IRM des tumeurs de parotide

Exploration IRM de la parotide

L'exploration par IRM de la parotide est essentielle pour la caractérisation des lésions salivaires. Le risque de malignité est inversement proportionnel à la taille de la glande salivaire, les glandes sublinguales/accessoires ayant un risque plus élevé que les sous-maxillaires, et celles-ci un risque plus élevé que la parotide.

La parotide est la glande salivaire la plus fréquemment affectée. Les tumeurs bénignes comme l'adénome pléomorphe représentent environ 70% des cas dans la parotide, tandis que les tumeurs malignes comme le carcinome adénoïde kystique ou le carcinome mucoépidermoïde sont moins fréquentes mais plus agressives.

Types principaux de tumeurs parotidiennes

• L'adénome pléomorphe (50-60%) doit toujours être opéré en raison d'un risque de dégénérescence maligne.
• La tumeur de Warthin (20%) est rarement chirurgicale.
• Les tumeurs malignes épithéliales (20-30%) incluent le carcinome adénoïde kystique, le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome à cellules acineuses et l'adénocarcinome.
• D'autres cas peuvent être des lymphomes ou des métastases ganglionnaires.

Rôle de l'IRM dans le diagnostic

L'échographie a une utilité diagnostique limitée et est principalement utilisée pour le guidage de la cytoponction. L'IRM est l'examen complémentaire de choix, à réaliser idéalement avant toute cytoponction. Si une cytoponction récente avec douleur est présente, il est recommandé de reporter l'IRM d'un mois pour éviter les faux positifs dus à l'hémorragie.

L'IRM permet de :

• Confirmer le caractère intra-parotidien de la lésion.
• Caractériser la lésion (bénigne/maligne).
• Évaluer le rapport de la lésion avec le nerf facial, surtout en utilisant des séquences 3T.

Protocole IRM

Un protocole IRM standard inclut :

• Séquence T1 axiale.
• Séquences T2 axiale et coronale (sans suppression de graisse).
• Séquences de diffusion et de perfusion.
• Séquence T1 FS axiale avec gadolinium.
• Optionnellement : T2 3D Cube.

Anatomie et nerf facial

Des structures normales retrouvées dans la parotide incluent la veine rétro-condylienne, les ganglions intra-parotidiens et les canaux intra-parotidiens. Le nerf facial parcourt 10-15 mm dans la parotide avant de se diviser en branches temporo-faciale et cervico-faciale.

Le nerf facial sert de repère pour distinguer le lobe superficiel (3/4 de la glande) et le lobe profond (1/4 de la glande). Le risque de paralysie faciale (PF) est maximal pour les lésions centrales, profondes, ou hautes (près du foramen stylomastoïdien).

Critères d'analyse IRM

L'analyse des contours est primordiale sur les séquences T1, T2 et T1 injecté. Un hypersignal T1 peut indiquer une lésion hémorragique (post-cytoponction) ou une tumeur de Warthin. Un hypersignal T2 est souvent associé à l'adénome pléomorphe (composante myxoïde), tandis qu'un hyposignal T2 peut indiquer une tumeur maligne plus cellulaire.

Cartographie ADC et courbes de perfusion

La cartographie ADC (coefficient de diffusion apparent) n'est plus un critère diagnostique isolé en raison du chevauchement des valeurs, sauf pour des valeurs très basses (-) suggérant un lymphome ou une tumeur agressive.

Les courbes de perfusion, bien que non interprétables seules, aident à la caractérisation :

• Type A : Rehaussement ascendant progressif avec plateau à 120 secondes (souvent adénome pléomorphe).
• Type B : Pic rapide avec wash-out à 120 secondes (50% tumeur de Warthin, 50% tumeur maligne).
• Type C : Pic rapide avec wash-out à 120 secondes (évocateur de tumeur maligne).

Critères de malignité morphologiques

Les critères morphologiques de malignité (un seul suffit) incluent :

• Contours mal limités (T1 > T2 > T1 gado).
• Extension extra-parotidienne (vers le muscle, la graisse, le rocher).
• Adénopathie tumorale.
• Un hyposignal T2 est un critère secondaire.

Diagnostic des tumeurs sous-mandibulaires et sublinguales

La caractérisation est similaire à celle de la parotide (analyse morphologique + fonctionnelle). Cependant, le risque de malignité est beaucoup plus élevé : 70% dans la glande sous-mandibulaire et 90% dans la glande sublinguale, les tumeurs malignes étant prédominantes par rapport à l'adénome pléomorphe.

Messages clés

• Le risque de malignité est inversement proportionnel à la taille de la glande salivaire.
• L'analyse morphologique est plus importante que l'analyse fonctionnelle.
• Il est crucial de vérifier l'absence de cytoponction et de douleurs avant l'IRM, car une cytoponction récente peut entraîner un hypersignal T1 non interprétable et nécessiter un report de l'IRM.

Cas spécifiques :

• Adénome pléomorphe : Tumeur mixte, risque de dégénérescence et de récidive. HyperT2 (sauf cellulaire), contours polycycliques, courbe de type A, ADC augmenté ().
• Tumeur de Warthin : Souvent au pôle inférieur de la parotide, bilatérale (20%) et multifocale (20%), associée au tabac et à l'irradiation. HyperT1 (cholestérol), courbe de type B, ADC variable.
• Un rADC très bas () est évocateur de lymphome.