IRM ORL : Cancers VADS et Sinus

Exploration IRM en ORL

L'exploration par IRM en ORL est cruciale pour le diagnostic et le bilan d'extension des cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS). Ces cancers représentent 15 % des cancers chez l'homme et 2 % chez la femme, avec des histologies variant selon la topographie. Il est essentiel de rechercher des cancers associés (synchrones ou métachrones).

Généralités des Cancers des VADS et Indications de l'IRM

Les localisations fréquentes des cancers des VADS incluent la cavité buccale (carcinome épidermoïde, lié à l'alcool et au tabac), l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Des localisations moins fréquentes comme les sinus de l'ethmoïde/fosses nasales (adénocarcinome, lié aux poussières de bois) et le nasopharynx/cavum (carcinome indifférencié, lié au virus Epstein Barr ou à l'origine géographique) sont également importantes.

L'IRM est privilégiée pour l'étude des:

• Sinus
• Cavum
• Oropharynx ou cavité buccale (notamment pour les stades ou accessibles à un traitement curatif)
• Suspicion d'extension au cartilage ou à l'os lorsque le scanner présente un doute.

Protocole IRM en ORL

Le protocole IRM standard en ORL est optimisé pour une durée courte (moins de 20 minutes) et utilise une antenne cervico-encéphalique pour explorer la tumeur et les aires ganglionnaires. Il comprend généralement les séquences suivantes :

• Diffusion axiale
• T2 sagittale et coronale
• T1 ES axiale
• T2 FS axiale
• T1 FS Gado axiale et coronale

Les prothèses dentaires sont moins gênantes en IRM qu'en TDM. Des coupes spécifiques sont nécessaires selon la zone : coronales pour les amygdales, sagittales ou coronales pour la base de langue, sagittales pour la paroi pharyngée postérieure, et T2FS de la base du cou à la base du crâne pour l'étude ganglionnaire.

Tumeurs Malignes des Sinus

Les tumeurs malignes des sinus sont diverses, avec l'adénocarcinome (ethmoïde) étant le plus fréquent (56%), souvent associé aux travailleurs du bois. D'autres types incluent l'esthésioneuroblastome, le carcinome épidermoïde (maxillaire+++), le mélanome et le carcinome adénoïde kystique.

La distinction entre rétention (séreuse/muqueuse inflammatoire) et tumeur en IRM est cruciale:

	T2	T1	T1 Gado
Rétention séreuse /muqueuse inflammatoire	Hyper-signal	Hypo-signal	Stable
Rétention	Signal Intermédiaire	Hypersignal	Stable
Tumeur	Signal intermédiaire (inférieur au liquidien)	Signal intermédiaire	Prise de contraste

Carcinomes Nasopharyngés (Cavum / Rhinopharynx / Nasopharynx)

Les carcinomes indifférenciés du nasopharynx (UNCT) représentent 85% des cas, souvent liés à des facteurs génétiques, environnementaux et au virus EBV, particulièrement dans les populations d'Asie du Sud-Est et du bassin méditerranéen. Le traitement repose sur la chimiothérapie et la radiochimiothérapie. L'IRM est supérieure pour l'évaluation de ces tumeurs.

L'anatomie normale du cavum à l'IRM montre des structures clés comme les muscles ptérygoïdiens latéraux, l'espace parapharyngé, le muscle long du cou, la fossette de Rosenmüller et l'orifice de la trompe d'Eustache. Les voies d'extension des cancers du cavum sont complexes et peuvent atteindre les fosses nasales, la fosse ptérygopalatine, le processus ptérygoïde, l'espace préstylien, la fosse infratemporale, l'espace rétrostylien, le sinus sphénoïdal, l'endocrâne via le foramen ovale, ou s'étendre vers l'oropharynx et l'hypopharynx. Les points de faiblesse sont le foramen lacerum et la trompe d'Eustache.

Un cas de tumeur du Cavum peut objectiver un épaississement tissulaire avec hypersignal T2 et prise de contraste après injection, indiquant une rupture du fascia pharyngobasilaire et une extension aux muscles prévertébraux.

Cancers de l'Oropharynx et de la Cavité Buccale

Le carcinome épidermoïde est le type histologique dominant (85-90%) dans l'oropharynx et la cavité buccale. Les facteurs favorisants incluent le tabac, l'alcool et l'infection par le HPV 16 (qui est associé à un meilleur pronostic et une meilleure réponse au traitement). Ces cancers sont très lymphophiles et présentent un risque élevé de récidive. Les facteurs de mauvais pronostic comprennent la taille de la tumeur, le nombre de ganglions envahis (N+), la rupture capsulaire (N+R+), des marges de résection insuffisantes, l'infiltration périnerveuse et les emboles lymphatiques.

L'anatomie de la cavité orale est complexe, incluant la langue mobile, le plancher buccal, les sillons pelvi-linguaux, les commissures, les vestibules, les gencives et les régions labiales et jugales, avec des limites définies par les lèvres, l'isthme du gos, le palais, le plancher et les joues. Le plancher oral est composé de plusieurs muscles, dont le génioglosse, l'hyoglosse, le géniohyoïdien, le mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.

La zone de jonction entre la langue mobile et la base de langue est un point clé pour l'extension tumorale. Les extensions peuvent être :

• Vers le haut : sillon pelvi-lingual et face ventrale de la langue.
• Vers le bas : infiltration profonde, atteinte du plan des muscles mylo-hyoïdiens, extension aux régions submandibulaires et sublinguales.
• Vers l'arrière : base de langue.
• Vers l'avant : obstruction du canal de Wharton, infiltration de la mandibule.

Classification TNM

La classification TNM (Tumeur, Nœud, Métastase) est essentielle pour la stadification des cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx. Elle définit la taille de la tumeur primitive (), l'atteinte ganglionnaire () et la présence de métastases ().

TNM Cavité buccale

La classification de la cavité buccale est basée sur la taille de la tumeur et sa profondeur d'infiltration (PDI). Les stades et indiquent une invasion osseuse ou des structures adjacentes (nerf alvéolaire inférieur, plancher buccal, peau, sinus maxillaire, espace masticateur, base du crâne, artère carotide interne).

TNM Oropharynx (HPV+ et HPV-)

Pour l'oropharynx, la stadification prend en compte la taille et l'extension aux structures voisines (larynx, muscles extrinsèques de la langue, palais dur, mandibule, etc.). La classification varie selon le statut HPV (p16+ ou p16-) et la taille/nombre des adénopathies, ainsi que la présence de rupture capsulaire.

Les extensions d'une tumeur amygdalienne peuvent atteindre la base de langue et le plancher buccal. D'autres extensions incluent le voile du palais, le palais dur, les sinus maxillaires, le cavum (contre-indication chirurgicale), la région sous-amygdalienne, les vallécules, l'épiglotte, la loge hyo-thyro-épiglottique, et les espaces parapharyngés ou sous-maxillaires.

Messages Clés

1. L'IRM est indiquée pour les tumeurs du cavum, oropharynx, cavité buccale et sinus, surtout si un traitement curatif est envisagé ou en cas de doute sur une extension osseuse au TDM.

2. Il faut toujours rechercher une deuxième localisation synchrone par TDM cervico-thoracique.

3. Il est crucial de vérifier la présence ou l'absence de critères modifiant l'acte chirurgical, tels que l'atteinte osseuse, l'extension endocrânienne ou l'extension périneurale.