IRM neurovasculaire : exploration et pathologies

Exploration Neurovasculaire en IRM

L'exploration neurovasculaire par Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une méthode essentielle pour le diagnostic et la prise en charge des pathologies cérébrales d'origine vasculaire. Elle s'appuie sur une compréhension approfondie de l'anatomie cérébrale et de techniques d'imagerie spécifiques.

Rappels Anatomiques

La vascularisation cérébrale repose principalement sur le Polygone de Willis, un cercle artériel formé par l'anastomose de plusieurs artères. Il inclut les artères cérébrales antérieure (ACA), moyenne (ACM) et postérieure (ACP), ainsi que les artères communicantes antérieure et postérieure, assurant la circulation antérieure et postérieure.

Modalités d'Imagerie

Outre l'IRM, l'Angioscanner et l'Angiographie sont des modalités complémentaires. Cependant, l'IRM est souvent l'imagerie de référence pour de nombreuses pathologies neurovasculaires.

Pathologies Vasculaires et Protocoles IRM

1. Accident Vasculaire Cérébral (AVC) Ischémique

L'AVC ischémique est une lésion cérébrale aiguë due à une occlusion artérielle, entraînant une nécrose du parenchyme par manque d'oxygène. C'est une cause majeure de handicap et de mortalité. L'IRM est cruciale pour le diagnostic, l'estimation de l'étendue, la datation et la recherche d'une zone de pénombre ischémique.

• Objectifs de l'imagerie : Éliminer les diagnostics différentiels, confirmer l'AVC, préciser le territoire, estimer l'étendue, dater, rechercher une pénombre, identifier les contre-indications à la thrombolyse, localiser l'obstruction et définir l'étiologie (ex: dissection).
• Options thérapeutiques : Thrombolyse intraveineuse (jusqu'à 4h30), thrombectomie mécanique pour obstruction proximale, ou procédure combinée.
• Protocole d'acquisition IRM (durée ~20 min) :
  • Imagerie de diffusion (DWI) : Séquence clé pour le diagnostic positif d'AVC ischémique. Elle montre un œdème cytotoxique (eau intracellulaire piégée) en hypersignal avec restriction sur la cartographie du coefficient de diffusion apparent (ADC). C'est le marqueur du noyau ischémique et dure environ 10 jours.
  • Séquence FLAIR : T2 avec suppression de l'eau libre. Hypersignal en cas d'œdème, se positivise avec le temps dans la zone infarcie, utile pour la datation (négatif si < 4h30).
  • T2 Écho de gradient (T2*) / SWI : Le T2* est sensible aux produits de dégradation du sang et détecte hémorragies ou remaniements hémorragiques. La séquence SWI (Susceptibility-Weighted Imaging) est plus sensible, visualisant les composants ferro- ou paramagnétiques (sang) et diamagnétiques (calcifications).
  • Imagerie vasculaire sans injection (TOF) : Utilise l'effet Time Of Flight pour visualiser les vaisseaux circulants grâce à l'arrivée de sang non saturé (hypersignal vasculaire). Une absence de signal peut indiquer une occlusion.
  • TSA (Troncs Supra-Aortiques) avec injection : Acquisition T1 après injection de produit de contraste pour visualiser occlusions et accès vasculaires pour thrombectomie.
  • Perfusion (technique de premier passage) : Mesure la décroissance du signal après un bolus de Gadolinium pour évaluer le volume sanguin cérébral (VSC), le temps de transit moyen (TTM) et le débit sanguin cérébral (DSC), essentiels pour identifier la pénombre ischémique.
  • T1 Fat Sat : Utile pour la détection de dissection artérielle, où un hématome se forme dans la paroi artérielle, apparaissant en hypersignal sur cette séquence.

2. Hémorragie Intracrânienne (HIC)

L'HIC est une rupture vasculaire due souvent à une hypertension artérielle, entraînant une compression ou dissection du parenchyme. Les symptômes incluent céphalée, déficit neurologique et troubles de conscience.

• Protocole IRM standard (durée ~25-30 min) :
  • T1 sans injection : Diagnostic de l'hématome (hypersignal T1 des produits de dégradation du sang en subaigu).
  • Imagerie de diffusion : Évalue l'étendue et les conséquences ischémiques associées.
  • T2 Écho de gradient / SWI : Objective les produits de dégradation du sang et aide à la recherche étiologique (cavernomes, microangiopathie).
  • T2 Écho de spin / FLAIR : FLAIR montre l'œdème périlésionnel. Le T2 ES permet de visualiser des artefacts de flux ou des malformations vasculaires.
  • 3DT1 (EG) gado : Recherche de tumeurs sous-jacentes, shunts artérioveineux ou thromboses veineuses.
  • ARM dynamique (ex: TWIST, TRICKS) : Acquisitions en écho de gradient après injection pour visualiser des anomalies vasculaires.
  • Stades évolutifs de l'Hémorragie Intracrânienne en IRM : L'apparence de l'hémorragie varie selon les séquences (T1 ES, T2 ES/FLAIR, T2 EG, DWI, ADC) en fonction des produits de dégradation de l'hémoglobine (Oxy-Hb, Deoxy-Hb, Meth-Hb intraC/extraC, Hémosidérine).

3. Thrombose Veineuse Cérébrale (TVC)

La TVC est la thrombose des sinus veineux encéphaliques, pouvant causer une hémorragie ou un infarctus par engorgement veineux.

4. Shunts Artérioveineux (Fistules Durales et MAV)

Ce sont des communications anormales entre artères et veines. Les symptômes peuvent inclure acouphènes et hypertension intracrânienne pour les fistules, ou épilepsie pour les malformations artérioveineuses (MAV).

• Protocole IRM standard (durée ~20 min) :
  • T1 sans injection.
  • T2 Écho de gradient / SWI : Séquelles d'hémorragie antérieure, thromboses éventuelles.
  • T2 Écho de spin : Artefacts de flux, vaisseaux dilatés.
  • FLAIR : Œdème éventuel sur engorgement veineux.
  • 3DT1 (EG) gado : Vaisseaux dilatés, diagnostics différentiels.
  • TOF : Visualisation de l'artérialisation veineuse (hypersignal des structures veineuses).
  • ARM dynamique (ex: TWIST, TRICKS) : Mise en évidence du shunt artérioveineux.

5. Hypertension Intracrânienne (HTIC)

L'HTIC a des causes multiples (sexe féminin, surpoids, contraception, tabac) et se manifeste par des céphalées matinales et une baisse d'acuité visuelle. Des sténoses veineuses sont fréquemment associées.

• Protocole IRM standard (durée ~20 min) :
  • T1 sans injection : Diagnostic différentiel de thrombose.
  • Imagerie de diffusion : Infarctus veineux.
  • T2 Écho de gradient / SWI : Diagnostic différentiel de thrombose.
  • T2 Écho de spin : Diagnostic différentiel (thrombose, fistule).
  • T2 Orbitaire : Analyse de la tortuosité des nerfs optiques, de l'aplatissement des globes et de la dilatation des gaines des nerfs optiques.
  • FLAIR : État du parenchyme, recherche d'arachnoïdocèle hypophysaire.
  • 3DT1 (EG) gado : Diagnostic différentiel, sténoses veineuses.
  • ARM veineuse injectée : Visualisation des sténoses des sinus.

Messages Clés

• L'IRM neurovasculaire est une exploration polyvalente, essentielle au diagnostic et à la gestion des maladies vasculaires cérébrales.
• Chaque pathologie a un protocole IRM adapté, impliquant des séquences spécifiques pour maximiser la pertinence diagnostique.
• La connaissance des différents signaux IRM selon le type de pathologie et son stade évolutif est fondamentale.