IRM neurovasculaire : pathologies et imagerie

Exploration Neurovasculaire en IRM

L'exploration neurovasculaire par IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est cruciale pour le diagnostic et la gestion des pathologies cérébrales d'origine vasculaire. Cette approche permet une analyse détaillée de la vascularisation cérébrale et des lésions associées.

Rappels Anatomiques : Le Polygone de Willis

La vascularisation cérébrale est principalement assurée par le Polygone de Willis, un cercle artériel situé à la base du cerveau, qui comprend :

• Les Artères Cérébrales Antérieures (ACA) et leur communicante antérieure.
• Les Artères Cérébrales Moyennes (ACM).
• Les Artères Cérébrales Postérieures (ACP) et leurs communicantes postérieures.

Il existe une circulation antérieure et une circulation postérieure, interconnectées par ce polygone, assurant une suppléance en cas d'occlusion.

Pathologies Vasculaires et Imagerie

1. Accident Vasculaire Cérébral (AVC) Ischémique

L'AVC ischémique est une lésion cérébrale aiguë due à une occlusion artérielle, entraînant une chute brutale du débit sanguin et une nécrose du parenchyme. C'est une cause majeure de handicap et de mortalité. L'IRM est l'imagerie de référence pour son diagnostic et sa caractérisation.

Enjeux de l'Imagerie :

• Diagnostic positif et élimination des diagnostics différentiels.
• Préciser le territoire vasculaire affecté et l'étendue de l'ischémie.
• Dater l'AVC ischémique (important pour les traitements).
• Rechercher une zone de pénombre ischémique (tissu récupérable).
• Identifier les contre-indications à la thrombolyse (ex: saignement intracrânien).
• Déterminer l'étiologie (ex: dissection) et la qualité de la circulation collatérale.

Protocole d'Acquisition IRM pour AVC Ischémique :

• Imagerie de diffusion : Séquence clé pour le diagnostic précoce de l'AVC ischémique en visualisant l'œdème cytotoxique (restriction de diffusion de l'eau, hypersignal en diffusion et hyposignal sur la carte ADC). Elle permet d'estimer l'étendue du noyau ischémique.
• T2 écho de gradient (ou SWI) : Détecte les produits de dégradation du sang (hématome, remaniement hémorragique, thrombus) grâce à sa sensibilité aux artefacts de champ magnétique. La séquence SWI est plus sensible.
• FLAIR : Visualise l'œdème et permet une datation approximative (positif si infartus > 4h30).
• T2 écho de spin.
• Imagerie vasculaire (angiographie après injection ou Time of Flight - TOF sans injection) : Pour visualiser les vaisseaux du cou et le polygone de Willis, détecter les occlusions. Le TOF utilise l'effet de l'arrivée de sang non saturé pour créer un hypersignal vasculaire.
• +/- Imagerie de perfusion : Mesure la décroissance du signal après un bolus de Gadolinium pour évaluer le volume sanguin cérébral (CBV), le temps de transit moyen (TTM) et le débit sanguin cérébral (CBF).
• +/- T1 Fat Sat : Utile pour la détection des dissections artérielles (hématome intramural).

2. Hémorragie Intracrânienne

Caractérisée par une rupture vasculaire (anévrisme, malformation), souvent liée à l'hypertension artérielle. L'IRM vise à identifier l'hématome et son étiologie.

Protocole IRM Standard :

• T1 sans injection : Diagnostic de l'hématome (hypersignal T1 spontané en phase subaiguë).
• Imagerie de diffusion.
• T2 écho de gradient / SWI : Détecte les produits de dégradation sanguine et peut orienter vers l'étiologie (cavernomes, métastases hémorragiques).
• FLAIR : Montre l'œdème périlésionnel et l'hématome (souvent hypersignal hétérogène).
• T2 Echo de spin : Visualisation négative des vaisseaux (artefacts de flux), utile pour les malformations artérioveineuses.
• 3D T1 après injection de Gadolinium : Recherche de tumeur sous-jacente, shunt artérioveineux, thrombose veineuse, ou anomalies vasculaires (anévrismes, malformations).
• +/- ARM dynamique 4D (TWIST, TRICKS) : Acquisitions en écho de gradient après injection pour une visualisation dynamique.

3. Thrombose Veineuse Cérébrale

Occlusion des sinus veineux encéphaliques, pouvant entraîner une hémorragie ou un infarctus par engorgement veineux.

Protocole IRM :

• 3D T1 après injection de Gadolinium : Recherche de thrombose veineuse.
• ARM dynamique 4D.

4. Shunts Artérioveineux (Fistules Durales et MAV)

Communications anormales entre artères et veines avec des risques hémorragiques. Symptômes : acouphènes, hypertension intracrânienne (fistules), épilepsie (MAV).

Protocole IRM Standard :

• T1 sans injection.
• T2 écho de gradient / SWI : Séquelles d'hémorragie, thromboses.
• T2 Echo de spin : Artefacts de flux, vaisseaux dilatés.
• FLAIR : Œdème lié à l'engorgement veineux.
• 3DT1 (EG) gado : Vaisseaux dilatés, diagnostics différentiels.
• TOF : Mise en évidence de l'artérialisation veineuse (hypersignal des structures veineuses).
• ARM dynamique : Détection du shunt artérioveineux.

5. Hypertension Intracrânienne (HTIC)

Peut avoir des causes multiples (surpoids, sexe féminin, contraception, tabac) avec des céphalées matinales et une baisse de l'acuité visuelle. Des sténoses veineuses sont souvent associées.

Protocole IRM Standard :

• T1 sans injection : Diagnostic différentiel de thrombose.
• Imagerie de diffusion : Recherche d'infarctus veineux.
• T2 écho de gradient / SWI : Diagnostic différentiel de thrombose.
• T2 Echo de spin : Diagnostic différentiel (thrombose, fistule).
• T2 Orbitaire : Évalue la tortuosité des nerfs optiques, l'aplatissement des globes oculaires, et la dilatation des gaines des nerfs optiques.
• FLAIR : Évalue l'état du parenchyme et recherche une arachnoïdocèle hypophysaire (selle turcique « vide »).
• 3DT1 (EG) gado : Diagnostic différentiel, recherche de sténoses veineuses.
• ARM veineuse injectée : Visualisation des sténoses des sinus.

Take Home Message

L'IRM neurovasculaire est une modalité essentielle, offrant des séquences spécifiques pour caractériser les différentes pathologies vasculaires cérébrales. Chaque séquence apporte des informations complémentaires pour un diagnostic précis et une prise en charge optimale.