IRM de l'angle ponto-cérébelleux

Exploration IRM du Rocher

L'IRM du rocher est une technique d'imagerie essentielle pour l'exploration des pathologies de l'oreille, notamment au niveau de l'Angle Ponto Cérébelleux (APC) et du Conduit Auditif Interne (CAI), ainsi que du labyrinthe.

Radio-anatomie

• L'APC est un espace extra-axial riche en éléments vasculaires, nerveux et méningés, délimité par le clivus, la pyramide pétreuse, le pont et le pédoncule cérébelleux moyen.
• Le CAI contient le paquet acoustico-facial, comprenant le nerf facial (VII) et les nerfs cochléaire et vestibulaires (VIII).
• Le Labyrinthe est divisé en:
  • Labyrinthe antérieur (cochlée) pour l'audition.
  • Labyrinthe postérieur (vestibule et canaux semi-circulaires) pour l'équilibre.

Indications de l'IRM des CAI

L'IRM est indiquée en cas de :

• Surdité de perception, cholestéatome, schwannome, hémorragie labyrinthique, labyrinthite.
• Vertiges (causes centrales comme vasculaires, tumorales, inflammatoires, ou périphériques comme le schwannome, méningiome).
• Acouphène à tympan normal (fistule).
• Paralysie faciale non traumatique.

Protocole IRM

Le protocole inclut généralement :

• Séquences T2 axiale de l'encéphale pour le tronc cérébral.
• Séquences 3D T2 Haute Résolution (CISS, FIESTA) pour le labyrinthe membraneux et les nerfs crâniens.
• Séquences T1 IR axiale de la fosse postérieure (avant injection) pour l'hyposignal T1 spontané.
• Séquences T1 FS GD axial et coronal CAI pour le rehaussement des nerfs crâniens et du labyrinthe.
• +/- Diffusion pour les masses de l'APC (kyste épidermoïde) ou lésions ischémiques.
• +/- Diffusion non EPI + T1 Gadolinium tardif (30 min) pour le cholestéatome post-opératoire.

Tumeurs de l'Angle Ponto-Cérébelleux (APC)

Les principales tumeurs sont :

• Schwannome (80% des tumeurs de l'APC) : issu des cellules de Schwann, souvent sur le nerf vestibulaire inférieur. Clinique : hypoacousie de perception unilatérale. Caractéristiques IRM : iso-hypoT1, hyperT2, rehaussement intense, forme ovoïde ou en « cornet de glace ».
• Méningiome (10% des tumeurs de l'APC) : issu des cellules arachnoïdiennes. Clinique : souvent asymptomatique, compression nerveuse. Caractéristiques IRM : isoT1, hyperT2, rehaussement intense et homogène, dural tail dans 60% des cas, forme en demi-sphère.
• Kyste épidermoïde (5% des masses de l'APC) : lésion congénitale à croissance lente. Clinique : asymptomatique ou irritation des nerfs crâniens. Caractéristiques IRM : proche du LCR, hypersignal en T2 HR, non annulé par le FLAIR, non rehaussé, restriction de la diffusion.
• Métastase, kyste arachnoïdien.

Pathologies de la Caisse Tympanique

Cholestéatome

Le diagnostic est clinique. Le TDM est utilisé pour le bilan pré-opératoire. L'IRM est utile en cas de doute, de suspicion de récidive ou de complications.

• IRM : Hyposignal T1, restriction de la diffusion, non rehaussé après injection de gadolinium (sauf rehaussement périphérique possible).

Tissu fibro-inflammatoire post-opératoire

• IRM : Iso ou hyposignal T1, non rehaussé précocement, rehaussement tardif (30 min), hypo ou isosignal diffusion.

Granulome à cholestérine

Secondaire à une hémorragie post-opératoire.

• IRM : Hypersignal T1 spontané, non modifié par le Gadolinium, hypo ou isosignal diffusion, forme convexe.

Remarque importante : ne jamais interpréter la diffusion seule. Un hypersignal diffusion peut être dû à un lambeau graisseux ou une colle biologique, qui présenteront d'autres signaux IRM spécifiques (hyposignal T2, hypersignal T1 disparaissant en Fat Sat).

Stratégie Diagnostique en cas de suspicion de récidive de Cholestéatome

• Hypersignal T2 ?
  • Non Pas de récidive.
  • Oui Hypersignal DIFFUSION ?
    • Non Hypersignal T1 ?
      • Non + Prise de Contraste tardive = Fibrose.
      • Oui Granulome à cholestérine.
    • Oui Récidive de Cholestéatome.

Pathologies du Labyrinthe

Trois grands types : schwannome, labyrinthite, hémorragie intra-labyrinthique. L'intérêt du T1 spontané est majeur : prise de contraste labyrinthique pour schwannome/labyrinthite, hypersignal T1 spontané pour l'hémorragie.

Schwannome intra-labyrinthique

• Clinique : Surdité de perception, parfois brusque.
• Topographie : Labyrinthe postérieur (60%), cochlée (40%).
• IRM : Défaut de signal T2 HR de forme nodulaire, prise de contraste intense nodulaire.

Labyrinthite

Inflammation ou infection des liquides labyrinthiques (virale, bactérienne, post-traumatique, auto-immune).

• Clinique : Surdité rapidement évolutive, vertiges, acouphènes.
• IRM : Rehaussement diffus du labyrinthe. L'analyse du signal liquidien en T2 HR est pronostique pour la récupération auditive.

Hémorragie intra-labyrinthique

• Clinique : Surdité brusque, vertiges, acouphènes. Aucun patient ne retrouve une audition normale.
• IRM : Hypersignal T1 spontané, diminution importante du signal T2 labyrinthique. Différentiel : lipome intra-labyrinthique (très rare) avec hypersignal T1 spontané bien limité, nodulaire.

Résumé des Signaux IRM

IRM de l'oreille moyenne

	T2	T1	T1 Gd tardif (30min)	Diffusion
Cholestéatome	Hyper	Hypo	0	Restriction
Tissu fibro inflammatoire	Hyper	Hypo	Rehaussement tardif	Diffuse bien
Granulome à cholestérine	Hyper	Hyper	0	Diffuse bien

IRM de l'oreille interne

	T1	T2 HR	T1 Gd
Schwannome labyrinthique	0	Défaut nodulaire	++ nodulaire
Labyrinthite	0	+/- (pronostic)	++ diffus
Hémorragie labyrinthique	Hyper	Défaut mal limité	0