IRM médullaire : anatomie, séquences, pathologies

Exploration Médullaire en IRM

L'exploration médullaire par IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est une technique essentielle pour l'évaluation du rachis et de la moelle épinière, permettant d'identifier diverses pathologies.

Objectifs de l'IRM Médullaire

Les objectifs principaux sont de :

• Connaître l'anatomie et la radio-anatomie rachidienne et médullaire.
• Reconnaître les séquences d'IRM utilisées.
• Identifier les principaux éléments sémiologiques radiologiques.

Anatomie du Rachis et de la Moelle Épinière

Le rachis se compose de 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées fusionnées et 4 coccygiennes. La moelle épinière, partie du système nerveux central, s'étend de C1 à L2, présentant deux renflements (cervical et lombaire). Elle est entourée par les méninges :

• La dure-mère : épaisse, fibreuse et protectrice.
• L'arachnoïde : molle, à rôle de glissement.
• La pie-mère : molle, porte-vaisseaux, appliquée intimement à la moelle pour la nutrition.

L'espace épidural ou extradural sépare la dure-mère du canal vertébral, contenant des veines et du tissu graisseux. L'espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère, contient le liquide céphalo-rachidien (LCR). La moelle épinière se termine par le cône terminal, prolongé par le filum terminal, le cul-de-sac dural se terminant au niveau de S2. La substance blanche de la moelle est organisée en cordons (antérieurs, postérieurs, latéraux), tandis que la substance grise a une forme de H avec des cornes antérieures massives et des cornes postérieures étroites. Trente et une paires de nerfs spinaux (8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés, 1 coccygien), comportant chacun une racine sensitive et motrice, émergent du rachis. Les racines nerveuses lombo-sacrées forment la queue de cheval, essentielle pour la motricité et la sensibilité des membres inférieurs, des sphincters et du périnée.

Indications Principales de l'IRM Médullaire

L'IRM médullaire est indiquée pour diverses pathologies, notamment :

• La myélopathie cervicarthrosique (canal cervical étroit).
• Les compressions médullaires post-traumatiques ou non traumatiques (tumorales, infectieuses, hématomes).
• Le syndrome de la queue de cheval.

Il est important de noter que le matériel d'ostéosynthèse ne constitue pas une contre-indication à la réalisation de l'IRM.

Séquences IRM Courantes

Plusieurs séquences sont utilisées pour caractériser les tissus :

• T1 : Le LCR apparaît en hyposignal (noir). Utile pour l'anatomie et la détection d'hémorragies subaiguës.
• T2 : Le LCR apparaît en hypersignal (blanc). Idéale pour détecter l'œdème, l'inflammation et les lésions.
• STIR : Supprime le signal de la graisse, réduit les artefacts liés au matériel d'ostéosynthèse. Excellente pour rechercher une infiltration métastatique ou un œdème osseux.
• FLAIR : Supprime le signal de l'eau libre. Moins pertinente pour l'imagerie médullaire que pour le cerveau.
• T2 EG (Echo de Gradient) : Sensible à la présence de sang (hématomes épiduraux) et aux dépôts de ferritine.
• T1 avec injection de Gadolinium : Permet le rehaussement des lésions inflammatoires ou tumorales actives.
• Diffusion (DWI) : Utile pour détecter l'ischémie médullaire aiguë (similaire à l'AVC).

Tableau des Signaux Tissulaires en IRM

Tissu	Signal T1	Signal T2
Graisse	Hyper	Intermédiaire
Ligaments	Hypo	Hypo
Disque intervertébral	Hypo	Hyper
LCR	Hypo	Hyper
Moelle épinière, racines nerveuses, muscles	Intermédiaire	Intermédiaire

Déroulement de l'Examen IRM

L'examen se fait en deux temps :

1. Des coupes sagittales sont réalisées en premier lieu, incluant le cul-de-sac dural pour une vue d'ensemble.
2. Des coupes axiales sont ensuite centrées sur les anomalies détectées en sagittal ou sur l'étage suspecté cliniquement.

Les séquences typiques incluent :

• T1 sagittal : LCR noir, moelle en signal intermédiaire, os et graisse en hypersignal.
• T2 sagittal médian : LCR péri-médullaire en hypersignal, recherche de compression ou d'anomalie de signal médullaire.
• T1 lombaire sagittal : Visualisation du cône terminal (L1).
• T2 lombaire sagittal/axial : Visualisation des racines de la queue de cheval et de leur émergence.

Exemples de Pathologies Détectées en IRM

L'IRM permet de visualiser de nombreuses conditions :

• Fractures (ex: odontoïde, T12) avec compression médullaire, œdème osseux et infiltration des parties molles.
• Luxations (ex: C4-C5) avec hypersignal du disque et des parties molles.
• Lésions inflammatoires (ex: SEP) : hypersignal médullaire rehaussé après injection.
• Myélopathie cervicarthrosique : hypersignaux médullaires en T2 en cas de discopathies, remaniements dégénératifs et sténose canalaire.
• Épidurite métastatique : hypersignal du tissu épidural après injection.
• Spondylodiscite : œdème osseux et discal avec rehaussement après injection.
• Hématome épidural : hyposignal en T2 EG.
• Malformation de Chiari et syringomyélie : cavité de syringomyélie visible en T2.
• Lésions tumorales : bien limitées, rehaussées après injection.
• Ischémie aiguë de moelle : lésion en restriction de la diffusion (DWI et ADC).

Conclusion

L'IRM est un outil indispensable pour l'analyse médullaire, utilisant diverses séquences adaptées à la recherche de différentes pathologies. L'exploration nécessite souvent d'inclure le cul-de-sac dural et des recoupes axiales en cas d'anomalie, en analysant conjointement le rachis et le cordon médullaire.