Introduzione all'Ortopedia

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Introduzione all'ortopedia, definizioni, tipi di patologie, metodi diagnostici e approcci terapeutici.

Patologia Ortopedica: Approfondimento Diagnostico e Terapeutico

L'ortopedia, originariamente focalizzata sulla correzione delle deviazioni vertebrali come la scoliose, si è evoluta in una vasta specialità medica e chirurgica che si occupa di prevenzione, diagnosi e trattamento delle affezioni traumatiche e degenerative del sistema muscoloscheletrico. Le problematiche ortopediche colpiscono circa il 10% della popolazione, causando disabilità significative, e il costo della loro gestione è paragonabile a quello delle malattie cardiovascolari. Con l'invecchiamento della popolazione, l'incidenza delle patologie degenerative, come l'artrosi e le fratture del femore, è in costante aumento.

Concetti Fondamentali in Ortopedia

Per comprendere appieno le patologie ortopediche, è essenziale padroneggiare alcuni concetti di base che governano il funzionamento del corpo umano e le cause delle sue alterazioni.

Il Centro di Gravità e la Stabilità

Il centro di gravità è il punto immaginario in cui si concentra tutto il peso del corpo e rappresenta il punto di applicazione delle forze gravitazionali. Per garantire la stabilità di un sistema, incluso il corpo umano, il centro di gravità deve rimanere sempre al di sopra della base di appoggio o **base di sustentazione**. Ad esempio, durante la deambulazione, il centro di gravità si sposta tra i due piedi. La determinazione del centro di gravità può essere effettuata empiricamente, sospendendo un corpo da più punti: l'intersezione degli assi verticali formati dall'equilibrio del corpo indica la sua posizione, che per l'uomo si trova approssimativamente all'altezza dell'ombelico. Questo principio è cruciale per comprendere come le posture e le attività influenzino le forze interne al corpo. * **Esempio:** un paziente con dolore cronico alla schiena potrebbe avere il centro di gravità spostato in avanti, richiedendo un maggiore sforzo muscolare per mantenere l'equilibrio e sovraccaricando la colonna vertebrale.

Braccio di Leva e Carico Articolare

Il concetto di braccio di leva è la distanza tra l'estremità di una leva e il suo punto di appoggio. Questo principio determina la capacità di moltiplicare o ridurre le resistenze. * **Esempio 1: trasporto di un secchio:** Sollevare un secchio da 10 litri (10 kg) a diverse distanze dal corpo può generare carichi sulla colonna vertebrale compresi tra 10 kg e 60 kg. Se il secchio è portato a 25 cm dal corpo, la muscolatura del tronco deve contrarsi per bilanciare il carico. Considerando un braccio di leva muscolare di circa 5 cm (tra il processo spinoso e i muscoli), la forza muscolare necessaria è, secondo la formula , di 50 kg. Pertanto, la colonna deve sopportare un peso totale di . Questo dimostra come una piccola variazione nella distanza di un carico possa aumentare esponenzialmente lo stress sulla colonna. * **Esempio 2: carico sull'anca durante la deambulazione:** Durante la stazione bipodalica, il peso del corpo (esclusi gli arti inferiori, circa 2/3 del peso totale) è equamente distribuito sulle due anche (1/3 per anca). Tuttavia, durante la deambulazione, quando si è in stazione monopodalica, il carico sull'anca portante include il peso del corpo al di sopra di essa più il peso dell'altra gamba in oscillazione, arrivando a circa 5/6 del peso corporeo totale. Questa situazione di squilibrio viene compensata dai muscoli glutei. La risultante di queste forze può sottoporre l'anca a carichi elevati. Per un individuo di 60 kg, l'anca può essere gravata da circa 200 kg con un angolo di rispetto alla linea d'azione che passa per l'anca. Questo spiega l'elevata incidenza dell'artrosi dell'anca, soprattutto negli sportivi dove i carichi possono raggiungere 2,5 volte il peso corporeo, e fino a 300-400 kg durante la discesa delle scale.

Strategie per Ridurre il Carico Articolare

Per ridurre il carico su un'articolazione dolente, come l'anca artrosica, si possono adottare degli accorgimenti: * La stampella (o bastone) deve essere portata sul **lato opposto** all'articolazione dolente. La forza applicata sulla stampella si oppone alla forza gravitazionale, riducendo indirettamente la forza muscolare richiesta e, di conseguenza, il carico totale sull'articolazione. * Una valigia pesante dovrebbe essere portata sul **lato dell'articolazione lesionata**. Questo provoca un'inclinazione del corpo dal lato opposto, riducendo il braccio di leva della muscolatura glutea sul lato leso e diminuendo la forza controbilanciante necessaria, alleviando così il carico totale sull'anca. Questi accorgimenti sono direttamente correlati al **Segno di Trendelenburg**, in cui un paziente con debolezza dei muscoli abduttori dell'anca (es. gluteo medio) o con artrosi grave, sposta il peso del corpo sull'anca malata per ridurre lo sforzo muscolare e il dolore.

Adattamento Osseo alle Sollecitazioni

L'osso non è un tessuto inerte, ma un organo vivente che si adatta costantemente alle sollecitazioni meccaniche. Questo processo è mediato da due tipi di cellule: gli osteoclasti (che distruggono l'osso) e gli osteoblasti (che lo costruiscono). Un continuo **turn over** osseo mantiene un equilibrio dinamico tra distruzione e ricostruzione. Circa il 5% dello scheletro viene rimodellato ogni anno. * **Osteoporosi da allettamento:** le persone allettate a lungo mostrano una riduzione della densità ossea (osteoporosi) a causa della mancanza di stimoli meccanici che attivano gli osteoblasti. * **Adattamento negli sportivi:** in risposta a carichi e stress elevati, l'osso si rinforza, sviluppando maggiore densità dove è richiesta maggiore solidità. * **Meccanismo cellulare:** i canali di Havers, unità fondamentali del tessuto osseo compatto, contengono vasi sanguigni e consentono la comunicazione tra gli osteociti. Le cellule ossee soggette a pressione inviano segnali alle vicine per attivare la formazione di nuovo osso. Con l'avanzare dell'età (generalmente dopo i 30 anni), il bilancio tra distruzione e ricostruzione tende a sbilanciarsi a favore della distruzione, portando a una progressiva perdita di densità ossea. Nelle donne, la menopausa accelera questo processo a causa della diminuzione degli estrogeni, ormoni con azione stimolante sugli osteoblasti. Le ragioni del rimodellamento osseo sono sia metaboliche (mantenimento dell'omeostasi del calcio) sia meccaniche (adattamento alle sollecitazioni). La mineralizzazione dell'osso non è uniforme: è più densa al centro e meno alla periferia (**osso haversiano**), il che conferisce maggiore deformabilità e resistenza alla rottura nelle zone di maggiore stress. * **Esempio: femore:** Quando il femore è in carico, la parte interna è compressa e quella esterna è in trazione. L'osso, essendo meno mineralizzato in periferia, è più deformabile e meno propenso a rompersi dove le contraintes sono maggiori. Al centro, dove le contraintes sono minori, l'osso è più mineralizzato ma meno deformabile, e in alcune aree (come il femore) può essere cavo per alleggerire lo scheletro. Questo spiega l'esistenza del **triangolo di Ward** nel collo del femore, una zona a minor densità ossea (più trasparente alla radiografia) che si forma per riassorbimento osseo in assenza di stimoli meccanici, rendendola più vulnerabile alle fratture in caso di osteoporosi e ridotta attività fisica.

Processo Diagnostico in Ortopedia

Il processo diagnostico in ortopedia si basa su tre pilastri interconnessi: anamnesi, esame fisico ed esami complementari.

Anamnesi Approfondita

L'anamnesi o **interrogatorio** rappresenta l'80% della diagnosi ortopedica. È fondamentale per raccogliere informazioni dettagliate sulla storia clinica del paziente. * **Affezione attuale:** Individuare il motivo principale della consultazione, concentrandosi sui sintomi specifici e sulla loro evoluzione. * **Modalità del dolore:** Le caratteristiche del dolore sono cruciali per la diagnosi differenziale. * Dolore meccanico: compare con il movimento e si attenua con il riposo. Tipico di patologie degenerative (es. artrosi, patologie discali). * **Esempio:** "Quando inizio a lavorare mi fa male per 10 minuti, poi mi passa." o "Dolore alla discesa delle scale per artrosi di rotula, poiché in discesa si applica maggiore forza per frenare il peso corporeo." * Dolore infiammatorio: spesso più grave, non necessariamente legato all'attività, presente a riposo o durante la notte. Suggerisce infiammazioni, tumori o metastasi. * **Esempio:** "Ho meno male quando sono attivo, ma mi fa male quando sono sdraiato o mi sveglio la notte per il dolore." I risvegli notturni, soprattutto tra le 2 e le 3 del mattino, sono un segnale d'allarme, poiché in quelle ore il livello di cortisone endogeno è più basso, rendendo l'infiammazione più percepibile. * Dolore neurogeno: non localizzato ma diffuso lungo un territorio nervoso. Associato a parestesie, intorpidimenti, bruciori. * **Esempio:** "Ho un dolore che scende nel piede, formicolii, sento di meno." (es. ernia discale). * Dolore osseo: molto acuto, profondo, senza carattere meccanico. Spesso associato a fratture. * **Antecedenti:** Raccolta di informazioni su familiarità, patologie preesistenti (diabete, ipertensione, osteoporosi), interventi chirurgici precedenti (recidive di cancro), uso di farmaci (cortisone può causare osteoporosi e necrosi, bifosfonati necrosi mascellare, alcol necrosi), abitudini (fumo, alcol). * **Red Flags (Segnali di allarme):** Presenza di dolore notturno intenso, perdita di peso involontaria, febbre, trauma, uso di steroidi, età <20 o >50 anni, storia di tumori. Questi richiedono un'indagine medica approfondita. * **Fattori aggravanti/allevianti:** attività fisica, riposo, cambiamenti climatici (sensibilità alle variazioni di pressione atmosferica in caso di artrosi). * **Professione e hobby:** identificare fattori di rischio (es. lesioni da movimenti ripetitivi in segretarie, sovraccarico articolare negli sportivi).

Esame Fisico Dettagliato

L'esame fisico completa l'anamnesi e serve a oggettivare i sintomi riferiti. * **Osservazione generale:** postura, asimmetrie (muscolari o articolari), deformità (scoliosi, ginocchio valgo/varo), andatura (claudicazione, segno di Trendelenburg). * **Esempio:** un bambino che non mantiene una postura eretta potrebbe avere un'infezione della colonna o scoliose. * **Ginocchio valgo/varo:** i bambini nascono con un leggero ginocchio varo (a 'parentesi') che si raddrizza verso i 2 anni, evolvendo poi verso un leggero ginocchio valgo (a 'X') per poi stabilizzarsi intorno ai . Un genu varo persistente può predisporre all'artrosi del compartimento interno del ginocchio; un genu valgo accentuato all'artrosi del compartimento esterno. * **Palpazione:** individuare punti dolorosi, calore locale (infiammazione), deformità ossee (osteofiti, noduli). * **Mobilità articolare:** misurata con un goniometro per valutare l'ampiezza dei movimenti attivi e passivi, e identificare limitazioni o dolore durante la mobilizzazione. * **Esempio:** nell'artrosi d'anca, la limitazione della rotazione interna è spesso il primo segno. * **Forza muscolare:** valutata su scala da 0 a 5. * **5/5:** forza normale contro resistenza. * **4/5:** debolezza asimmetrica (es. sale meglio sulle punte del piede destro che sinistro). * 3/5: movimento contro gravità ma non contro resistenza. * **2/5:** movimento solo senza gravità (nel piano orizzontale). * Un deficit è considerato urgente per la potenziale compromissione neurologica. * Il **dinamometro isocinetico** può essere usato per una valutazione più oggettiva e per monitorare i progressi riabilitativi. * **Sensibilità:** valutazione della sensibilità tattile, termica, dolorifica. * Disestesia: esagerazione della sensibilità. * Ipoestesia: diminuzione della sensibilità. * Anestesia: soppressione completa della sensibilità. * **Riflessi osteo-tendinei:** valutare l'integrità delle radici nervose (es. riflesso rotuleo per L3/L4, riflesso achilleo per S1). * **Test specifici:** * Segno del glaçon: per evidenziare un versamento articolare nel ginocchio. Premendo sulla patella, questa "flotta" se c'è liquido. * Segno del rabot: per l'artrosi femoro-rotulea. Si pinzano le estremità della rotula e la si fa scivolare, se doloroso è positivo. * Test di Lasègue: per sospetta ernia discale lombare. Sollevando la gamba con il paziente supino, la riproduzione del dolore radicolare tra e è positiva. * Test di Tinel: per sindrome del tunnel carpale. La percussione del tunnel carpale provoca “scosse elettriche” nel territorio del nervo mediano. * Test di Phalen: iperflessione palmare forzata dei polsi per almeno 30-60 secondi, che riproduce formicolii nel territorio del nervo mediano. * Manovra di Finkelstein: per tendinite di De Quervain. Iperflessione del pollice e deviazione ulnare del polso che provoca dolore. * Test di Thompson: per rottura del tendine d'Achille. Compression del polpaccio con paziente prono e piedi a ciondolo. L'assenza di flessione plantare del piede indica rottura.

Esami Complementari

Gli esami complementari sono utilizzati per confermare un sospetto diagnostico e determinarne l'entità. * **Radiografia (RX):** * **Principio:** raggi X attraversano i tessuti; più denso è il tessuto, più appare bianco. * **Uso:** diagnostica di fratture (almeno due incidenze), infezioni osteoarticolari, patologie articolari degenerative (es. artrosi). * **Vantaggi:** basso costo, facile esecuzione. * **Svantaggi:** irradiante (prestare attenzione alle donne in gravidanza), limitata per i tessuti molli. * **Segni di artrosi alla RX:** 1. Pizzicamento dell'interlinea articolare: spazio ridotto tra i capi ossei, indicativo di perdita cartilaginea. 2. Osteofiti: proliferazioni ossee anomale. 3. Sclerosi subcondrale: aumento della densità ossea sotto il piatto articolare (appare più bianco). 4. Geodi: cisti intraossee da iperpressione (appaiono nere). * **Tomografia Computerizzata (TC):** * **Principio:** come la RX, ma con rotazione attorno al paziente per ricostruzione 3D. * **Uso:** patologie vertebrali complesse, fratture non visibili alla RX, localizzazione di organi. * **Vantaggi:** maggiore precisione rispetto alla RX per l'osso. * **Svantaggi:** costosa, alta irradiazione, poco utile per i tessuti molli. * **Scintigrafia ossea:** * **Principio:** studio dell'attività osteoblastica iniettando un tracciante radioattivo (difosfonato marcato). L'accumulo del tracciante indica le aree di attivo rimodellamento osseo. * **Uso:** diagnosi di fratture occulte, metastasi ossee, infezioni, osteonecrosi precoce. * **Vantaggi:** molto sensibile. * **Svantaggi:** non diagnostica di certezza, solo indica un'attività ossea anomala; irradiante. * **PET (Tomografia a emissione di positroni):** * **Principio:** uso di glucosio radioattivo, che viene captato in maggiore quantità dalle cellule ad alto metabolismo (es. cellule tumorali). * **Uso:** principalmente in oncologia per la ricerca di tumori e metastasi. * **Ecografia:** * **Principio:** onde sonore ad alta frequenza che creano immagini dai riflessi su interfacce tissutali. * **Uso:** tendiniti (tendini ipertrofici e ricchi di acqua), rotture tendinee (soprattutto arti superiori). * **Vantaggi:** non irradiante, non tossica. * **Svantaggi:** operatore-dipendente, la qualità dipende dall'esperienza dell'esaminatore. * **Risonanza Magnetica (RM):** * **Principio:** utilizza campi magnetici per studiare gli atomi di idrogeno (presenti nell'acqua dei tessuti). * **Uso:** diagnosi di quasi tutte le patologie: tendiniti, fratture, cancri, tumori, lesioni meniscali e legamentose. Eccellente per i tessuti molli. * **Vantaggi:** immagini di altissima qualità, elevata specificità. * **Svantaggi:** costosa, controindicata in presenza di pacemaker o protesi metalliche (non compatibili), problemi per pazienti claustrofobici. * **Artro-TC/Artro-RM:** * **Principio:** iniezione di mezzo di contrasto direttamente nell'articolazione prima di eseguire TC o RM. * **Uso:** miglior visualizzazione di lesioni intrarticolari (menischi, legamenti, fissurazioni capsulari dell'spalla). * **Vantaggi:** fornisce dettagli maggiori rispetto a TC/RM standard per alcune lesioni.

Patologie Ortopediche Comuni e Loro Gestione

Le patologie ortopediche si dividono in diverse categorie principali: degenerative, infiammatorie, ossee (osteonecrosi, osteoporosi), tumorali e traumatiche.

Patologie Delle Articolazioni

Un'articolazione è composta da due o più ossa unite da una **capsula articolare** rivestita da una **membrana sinoviale** che secerne il **liquido sinoviale**. Le superfici ossee sono coperte da **cartilagine articolare** per ridurre gli attriti. I **legamenti**, prevalentemente extra-articolari (eccetto i legamenti crociati del ginocchio), forniscono stabilità. * **Cartilagine Articolare:** * **Struttura:** tessuto connettivo avascolare, composto da condrociti immersi in una matrice di proteoglicani e fibre di collagene (principalmente tipo 2 e 6). * **Nutrizione:** avviene per diffusione dall'osso sottostante e dal liquido sinoviale, che richiede il movimento dell'articolazione ("pompa sinoviale"). * **Riparo:** scarsa capacità di riparazione, con lesioni che diventano irreversibili con l'età. Le cellule staminali rappresentano una promettente via futura per la rigenerazione. * **Funzioni:** movimento senza attrito (basso coefficiente di frizione), ammortizzamento degli urti. * **Liquido Sinoviale:** * **Funzioni:** lubrificazione (riducendo il coefficiente di frizione) e nutrizione della cartilagine. * **Caratteristiche:** liquido non-newtoniano e tissotropico (la sua viscosità diminuisce all'aumentare della velocità di scorrimento, migliorando la lubrificazione). Questo spiega l'importanza del riscaldamento prima dell'attività fisica. * **Composizione:** dializzato plasmatico con sali di sodio, acido ialuronico (lubrificante), glucosamina (precursore dei proteoglicani). * **Versamento:** accumulo eccessivo di liquido sinoviale (gonfiore dopo ore, dovuto a infiammazione) o sangue (gonfiore immediato, emartro, spesso da rottura legamentosa con lesione vascolare, es. rottura LCA). * **Trattamenti:** iniezioni intrarticolari di cortisone (per stati infiammatori acuti) o acido ialuronico (per migliorare la lubrificazione in artrosi precoce).

Artrosi (Osteoartrosi)

L'artrosi è la malattia articolare degenerativa più comune, caratterizzata dall'usura della cartilagine e dalla conseguente esposizione dell'osso sottostante. * **Eziologia e fattori di rischio:** * **Usura:** processo naturale di invecchiamento, accelerato da attività fisiche intense (es. sportivi, lavori manuali pesanti). * **Deformazioni strutturali:** come displasia congenita dell'anca o deformazioni in varismo/valgismo del ginocchio, che creano sovraccarichi focali. * **Traumi:** fratture intra-articolari o lesioni dirette che danneggiano la cartilagine. * **Sovrappeso:** aumenta il carico sulle articolazioni portanti (es. ginocchio, anca). * **Familiarità:** predisposizione genetica. * **Fisiopatologia:** * Deterioramento cartilagineo: aumento della rugosità superficiale, perdita di sostanze (glicosaminoglicani), fissurazioni fino alla completa erosione. * Reazione ossea: l'osso subcondrale, esposto, reagisce formando osteofiti (becchi di pappagallo) per aumentare la superficie di contatto e tentare di ridistribuire il carico, ma questo spesso limita ulteriormente il movimento e non è la causa primaria del dolore. * **Sintomi:** * **Dolore meccanico:** principale sintomo, peggiora con l'attività e migliora con il riposo. Non è presente di notte se non per reazione infiammatoria secondaria al sovraccarico diurno. * **Rigidità articolare:** soprattutto al risveglio (dolore da slittamento o "derouillage"), che migliora con il movimento iniziale. * **Crepitii:** rumori articolari durante il movimento. * **Versamento:** secondario all'irritazione della membrana sinoviale da parte dei detriti cartilaginei. * **Deformità:** osteofiti palpabili, noduli di Heberden (sulle falangi distali delle dita della mano). * **Perdita di funzionalità:** limitazione dell'ampiezza di movimento (ROM), atrofia muscolare per ridotto utilizzo (es. quadricipite nel ginocchio artrosico), instabilità (derobements), zoppia (Trendelenburg nell'anca). * **Importante:** l'intensità del dolore non sempre correla con la gravità radiografica dell'artrosi. * **Diagnosi:** * **Anamnesi ed esame clinico:** cruciali, come descritto in precedenza. * **Radiografia:** i quattro segni cardine (pizzicamento, osteofiti, sclerosi subcondrale, geodi). Incidenze in carico o dinamiche possono evidenziare meglio il pizzicamento. * **Trattamento:** * **Conservativo (non chirurgico):** * Farmacologico: analgesici, antinfiammatori non steroidei (FANS), condroprotettori (glucosamina, acido ialuronico intrarticolare). * Fisioterapia: esercizi isometrici per rinforzare i muscoli (es. quadricipite), migliorare la mobilità articolare, prevenire la rigidità (es. inibire il flexum di ginocchio/anca). * Stile di vita: perdita di peso (fondamentale per ginocchio), riposo sportivo nelle fasi dolorose, uso di ausili (bastone sul lato opposto dell'articolazione dolente). * Mezzi fisici: applicazioni di freddo per ridurre dolore e infiammazione. * **Chirurgico:** riservato ai casi in cui il dolore e la limitazione funzionale sono insopportabili e il trattamento conservativo fallisce. L'usura non è un criterio di urgenza quanto la qualità della vita del paziente. * **Artroplastica (protesi articolare):** sostituzione dell'articolazione danneggiata con una protesi. * **Osteotomie:** correzione dell'asse dell'arto per ridistribuire il carico. * **Artrodesi:** fusione chirurgica dell'articolazione, riservata a casi estremi di dolore intrattabile e instabilità o fallimento protesico, eliminando il movimento ma anche il dolore.

Artrosi dell'Anca (Coxartrosi)

Colpisce l'articolazione coxo-femorale. * **Sintomi:** dolore all'inguine (raramente gluteo o laterale), irradiato alla faccia anteriore della coscia fino al ginocchio (per irritazione del nervo femorale), peggiora con la deambulazione. Zoppia. * **Esame clinico:** accorciamento dell'arto (circa 1 cm), rigidità con perdita di ROM (soprattutto della rotazione interna, poi dell'abduzione), flexum d'anca (difficoltà a estendere completamente la gamba in posizione supina), segno di Trendelenburg. * **Trattamento conservativo:** perdita di peso, fisioterapia, farmaci. * **Trattamento chirurgico (Protesi Totale d'Anca - PTH):** * **Componenti:** componente acetabolare (parte del bacino) e componente femorale (testa e stelo). * **Vie d'accesso:** * Posteriore: più dilacerante per i muscoli glutei, ma rischio minore di trombosi. Rischio di lussazione in flessione e rotazione interna. * Anteriore: meno dilacerante muscolarmente, ma maggior rischio di trombosi. * **Decorso post-operatorio:** mobilizzazione precoce (dal giorno seguente), drenaggio di Redon, profilassi antitrombotica (calze elastiche, eparina), fisioterapia respiratoria. * **Complicanze acute:** * Lussazione protesica: evento molto doloroso, urgenza chirurgica per riduzione in sala operatoria. Più comune con via posteriore. * Infezione: molto temuta, richiede antibiotici, fino alla rimozione della protesi. * Trombosi venosa profonda/Embolia polmonare: prevenuta con mobilizzazione, calze e anticoagulanti. * **Complicanze a lungo termine:** * Mobilizzazione asettica (descellemento): perdita di ancoraggio tra protesi e osso, spesso per riassorbimento osseo (osteoclasti) attorno all'idrossiapatite. Diagnosi con RX (spazio tra protesi e osso) o scintigrafia. Necessita di revisione chirurgica. * Usura del polietilene: il movimento costante porta all'erosione del liner in polietilene, con conseguente accumulo di detriti e mobilità della protesi. Segno clinico: click articolare. * Materiali: * **Ceramica-ceramica:** meno attrito, ma fragile (non per sportivi). * **Polietilene-ceramica:** buon compromesso. * **Metallo-metallo:** solido, ma rilascio di ioni metallici (potenziale rischio oncologico). * Fratture periprotesiche: spesso alla punta dello stelo femorale, dove vi è il cambio di rigidità tra osso protesizzato e osso nativo.

Artrosi del Ginocchio (Gonartrosi)

Interessa l'articolazione femoro-tibiale (mediale o laterale) e/o femoro-rotulea. * **Sintomi:** dolore con il movimento, soprattutto quando si sale (artrosi femoro-tibiale) o si scende (artrosi femoro-rotulea) le scale. Rigidità. * **Tipi in base all'asse:** * Genu varo: sovraccarico del compartimento interno, spesso molto dolorosa. Dolore all'interlinea femoro-tibiale interna, peggiora salendo le scale. * Genu valgo: sovraccarico del compartimento esterno, solitamente meglio tollerata. * **Artrosi femoro-rotulea:** dolore peggiora scendendo le scale (compressione della rotula sul femore) o alzandosi da una sedia bassa (**segno del cinema**). * **Esame clinico:** dolore alla palpazione, versamento articolare (segno del glaçon), atrofia del quadricipite, "derobements" (instabilità), flexum di ginocchio (difficoltà a estendere), segno del rabot. * **Trattamento conservativo:** perdita di peso (molto efficace), esercizi isometrici del quadricipite, antinfiammatori, acido ialuronico (per rallentare progressione). * **Trattamento chirurgico:** * Protesi totale di ginocchio (PTG): sostituisce entrambi i compartimenti femoro-tibiali e spesso quello rotuleo. * Protesi unicompartimentale: sostituisce solo un compartimento (mediale o laterale), se il danno è isolato e il controllo legamentare è buono. * Osteotomia: correzione dell'asse dell'arto, specialmente in pazienti giovani con gravi deformità assiali (es. genu varo significativo). * Protesi femoro-rotulea: sostituzione dell'articolazione rotulea. * Avanzamento della tuberosità tibiale anteriore (TTA): intervenire sull'inserzione del tendine rotuleo per diminuire le pressioni sulla patella.

Patologie Specifiche della Colonna Vertebrale

La colonna vertebrale svolge un duplice ruolo: protezione del sistema nervoso e sostegno scheletrico. L'unità funzionale è composta da due vertebre e un disco intervertebrale. * **Disco Intervertebrale:** * **Struttura:** anulus fibrosus (strato esterno fibroso) e nucleo polposo (gelatinoso centrale). * **Nutrizione:** avascolare, si nutre per diffusione dai piatti vertebrali. Non innervato al centro, ma con terminazioni nervose periferiche. * **Funzioni:** ammortizzatore, trasmissione del carico, stabilizzazione della colonna, movimento tra le vertebre. * **Invecchiamento:** il disco si disidrata, perde altezza e funzionalità ammortizzante. Le fissurazioni iniziano dall'interno, e solo quando raggiungono la periferia e irritano le terminazioni nervose causano dolore. * **Carico sulla Colonna:** * **In piedi:** peso del tronco bilanciato dalle curve fisiologiche (lordosi cervicale e lombare, cifosi dorsale). Il centro di gravità è più vicino alla colonna. * **Seduti:** il centro di gravità si sposta in avanti, aumenta il braccio di leva e lo sforzo muscolare per mantenere la postura, aumentando il carico sul disco. * **Piegarsi in avanti:** la forza sviluppata per mantenere l'equilibrio può moltiplicare il carico sulla colonna. * **Postura:** una lordosi lombare corretta riduce il braccio di leva e lo stress sulla colonna. Una schiena piatta aumenta il braccio di leva e lo sforzo muscolare, predisponendo al dolore. * **Ernia del Disco:** * **Meccanismo:** il nucleo polposo fuoriesce attraverso una fissurazione dell'anulus, comprimendo il sacco durale o una radice nervosa. * **Localizzazione:** più frequente a livello cervicale (C5-C6, C6-C7) e lombare (L4-L5, L5-S1). Non comune negli anziani per disidratazione del disco. * **Sintomi:** * Lombalgia: dolore meccanico, aggravato dalla posizione seduta, dalla tosse o dallo starnuto. * Sciatalgia/Cervicobrachialgia: dolore irradiato lungo il territorio di una radice nervosa compressa (es. L5 dolore all'alluce, S1 al tallone/bordo esterno del piede, C6 al pollice, C7 al medio, C8 al bordo ulnare). Spesso accompagnata da deficit sensitivi e/o motori nei miotomi/dermatomi corrispondenti. * **Diagnosi:** anamnesi, esame neurologico (deficit motore, sensitivo, riflessi), segno di Lasègue. **RM** è l'esame di scelta. * **Trattamento:** * Conservativo: riposo iniziale, analgesici, FANS, fisioterapia, infiltrazioni epidurali di cortisone (per ridurre l'infiammazione nervosa). * Chirurgico (microdiscectomia): indicato in caso di deficit neurologico progressivo o paralisi (urgente), o dolore intrattabile. Rimuove la parte erniata che comprime il nervo. * **Complicanze:** fibrosi post-chirurgica (tessuto cicatriziale che ingloba il nervo), recidive (se non si modificano le abitudini di vita).

Canale Stretto (Stenosi Spinale)

Rappresenta un restringimento del canale vertebrale, che comprime il midollo spinale o le radici nervose. * **Eziologia:** degenerazione del disco, artrosi delle faccette articolari (osteofiti), ispessimento dei legamenti gialli, discopatie, spondilolistesi. Di solito compare dopo i 60 anni. * **Sintomi:** **claudicazione neurogena** (dolore, tensione, debolezza, bruciore in una o entrambe le gambe, che compare alla marcia e obbliga il paziente a sedersi per alleviarlo; migliora flettendo il tronco in avanti, es. "segno del carrello della spesa" o pedalando in bicicletta, peggiora in estensione e da in piedi). I disturbi neurologici sono spesso bilaterali e su più territori nervosi se la stenosi è centrale. * **Diagnosi:** esame clinico, RM (ideale per visualizzare compressione del sacco durale e radici nervose), TC (diametro <10mm è patologico). * **Diagnosi differenziale:** claudicazione vascolare (dolore ai polpacci, peggiora in salita, migliora con riposo immediato senza necessità di sedersi, polso periferico assente o ridotto). * **Trattamento:** * Conservativo: analgesici, FANS, infiltrazioni peridurali di cortisone, fisioterapia (rinforzo muscoli addominali per ridurre lordosi), corsetti, perdita di peso. Non si ha mai un miglioramento spontaneo della stenosi. * Chirurgico (laminectomia/decompressione): rimuovere gli elementi che comprimono i nervi (osteofiti, legamenti ispessiti). Risultati molto buoni (85% di successo). La colonna non viene destabilizzata, o si stabilizza in concomitanza (artrodesi).

Osteonecrosi (Necrosi Asettica dell'osso)

È un infarto osseo, dovuto a interruzione dell'apporto sanguigno in una zona dell'osso, portando alla morte delle cellule ossee. * **Eziologia:** * **Traumi:** fratture del collo del femore (rottura dei vasi terminali). * **Terapie farmacologiche:** uso prolungato di cortisone, bifosfonati (necrosi della mandibola). * **Condizioni mediche:** alcolismo (alterazione metabolismo dei grassi che ostruiscono i vasi), anemia falciforme (globuli rossi deformi che bloccano capillari), emoglobinopatie, malattia da decompressione (bolle di azoto occludono i vasi). * **Radioterapia:** morte di cellule ossee sane. * **Localizzazione:** più comune nella testa del femore (irrigazione terminale), ma anche ginocchio, spalla, scafòide del carpo, lunato (malattia di Kienböck), 2° metatarso (malattia di Freiberg). * **Sintomi:** * **Iniziale:** dolore acuto, insorto "dal giorno alla notte", spesso con carattere infiammatorio (dolore notturno) anche se l'articolazione è ancora mobile. Zoppia. * **Avanzato:** con il crollo dell'osso necrotico e del rivestimento cartilagineo, i sintomi diventano simili all'artrosi (dolore meccanico, rigidità). * **Diagnosi:** * **Stadio 1 (precoce):** RX normale. Si usa scintigrafia (area "fredda" centrale con anello "caldo" intorno) o RM (esame di scelta, mostra edema e ischemia ossea). * **Stadio 2:** RX mostra densificazione dell'osso necrotico. * **Stadio 3:** "Immagine a guscio d'uovo" per crollo dell'osso subcondrale. * **Stadio 4:** Distruzione articolare completa. * **Trattamento:** * **Conservativo (Stadi 1-2, prima del crollo):** scarico dell'arto, analgesici/FANS. Foratura (core decompression) per favorire sanguinamento e revascularizzazione (mininvasiva). Iniezioni di cellule staminali (sperimentale). Osteotomie per spostare l'area necrotica dalle zone di carico. * **Chirurgico (Stadi 3-4, dopo il crollo):** * Protesi articolare: in caso di grave distruzione. Per l'anca nei giovani, si preferisce la protesi bipolare/emiartroplastica (sostituisce solo la testa femorale) per preservare il cotile nativo, rimandando una PTG. * Ginocchio: escissione della zona necrotica, foratura del cratere, innesti cartilaginei (mosaico plastica) o cellule staminali, osteotomie di valgizzazione per alleggerire il compartimento interessato.

Malattie Infiammatorie Croniche

Le malattie infiammatorie della membrana sinoviale sono meno comuni ma gravi. * **Artrite Reumatoide (AR):** * **Patogenesi:** malattia autoimmune (il corpo attacca la propria membrana sinoviale) che colpisce prevalentemente le donne, con picco intorno ai 40 anni. * **Sintomi:** dolore infiammatorio (risveglio notturno, rigidità mattutina >30 min, migliora con il movimento), gonfiore articolare (pannus: ispessimento della membrana sinoviale). Rende difficile la diagnosi precoce per l'evoluzione "a poussée". * **Localizzazione:** poliarticolare (almeno 4 articolazioni). Colpisce piccole articolazioni (interfalangee, metacarpo-falangee) e grandi articolazioni, ma raramente la colonna (eccetto C1-C2, con rischio di instabilità vertebrale). Deformità tipica a "colpo di vento" (deviazione ulnare delle dita). * **Diagnosi:** esame clinico, analisi del sangue (fattore reumatoide, proteina C reattiva), ponzione del liquido sinoviale. * **Trattamento:** farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) e biologici (immunosoppressori) per ridurre l'infiammazione e prevenire la distruzione articolare. Chirurgia per stadi avanzati (protesi, artrodesi o resezioni ossee delle teste metatarsali/metacarpali per ricreare movimento). * **Spondiloartrite Anchilosante (SA):** * **Patogenesi:** malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente la colonna vertebrale e le articolazioni sacro-iliache. Insorge prima dei 30 anni, con componente genetica (HLA-B27 positivo nel 90% dei casi). Spesso associata ad altre malattie autoimmuni (Crohn, psoriasi, uveite). * **Sintomi:** mal di schiena infiammatorio (dolore notturno, rigidità mattutina che migliora con il movimento), perdita delle curve fisiologiche (lordosi lombare), cifosi dorsale accentuata, rigidità progressiva della colonna ("colonna a bambù" per calcificazione dei legamenti e fusione vertebrale). Dolore alle articolazioni sacro-iliache. * **Diagnosi:** anamnesi e sintomi infiammatorie, test HLA-B27, RX (sacroileite, fusione vertebrale), TC/RM. * **Trattamento:** FANS, farmaci antireumatici modificanti la malattia, fisioterapia (mantenere mobilità, attività piuttosto che riposo) per rallentare l'anchilosi. Chirurgia in casi specifici per fratture o gravi deformità.

Frattura

È l'interruzione della continuità dell'osso. Si classificano in: * **Complete/Incomplete:** gli adulti hanno spesso fratture complete. Nei bambini, con periostio spesso e osso più elastico, le incomplete sono comuni. Una frattura incompleta in un bambino può richiedere una "rottura" chirurgica completa per evitare deformità da retrazione del periostio. * **Aperte/Chiuse:** una frattura aperta comporta la comunicazione con l'esterno, aumento il rischio di infezione (urgenza ortopedica). * **Localizzazione:** * **Diafisarie:** nella parte centrale dell'osso, buona prognosi. * **Metafisarie/Epifisarie:** vicino alle articolazioni, buona guarigione per buona vascolarizzazione. Le fratture epifisarie richiedono riduzione perfetta per evitare artrosi post-traumatica. * **Meccanismo:** * **Diretto:** forza applicata direttamente sul punto della frattura. * **Indiretto:** forza applicata a distanza. * **Tipi di forze:** trazione (es. avulsioni tendinee), compressione (es. fratture vertebrali), torsione (es. fratture spirali, attenzione a maltrattamenti in bambini), flessione (es. caduta con braccio teso). * **Morfologia:** * **Spiroidi:** da torsione. * **Comminute:** con molti frammenti, da alta energia, spesso associate a lesioni vascolari/nervose. * **Tipologie speciali:** * **Fratture traumatiche:** da trauma sufficientemente violento su osso sano. * **Fratture patologiche:** su osso indebolito da patologie (osteoporosi, metastasi, osteogenesi imperfetta - "ossa di vetro"). * **Fratture da stress/fatica:** su osso sano ma sottoposto a carichi ciclici ripetuti (es. frattura del 2° metatarso nel "piede del fante", spondilolisi negli adolescenti sportivi). * **Guarigione (Consolidazione):** * **Fasi:** ematoma (sanguinamento iniziale), formazione del callo cartilagineo (non visibile alla RX), ossificazione del callo (visibile come "nuvola biancastra"), rimodellamento osseo (il callo si riassorbe nel tempo). * **Requisito:** immobilizzazione del focolaio di frattura per evitare micromovimenti che ostacolano la guarigione. * **Rallentata consolidazione (>6 mesi):** dovuta a scarsa immobilizzazione, infezione, problemi vascolari. * **Pseudoartrosi:** mancata consolidazione della frattura (ipertrofica: callo esuberante ma senza ponte; atrofica: assenza di reazione ossea). Richiede immobilizzazione e/o innesti ossei. * **Trattamento:** * **Funzionale:** nessuna immobilizzazione (es. costole). * **Ortopedico:** immobilizzazione con gesso o tutore (fratture stabili, non dislocate). * **Chirurgico (osteosintesi):** * Chiodo intramidollare: per ossa lunghe (femore, tibia, omero), agisce come tutore. Può essere statico (con viti) o dinamico. * Placca e viti: per fratture articolari o dove il chiodo non è adatto (es. caviglia). * Fissatore esterno: per fratture esposte, politrauma, o lesioni vascolari (per stabilizzare l'arto in attesa di riparazione vascolare).

Complicanze delle Fratture

* **Immediate:** * Lesioni vascolari: rischio di emorragia o ischemia (dolore, pallore, paralisi, assenza di polso). Urgenza assoluta. * Lesioni neurologiche: paralisi o deficit sensitivi. Non urgenza assoluta, ma importante diagnosticarli subito per motivi medico-legali. * Infezione: nelle fratture aperte (classificazione di Gustilo), urgenza chirurgica per stabilizzare la frattura, pulire la ferita e coprire i tessuti molli. * **Precoci:** * Shock emorragico: soprattutto in fratture di femore e bacino. * Embolia grassosa: frammenti di grasso dal midollo osseo occludono i vasi polmonari, complicanza potenzialmente fatale. * Sindrome compartimentale: aumento della pressione nei compartimenti muscolari (gamba, avambraccio) che compromette la vascolarizzazione muscolare, portando a ischemia e necrosi. Urgenza assoluta, richiede fasciotomia (apertura dei compartimenti). * **Tardive:** * Pseudoartrosi/ritardo di consolidazione. * Infezioni croniche. * Deformità post-frattura.

Fratture del Collo del Femore

Frequenti negli anziani, spesso da cadute a bassa energia, con mortalità significativa. * **Segni clinici:** accorciamento, abduzione, rotazione esterna dell'arto (non confondere con lussazione d'anca: flessione, adduzione, rotazione interna). * **Classificazione:** * **Intracapsulari:** a rischio di osteonecrosi (interruzione dell'irrorazione sanguigna della testa femorale) e pseudoartrosi. Classificazione di Garden (da 1 a 4, proporzionale allo spostamento). * **Extracapsulari:** meno rischio di necrosi per buona vascolarizzazione. * **Trattamento:** * Anziani: * Fratture intracapsulari spostate (Garden 3-4): protesi (emi-protesi se cartilagine acetabolare sana, protesi totale in caso di artrosi preesistente). Mobilizzazione precoce. * Fratture intracapsulari non spostate (Garden 1-2): osteosintesi (triplice fissazione con viti). * Giovani (<65 anni): In tutte le fratture del collo del femore, si tenta l'osteosintesi (riduzione e triplice fissazione) per preservare l'anca nativa, anche se il rischio di necrosi è alto. In caso di necrosi secondaria, si procederà con protesi. * Fratture extracapsulari (pertrocanteriche): osteosintesi con chiodo gamma (permette una compressione dinamica, senza eccessivo accorciamento).

Lussazione dell'Anca

Dislocazione della testa femorale dall'acetabolo, solitamente da traumi ad alta energia (es. incidenti stradali). * **Tipo più comune:** lussazione posteriore (arto in flessione, adduzione, rotazione interna). Spesso associata a frattura del bordo acetabolare o lesione del nervo sciatico. * **Trattamento:** riduzione in urgenza sotto anestesia generale, seguita da periodo di scarico e profilassi per necrosi.

Fratture del Femore (Diafisarie)

Fratture ad alta energia. * **Sintomi:** accorciamento e deformità del membro ("coscia a gigot"). Sanguinamento massivo (fino a 1,5 L), rischio di shock. * **Complicanze:** embolia grassosa (segni: petecchie, dispnea). * **Trattamento:** stabilizzazione immediata (fissatore esterno), poi chiodo intramidollare.

Fratture della Tibia e Fibula

* **Tibia:** 25% di tutte le fratture, spesso aperte per la posizione sottocutanea. Rischio di lesioni vascolari, neurologiche e sindrome compartimentale. Negli adulti, osteosintesi (chiodo intramidollare, fissatore esterno per fratture aperte). Nei bambini, gesso (il periostio spesso permette la guarigione e il rimodellamento). * **Fibula:** in genere benigne, non richiedono gesso, spesso basta un bendaggio. Trattamento chirurgico solo se frattura distale con instabilità della caviglia.

Lesioni del Ginocchio

* **Menischi:** * **Rischio:** lesioni in torsione o flessione-estensione rapida (es. accovacciamento). Il menisco mediale è più soggetto a lesioni (9 su 10) per la minore mobilità. * **Sintomi:** dolore in flessione/estensione, clic articolare, sensazione di blocco, versamento, zoppia. * **Diagnosi:** test di grinding (più sensibile), RM (test di scelta). * **Trattamento:** * Meniscectomia parziale: rimozione della parte lesionata, ma non totale per preservare funzione e prevenire artrosi precoce. * Sutura meniscale/Trapianto: per lesioni periferiche ben vascolarizzate nei giovani. * Non tutti le lesioni meniscali richiedono chirurgia, soprattutto negli anziani con artrosi concomitante. * **Legamenti Collaterali:** * LCI (Legamento Collaterale Interno): lesioni benigne, spesso guariscono con trattamento conservativo (immobilizzazione sommaria e mobilizzazione precoce). * **Legamenti Crociati (LCA, LCP):** * LCA (Legamento Crociato Anteriore): rottura da traumi in torsione (sport). Non guarisce spontaneamente. Rottura è spesso accompagnata da emartro (sanguinamento immediato). * **Sintomi:** instabilità, "derobements". * **Diagnosi:** test del cassetto anteriore (a 90° di flessione), test di Lachman (a 10° di flessione), RM. * **Trattamento:** * Conservativo: fisioterapia intensa per rinforzo muscolare (quadricipite) può stabilizzare il ginocchio, permettendo la ripresa delle attività. * Chirurgico (plastica legamentosa): ricostruzione con innesto tendineo (rotuleo, semitendinoso/semimebranoso). Indicato per pazienti con instabilità significativa dopo adeguata riabilitazione o sportivi ad alto livello. Non migliora sempre la stabilità pre-infortunio. * Triade infausta: rottura del LCI, menisco mediale, LCA. * **Fratture del piatto tibiale:** impattamento da compressione o valgismo/varismo. Spesso intra-articolari, richiedono riduzione perfetta e osteosintesi per prevenire artrosi. Rischio di lesioni vascolari (10%) e sindrome compartimentale.

Patologie del Piede e della Caviglia

* **Tendinite d'Achille e rottura:** * **Eziologia:** rottura di un tendine d'Achille preesistente, indebolito da tendinopatia cronica o farmaci (cortisone, statine, alcuni antibiotici). * **Sintomi:** dolore acuto, "schiocco" udito o percepito, impotenza funzionale (non si riesce a spingere il piede in flessione plantare). * **Diagnosi:** palpazione (depressione del tendine), ecchimosi, test di Thompson positivo. Ecografia per conferma. * **Trattamento:** * Parziale: gesso in equino (piede in flessione plantare) per avvicinare i monconi, con progressiva riduzione dell'equino. * Totale: chirurgico (sutura diretta, innesti tendinei, tecniche mini-invasive percutanee). Ripresa sportiva dopo 6 mesi. * **Frattura del Calcagno:** da cadute da altezza elevata. Spesso comminute. * **Trattamento:** funzionale (se non operabile per troppi frammenti), con modellamento in gesso, o osteosintesi con placche e viti. * **Frattura del Talus:** os con vascolarizzazione precaria, alto rischio di necrosi. * **Trattamento:** osteosintesi con viti. * **Frattura dei Metatarsi/Falangi:** generalmente benigne. Trattamento conservativo (gesso con caricamento) o sintomatico. * **Distorsione di caviglia:** spesso in inversione, con lesione del Legamento Collaterale Laterale (LCL), in particolare il fascio anteriore. * **Sintomi:** dolore, gonfiore ("uovo di piccione" se rottura, altrimenti versamento tardivo), impotenza funzionale. * **Diagnosi:** palpazione dei legamenti, test di varo forzato (con radiografia dinamica per instabilità), RX per escludere fratture associate (5° metatarso, talo). * **Trattamento:** immobilizzazione (tutore, taping), fisioterapia (propriocezione, rinforzo muscolare), rieducazione. Chirurgico (ligamentoplastica) per instabilità cronica. * **Alluce Valgo:** deviazione laterale dell'alluce, con borsite (o "cipolla") mediale. * **Eziologia:** multifattoriale (genetica, calzature, piede piatto, sovraccarico, sbilanciamento muscolare). * **Sintomi:** dolore da sfregamento contro la scarpa, dolore alla pianta del piede per sovraccarico delle teste metatarsali minori (con callosità). * **Trattamento:** calzature adeguate, ortesi, plantari, FANS. Chirurgico (osteotomie per riallineare l'osso, resezione dell'esostosi). * **Alluce Rigido:** artrosi dell'articolazione metatarso-falangea del 1° dito. * **Sintomi:** rigidità, dolore, limitazione della flessione dorsale dell'alluce (<80°), osteofiti. * **Trattamento:** calzature con suola rigida (plantare metallico), FANS, cheillectomia (rimozione osteofiti), artrodesi (fusione in posizione di leggera flessione), resezione dell'articolazione. * **Dita a Griffe/Martello:** deformità delle dita minori, spesso associate ad alluce valgo o piede cavo. * **Trattamento:** ortesi, chirurgia (resezione di parte delle falangi, artrodesi). * **Sesamoidite:** infiammazione delle ossa sesamoidi sotto la testa del 1° metatarso. * **Trattamento:** calzature adeguate, plantari, antinfiammatori, riposo. Resezione chirurgica in casi eccezionali. * **Fascitis plantare/Spina Calcaneare:** infiammazione dell'aponeurosi plantare all'inserzione calcaneare. * **Eziologia:** sovraccarico cronico, microtraumi, sovrappeso. * **Sintomi:** dolore al calcagno, peggiore ai primi passi mattutini ("dolore da srotolamento"). La spina calcaneare è una conseguenza, non la causa del dolore. * **Diagnosi:** palpazione, test di tensione dell'aponeurosi. * **Trattamento:** FANS, stretching, fisioterapia (crochetage), plantari. Chirurgia (sezione dell'aponeurosi) rara.

Patologie della Mano

* **Sindromi da compressione nervosa:** * Sindrome del Tunnel Carpale: compressione del nervo mediano al polso. * **Sintomi:** parestesie, formicolii, dolore al pollice, indice, medio (e metà anulare) soprattutto di notte, migliorano scuotendo la mano. Gravi: atrofia dell'eminenza tenar, ipoestesia. * **Eziologia:** idiopatica, menopausa/gravidanza, lavori manuali ripetitivi, diabete/ipotiroidismo, traumi, artrite reumatoide, cisti. * **Diagnosi:** test di Tinel positivo, test di Phalen positivo (il più discriminante). Elettromiografia e velocità di conduzione nervosa confermano la diagnosi e la gravità. * **Trattamento:** antinfiammatori, stecche di riposo, infiltrazioni di cortisone. Chirurgico in caso di fallimento o deficit neurologico (sezionamento del legamento anulare del carpo). * Canale di Guyon: compressione del nervo ulnare al polso. * **Sintomi:** simili al tunnel carpale ma su anulare e mignolo. * **Diagnosi/Trattamento:** simile al canale carpale. * **Malattia di Dupuytren:** Retrazione dell'aponeurosi palmare e delle dita (corde fibrose che impediscono l'estensione). * **Eziologia:** sconosciuta (più frequente in uomini, alcolisti, fumatori, diabetici; bilaterale). * **Sintomi:** progressiva flessione irriducibile delle dita (più spesso anulare e mignolo). * **Trattamento:** chirurgico solo quando la flessione diventa invalidante (sezionamento delle corde, aponeurectomia selettiva o totale). Rischio di recidiva. * **Dito a scatto (Tenovaginalite stenosante):** infiammazione del tendine flessore con formazione di un nodulo che si blocca nella puleggia. * **Sintomi:** il dito si blocca in flessione e si estende con uno scatto doloroso (soprattutto al mattino). * **Eziologia:** movimenti ripetitivi, età (donna >50 anni), congenito (pollice nel bambino). * **Trattamento:** riposo, antinfiammatori, infiltrazioni. Chirurgico: sezione della puleggia. * **Tendinite di De Quervain:** infiammazione dei tendini dell'abduttore lungo e estensore breve del pollice alla base dello stiloide radiale. * **Eziologia:** movimenti ripetitivi del pollice. * **Sintomi:** dolore alla base del pollice, esacerbato dalla flessione del pollice e deviazione ulnare del polso (manovra di Finkelstein positiva). * **Trattamento:** antinfiammatori, riposo, tutore. Chirurgico: liberazione dei tendini. * **Panarizio e flemmoni:** Infezioni acute delle dita, spesso peri-ungueali. * **Stadi:** infiammatorio (eritema), ascesso (raccolta di pus). * **Rischio:** diffusione lungo le guaine tendinee (flemmoni) può distruggere il tendine e causare perdita del dito (urgenza chirurgica). * **Trattamento:** antisettici, drenaggio chirurgico, antibiotici.

Patologie Associate

* **Ossificazioni Eterotopiche (OH):** Formazione di osso in tessuti molli dove non dovrebbe esserci. * **Eziologia:** traumi cranici, lesioni midollari (coma, immobilizzazione prolungata), interventi chirurgici (protesi d'anca, soprattutto negli uomini >50 anni con storia di ictus). * **Sintomi:** progressiva riduzione dell'ampiezza di movimento, dolore durante la mobilizzazione. * **Diagnosi:** scintigrafia (precoce), RX (tardiva), TC (per massa ossea). * **Trattamento:** fosfonati (ridurre metabolismo osseo), mobilizzazione dolce, radioterapia (pre- e post-chirurgica), escissione chirurgica (solo dopo stabilizzazione dell'OH). * **Miosite ossificante circumscritta (MOC):** formazione di osso nel muscolo dopo trauma, più comune in giovani maschi. Diagnosi differenziale con sarcoma. * **Osteoporosi:** patologia di rarefazione ossea per scompenso del turn-over, predispone a fratture (vertebre, collo del femore, polso). * **Metastasi ossee:** tumori che si diffondono all'osso, causando dolore e fratture patologiche (più comuni in colonna vertebrale, da polmone, seno, prostata). Questo schema esaustivo offre una panoramica dettagliata delle principali patologie ortopediche, ponendo l'accento sulle loro manifestazioni cliniche, i metodi diagnostici e le strategie terapeutiche, sottolineando l'importanza di un'attenta valutazione e di un approccio multidisciplinare per ottimizzare i risultati per il paziente.

Introduction à l'Orthopédie : Fondements et Évolution

L'orthopédie, initialement axée sur la correction des déviations vertébrales comme la scoliose, a considérablement évolué pour englober toutes les spécialités liées à la chirurgie des os et des articulations. Son symbole, un arbre avec son tuteur, illustre bien sa mission de prévention, de diagnostic et de traitement des affections traumatiques et dégénératives du système musculo-squelettique. Cette spécialité prend en charge les maux de dos, les fractures, les accidents sportifs et les malformations, affectant environ 10% de la population et représentant un coût de santé comparable à celui des maladies cardiovasculaires. Avec le vieillissement de la population, la demande en orthopédie est en croissance constante, notamment pour les pathologies dégénératives telles que l'arthrose, les fractures du col du fémur et les prothèses de hanche.

Orthopédie et Traumatologie : Distinctions et Synergies

Bien que souvent utilisées de manière interchangeable, l'orthopédie se concentre sur les affections dégénératives (arthrose, nécroses) et les malformations, tandis que la traumatologie traite exclusivement les blessures accidentelles. Dans la pratique, ces deux domaines sont intrinsèquement liés et complémentaires, nombre de blessures traumatiques pouvant conduire à des complications dégénératives à long terme.

Typologie des Pathologies Orthopédiques

Les pathologies musculo-squelettiques peuvent être classées en plusieurs catégories principales :

Dégénératives : liées à l'usure progressive des articulations et des tissus, comme l'arthrose.
Inflammatoires : caractérisées par des processus inflammatoires, incluant certaines tumeurs ou maladies auto-immunes.
Déformations et troubles d'axe : souvent des pathologies de croissance, comme le genu valgum (jambes en X), le genu varum (jambes en parenthèses) et la scoliose.
Osseuses spécifiques : incluent l'ostéoporose (décalcification de l'os le rendant fragile) et les nécroses osseuses (mortification du tissu osseux par défaut d'irrigation).

L'importance de l'Anamnèse

L'interrogatoire du patient (anamnèse) est crucial et souvent plus révélateur que l'examen physique initial pour déterminer la pathologie. Il doit être systématique et structuré pour recueillir toutes les informations pertinentes, y compris les antécédents familiaux, les facteurs de risque (tabac, alcool, diabète) et le mode de vie (profession, hobbies).

Le Cas Clinique : Une Histoire Apprendre

Un cas clinique est illustratif : un homme de 27 ans souffre d'une douleur crurale après une chute. Initialement diagnostiquée comme tendinite, la persistance de la douleur et de la boiterie, malgré les anti-inflammatoires (qui ont provoqué une douleur à l'estomac), a finalement conduit à un diagnostic tardif d'ostéonécrose de la hanche. Ce cas souligne la nécessité d'un examen clinique approfondi et d'un diagnostic différentiel rigoureux, même chez les patients jeunes. Le traitement pour l'ostéonécrose avancée est souvent chirurgical, comme la pose d'une prothèse totale de hanche.

Évaluation Clinique en Orthopédie

L'Examen Physique

L'examen physique doit être ciblé sur le problème du patient. Des éléments clés sont à observer :

Boiterie : inclinaison du tronc lors de la marche, souvent indicatrice d'une pathologie du côté douloureux. Ex. : le Signe de Trendelenburg, où le patient déporte son poids sur la hanche malade pour réduire la charge musculaire et la douleur.
Amplitude articulaire : mesurée à l'aide d'un goniomètre articulaire. Une réduction de l'amplitude ou une douleur lors de la mobilisation sont des signes importants.
Asymétrie et Posture : comme l'épaule abaissée (signe de l'épaulette), une scoliose, ou une démarche anormale.
Déformations articulaires : telles que le genu varum (jambes en parenthèses) ou le genu valgum (jambes en X), qui peuvent prédisposer à l'arthrose due à une surcharge.
Tests spécifiques : pour évaluer la force musculaire (échelle de 0 à 5), la sensibilité nerveuse (dysesthésie, hypoesthésie, anesthésie), et les réflexes. Le dynamomètre isocinétique peut être utilisé pour évaluer la force musculaire après rééducation.

Le Diagnostic Différentiel

Il est impératif de toujours envisager les diagnostics différentiels. Par exemple, une douleur à la face antérieure de la cuisse peut provenir de la hanche, du genou, ou d'une irritation du nerf crural. Localiser précisément la douleur est fondamental ("où avez-vous mal, montrez-moi du doigt").

Types de Dolleurs

L'interrogatoire doit préciser la nature de la douleur :

Type de Douleur	Caractéristiques	Exemple	Plainte Typique du Patient
Mécanique	Apparaît avec le mouvement, s'améliore au repos.	Pathologie discale, arthrose.	"J'ai mal quand je commence à travailler, ça va 10 min, puis j'ai mal."
Inflammatoire	S'améliore avec l'activité, pire au repos ou la nuit, réveil nocturne.	Inflammation osseuse ou articulaire, cancer, métastases.	"J'ai moins mal quand je suis actif, mais j'ai mal couché ou je me réveille la nuit."
Neurogène	Douleur irradiante le long d'un territoire nerveux, picotements, engourdissements.	Hernie discale.	"J'ai une douleur qui descend dans le pied, des picotements, je ressens moins."
Osseuse	Douleur très vive, profonde, sans caractère mécanique évident.	Fracture.
Nocturne	Peut être neurogène, inflammatoire ou tumorale. Point crucial pour le diagnostic.

La douleur de dérouillage matinal est également un indicateur : si elle dure plus de 30 minutes, elle suggère une composante inflammatoire.

Facteurs Influant le Diagnostic et le Traitement

Âge : L'arthrose est typique après 60 ans. La dysplasie de hanche se manifeste plus tôt.
Profession et Hobbies : Les sportifs sollicitent davantage leurs articulations. Une mauvaise posture au travail peut causer des lésions discales.
Conditions Générales : Tabac (néfaste pour les articulations vertébrales), alcool (peut provoquer des nécroses), diabète (affecte la vascularisation).
Red Flags : Perte de poids involontaire, antécédents de cancer, fièvre, frissons, douleur au repos ou nocturne intense. Ces signes nécessitent une investigation médicale approfondie.

Imagerie Médicale en Orthopédie

La Radiographie (Rayons X)

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages	Désavantages
Les rayons X traversent la matière ; plus elle est dense, plus elle est visible (blanc pour les os).	Diagnostic de pathologies articulaires, fractures (au moins 2 incidences), infections ostéo-articulaires.	Diminution de mobilité par genu valgum, luxation vertébrale, tests dynamiques pour entorses.	Peu coûteux, facile à réaliser.	Irradiant (contre-indication chez la femme enceinte).

Le Scanner (Tomodensitométrie - TDM)

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages	Désavantages
Rayons X pris en tournant autour du patient pour reconstituer une image 3D.	Pathologies vertébrales, localisation d'organes, diagnostic de fractures invisibles à la radio.	Glissement vertébral, lésions osseuses non visibles à la radio.	Plus précis que la radio pour les os, disponible.	Coûteux, rayonnement important, produit de contraste (allergies), peu performant pour les tissus mous.

La Scintigraphie Osseuse

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages	Désavantages
Étudie l'activité des ostéoblastes (cellules constructrices d'os). Un produit radioactif (diphosphonate) est capté par les cellules osseuses actives.	Traumatologie, tumeurs (métastases osseuses), recherche de fractures cachées, remaniement osseux.	Mise en évidence de métastases, d'inflammations ou de fractures non visibles par radio/scanner.	Très sensible, utile.	Ne donne pas de diagnostic de certitude, se contente de montrer un problème.

Le PET Scan (Tomographie par Émission de Positrons)

Principe	Utilisations	Exemple
Utilise un glucose radioactif (FDG) qui est capté par les cellules métaboliquement actives.	Cancérologie, recherche de tumeurs.	Localise les cellules cancéreuses, beaucoup plus actives, qui captent davantage de glucose.

L'Échographie

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages	Désavantages
Utilise des ondes sonores réfléchies par les interfaces tissulaires (radar).	Diagnostic de tendinites, ruptures tendineuses (surtout membre supérieur), inflammations.	Confirmation de tendinites (tendon plus épais, riche en eau).	Non irradiant, non toxique, sans danger.	Très dépendante de l'opérateur (diagnostique fait par la personne qui la réalise).

L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages	Désavantages
Utilise des champs magnétiques pour interagir avec les atomes d'hydrogène (eau).	Diagnostic de tendinites, fractures, cancers, tumeurs, tissus mous.	Déchirure méniscale (ménisque noir, os blanc), lésions médullaires.	Meilleures images, détails supérieurs au scanner.	Coûteux, contre-indiquée avec pacemaker, claustrophobie.

L'Arthrographie

Principe	Utilisations	Exemples	Avantages
Injection d'un produit de contraste dans l'articulation.	Visualisation des ménisques, ligaments.	Fissures dans l'articulation de l'épaule (fuite du produit de contraste).	Alternative à l'IRM si trop long ou pour des déchirures spécifiques.

Pathologies des Tissus Articulaires

Physiologie Articulaire

Une articulation est composée de deux os unis par une capsule articulaire, revêtue d'une membrane synoviale qui sécrète le liquide synovial. Le cartilage hyalin recouvre les surfaces osseuses pour permettre un mouvement fluide. Les ligaments, extra-articulaires (sauf les ligaments croisés du genou), assurent la stabilité.

Le Cartilage

Le cartilage hyalin est un tissu conjonctif non vascularisé, composé de chondrocytes, de fibres de collagène (types 2 et 6) et d'une matrice de protéoglycanes. Sa nutrition dépend de la diffusion des nutriments via l'os sous-chondral et le liquide synovial, nécessitant une mise en charge et un mouvement réguliers. Il a une capacité de réparation très limitée, voire nulle, qui diminue avec l'âge.
Les fonctions principales du cartilage sont :

Permettre un mouvement avec un minimum de friction.
Amortir les ondes de choc.

Les recherches sur les cellules souches pour reformer le tissu cartilagineux sont prometteuses mais encore à leurs débuts.

Le Liquide Synovial

C'est un lubrifiant essentiel, sécrété par la membrane synoviale. C'est un liquide thixotropique, dont la viscosité diminue lorsque la vitesse augmente, réduisant ainsi le coefficient de friction (d'où l'importance de l'échauffement). Il est riche en acide hyaluronique. Des injections d'acide hyaluronique (viscosupplémentation) peuvent être utilisées pour traiter l'arthrose débutante.

L'Arthrose

L'arthrose est la maladie articulaire la plus fréquente, caractérisée par une usure du cartilage. Elle touche principalement la colonne vertébrale, les genoux, les mains et les hanches.

Facteurs favorisants et physiopathologie

Âge : Le nombre de chondrocytes diminue, le cartilage s'amincit et devient moins élastique.
Mouvement et charge : Activités physiques intenses ou métiers physiques, surcharge pondérale (particulièrement pour le genou).
Déformations structurelles : Un genu varum ou un genu valgum imposent des contraintes inégales, augmentant le risque d'arthrose. Une dysplasie de hanche réduit la surface de contact, augmentant la pression par et accélérant l'usure.
Traumatismes : Un coup direct sur une articulation peut accélérer la dégénérescence. Une fracture intra-articulaire, si elle n'est pas parfaitement réduite, entraîne une usure irréversible du cartilage.
Facteurs héréditaires : Présence d'antécédents familiaux.

Le processus dégénératif débute par une augmentation de la rugosité du cartilage, suivie d'une destruction progressive menant à un contact os-contre-os. L'os réagit par la formation d'ostéophytes (becs de perroquet) pour augmenter la surface d'appui, mais cela entraîne un blocage articulaire.

Signes Cliniques et Diagnostic

Douleur mécanique : typiquement lors du mouvement, soulagée au repos. La douleur peut varier avec les changements de pression atmosphérique.
Raideur : Difficulté à initier le mouvement, avec un "dérouillage" progressif.
Épanchement articulaire : Gonflement dû à l'irritation de la membrane synoviale et à l'augmentation de liquide synovial. Le signe du glaçon pour le genou indique un épanchement.
Déformations : Nodule d'Heberden sur les doigts. Le flexum de hanche ou de genou (impossibilité d'étendre complètement l'articulation).

Le diagnostic est confirmé par la radiographie, qui révèle les 4 signes caractéristiques :

Pincement de l'interligne articulaire : le cartilage n'étant pas visible, sa disparition se traduit par un rapprochement des os.
Ostéophytes : excroissances osseuses.
Épaississement sous-chondral : augmentation de la densité osseuse sous le cartilage (plus blanc à la radio).
Kystes intra-osseux d'hyperpression ou géodes : zones sombres sur la radio.

Prise en Charge et Traitement

L'intensité de la douleur ne reflète pas toujours la gravité radiographique de l'arthrose.

Traitement conservateur :
- Antidouleurs, anti-inflammatoires (oraux ou injections intra-articulaires de cortisone en cas de crise).
- Kinésithérapie : renforcement musculaire (souvent isométrique) pour la stabilité articulaire.
- Repos sportif pendant les phases douloureuses inflammatoires.
- Aides à la marche (canne du côté opposé à l'articulation malade) pour réduire la charge.
- Application de froid pour diminuer la douleur.
- Perte de poids (particulièrement efficace pour l'arthrose du genou).
- Injections d'acide hyaluronique (viscosupplémentation) pour lubrifier le cartilage et ralentir l'évolution.
- Adaptation du chaussage.
Traitement chirurgical : Lorsque la douleur est insupportable et la gêne importante (le degré d'usure radiographique n'est pas le seul critère).
- Prothèse totale : Remplacement de l'articulation endommagée.
- Ostéotomie : Correction de l'axe pour mieux répartir les charges, surtout chez les patients jeunes.
- Butée (hanche) : Pour les dysplasies de hanche, créer un "toit" cotyloïdien pour augmenter la surface d'appui et retarder l'arthrose.
- Arthrodèse : Fusion de l'articulation pour supprimer la douleur.

Arthrose de la hanche (Coxarthrose)

La douleur est souvent située dans l'aine ou à la face antérieure de la cuisse, irradiant parfois jusqu'au genou (irritation du nerf crural). Elle apparaît typiquement à la marche.
Signes cliniques :

Raccourcissement léger du membre ( cm).
Raideur avec perte d'amplitude articulaire, la rotation interne étant la première et l'abduction la seconde à être limitée.
Flexum de hanche (impossibilité d'étendre complètement la jambe).
Démarche caractéristique : Signe de Trendelenburg (déport du corps sur la hanche malade) ou Signe du Salut (se pencher en avant).

Chirurgie : Prothèse Totale de Hanche (PTH).

Voies d'abord (postérieure ou antérieure) ont des conséquences différentes sur la luxation et les thromboses.
Complications immédiates : hémorragie (pose d'un drain de Redon), infection (antibiothérapie), thrombose (bas de Kendall, anticoagulants).
Complication précoce : luxation (le lendemain, dépend de la voie d'abord et des mouvements interdits), douleur intense.
Complications à long terme : descellement (usure du pont osseux entre prothèse et os, visible à la radio ou scintigraphie), usure du plastique (polyéthylène), fracture périménisque (à la pointe de la prothèse).

Choix des matériaux de la prothèse :

Couple de Friction	Avantages	Inconvénients	Notes
Céramique-céramique	Moins de frottements	Très cassant	Déconseillé aux sportifs.
Polyéthylène-céramique	Bon compromis	Plus de frottements que céramique	Valable.
Métal-métal	Solide, pas de casse	Libère des ions métalliques (cancers potentiels)

Arthrose du genou (Gonarthrose)

Plusieurs compartiments : fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe, fémoro-patellaire.
Douleur :

Dans un genu varum, la charge passe sur le compartiment interne, entraînant une arthrose interne souvent très douloureuse (douleur à la montée d'escaliers).
Dans un genu valgum, la charge passe sur le compartiment externe, l'arthrose externe est généralement mieux tolérée.
Arthrose fémoro-patellaire (rotule) : douleur à la descente d'escaliers ou pour se relever (signe du cinéma) due à la compression de la patella par le quadriceps.

Signes cliniques :

Enraidissement, difficulté à l'extension.
Atrophie du quadriceps (amyotrophie).
Dérobements (instabilité).
Déformation du genou (stade avancé).
Flexum de genou.
Signe du rabot (mobilisation de la rotule).

Chirurgie :

Prothèse unicompartimentale si un seul compartiment est atteint.
Prothèse totale si plusieurs compartiments sont touchés.
Ostéotomie (soustractive ou additive, ex. : ostéotomie de valgisation pour genu varum) pour corriger l'axe, souvent chez les patients jeunes.
Pour l'arthrose fémoro-patellaire : prothèse patellaire, ou avancée de l'insertion du tendon rotulien (ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure) pour diminuer les pressions.

Arthrose de l'épaule (Omarthrose)

Douleur à la mobilisation, limitation des mouvements (difficulté à lever le bras au-dessus de la tête). Craquements en cas d'arthrose avancée.

Arthrose excentrée : Tête humérale remontée et arthrosée (souvent avec rupture de coiffe).
Arthrose centrée : Perte de cartilage sans élévation de la tête.

Traitement :

Conservateur : antidouleurs, anti-inflammatoires, injections, repos.
Chirurgical : Prothèse totale (tête et glène). Prothèse inversée en cas de rupture de la coiffe des rotateurs chez le sujet âgé, pour déplacer le centre de rotation et rendre le deltoïde plus efficace pour l'abduction.

Arthrose des doigts (Rhizarthrose)

Affecte principalement les articulations distales et la base du pouce (rhizarthrose). Traitement :

Conservateur : anti-inflammatoires, antidouleurs, attelle d'immobilisation.
Chirurgical : prothèse (petites prothèses s'usent vite), ou résection de l'os (ex. : trapèze pour la rhizarthrose) avec interposition d'un ligament ou tendon pour maintenir le mouvement sans douleur.

Arthrose de la cheville

Peut nécessiter une prothèse (avec beaucoup de complications dues à la charge) ou une arthrodèse (fusion de l'articulation).

L'Ostéonécrose

C'est un infarctus osseux, une zone de l'os qui n'est plus irriguée et donc dont les cellules meurent.

Physiopathologie et Causes

La vascularisation osseuse est cruciale. Si une artère terminale est bouchée, le risque de nécrose est élevé.
Causes principales :

Traumatisme : La fracture du col du fémur est la première cause, car elle peut sectionner les artères nourricières de la tête fémorale.
Maladies systémiques :
- Alcoolisme : altération du métabolisme des graisses, pouvant comprimer les artères.
- Cortisone (prise prolongée).
- Athérosclérose et dépôts lipidiques.
- Drépanocytose (globules rouges en forme de faucille bloquant les vaisseaux).
- Maladie des plongeurs (bulles de gaz dilatées bloquant les vaisseaux lors d'une remontée trop rapide).
- Radiothérapie (tue les cellules saines, dont osseuses).
- Biphosphonates (parfois nécrose de la mâchoire).

Les os avec une vascularisation précaire ou terminale sont particulièrement à risque (tête fémorale, petits os du carpe). L'os nécrosé apparaît plus blanc et dense à la radio car le métabolisme osseux est arrêté.

Signes Cliniques et Diagnostic (Ostéonécrose de la tête fémorale)

C'est la localisation la plus fréquente (90% des cas, entre 20 et 50 ans).

Douleur vive, d'apparition soudaine, localisée dans l'aine, irradiant à la cuisse ou fesse. Aggravée à la marche, présente la nuit (inflammatoire).
Boiterie.
Mobilité articulaire initialement bien conservée, par opposition à l'arthrose.

Diagnostic :

Radio : normale au stade 1 (infarctus récent), puis densification osseuse au stade 2, image en "coquille d'œuf" au stade 3 (effondrement sous le poids), destruction totale de l'articulation au stade 4.
Scintigraphie : très utile aux stades précoces (1 et 2), montre une zone froide nécrotique entourée d'une zone chaude hyperactive.
IRM : visualise l'os malade et l'inflammation avant même la radio, basée sur les différences d'hydratation.

Traitement

Le traitement dépend du stade :

Stades 1 et 2 (articulation intacte) : Objectif de sauver la zone nécrotique.
- Conservateur : antidouleurs, anti-inflammatoires, mise en décharge (ne pas marcher sur la hanche).
- Chirurgical : Forage (miniperforations pour stimuler la revascularisation), pontage artériel, ostéotomie (déplacer la zone nécrosée de la zone de contraintes). Techniques expérimentales avec cellules souches.
Stades 3 et 4 (surface articulaire détruite) : Gestion de la destruction articulaire.
- Antidouleurs jusqu'à ce que la douleur soit insupportable.
- Remplacement articulaire : Hémi-prothèse bipolaire (change la tête fémorale uniquement, préservant le cotyle sain, mais frottement métal/cartilage peut entraîner arthrose secondaire) ou Prothèse totale de hanche si la destruction fémorale est trop importante.

Autres localisations :

Genou (nécrose du condyle fémoral interne) : Similaire à la hanche, douleur interne. Traitement par décharge, anti-inflammatoires. Chirurgie : arthroscopie (retrait de fragments), forage, greffe ostéochondrale (mosaïc-plastie), ou ostéotomie de valgisation.
Épaule (nécrose de la tête humérale) : Chez les plongeurs (bulles de gaz) ou post-traumatique.
Cheville (ostéochondrite disséquante du dôme talien) : Suite à une entorse grave, compression du talus. Traitement : arthroscopie, greffe de cartilage.
Carpe (maladie de Kienböck) : Nécrose du lunatum, souvent chez les travailleurs manuels soumis à vibrations. Traitement : immobilisation, ostéotomie d'allongement pour augmenter les surfaces de contact.
Pied (maladie de Freiberg) : Nécrose de la tête du 2ème métatarsien, souvent lié à un premier rayon court ou un 2ème rayon long, entraînant une surcharge.

Les Arthropathies Inflammatoires

Ces maladies inflammatoires systémiques attaquent la membrane synoviale, entraînant une destruction articulaire similaire à l'arthrose, mais avec des réveils nocturnes, des raideurs matinales prolongées (>30 min) et une amélioration avec l'exercice.

Polyarthrite Rhumatoïde (PR)

Maladie auto-immune où le corps attaque sa propre membrane synoviale. Plus fréquente chez la femme, pic vers 40 ans.

Signes cliniques : Gonflement et douleurs articulaires (au moins 4 articulations pour le diagnostic), déformations (déviation ulnaire des doigts en "coup de vent"). Évolution par poussées.
Diagnostic : Prise de sang (facteurs rhumatoïdes, protéine C réactive), ponction de liquide synovial.
Conséquences : Hypertrophie de la membrane synoviale (pannus) qui érode le cartilage et l'os, pouvant aller jusqu'à l'arthrodèse naturelle (fusion). Atteinte des petites articulations (interphalangiennes, métacarpo-phalangiennes), et de l'articulation C1-C2 (instabilité du rachis cervical), mais épargne la colonne vertébrale.
Traitement : Médicaments anti-inflammatoires, immunosuppresseurs (à débuter tôt), rééducation. Chirurgie (prothèses, résections articulaires) si stade avancé.

Spondylarthrite Ankylosante (SPA)

Maladie inflammatoire chronique affectant principalement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques. Touche les jeunes, avant 30 ans.

Signes cliniques : Maux de dos à prédominance nocturne, sans rapport avec l'activité, enraidissement progressif. Associée à d'autres pathologies inflammatoires (Crohn, psoriasis, uvéite).
Diagnostic : Prise de sang (HLA-B27 positif dans 90% des cas, facteur génétique). Imagerie (calcification des ligaments, "colonne en bambou" à stade avancé). Douleurs sacro-iliaques.
Physiopathologie : Inflammation des enthèses (attache des ligaments sur l'os) suivie de calcification, rigidifiant la colonne. La douleur diminue quand la colonne s'ankylose complètement.
Conséquences : Perte de la lordose lombaire, cyphose thoracique accentuée. Fractures vertébrales fréquentes sur os fragilisé.
Traitement : Anti-inflammatoires (pendant les poussées), immunosuppresseurs. Kinésithérapie intensive pour maintenir la mobilité de la colonne ("ne pas rester couché, favoriser l'activité"). Chirurgie est rare sauf pour les fractures.

Pathologies de la Colonne Vertébrale

La colonne vertébrale joue un double rôle : protection du système nerveux (moelle épinière) et soutien squelettique. De 50% des gens souffriront de mal de dos.
Les problèmes surviennent souvent au niveau de l'unité fonctionnelle, composée de 2 vertèbres et d'un disque intervertébral.

Anatomie et Physiologie du Disque Intervertébral

Le disque est composé de l'annulus fibrosus (fibres externes) et du nucleus pulposus (centre gélatineux). Il agit comme un amortisseur.

Nutrition : Non vascularisé, se nourrit par diffusion à partir du sang des vertèbres adjacentes via les pertuis des plaques vertébrales.
Innervation : Pas de nerfs à l'intérieur, mais une innervation périphérique sensible sur les ligaments.

Courbures vertébrales

De profil, la colonne présente des courbures physiologiques (lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire) qui permettent de maintenir le regard droit devant soi et d'amortir les charges. La première vertèbre cervicale doit être à l'aplomb du sacrum. Le centre de gravité passe en avant de T11.
La position assise sans support augmente la charge sur les disques de 40%, car le centre de gravité se déplace vers l'avant, nécessitant une contraction musculaire accrue. Le port d'une charge loin du corps multiplie la force exercée sur la colonne.

Évolution du Disque avec l'Âge

Déshydratation : Le disque perd de l'eau, le nucléus pulposus est remplacé par du collagène, diminuant l'effet amortisseur.
Perte de hauteur : Le disque s'amincit, entraînant une diminution de taille.
Diminution de la mobilité : De chez l'enfant à chez l'adulte de 50 ans.

Ces changements sont physiologiques, mais peuvent être accélérés par le tabagisme (diminution des vaisseaux).

Lésions Discales : Hernie Discale

Lorsque le disque est soumis à des contraintes (flexion avant pousse le nucléus vers l'arrière, extension vers l'avant), des micro-lésions internes peuvent ne pas être ressenties. C'est quand la déchirure atteint la périphérie, près des terminaisons nerveuses, que la douleur apparaît. Une rupture totale de l'annulus peut laisser le nucléus s'engouffrer, formant une hernie discale.

Compression du sac dural : douleur dorsale.
Compression d'un nerf spinal : douleur lombaire irradiant dans la jambe (radiculopathie, sciatique ou cruralgie).

Les hernies sont fréquentes aux niveaux cervical (C5-C6) et lombaire (L4-L5, L5-S1), zones charnières. Elle touche généralement les 25-45 ans, étant moins fréquente chez les personnes âgées en raison de la déshydratation du disque.

Signes cliniques et Diagnostic

Douleur irradiante : L4 (face antérieure cuisse), L5 (gros orteil), S1 (talon, bord externe pied).
Déficit sensitif/moteur : Évaluation de la force musculaire (fléchisseurs plantaires, releveurs), des réflexes (rotulien pour L3/L4, achilléen pour S1).
Signe de Lasègue : Le soulèvement de la jambe tendue provoque une douleur radiculaire entre et (étirement du nerf irrité par la hernie).

Imagerie :

IRM : Examen de choix pour visualiser la hernie et la compression nerveuse.
Scanner : Voit l'os et le sac dural, moins performant pour la hernie elle-même.

Traitement

Conservateur : Repos strict, antidouleurs, anti-inflammatoires, infiltrations péridurales de cortisone. Rééducation pour apprendre les postures protectrices.
Chirurgical : En cas de paralysie (urgence absolue) ou de douleurs invalidantes résistantes au traitement conservateur. La microchirurgie permet de retirer la hernie, avec une récupération rapide (lever dès le lendemain).

Complication à long terme : la fibrose post-opératoire peut comprimer le nerf et mimer une hernie persistante. La non-cicatrisation ou re-déchirure peut entraîner une lombalgie chronique.

Fractures Vertébrales Ostéoporotiques

Fréquentes chez les personnes âgées, surtout les femmes, avec l'installation de l'ostéoporose. L'os se décalcifie, et les vertèbres spongieuses deviennent fragiles.

Mécanisme : Faible traumatisme (ex. : porter un sac lourd, chute sur les fesses) suffisant pour provoquer un tassement vertébral.
Conséquences : Douleur, déformation (cyphose), déplacement du centre de gravité vers l'avant, augmentant le risque de fractures ultérieures.
Imagerie : Radiographie (vertèbres tassées en forme de coin), scanner (absence d'os au centre des vertèbres).

Traitement

Conservateur : Repos, corset (immobilisation et décharge), antidouleurs, TENS (stimulation électrique transcutanée).
Chirurgical (si douleurs > 6 semaines) :
- Vertébroplastie : Injection de ciment osseux dans la vertèbre tassée pour la consolider.
- Cyphoplastie : Introduction d'un ballonnet pour restaurer la hauteur de la vertèbre avant d'injecter le ciment.

La kinésithérapie est essentielle pour travailler la statique vertébrale et compenser la cyphose.

Métastases Vertébrales

Les vertèbres sont un site propice aux métastases cancéreuses (80% des cancers du poumon, sein, prostate).

Mécanisme : L'os spongieux et bien vascularisé des vertèbres favorise l'implantation. La métastase fragilise l'os, pouvant entraîner une fracture pathologique sans traumatisme majeur.
Diagnostic : Scintigraphie osseuse.

Canal Lombaire Étroit (Sténose Spinale)

Pathologie fréquente chez les personnes âgées (>60 ans), résultant du rétrécissement du canal rachidien qui comprime la moelle épinière ou les nerfs.

Causes : Vieillissement, arthrose (ostéophytes), épaississement des articulaires et du ligament jaune. Peut être congénital (10% des cas). Descellement d'arthrodèse antérieure (iatrogène).
Signes cliniques : Claudication neurogène : douleurs dans les jambes (cuisses, mollets, pieds) apparaissant à la marche et obligeant le patient à s'arrêter ("signe du caddie" : soulagé en se penchant en avant). Faiblesse, brûlures, paresthésies. Pas de douleur en vélo (position penchée ouvre le canal). Les réflexes sont diminués.

Diagnostic différentiel : Claudication vasculaire vs Neurogène

Caractéristique	Claudication Neurogène	Claudication Vasculaire
Cause	Compression nerveuse (canal étroit)	Artère bouchée (athérosclérose)
Localisation douleur	Souvent cuisses (L3-L4-L5)	Mollets, pieds (distal)
À vélo	Non douloureux (canal ouvert)	Douloureux
Montée/Descente escaliers	Douloureux en descendant	Douloureux en montant
Soulagement	Assis (1 min)	Arrêt (1 min)
Palpation pouls distaux	Normaux	Diminués ou absents
Exemple facteurs de risque	Arthrose, glissement vertébral	Tabagisme, âge

Diagnostic : IRM (supérieure au scanner pour les tissus mous). L'électromyographie mesure l'activité électrique musculaire pour évaluer l'atteinte nerveuse.

Traitement

Conservateur : Non urgent. Antidouleurs, infiltrations péridurales. Kinésithérapie (renforcement abdominal, étirements pour favoriser la cyphose lombaire), corset.
Chirurgical : Urgence si décompensation (perte de force aux jambes, incontinence fécale, blocage urinaire). Sinon, indications après échec du traitement conservateur. Laminectomie décompressive : élargir le canal en enlevant les éléments compressifs (partie postérieure de la vertèbre, ligament jaune épaissi). de bons résultats. Parfois, arthrodèse additionnelle si instabilité.

Pathologies Fréquentes de la Main

Syndrome du Canal Carpien

Compression du nerf médian au niveau du poignet, sous le ligament annulaire (rétinaculum des fléchisseurs).

Symptômes : Dysesthésies (fourmillements, picotements) ou douleurs dans les 3 premiers doigts (pouce, index, majeur) et la moitié radiale du 4ème doigt, souvent la nuit ("endormissement" des doigts). Peut remonter le long du bras.
Causes : Souvent idiopathique. Facteurs de risque : ménopause, grossesse, travailleurs manuels (flexion/extension répétées, outils vibrants), problèmes métaboliques (diabète, hypothyroïdie), traumatismes du poignet (fractures), polyarthrite rhumatoïde (épaississement synovial), kystes.
Tests cliniques :
- Signe de Tinel : Décharge électrique à la percussion du canal carpien.
- Test de Phalen : Hyperflexion palmaire prolongée du poignet (> 30 sec) reproduit les symptômes.
- Amyotrophie de l'éminence thénar : signe d'atteinte sévère.
Diagnostic : Vitesse de conduction nerveuse (examen de choix) pour mesurer le ralentissement de la transmission nerveuse. Électromyographie si atteinte musculaire avancée.
Traitement :
- Conservateur : Anti-inflammatoires, attelle de repos (immobilisation du poignet), infiltrations de cortisone.
- Chirurgical : Libération du nerf médian (section du ligament annulaire) en ambulatoire. La récupération de la sensibilité et de la force peut prendre plusieurs mois (le nerf repousse de mm/jour).

Maladie de Dupuytren

Rétraction progressive de l'aponévrose palmaire, entraînant une flexion irréductible des doigts.

Causes : Inconnues, mais plus fréquente chez les hommes, les alcooliques, les fumeurs, les diabétiques. Souvent bilatérale.
Symptômes : Nodules dans la paume, puis cordes fibreuses qui entraînent la flexion progressive des doigts (incapacité à étendre les doigts).
Traitement :
- Conservateur : Kinésithérapie pour retarder la progression (mais la flexion s'aggravera).
- Chirurgical : Quand la gêne devient significative. Section des brides fibreuses (aponévrotomie à l'aiguille ou au bistouri) ou fasciectomie (retrait complet de l'aponévrose affectée, nécessitant parfois des greffes de peau). Kinésithérapie post-opératoire intensive et port d'une attelle en extension.

Complication principale : récidive fréquente.

Doigt à Ressaut (ou à Ressort)

Inflammation et formation d'un nodule sur le tendon fléchisseur, qui se bloque au niveau de la poulie à la base du doigt.

Symptômes : Douleur, un nodule palpable. Blocage du doigt en flexion lors de l'extension (le doigt "saute" une fois le nodule passé la poulie). Souvent le matin.
Causes : Sollicitations répétées, microtraumatismes. Plus fréquent chez les femmes de 50 ans, mais peut être congénital chez l'enfant (pouce).
Diagnostic : Clinique (palpation du nodule, reproduction du ressaut).
Traitement :
- Conservateur : Repos, attelle, anti-inflammatoires (topiques ou infiltrations de cortisone).
- Chirurgical : Section de la poulie annulaire pour libérer le tendon. Récupération rapide sans kinésithérapie intense.

Syndrome du Canal de Guyon

Compression du nerf ulnaire au niveau du poignet, entraînant des symptômes similaires au canal carpien, mais affectant les 2 derniers doigts (annulaire et auriculaire). Diagnostic différentiel avec une radiculopathie C8.

Ténosynovite de De Quervain

Inflammation des tendons de l'abducteur long et de l'extenseur court du pouce, au niveau de la styloïde radiale.

Causes : Mouvements répétitifs du pouce et du poignet. Frottement des tendons contre le ligament qui les maintient.
Symptômes : Douleur et gonflement à la base du pouce, près du poignet. Craquements si chronicité.
Test clinique : Manœuvre de Finkelstein (flexion du pouce dans la paume, fermeture des doigts, puis inclinaison ulnaire du poignet) provoque une douleur vive.
Diagnostic : Échographie pour visualiser l'inflammation et l'épaississement des tendons.
Traitement :
- Conservateur : Anti-inflammatoires (oraux ou infiltrations), attelle d'immobilisation du pouce.
- Chirurgical : Libération du tendon par section du ligament qui le comprime.

Panaris et Phlegmon

Infections des tissus mous du doigt.

Panaris : Infection de l'extrémité distale du doigt (péri-unguéal ou sous l'ongle). Au stade inflammatoire (rougeur) ou collecté (poche de pus). Traitement : bains antiseptiques, drainage.
Phlegmon : Complication grave du panaris négligé. L'infection se propage le long des gaines synoviales des tendons, pouvant détruire le tendon et entraîner une amputation. C'est une urgence chirurgicale (ouverture large du doigt, rinçage, antibiothérapie).

Pathologies Fréquentes du Pied

Hallux valgus (Oignon)

Déviation latérale (en valgus) du gros orteil, avec saillie de la tête du premier métatarsien.

Causes : Facteurs héréditaires, pieds plats, mauvais chaussage (talons hauts, chaussures serrées), surcharge pondérale. Déséquilibre entre les tendons abducteur long et adducteur court du gros orteil.
Symptômes : Exostose douloureuse (oignon) frottant contre la chaussure. Déviation du gros orteil vers les autres, pouvant entraîner des orteils en griffe. Transfert de charge excessif sur les têtes des métatarsiens adjacents (souvent le 2ème), entraînant des douleurs plantaires et des durillons.
Diagnostic : Clinique, radiographie en charge (patient debout) pour évaluer la déviation et planifier la chirurgie.
Traitement :
- Conservateur : Attelles (de nuit, ne corrigent pas la déformation mais soulagent), semelles orthopédiques pour décharger les zones de surpression. Kinésithérapie peu efficace.
- Chirurgical : Plus de 150 techniques. Ostéotomie (coupe osseuse) pour réaxer le métatarsien et la phalange. Rééducation post-opératoire avec chaussure de Barouk (appui talon) pour plusieurs semaines. Taux de récidive d'environ 30%.

Hallux Rigidus

Arthrose de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, entraînant raideur et douleur.

Physiopathologie : L'articulation supporte une charge importante ( du poids du corps). Ostéophytes (becs de perroquet) limitent l'extension dorsale du gros orteil ().
Symptômes : Douleur à la marche, difficulté à la propulsion. Déformation visible. Bursite.
Traitement :
- Conservateur : Semelles rigides (empêchant la flexion de la chaussure), antidouleurs.
- Chirurgical :
  - Résection de la tête du métatarsien ou de la base de la phalange (pour les personnes âgées).
  - Arthrodèse : Fusion de l'articulation en légère flexion pour supprimer la douleur et permettre la marche.

Orteils en Griffe (ou en Maillet)

Déformation des orteils avec flexion plantaire excessive et rétraction.

Causes : Souvent associé à l'hallux valgus (le gros orteil pousse les autres), mais aussi pieds creux ou pathologies neurologiques. Rétraction des tendons (et non de l'aponévrose comme Dupuytren).
Symptômes : Frottement contre la chaussure, bursites, gêne. Peut aller jusqu'à l'immobilité ou la luxation.
Traitement :
- Conservateur : Orthèses de protection.
- Chirurgical : Section des rétractions tendineuses à la base de la phalange, ou résection d'une partie de la phalange avec maintien par broches ou pansements. Possibilité d'arthrodèse (rare).

Sésamoïdite

Inflammation des os sésamoïdes à la base du gros orteil.

Causes : Microtraumatismes répétitifs (sportifs, mauvais chaussage, talons hauts), sur-appui.
Traitement : Repos, glace, semelles adaptées. Rarement, résection des os sésamoïdes.

Aponévrosite Plantaire (Fasciite Plantaire)

Inflammation de l'aponévrose plantaire, souvent au niveau de son insertion sur le calcanéum.

Causes : Surcharge pondérale, surmenage, microdéchirures chroniques. Peut entraîner une épine calcanéenne (calcification osseuse, conséquence et non cause de la douleur).
Symptômes : Douleur à la plante du pied, particulièrement intense le matin aux premiers pas ("douleur de dérouillage").
Diagnostic : Clinique (palpation douloureuse, test de tension de l'aponévrose).
Traitement : Anti-inflammatoires, kinésithérapie (stretching, crochetage). Chirurgie (section de l'aponévrose) si échec, mais rare.

Généralités sur les Fractures

Définition et Classification

Une fracture est une solution de continuité de l'os (interruption).

Complète ou incomplète : L'enfant a un périoste épais, expliquant des fractures incomplètes. Dans ce cas, une complétion chirurgicale est parfois nécessaire pour éviter la déformation.
Ouverte ou fermée : Une fracture ouverte est une urgence en orthopédie en raison du risque de contamination et d'infection.

Facteurs Influents

Type d'os et région anatomique : Les temps de consolidation varient (scaphoïde : 12 semaines ; radius : 6 semaines). Les fractures articulaires sont plus graves car elles endommagent le cartilage.
Mécanisme de la fracture :
- Direct : Force appliquée directement sur le site de fracture.
- Indirect : Force appliquée à distance (ex. : torsion du tibia lors d'un accident de ski). Le trait spiroïde est caractéristique de la torsion.
Morphologie du trait : Transversal, oblique, spiroïde, comminutif (plusieurs fragments, haute énergie).

Types de Fractures Spécifiques

Fracture traumatique : Due à une force violente.
Fracture pathologique : Sur un os fragilisé par une maladie (ostéoporose, kyste, tumeur, métastase). Se produit avec un traumatisme minime ou même spontanément.
- Exemple : métastase osseuse sans douleur jusqu'à la fracture.
- Prévalence : 80% des métastases osseuses sont liées à des cancers du poumon, du sein ou de la prostate.
- Os de verre (ostéogenèse imparfaite) : maladie héréditaire avec sclérotiques bleues, fractures à répétition.
Fracture de fatigue : Sur un os normal, due à des contraintes cycliques répétées (ex. : métatarsien chez les "fantassins", spondylolyse chez l'adolescent sportif). Difficile de détecter à la radio au début, mais la cicatrisation devient visible avec le temps. Traitement : repos.

Zones de fragilité : souvent à la jonction de zones de rigidité différente. Les fractures sur prothèse (à la pointe) ou sur trou de vis (après ablation de matériel) sont des fractures pathologiques.

Consolidation Osseuse

Processus complexe qui débute par la formation d'un hématome au foyer de fracture.

Phase inflammatoire : Résorption des esquilles osseuses par les macrophages.
Début d'ossification : Formation d'un pont osseux à partir du périoste, puis d'un cal cartilagineux au sein de l'hématome. Le cartilage se transforme ensuite en os, visible à la radio comme un "nuage blanchâtre".

La consolidation nécessite une immobilisation rigoureuse pour permettre la formation du pont cartilagineux/osseux.

Délai de consolidation : Varie selon l'os (poignet : 6 semaines ; tibia : 3 mois).
Retard de consolidation : Si le délai est prolongé.
Pseudarthrose : Si la consolidation n'intervient pas après 6 mois, due à une mauvaise immobilisation ou un mouvement excessif.
- Hypertrophique : L'os s'épaissit sans pont osseux.
- Atrophique : Aucune réaction osseuse.
Traitement de la pseudarthrose : Immobili sation, apport de greffe osseuse (crête iliaque) pour stimuler la consolidation.

Traitements des Fractures

Traitement fonctionnel : Aucune immobilisation excessive (ex. : côtes, fibula).
Traitement orthopédique : Immobilisation par plâtre, attelle (pour les fractures non déplacées).
Traitement chirurgical (ostéosynthèse) : Pour les fractures déplacées, instables ou complexes. Les objectifs sont la réduction anatomique et la stabilité pour permettre une consolidation optimale et une rééducation précoce.
1. Enclouage centromédullaire : Introduction d'un clou dans le canal médullaire (fémur, tibia, humérus). Statique (vis de blocage) ou dynamique (permet un recul pour optimiser la compression). Foyer fermé (respecte l'hématome, favorable à la consolidation).
2. Vissage et plaques : Pour les fractures articulaires (cheville, poignet). Les plaques sont fixées à l'os par des vis pour stabiliser les fragments.
3. Fixateur externe : Broches insérées dans l'os, reliées à une structure externe. Utilisé pour les fractures ouvertes (limite l'infection), les fractures comminutives sévères, les politraumatisés (rapidité de pose), ou en cas de lésions vasculaires associées (aligne l'os avant réparation vasculaire).

Complications des Fractures

Lésions associées :
- Vasculaires : Saignement important (L pour fémur), ischémie (nécrose du membre en 4-6h). Urgence absolue (bilan des pouls).
- Neurologiques : Déficit sensitif ou moteur. Moins urgent que vasculaire (sauf si décompensation).
Infections : Risque majeur des fractures ouvertes (classification de Gustilo). Urgence chirurgicale (nettoyage, stabiliser au fixateur externe, antibiothérapie, couverture cutanée). L'infection osseuse (pandiaphysite) est redoutable et peut devenir chronique.
Choc hémorragique : Perte de volume sanguin importante.
Embolie graisseuse : Rare mais potentiellement mortelle, passage de lobules graisseux de la moelle osseuse dans la circulation, bloquant les poumons. Prévenue par une immobilisation précoce.
Syndrome des loges : Urgence orthopédique. Augmentation de la pression dans une loge musculaire fermée (fascia), due à un œdème ou un saignement. Comprime les vaisseaux, entraînant une ischémie musculaire en quelques heures (h avant lésions irréversibles). Se manifeste par des douleurs intenses et croissantes, mollet dur, déficit sensitif/moteur. Diagnostic par mesure de pression intracompartimentale. Traitement : fasciotomie (ouverture chirurgicale de la loge).

Fractures Spécifiques

Fracture du Col du Fémur

Fréquente chez la personne âgée (>70 ans), souvent suite à une chute banale sur un os ostéoporotique. Grave en raison de la mortalité associée (10% à 2 mois, 20% à 1 an), surtout chez les patients fragiles.

Signes cliniques : Raccourcissement, adduction et rotation externe du membre fracturé.
Diagnostic : Radiographie.
Classification de Garden :
- Garden 1 et 2 : Fractures non ou peu déplacées, à faible risque de nécrose et de non-consolidation.
- Garden 3 et 4 : Fractures déplacées, à haut risque de nécrose de la tête fémorale (car les artères circonflexes intra-capsulaires sont souvent lésées) et de pseudarthrose.
Traitement :
- Fracture intra-capsulaire non déplacée (Garden 1 ou 2) : Ostéosynthèse par triple vissage (stabilité).
- Fracture intra-capsulaire déplacée (Garden 3 ou 4) :
  - Patient jeune : Tentative de synthèse (ostéosynthèse), avec risque de nécrose secondaire (30-50%). Si nécrose, prothèse ultérieurement.
  - Patient âgé : Prothèse (remplacement de la tête fémorale). Souvent une hémi-prothèse bipolaire (tête et col fémoral, sans changer le cotyle sain), sauf si arthrose préexistante (prothèse totale). Risque de luxation post-opératoire (nécessité de coussin d'abduction).
- Fracture extra-capsulaire : Pas de risque de nécrose. Ostéosynthèse par clou gamma (tige métallique avec vis céphalique permettant la compression entre les fragments). Permet une mobilisation précoce.

Luxation de Hanche

Nécessite un traumatisme violent (accidents de la route).

Signes cliniques : Flexion, adduction et rotation interne du membre. Très douloureux.
Types : Souvent postérieure (tête fémorale luxée en arrière) avec risque de fracture du rebord cotyloïdien.
Complications : Lésion du nerf sciatique (paralysie), risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale (doit être réduite rapidement).
Traitement : Réduction en urgence sous anesthésie générale. Puis période de décharge.

Fracture Diaphysaire du Fémur

Blessure grave, saigne énormément (L de sang). Souvent par haute énergie.

Signes cliniques : Cuisse déformée ("en gigot"), raccourcissement du membre.
Complication précoce majeure : Embolie graisseuse.
Traitement : Enclouage centromédullaire (clou faisant fonction de tuteur). Consolidation en 3-4 mois.

Fractures du Genou

Lésions des ménisques et des ligaments.

Lésions Méniscales

Les ménisques (interne et externe) transmettent les charges entre fémur et tibia.

Mécanisme : Souvent lésion du ménisque interne () lors d'un mouvement de flexion-extension rapide ou de rotation (ex. : accroupissement).
Symptômes : Douleur à la contrainte (flexion), sensation de dérangement/blocage, épanchement, boiterie.
Types de lésions : Fissure, languette, anse de seau (partie du ménisque se coince dans l'articulation, bloquant l'extension).
Diagnostic :
- Grinding test : Le plus sensible. Patient sur le ventre, genou à de flexion. Pression ou traction sur la jambe en rotation.
- IRM : Examen de choix. Arthrographie (moins sensible).
Traitement :
- Pas toutes les lésions nécessitent une chirurgie, surtout >50 ans.
- Chirurgie (arthroscopie) : Méniscectomie partielle (résection de la partie lésée) ou suture méniscale (si lésion périphérique vascularisée).

Lésions Ligamentaires du Genou

Ligaments latéraux (LCI, LCE) : Entorses bénignes, bonne capacité de réparation. Traitement conservateur : immobilisation légère, rééducation.
Ligaments croisés (LCA, LCP) : Se déchirent lors de traumatismes en torsion (foot, ski). Ne se réparent jamais spontanément.
- Symptômes : Craquement, douleur vive, épanchement immédiat (hémarthrose car l'artère du ligament croisé est aussi lésée), impotence fonctionnelle.
- Diagnostic : Test du tiroir, Test de Lachman.
- Traitement :
  - Conservateur : Rééducation musculaire intense pour compenser l'instabilité (le quadriceps est crucial).
  - Chirurgical : Plastie des ligaments croisés (reconstruction avec greffe tendineuse autologue (tendon rotulien, ischio-jambiers)). Indiquée en cas d'instabilité persistante après rééducation ou pour les sportifs de haut niveau.
Triade : Lésion de LCI, ménisque interne et LCA (genou ballant).

Fracture du Plateau Tibial

Fracture par impaction, souvent le ligament est plus solide que l'os.

Complications : Haut risque de complications vasculaires (10%) et d'arthrose post-traumatique si mauvaise réduction.
Traitement : Plaques vissées pour restauration anatomique et stabilisation. Parfois fixateur externe en urgence.

Fracture du Tibia

Les plus fréquentes (25% des fractures). Souvent ouvertes (tibia sous-cutané) et comminutives.

Complications : Lésions neurologiques et vasculaires, syndrome des loges. Infections (osseuses chroniques).
Traitement : Enclouage ou fixateur externe (fractures ouvertes). Chez l'enfant, plâtre.

Fracture de la Fibula (Péroné)

Fracture souvent bénigne, sauf si elle concerne l'extrémité distale.

Traitement : Bandage suffisant pour la diaphyse. L'extrémité distale doit être réduite et fixée pour la stabilité de la cheville.

Entorse de la Cheville

Lésion des ligaments, le plus souvent le ligament collatéral latéral (faisceau antérieur) suite à une flexion plantaire et inversion du pied.

Symptômes : Craquement audible, douleur vive, formation d'un œuf de pigeon (gonflement immédiat par hémarthrose = rupture grave).
Diagnostic : Palpation des ligaments. Parfois tests sous radioscopie si doute sur l'instabilité.
Complications associées : Fracture de la base du 5ème métatarsien, fracture du dôme du talus (ostéochondrite).
Traitement :
- Immobilisation (taping, attelle thermoformable, plâtre) pour quelques jours, puis rééducation (proprioception, renforcement musculaire).
- En cas d'instabilité chronique ou entorses à répétition : ligamentoplastie (reconstruction chirurgicale du ligament).

Rupture du Tendon d'Achille

Affecte les hommes de 40 à 50 ans pratiquant le sport. Le tendon sain ne se rompt jamais. Rupture survenant sur un tendon fragilisé (tendinite chronique).

Symptômes : Craquement, douleur vive et impotence fonctionnelle immédiate.
Diagnostic différentiel : Rupture du muscle plantaire (moins grave).
Examen clinique : Dépression palpable, ecchymose. Test de Thompson : non-flexion plantaire du pied à la compression du mollet.
Diagnostic : Échographie (visualise la rupture) pour confirmer partielle ou totale.
Traitement :
- Rupture partielle : Traitement orthopédique par plâtre en équin (pied en flexion plantaire), puis angulation progressive.
- Rupture totale : Chirurgie (plastie du plantaire, techniques mini-invasives percutanées) en urgence (<8 jours après rupture). Rééducation très progressive (3 mois cicatrisation, 6 mois reprise sport).

Fracture du Calcanéum

Typique des chutes de grande hauteur (défenestration). L'os éclate.

Symptômes : Pied gonflé, ecchymose, empâtement sous les malléoles.
Traitement :
- Si trop de fragments : traitement fonctionnel (laisser consolider, puis modelage par kiné), ou plâtre de Graffin.
- Ostéosynthèse par plaque et vis si possible.
Fracture du Talus (Astragale)
Os à vascularisation précaire, risque de nécrose avasculaire.
- Traitement : Vissage pour stabiliser.
- Peut être énucléé (sortir de la cheville) lors de traumatisme violent, augmentant les risques de nécrose et d'infection.
Fracture des Métatarsiens
Généralement bénignes, rarement opérées. Traitement symptomatique par plâtre de marche.
Fractures du Bassin
Peuvent être bénignes (branches ilio-pubiennes) ou graves.
- Bénignes : Traitement symptomatique, mobilisation selon la douleur.
- Graves : Fractures passant par l'articulation sacro-iliaque, grands fracas. Risque élevé d'hémorragie (saigne beaucoup), choc, lésions nerveuses (nerf sciatique), lésions urinaires (urètre).
  - Traitement d'urgence : Immobiliser pour arrêter le saignement (sangle pelvienne), transfusion, embolisation artérielle.
  - Traitement définitif : Fixateur externe (rapide), ou ostéosynthèse par plaque et vis (symphyse pubienne).
Autres Pathologies Diverses

Ossifications Hétérotopiques (MOC)
Formation d'os en dehors du squelette, dans les tissus mous, en réaction à des stimuli.
- Causes : Traumatisme crânien ou médullaire, immobilisation prolongée, manipulation trop agressive, chirurgie de hanche.
- Symptômes : Raideur progressive des articulations.
- Diagnostic : Scintigraphie osseuse (détection précoce), scanner 3D. Radiographie (visible plus tard).
- Traitement :
  - Médicaments : biposphonates (non très efficaces).
  - Mobilisation douce.
  - Chirurgical : Exérèse si blocage fonctionnel après stabilisation de l'ossification (> 12-18 mois). Radiothérapie per et post-opératoire pour éviter la récidive.
- Diagnostic différentiel : Sarcomes des tissus mous (chez l'enfant ou > 50 ans, progression plus progressive). La MOC est aiguë et adjacente aux diaphyses des os longs, sans érosion corticale.
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Conclusion

L'orthopédie est une discipline en constante évolution, touchant un large éventail de pathologies affectant la qualité de vie. De l'arthrose aux fractures complexes, en passant par les neuropathies périphériques, chaque cas demande une approche rigoureuse basée sur une anamnèse approfondie, un examen clinique minutieux et l'utilisation judicieuse des outils d'imagerie. La compréhension des mécanismes physiopathologiques, des facteurs de risque et des options thérapeutiques (conservatrices ou chirurgicales) est fondamentale pour offrir une prise en charge optimale et individualisée, visant à restaurer la fonction et à améliorer l'autonomie des patients.

Le rôle du kinésithérapeute est primordial à toutes les étapes, de la prévention à la rééducation post-opératoire, en passant par le soulagement des symptômes chroniques. Une collaboration interdisciplinaire étroite est la clé du succès.

Pathologie Orthopédique : Diagnostic, Traitement et Rééducation

L'orthopédie est une spécialité médicale dédiée à la prévention, au diagnostic et au traitement des affections traumatiques, dégénératives et malformatives du système musculo-squelettique. Historiquement axée sur les déviations vertébrales, elle englobe aujourd'hui la chirurgie des os et des articulations, impactant près de 10% de la population et représentant un coût de prise en charge comparable à celui des maladies cardio-vasculaires. La médecine orthopédique est en croissance constante, notamment avec le vieillissement de la population et l'augmentation des pathologies dégénératives (arthrose, fractures du col du fémur, ostéonécrose) et des troubles musculo-squelettiques liés à l'activité physique, comme les maux de dos.

I. Concepts Fondamentaux et Physiologie du Système Musculo-Squelettique

A. Définitions Primordiales

Orthopédie : Spécialité médicale individualisée qui prend en charge les affections dégénératives (arthrose, nécroses) et malformatives du système musculo-squelettique.
Traumatologie : Branche de l'orthopédie dédiée aux accidents et lésions traumatiques (fractures, entorses).
Pathologies dégénératives : Affections liées à l'usure de l'organisme, notamment des articulations (arthrose) ou des os (nécrose).
Pathologies inflammatoires : Caractérisées par une réaction inflammatoire du corps, souvent auto-immune (polyarthrite rhumatoïde) ou infectieuse.
Déformations et troubles d'axe : Des affections qui peuvent apparaître pendant la croissance, comme la scoliose, le genu varum ou le genu valgum.
Ostéoporose : La décalcification de l'os, le rendant fragile et sujet aux fractures même après des traumatismes mineurs.

B. Biomécanique du Corps Humain

1. Centre de Gravité

Le centre de gravité est le point d'application des forces sur le corps humain. Pour qu'un élément soit stable, ce centre doit toujours être situé au-dessus de son point d'appui ou de sa base de sustentation.

Stabilité : Lors de la marche, le centre de gravité se déplace constamment entre les pieds. Une gymnaste sur une poutre maintient son équilibre tant que son centre de gravité reste au-dessus de la poutre.
Détermination : Il est déterminé par l'intersection des axes d'équilibre d'un corps suspendu à différents points. Il se situe approximativement au niveau de l'ombilic.

2. Bras de Levier et Charges sur la Colonne et les Articulations

Le bras de levier est la distance séparant une extrémité d'un levier et son point d'appui. Il influence considérablement la charge sur les articulations.

Impact sur la colonne vertébrale : La colonne fonctionne en équilibre dynamique. Le centre de gravité de la partie supérieure du corps est légèrement en avant de Th11. Pour maintenir cet équilibre, les muscles du dos se contractent.
Exemple du seau de 10L : Si porté à 25 cm du corps et le bras de levier musculaire est de 5 cm, la force générée par les muscles pour maintenir l'équilibre est de , donc . La charge totale sur la colonne devient .
Transport de charges :
- Porter un sac lourd devant (ex: cartable d'enfant) entraîne une hyperlordose cervicale pour compenser, sollicitant excessivement la colonne.
- Porter un sac à dos permet de ramener le centre de gravité vers l'arrière, aidant à équilibrer le poids du corps qui tire vers l'avant.

3. Charges sur la Hanche

Charge en station bipodale : Le poids total du corps, moins celui des membres inférieurs (1/3 du poids total), est réparti sur les deux hanches. Soit 2/3 du poids total, donc 1/3 par hanche.
Charge en station unipodale (marche) : La jambe d'appui supporte le poids du corps moins le poids de cette jambe (5/6 du poids du corps). Les muscles fessiers (moyen fessier) se contractent pour maintenir le bassin droit et prévenir son basculement.
Calcul de force : Pour un individu de 60 kg, la hanche est soumise à une charge de 200 kg lors de la marche, avec un angle de . Pour les sportifs, cette charge peut atteindre 2,5 fois le poids du corps.
Exemple de bras de levier sur la hanche : Si la distance entre le point d'application de la gravité et le fémur est de 30 cm, et celle avec les muscles fessiers est de 10 cm, la force musculaire à développer est de .

4. Adaptations aux Pathologies

Canne/Béquille : Doit être portée du côté opposé à l'articulation douloureuse (côté sain) pour s'opposer à la force gravitaire et réduire la charge musculaire.
Valise : À porter du côté de l'articulation lésée. Le poids de la valise incline le corps du côté opposé, réduisant la force musculaire nécessaire et la charge sur la hanche.
Démarche antalgique (Signe de Trendelenburg) : Pour diminuer la douleur, le patient déplace son centre de gravité vers la hanche malade, réduisant ainsi le bras de levier et la charge musculaire sur cette hanche.

C. Physiologie et Remaniement Osseux

1. L'Os, un Tissu Vivant

L'os est un organe dynamique qui s'adapte aux sollicitations mécaniques.
Cellules osseuses :
- Ostéoblastes : Construisent l'os.
- Ostéoclastes : Détruisent l'os.
Turnover osseux : Processus constant de destruction et reconstruction. Environ 5% du squelette est renouvelé chaque année. Cet équilibre permet à l'os de s'adapter aux contraintes.
Facteurs influençant le turnover :
- Âge : Après 30 ans, la destruction osseuse tend à dépasser la reconstruction, menant à une fragilisation.
- Hormones : La diminution des œstrogènes à la ménopause accélère la destruction osseuse chez la femme.
- Contraintes mécaniques : L'activité physique stimule les ostéoblastes, renforçant l'os. L'alitement prolongé, au contraire, entraîne une ostéoporose.

2. Microarchitecture Osseuse et Adaptation

Canaux de Havers : Système de canaux et logettes permettant la communication entre les cellules osseuses et la vascularisation. L'unité fonctionnelle est l'ostéon.
Minéralisation : Le centre du canal de Havers est moins minéralisé que la périphérie, où l'os est plus déformable. Cette adaptation permet de mieux résister aux contraintes les plus fortes en périphérie de l'os (zones de traction et compression).
Os primaire vs. Os haversien : L'os primaire (enfant) est minéralisé à 100%. L'os haversien remanié atteint environ 70% de cette minéralisation, devenant plus mou et déformable.
Raison du remaniement :
- Métabolique : Maintien de l'homéostasie du calcium.
- Mécanique : Adaptation aux sollicitations.
Fémur : Le centre est creux ("tube") car il n'y a pas de contraintes importantes à cet endroit. Cela allège le squelette. Principe similaire au rail de chemin de fer.

3. Moment d'Inertie et Croissance Osseuse

Le moment d'inertie représente la résistance d'un corps aux forces. Il est la somme des surfaces multipliées par le carré de la distance à l'axe neutre.
Les contraintes (poids, sport) stimulent la croissance osseuse et le renforcement. Inversement, l'alitement réduit cette stimulation et fragilise l'os.
Triangle de Ward : Témoin d'une décalcification osseuse au centre du col fémoral, zone de faiblesse formée chez les personnes ostéoporotiques ou moins actives, là où les sollicitations sont moindres.
Formes osseuses :
- Coxa valga : Col du fémur trop droit, toute la zone est en compression.
- Coxa vara : Col du fémur trop angulé, toute la zone est en traction.
L'os est toujours plus épais du côté de la compression que de la traction.

D. Cartilage Articulaire et Liquide Synovial

1. Cartilage Articulaire

Recouvre les surfaces osseuses pour un mouvement sans friction. Principalement le cartilage hyalin.
Composé de chondrocytes, de fibres de collagène (types II et VI) et d'une matrice de protéoglycanes.
Non vascularisé : Sa nutrition se fait par diffusion via l'os sous-chondral et le liquide synovial, nécessitant une mise en charge et un mouvement pour une diffusion optimale.
Capacités de réparation : Très limitées, voire nulles. Les lésions deviennent irréversibles avec l'âge. La recherche explore les cellules souches pour sa régénération.
Rôles :
- Réduire les frictions ( très bas).
- Amortir les ondes de choc.

2. Liquide Synovial

Sécrété par la membrane synoviale à l'intérieur de la capsule articulaire.
Composition : Dialysat de plasma sanguin, sels de sodium, et acide hyaluronique (rôle lubrifiant et nutritif).
Propriétés rhéologiques : Liquide thixotropique (non-Newtonien). Sa viscosité diminue à mesure que la vitesse de mouvement augmente, réduisant le coefficient de friction.
Importance de l'échauffement : Le mouvement à froid a une viscosité élevée pour le liquide synovial, augmentant le frottement. L'échauffement améliore ses propriétés mécaniques.
Quantité : Environ 1/5 dans les grosses articulations. Un déséquilibre peut provoquer un épanchement.
Épanchement :
- Gonflement lent (quelques heures) : excès de liquide synovial.
- Gonflement rapide (minutes) : hémarthrose (saignement), souvent signe de rupture ligamentaire (ex: ligament croisé antérieur associé à une lésion artérielle).

3. Vieillissement et Usure du Cartilage

Avec l'âge, le cartilage s'amincit et durcit, augmentant la friction et l'usure.
Facteurs de risque d'arthrose :
- Mouvement / Activité physique : Métiers physiques ou sports intenses.
- Déformation structurelle : Mauvaise conformation articulaire (ex: dysplasie de hanche, genu varum/valgum) augmentant les charges hyperlocales (ex: pour la hanche).
- Traumatismes : Blessures passées accélèrent la dégénérescence.
Processus de dégradation : Amincissement, déchirures superficielles, libération de substances inflammatoires, contact os contre os, formation d'ostéophytes ("becs de perroquet") pour augmenter la surface de contact, mais qui peuvent bloquer l'articulation.
Impact des fractures articulaires : Une fracture traversant une surface articulaire entraîne une usure irréversible du cartilage et favorise l'arthrose.

II. Démarche Diagnostique

A. Examen Clinique

1. Anamnèse (Interrogatoire)

L'interrogatoire est essentiel ; il permet d'établir 80% du diagnostic orthopédique.

Contexte : Motif de consultation, début, évolution des symptômes.
Antécédents : Familiaux, médicaux (cancer, diabète), chirurgicaux.
Facteurs de risque : Profession, hobbies, tabac, alcool.
Nature de la douleur : Localisation (faire montrer du doigt), type, irradiation, facteurs aggravants/soulageants.
Red flags (signes d'alarme nécessitant investigation rapide) : Grande perte de poids involontaire, antécédents de douleur tumorale, âge (<20 ans ou >50 ans), fièvre, frissons, traumatisme grave.

2. Types de Douleurs

Type de Douleur	Caractéristiques	Exemple	Plainte typique du patient
Mécanique	Apparaît et s'aggrave avec le mouvement, soulagée par le repos.	Pathologie discale, arthrose.	"Quand je commence à travailler ça va 10 min et après j'ai mal."
Inflammatoire	Plus grave, présente au repos et la nuit (réveille le patient), s'améliore à l'activité, dérouillage matinal > 30 min.	Inflammation osseuse ou articulaire, cancer, métastases.	"J'ai moins mal quand j'ai une activité, mais j'ai mal quand je suis couché ou je me réveille la nuit."
Neurogène	Non localisée, irradie le long d'un territoire nerveux, peut s'accompagner de picotements, engourdissements, faiblesses.	Hernie discale.	"J'ai une douleur qui descend dans le pied, des picotements, je ressens moins."
Osseuse	Très vive, profonde, sans caractère mécanique évident.	Fracture.	(Implique une douleur constante et localisée sans amélioration au repos significatif)
Nocturne	Peut être neurogène, inflammatoire ou tumorale. Point crucial pour le diagnostic.

3. Examen Physique

Inspection :
- Observation : Asymétries (atrophie musculaire), posture (scoliose, signe de l'épaulette), démarches (boiterie, Trendelenburg).
- Déformations articulaires : Genu varum/valgum, nodules (Heberden pour l'arthrose digitale), flexum articulaire.
- Développement des courbures physiologiques : Chez l'enfant (genu varum physiologique se redresse vers 20 mois, puis genu valgum transitoire avant un angle de ).
Palpation : Zones douloureuses, point électif, gonflement, chaleur (signe inflammatoire), cal osseux après fracture.
Mobilisation (active et passive) : Évaluation des amplitudes articulaires (goniomètre), douleur à la mobilisation.
- Réduction d'amplitude : Ex. rotation interne de hanche limitée en cas d'arthrose.
- Signe du glaçon : Pour les épanchements articulaires (patella "flottante" sur le fémur).
- Signe du rabot : Pour l'arthrose fémoro-patellaire (douleur lors du glissement de la patella).
Tests spécifiques :
- Force musculaire : Échelle de 0 à 5 (0: aucune contraction; 5: force normale contre résistance). Important pour les atteintes neurologiques.
- Sensibilité : Dysesthésie, hypoesthésie, anesthésie. Test de discrimination des deux points (trombone).
- Tests ligamentaires : Ex: tiroir antérieur/Lachman pour le genou.
- Signe de Lasègue : Pour l'hernie discale lombaire (douleur irradiante lors de l'élévation de la jambe tendue).
Impact fonctionnel : Dérobements, faiblesse, boiterie.

B. Examens Complémentaires

1. Imagerie Médicale

Examen	Principe	Utilisations fréquentes	Avantages	Inconvénients
Radiologie conventionnelle (Rayons X)	Les rayons X traversent le corps, l'absorption dépend de la densité. Plus c'est dense (os), plus c'est blanc.	Diagnostic de fractures (au moins 2 incidences), pathologies articulaires (arthrose : pincement, ostéophytes, sclérose sous-chondrale, géodes), infections ostéo-articulaires.	Peu coûteuse, facile à réaliser.	Irradiant (CI grossesse), faible visualisation des tissus mous, nécessite plusieurs incidences.
Scanner (Tomodensitométrie - TDM)	Multiples rayons X en rotation autour du patient. Reconstruction 3D par ordinateur.	Pathologies vertébrales, localisation précise d'organes, détection de fractures invisibles à la radio (pauvre pour tissus mous).	Plus précis que la radio, bonne pour les os. Disponible rapidement.	Coûteux, irradiation importante, CI grossesse, allergie au produit de contraste.
Scintigraphie osseuse	Injection d'un traceur radioactif (diphosphonate) capté par les ostéoblastes actifs. Révèle les zones de remaniement osseux.	Détection de métastases osseuses, fractures non visibles à la radio/scanneur, infections osseuses (ostéomyélite).	Très sensible pour l'activité osseuse.	Non spécifique (ne donne pas le diagnostic de certitude), irradiant.
PET-Scan (TEP)	Injection de glucose radioactif. Les cellules très actives (cancéreuses) captent plus de glucose.	Cancérologie (recherche de tumeurs et métastases).	Détection précoce de l'activité métabolique anormale.	Coûteux, irradiant, non spécifique du type de cellule.
Échographie	Utilisation d'ondes sonores (ultrasons) réfléchies par les interfaces tissulaires.	Diagnostic de tendinites (tendon épaissi), ruptures tendineuses, épanchements liquidiens (non irradiant).	Non irradiant, non toxique, peu coûteux.	Opérateur-dépendant, mauvaise pénétration osseuse.
IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)	Utilise des champs magnétiques pour détecter les atomes d'hydrogène. Excellente visualisation des tissus mous.	Tendinites, fractures, cancers, tumeurs, lésions méniscales, neurologique (moelle épinière).	Meilleure résolution pour les tissus mous, non irradiant.	Coûteux, CI pacemaker/claustrophobie, durée d'examen longue.
Arthro-scanner/Arthro-IRM	Injection de produit de contraste directement dans l'articulation avant un scanner ou une IRM.	Visualisation fine des ménisques, ligaments, labrum (épaule). Utile pour déchirures articulaires.	Images plus détaillées que l'IRM seule pour certaines structures.	Invasif (injection), risques associés.
Artériographie	Injection d'un produit de contraste dans une artère pour visualiser les vaisseaux sanguins.	Visualisation des lésions vasculaires (obstruction, déchirure) notamment après un traumatisme.	Précise pour le réseau artériel.	Invasif, irradiant, risque allergique au produit de contraste.
Électromyographie (EMG)	Mesure l'activité électrique des muscles et la vitesse de conduction nerveuse.	Diagnostic de neuropathies périphériques, radiculopathies (hernies discales), atteintes musculaires.	Quantifie l'atteinte nerveuse.	Invasif (aiguilles), inconfortable.

2. Examens Biologiques

Prise de sang : Marqueurs inflammatoires (CRP), facteurs rhumatismaux (pour la polyarthrite rhumatoïde), dosage de calcium (homéostasie osseuse), bilan métabolique.
Ponction de liquide synovial : Analyse pour différencier une arthrose d'une pathologie inflammatoire ou infectieuse.

III. Pathologies Spécifiques

A. Arthrose

1. Généralités

Définition : Maladie dégénérative du cartilage articulaire.
Localisations fréquentes : Colonne vertébrale, genoux (gonarthrose), hanches (coxarthrose), mains (rhizarthrose, nodules d'Heberden).
Prévalence : Radiographique >50% chez les adultes, symptomatique ~15%.
Facteurs favorisants : Surcharge pondérale, activités physiques intenses, antécédents familiaux, traumatismes, déformations structurales.
Évolution : Variable, avec périodes de douleur exacerbée, souvent liée aux changements de temps.
Symptômes : Douleur mécanique (apparaît au mouvement, soulagée au repos), raideur (dérouillage matinal court), épanchement synovial (gonflement), déformations articulaires.

2. Signes Radiographiques Caractéristiques

Pincement de l'interligne articulaire : Signe de la perte de cartilage non visible aux rayons X.
Ostéophytes : Proliférations osseuses en "becs de perroquet" ou "plages" autour de l'articulation, tentant d'augmenter la surface de contact.
Sclérose sous-chondrale : Augmentation de la densité osseuse sous le cartilage (os apparaît plus blanc).
Kystes intra-osseux (géodes) : Zones plus foncées sur la radio, dues à l'hyperpression dans l'os.

3. Localisations Spécifiques et Particularités

Gonarthrose (Genou) :
- Articulation complexe (fémoro-patellaire, fémoro-tibiale interne/externe).
- Arthrose fémoro-patellaire : Douleur à la descente des escaliers, au relevé de position assise ("signe du cinéma").
- Arthrose fémoro-tibiale interne : Souvent associée à un genu varum, très douloureuse.
- Arthrose fémoro-tibiale externe : Souvent associée à un genu valgum, mieux tolérée.
- Signes cliniques : Enraidissement (difficulté à l'hyperextension), amyotrophie du quadriceps (dérobements), flexum de genou.
Coxarthrose (Hanche) :
- Douleur principalement située à l'aine, irradiant vers l'avant de la cuisse, parfois au genou (nerf crural).
- Signes cliniques : Raccourcissement du membre ( cm), raideur avec perte de mobilité (rotation interne affectée en premier, puis abduction), flexum de hanche.
- Demarche caractéristique : Signe de Trendelenburg, signe du salut (se pencher en avant).
Rhizarthrose (Pouce) : Arthrose de la base du pouce (articulation entre le trapèze et le premier métacarpien), commune chez les personnes effectuant des mouvements répétitifs.
Arthrose de l'Épaule (Gléno-humérale) : Douleur à la mobilisation, limitation des mouvements (notamment bras au-dessus de la tête).
- Arthrose excentrée : Tête humérale remontée et arthrosée, souvent associée à une rupture de la coiffe des rotateurs (sujets âgés).
- Arthrose centrée : Perte de cartilage sans élévation de la tête humérale.
Arthrose des doigts : Nodules d'Heberden (IPD), déformations, surtout chez les personnes âgées.
Hallux rigidus : Arthrose de la base du gros orteil, entraînant raideur et douleur lors de la propulsion.

4. Traitements de l'Arthrose

Conservateurs (pour toutes les localisations) :
- Antalgiques et anti-inflammatoires (oraux ou injections intra-articulaires de cortisone en période de crise).
- Kinesithérapie (rééducation, renforcement musculaire isométrique, physiothérapie, chaud/froid) pour maintenir la mobilité et renforcer les muscles péri-articulaires.
- Mise en décharge : Utilisation de canne (côté opposé à la lésion), perte de poids (particulièrement efficace pour la gonarthrose).
- Injections d'acide hyaluronique : Pour "re-lubrifier" l'articulation et fournir des substrats aux chondrocytes (efficacité de 30% jusqu'à 2 ans).
- Orthèses/chaussages adaptés : Semelles pour rééquilibrer la charge, chaussures amortissantes.
Chirurgicaux :
- Prothèses articulaires (arthroplastie) : Remplacement de l'articulation lésée (hanche, genou, épaule, coude, cheville). Indications : douleur insupportable et échec des traitements conservateurs.
  - Prothèse totale de hanche (PTH) : Remplacement des deux surfaces articulaires (cotyle et tête fémorale). Matériaux (céramique, polyéthylène, métal) choisis en fonction de l'âge et de l'activité du patient.
  - Prothèse unicompartimentale de genou (PUC) : Remplacement d'un seul compartiment lorsque seulement un des trois est atteint.
  - Ostéotomies : Correction d'axe pour rééquilibrer les contraintes (ex: ostéotomie tibiale de valgisation pour le genu varum).
  - Prothèses inversées d'épaule : Déplacement du centre de rotation pour compenser une rupture des rotateurs.
- Arthrodèse : Fusion chirurgicale de l'articulation, supprimant la douleur mais aussi la mobilité (utilisée en dernier recours, notamment pour les petites articulations ou la colonne). Ex: arthrodèse de cheville.
- Résection : Enlèvement d'une partie de l'os. Ex: résection du trapèze pour la rhizarthrose.

B. Ostéonécrose

1. Généralités et Étiologie

Définition : Infarctus osseux, zone de l'os non irriguée et donc non nourrie, entraînant la mort des cellules osseuses.
Mécanisme : Occlusion des artères terminales.
Localisations fréquentes : Tête fémorale (90% des cas entre 20 et 50 ans), condyle fémoral, épaule, talus, lunatum, métatarsiens.
Causes :
- Traumatiques : Fractures (ex: fracture du col du fémur qui sectionne les artères circonflexes).
- Médicamenteuses : Cortisone, bisphosphonates (nécrose de la mâchoire).
- Métaboliques : Alcoolisme, troubles du métabolisme des graisses (athérosclérose).
- Hémopathies : Drépanocytose (globules rouges en faucille bloquant les capillaires).
- Autres : Plongeurs (bulles de gaz dilatées bloquant la circulation), radiothérapie.

2. Symptômes et Diagnostic

Douleur : Vive, d'apparition brutale, mécanique à la marche et inflammatoire la nuit (très évocatrice).
Mobililité : Initialement bien conservée, malgré la douleur.
Signes cliniques : Boiterie, souvent associée aux facteurs de risque (jeune, alcoolique, sous cortisone).
Imagerie :
- Radio : Normale au stade 1. Densification osseuse au stade 2. Image en "coquille d'œuf" au stade 3 (destruction osseuse). Destruction articulaire au stade 4.
- Scintigraphie : Sensible pour détecter l'activité osseuse péri-nécrotique.
- IRM : Meilleur examen pour le diagnostic précoce (stade 1 et 2), visualise l'œdème médullaire et l'absence de vascularisation.

3. Traitement de l'Ostéonécrose

Stades précoces (1 et 2) : Objectif de préserver l'articulation.
- Conservateur : Antalgiques, anti-inflammatoires, mise en décharge (éviter l'appui sur la zone).
- Chirurgical :
  - Forage : Percer l'os pour induire un saignement et stimuler la revascularisation.
  - Greffe vascularisée : Pontage microchirurgical avec une autre artère pour ramener du sang.
  - Cellules souches : Injection de cellules souches pour favoriser la régénération osseuse et vasculaire (expérimental).
  - Ostéotomie : Réorientation de la zone nécrosée pour la décharger des contraintes.
- Stades avancés (3 et 4) : Destruction articulaire.
  - Antalgiques : Jusqu'à l'intolérance.
  - Arthroplastie : Remplacement de l'articulation.
    - Prothèse bipolaire/hémi-prothèse : Remplacement uniquement de la tête fémorale si le cotyle est sain (le bassin n'est pas remplacé). Utile pour patient jeunes, afin de différer une PTH.
    - Prothèse totale : Si la destruction osseuse est trop importante.
  - Techniques de sauvetage (pour le condyle fémoral et autres petites articulations) :
    - Arthroscopie : Retrait des fragments osseux libres.
    - Mosaïcplastie : Greffe de cylindres ostéochondraux prélevés sur des zones moins sollicitées.
    - Débridement et curetage : Élimination de la zone nécrosée jusqu'à l'os sain.
C. Pathologies Inflammatoires Articulaires
1. Polyarthrite Rhumatoïde (PR)
- Définition : Maladie auto-immune (le corps attaque sa propre membrane synoviale).
- Épidémiologie : Touche principalement les femmes, pic autour de 40 ans.
- Symptômes :
  - Douleur inflammatoire : Réveil nocturne, amélioration avec l'activité, dérouillage matinal > 30 min.
  - Atteinte bilatérale et symétrique, progression par poussées.
  - Polyarticulaire : Atteinte d'au moins 4 articulations (petites : interphalangiennes, métacarpo-phalangiennes ; grosses : genoux, hanches).
  - Déformations : "Coup de vent" (déviation ulnaire des doigts).
  - Manifestations extra-articulaires (rarement mentionné ici).
- Physiopathologie : Inflammation de la membrane synoviale, formation de pannus (hypertrophie de la synoviale) qui érode le cartilage et l'os. Peut mener à l'arthrodèse naturelle.
- Diagnostic : Bilan sanguin (facteurs rhumatoides, CRP), ponction articulaire.
- Traitement : Médicaments anti-inflammatoires, immunosuppresseurs (à initiation précoce pour éviter les lésions irréversibles). Chirurgie (prothèses, arthrodèses, résections) pour les stades avancés.
- Particularité rachidienne : N'atteint pas la colonne vertébrale (sauf l'articulation atloïdo-axoïdienne C1-C2, pouvant causer une instabilité cervicale).
2. Spondylarthrite Ankylosante
- Définition : Maladie inflammatoire chronique affectant principalement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques.
- Épidémiologie : Touche les jeunes (>30 ans), prédominance masculine.
- Symptômes :
  - Mal de dos inflammatoire : Douleur nocturne, raideur matinale prolongée, amélioration à l'exercice.
  - Atteintes associées : Maladie de Crohn, psoriasis, uvéite.
  - Au niveau de la colonne : Ankylose progressive ("colonne en bambou") due à l'ossification des enthèses (insertions ligamentaires sur l'os) et des disques.
  - Perte de la lordose lombaire, cyphose thoracique accentuée.
- Diagnostic : Bilan sanguin (HLA-B27 positif dans 90% des cas), imagerie (arthrite sacro-iliaque, ponts osseux vertébraux).
- Traitement : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), immunosuppresseurs. Kinésithérapie pour maintenir la mobilité rachidienne. Chirurgie rare.
D. Pathologies du Rachis (Colonne Vertébrale)
1. Anatomie et Fonction
- Rôles : Protection du système nerveux (moelle épinière), soutien et charpente squelettique.
- Unité fonctionnelle : Deux vertèbres et un disque intervertébral, formant un "triple appui" avec les deux articulations postérieures.
- Disque intervertébral : Anneau fibreux (annulus fibrosus) et noyau gélatineux (nucléus pulposus). Rôle d'amortisseur. Non vascularisé, non innervé en son centre.
- Courbures physiologiques : Lordoses cervicale et lombaire, cyphose dorsale. Elles apparaissent progressivement chez l'enfant et permettent de regarder en avant.
2. Lombalgies Communes (Mal de Dos Lié à l'Usure)
- Prévalence : 50% de la population souffrira de mal de dos. 10% des incapacités de travail.
- Facteurs aggravants : Mauvaise posture assise (augmente la charge de 40% ; jusqu'à 85% lors du relevé), dos plat (augmente le bras de levier et la force musculaire).
- Vieillissement du disque :
  - Déshydratation, perte de l'effet amortisseur, remplacement du saccharide par du collagène.
  - Diminution de hauteur et de mobilité ( entre 2-13 ans, à 50 ans).
  - Non pathologique en soi, mais rend le disque vulnérable.
- Mécanisme des lésions discales : Mouvements de flexion chassent le nucléus vers l'arrière, extension vers l'avant. Blessures de l'intérieur vers l'extérieur.
- Douleur : Initialement indolore (pas de nerfs centraux), devient douloureuse si la déchirure atteint les nerfs périphériques (ligaments).
3. Hernie Discale
- Définition : Rupture totale de l'annulus fibrosus avec expulsion du nucléus pulposus, comprimant les nerfs.
- Âge : Entre 25 et 45 ans (les disques des personnes âgées sont déshydratés et moins susceptibles d'hernies).
- Conséquences :
  - Douleur dorsale si la hernie touche le sac dural.
  - Douleur radiculaire (sciatique ou cruralgie) si le nerf est comprimé (douleur irradiante dans la jambe).
- Localisations fréquentes : Cervicale (C5-C6, C6-C7), lombaire (L4-L5, L5-S1).
  - L5-S1 comprime la racine S1.
  - L4-L5 comprime la racine L5.
- Symptômes : Douleur à la mobilisation (flexion du tronc), irradiante, engourdissement, faiblesse musculaire (déficit moteur).
- Examen clinique : Test de Lasègue positif (sauf pour les hernies ascendantes), évaluation motrice (ex: force du releveur du gros orteil pour L5), réflexes (rotulien L3/L4, achilléen S1).
- Imagerie : IRM est l'examen de choix.
- Traitement :
  - Conservateur : Repos, antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations péridurales.
  - Chirurgical : Microdiscectomie ( min sous anesthésie locale) en cas de paralysie ou douleur réfractaire.
4. Canal Lombaire Étroit (Sténose Spinale)
- Définition : Rétrécissement du canal rachidien comprimant la moelle épinière ou les racines nerveuses.
- Étiologie : Principalement dégénérative (arthrose, ostéophytes, épaississement des ligaments jaunes, glissement vertébral comme le spondylolisthésis). Peut être congénital.
- Symptômes :
  - Claudication neurogène : Douleur, lourdeur, brûlures, faiblesse dans une ou deux jambes à la marche, nécessitant un arrêt. Soulagée en position assise ou penchée en avant ("signe du caddie", "poussée du vélo").
  - Douleur radiculaire parfois nocturne.
- Diagnostic différentiel : Claudication vasculaire (douleur musculaire, pouls périphériques anormaux, non soulagée en se penchant en avant).
- Imagerie : Scanner ou IRM (meilleur) montrent le rétrécissement. Diamètre mm.
- Traitement :
  - Conservateur : Antalgiques, péridurales, kinésithérapie (renforcement abdominal, mobilité), corset, perte de poids.
  - Chirurgical : Laminectomie/décompression, pour élargir le canal. Taux de succès 85%.
5. Fractures Vertébrales Ostéoporotiques
- Définition : Fracture d'une vertèbre due à une fragilisation osseuse par ostéoporose, souvent sans traumatisme majeur (ex: soulever un sac lourd).
- Symptômes : Douleur locale, cyphose dorsale progressive, réduction de taille.
- Imagerie : Radio (vertèbres "en carré" tassées), scanner (manque d'os au centre), IRM (rarement utilisé).
- Traitement :
  - Conservateur : Repos, corset, antalgiques, TENS.
  - Chirurgical : Vertébroplastie (injection de ciment), cyphoplastie (réduction du tassement par ballonnet avant injection de ciment) pour les douleurs persistantes.
6. Métastases Osseuses Vertébrales
- Définition : Migration de cellules cancéreuses vers les vertèbres, zone très vascularisée et riche en os spongieux.
- Cancers primaires : Poumons, seins, prostate (80%).
- Symptômes : Douleur osseuse sans traumatisme, parfois fracture pathologique (tassement).
- Diagnostic : Scintigraphie osseuse.
E. Pathologies de la Main
1. Syndrome du Canal Carpien
- Définition : Compression du nerf médian au niveau du poignet, dans le canal carpien.
- Territoire innervation : Face palmaire des 3 premiers doigts et moitié du 4ème.
- Symptômes : Dysesthésies (fourmillements, picotements, engourdissements) ou douleurs dans les doigts, souvent nocturnes, soulagées en bougeant la main.
- Facteurs favorisants : Idiopathique, ménopause/grossesse, travail manuel répétitif, diabète, hypothyroïdie, traumatisme du poignet, polyarthrite, kystes.
- Tests cliniques :
  - Signe de Tinel : Choc électrique au niveau du poignet à la percussion du canal.
  - Test de Phalen : Hyperflexion palmaire du poignet pendant min, déclenche les symptômes.
  - Atrophie de l'éminence thénar : Signe d'atteinte sévère.
- Diagnostic différentiel : Radiculopathie cervicale (C6).
- Diagnostic : Vitesse de conduction nerveuse (examen de choix), électromyographie (pour stades avancés).
- Traitement :
  - Conservateur : Attelles de repos, AINS, infiltrations de cortisone.
  - Chirurgical : Section du ligament annulaire du carpe (libération du nerf). Récupération longue si atteinte ancienne (1 mm/jour de repousse nerveuse).
2. Maladie de Dupuytren
- Définition : Épaississement et rétraction de l'aponévrose palmaire, entraînant une flexion progressive et irréductible des doigts (principalement annulaires et auriculaires).
- Étiologie : Inconnue, plus fréquente chez les hommes, alcooliques, fumeurs, diabétiques.
- Symptômes : Nodules palmaires, "cordes" fibreuses, impossibilité d'étendre les doigts. La flexion est possible.
- Traitement :
  - Non chirurgical : Kinésithérapie en stades précoces (limité).
  - Chirurgical : Section des brides fibreuses (aponévrotomie à l'aiguille pour les formes modérées) ou exérèse complète de l'aponévrose (pour les formes avancées, nécessitant parfois des greffes de peau).
  - Complication principale : Récidive, nécessite une rééducation intensive post-opératoire.
3. Doigt à Ressaut (Ténosynovite Sténosante)
- Définition : Formation d'un nodule fibreux sur un tendon fléchisseur du doigt, qui se bloque au passage de la poulie lors de l'extension.
- Étiologie : Inflammation due à des microtraumatismes. Touche principalement les femmes autour de 50 ans, parfois congénital chez l'enfant (pouce).
- Symptômes : Le doigt se bloque en flexion et se "déclenche" en extension avec un "ressaut" douloureux. Plus fréquent le matin.
- Localisations fréquentes : 3ème et 4ème doigts.
- Diagnostic : Clinique (palpation du nodule douloureux), échographie.
- Traitement :
  - Conservateur : Repos, AINS, infiltrations de cortisone.
  - Chirurgical : Section de la poulie pour libérer le tendon. Mobilisation immédiate post-opératoire, sans kinésithérapie nécessaire.
4. Syndrome de la Gouttière Cubitale
- Définition : Compression du nerf ulnaire au coude, semblable au canal carpien pour le nerf médian.
- Territoire innervation : Les 2 derniers doigts.
- Diagnostic différentiel : Radiculopathie cervicale (C8).
- Diagnostic : Tests de conduction nerveuse.
- Traitement : Infiltrations, chirurgie de libération.
5. Ténosynovite de De Quervain
- Définition : Inflammation des tendons de l'abducteur long et de l'extenseur court du pouce, au niveau du tunnel fibreux du styloïde radial.
- Étiologie : Mouvements répétitifs du pouce, frottements contre le ligament.
- Symptômes : Douleur et gonflement à la base du pouce (styloïde radial), craquements.
- Test clinique : Manœuvre de Finkelstein (flexion forcée du pouce combinée à une déviation ulnaire du poignet), déclenche une douleur vive.
- Diagnostic : Échographie (épaississement tendineux).
- Traitement :
  - Conservateur : AINS, repos, attelle (immobilisation du pouce).
  - Chirurgical : Libération des tendons par section du ligament.
6. Panaris et Phlegmon
- Panaris : Infection de l'extrémité distale du doigt (péri-unguéal ou sous l'ongle). Peut évoluer en abcès (poche de pus).
  - Traitement : Bains antiseptiques, évacuation du pus.
- Phlegmon : Infection beaucoup plus grave, se propage le long des tendons via les gaines synoviales, pouvant entraîner une destruction tendineuse rapide et la perte du doigt.
  - Urgence chirurgicale : Ouverture large, drainage, rinçage, antibiotiques. Peut mener à l'amputation.
F. Pathologies du Pied
1. Hallux Valgus (Oignon)
- Définition : Déviation du gros orteil en valgus (vers l'extérieur), avec déformation de l'articulation métatarso-phalangienne et formation d'une exostose ("oignon").
- Épidémiologie : Touche principalement les femmes, souvent bilatéral, progressif. Existe aussi chez l'adolescent.
- Facteurs favorisants : Chaussage inadéquat (talons hauts, chaussures serrées), pieds plats, surcharge pondérale, antécédents familiaux.
- Physiopathologie : Déséquilibre musculaire (court adducteur tire trop fort), déviation de la première phalange, subluxation de la sésamoïde.
- Symptômes :
  - Douleur : Initialement inflammatoire, puis due au frottement de l'exostose dans la chaussure.
  - Métatarsalgies : Douleur sous la plante du pied, sous la tête du 2ème métatarsien (transfert de charge), avec formation de durillons.
  - Problème esthétique.
- Traitement :
  - Conservateur : Chaussage adapté, semelles, attelles (peu efficaces sur la correction).
  - Chirurgical : Plus de 150 techniques. Ostéotomies correctrices pour réaxer l'os (ex: ostéotomie de la tête du métatarsien). Post-opératoire : chaussure de Barouk, pansements jusqu'à 6 semaines.
  - Complication : 30% de récidives.
2. Orteil en Griffe/Marteau
- Définition : Déformation des orteils en flexion plantaire des phalanges, souvent associée à l'hallux valgus, aux pieds creux ou à des pathologies neurologiques.
- Symptômes : Frottement contre la chaussure, bursite, gêne.
- Traitement :
  - Conservateur : Orthèses de protection.
  - Chirurgical : Résection de l'articulation ou section des rétractions tendineuses, arthrodèse.
3. Sésamoïdopathie
- Définition : Inflammation ou fracture des os sésamoïdes sous la tête du gros métatarsien.
- Étiologie : Chocs répétés (sportifs, mauvais chaussage), talons hauts.
- Traitement : Repos, glace, semelles adaptées, résection chirurgicale en cas d'échec.
4. Aponévrosite Plantaire (Fasciite Plantaire)
- Définition : Inflammation de l'aponévrose plantaire, en particulier à son insertion sur le calcanéum.
- Étiologie : Surcharge pondérale, sur-sollicitation mécanique, micro-déchirures chroniques. Peut entraîner une calcification (épine calcanéenne).
- Symptômes : Douleur sous la plante du pied, surtout le matin aux premiers pas ("douleur de dérouillage").
- Diagnostic : Clinique (palpation douloureuse, test de tension de l'aponévrose).
- Traitement :
  - Conservateur : AINS, kinésithérapie (stretching, crochetage), semelles. Longue durée (plusieurs mois).
  - Chirurgical : Section de l'aponévrose (rare).
G. Fractures Osseuses
1. Généralités
- Définition : Solution de continuité de l'os (interruption).
- Classifications :
  - Complète/incomplète : Les fractures incomplètes sont fréquentes chez l'enfant (périoste épais et os plus mou).
  - Ouverte/fermée : Les fractures ouvertes impliquent un risque important d'infection (Gustilo I, II, III). Urgence.
- Facteurs influençant la consolidation : Type d'os, région anatomique (diaphyse, métaphyse, épiphyse), mécanisme de la fracture, morphologie du trait.
- Fractures articulaires : Plus graves, car elles lèsent le cartilage et prédisposent à l'arthrose. Nécessitent une réduction très précise.
2. Types de Fractures selon l'Étiologie
- Fractures traumatiques : Causées par une force violente (chute, accident).
- Fractures pathologiques : Sur un os fragilisé par une pathologie (ostéoporose, métastase, maladie des os de verre). Discordance entre traumatisme et lésion.
- Fractures de fatigue : Sur un os normal, dues à des contraintes cycliques répétées (ex: métatarsiens du fantassin, spondylolyse chez l'adolescent). Souvent invisibles à la radio initialement.
3. Mécanismes de Fracture
- Traction excessive : arrachement osseux (ex: quadriceps sur patella, triceps sur olécrane).
- Compression excessive : Tassement (ex: plateau tibial, vertèbre ostéoporotique).
- Torsion : Trait spiroïde (ex: ski). Important pour le diagnostic de maltraitance infantile.
- Flexion : Le plus fréquent (ex: chute sur bras tendu).
- Comminution : Fracture à haute énergie avec de multiples fragments osseux.
4. Consolidation Osseuse
1. Phase inflammatoire (hématome) : Saignement, formation d'un caillot où les cellules de consolidation affluent.
2. Phase de réparation (cal mou) : Résorption des esquilles, formation d'un pont cartilagineux à partir du périoste et de l'hématome. L'immobilisation est cruciale à ce stade.
3. Phase de remodelage (cal dur) : Le cartilage est remplacé par de l'os, formation d'un manchon osseux qui sera progressivement résorbé.
- Durée : Variable (poignet: 6 semaines, scaphoïde: 12 semaines, tibia: 3 mois).
- Retard de consolidation : Si la guérison prend plus de temps que prévu.
- Pseudarthrose : Non-consolidation après 6 mois.
  - Hypertrophique : Cal osseux épais mais sans pontage.
  - Atrophique : Aucune réaction osseuse.
  - Traitement : Amélioration de l'immobilisation, greffes osseuses (crête iliaque).
5. Traitements des Fractures
- Traitement fonctionnel : Aucune immobilisation majeure (ex: côtes, fibula haute).
- Traitement orthopédique : Immobilisation par plâtre, attelle, traction.
- Traitement chirurgical (ostéosynthèse) : Réduction anatomique et fixation interne.
  - Enclouage centromédullaire : Clou dans la diaphyse (fémur, tibia, humérus). Foyer fermé, respect de l'hématome fracturaire.
  - Vissage et plaques : Pour les fractures articulaires ou avec fragments. Permet une fixation solide et une mobilisation précoce.
  - Fixateur externe : Fixation par broches traversant la peau et l'os. Utile pour les fractures ouvertes, comminutives, polytraumatismes, urgences vasculaires (stabilisation rapide).
6. Complications des Fractures
- Précoces :
  - Lésions vasculaires : Hémorragie, ischémie (douleur, pâleur, paralysie, pouls absent). Urgence chirurgicale.
  - Lésions neurologiques : Déficits sensitifs/moteurs. Moins urgentes, mais importantes à diagnostiquer.
  - Infections : Surtout pour les fractures ouvertes (Gustilo). La plus redoutable.
  - Choc hémorragique : Perte sanguine importante (ex: fémur).
  - Embolie graisseuse : Passage de graisses de la moelle osseuse dans la circulation (poumons).
  - Syndrome des loges : Augmentation de pression dans un compartiment musculaire, entraînant une ischémie et nécrose musculaire. Urgence chirurgicale (fasciotomie). Douleur intense non soulagée par l'immobilisation, plus tardivement une paralysie. Peut être chronique chez les sportifs (aponévrotomie).
- Tardives :
  - Retard de consolidation, pseudarthrose.
  - Cals vicieux (consolidation avec déformation).
  - Infections chroniques.
  - Arthrose post-traumatique (fractures articulaires).
H. Fractures Spécifiques
1. Fracture du Col du Fémur
- Épidémiologie : Très fréquente chez les patients >70 ans, souvent due à l'ostéoporose et une simple chute.
- Pronostic : Mortalité élevée (10% à 2 mois, 20% à 1 an), surtout chez les patients fragiles.
- Signes cliniques : Raccourcissement du membre, abduction, rotation externe.
- Diagnostic différentiel : Luxation de hanche (flexion, adduction, rotation interne).
- Classification (Garden) :
  - Garden 1 & 2 : Non déplacées, bon pronostic de consolidation, faible risque de nécrose.
  - Garden 3 & 4 : Déplacées, risque élevé de nécrose et de pseudarthrose (section des artères).
- Traitement :
  - Jeunes patients (Garden 3 & 4) : Ostéosynthèse (vis, plaque) en urgence pour tenter de préserver la tête fémorale (30-50% de nécrose).
  - Patients âgés (Garden 3 & 4) : Arthroplastie (hémi-prothèse ou prothèse totale, selon l'état du cotyle et du patient) pour mobiliser rapidement.
  - Garden 1 & 2 : Triple vissage pour stabiliser.
  - Fractures extra-capsulaires : Moins de risque de nécrose, traitées par ostéosynthèse (clou gamma, vis-plaque).
- Complications : Nécrose avasculaire de la tête fémorale, pseudarthrose, luxation de prothèse, fracture péri-prothétique.
2. Luxation de Hanche
- Définition : Tête fémorale sort de la cavité cotyloïdienne.
- Étiologie : Traumatisme violent (accidents de voiture).
- Orientation : Flexion, adduction, rotation interne (luxation postérieure la plus fréquente).
- Urgence : Réduction sous anesthésie générale.
- Complications : Fracture du rebord du cotyle, lésion du nerf sciatique, nécrose avasculaire de la tête fémorale.
3. Fracture de la Diaphyse Fémorale
- Saignement : Important (jusqu'à 1,5L). Cause de choc hémorragique.
- Aspect : Cuisse en "gigot" (raccourcissement par contraction musculaire).
- Traitement : Urgence (perfusion), enclouage centromédullaire (clou).
- Complication : Embolie graisseuse.
4. Lésions du Genou
- Ménisques :
  - Rôle : Répartition de la charge articulaire (40-90%).
  - Lésion : Souvent le ménisque interne (9/10), due à des mouvements de flexion-extension rapides (accroupi). Peut entraîner des blocs articulaires.
  - Diagnostic : Grinding test (sensible), IRM.
  - Traitement : Non chirurgical si petite lésion, sinon arthroscopie (suture ou méniscectomie partielle).
- Ligaments Collatéraux :
  - LCI (interne) & LCL (externe) : Lésions du LCI sont souvent bénignes, ne nécessitant qu'une immobilisation sommaire et rééducation rapide.
- Ligaments Croisés :
  - LCA (antérieur) & LCP (postérieur) : Blessures en torsion (sportifs). Ne se réparent pas seuls.
  - Symptômes : Craquement, gonflement immédiat (hémarthrose), instabilité (dérobements).
  - Diagnostic : Tests du tiroir, de Lachman.
  - Traitement : Rééducation musculaire intense. Chirurgie (ligamentoplastie par greffe tendineuse) uniquement si instabilité persistante ou chez les sportifs de haut niveau.
- Fracture de l'Éminence Tibiale : Arrachement osseux du LCA, souvent chez jeunes.
- Fracture du Plateau Tibial : Par compression. Risque élevé de lésion vasculaire et d'arthrose. Traitement par plaques vissées.
- Fracture de la Fibula : Souvent non grave si elle ne fait pas partie de la mortaise de la cheville.
5. Lésions de la Cheville
- Entorse de cheville : Lésion ligamentaire (LCL le plus souvent) par inversion et flexion plantaire.
  - Symptômes : "Œuf de pigeon" (gonflement immédiat, signe de gravité), douleur, impotence fonctionnelle.
  - Diagnostic : Clinique (palpation), radio (éliminer fracture associée), tests de laxité sous radioscopie.
  - Traitement : Immobilisation souple (taping, attelle aircast), rééducation (proprioception, renforcement). Ligamentoplastie si instabilité chronique.
- Fracture Bimalleolaire : Fracture des malléoles interne (tibia) et externe (fibula). Généralement opérée pour restaurer l'anatomie et la stabilité de la mortaise.
- Rupture du Tendon d'Achille : Lésion sur un tendon déjà fragilisé.
  - Symptômes : Craquement, douleur vive, impotence fonctionnelle, dépression palpable dans le tendon.
  - Diagnostic : Test de Thompson (fiable).
  - Traitement : Partiel (plâtre en équin), total (chirurgie classique ou mini-invasive). Rééducation progressive (3 mois de cicatrisation, 6 mois de reprise sportive).
- Fracture du Calcanéum : Par chute de hauteur, os éclate.
- Fracture du Talus : Os très sollicité, vascularisation précaire, risque de nécrose.
6. Fractures du Bassin
- Étiologie : Petits traumatismes (branches ilio-pubiennes) ou violents (anneaux pubien, sacro-iliaque).
- Risques : Saignement important (choc), lésions viscérales (urètre), nerveuses (sciatique).
- Traitement : Immobilisation (drap, fixateur externe), ostéosynthèse (plaque).
I. Ossifications Hétérotopiques (OH) et Myosite Ossifiante Circonscrite (MOC)
1. Généralités
- Définition : Formation d'os en dehors du squelette, dans les tissus mous.
- Mécanisme : Cellules mésenchymateuses se transforment en ostéoblastes ectopiques.
- Localisation : Autour des articulations (hanche, coude), dans les muscles.
2. Ossifications Hétérotopiques (OH)
- Facteurs de risque : Traumatisme crânien, lésions médullaires, alitement prolongé, chirurgie de hanche agressive.
- Symptômes : Enraidissement progressif et douloureux de l'articulation, bloquant le mouvement.
- Diagnostic : Radio (tardivement), scintigraphie (précoce et sensible), scanner (reconstruction 3D).
- Traitement : Prévention (phosphonates, AINS préventifs, mobilisation douce), chirurgie (exérèse quand l'ossification est mature et si gêne fonctionnelle), radiothérapie associée.
3. Myosite Ossifiante Circonscrite (MOC)
- Définition : Ossification au sein d'un muscle, suite à un traumatisme sportif.
- Épidémiologie : Adultes jeunes, hommes.
- Diagnostic différentiel : Sarcomes des tissus mous (MOC: aiguë, régression des signes, diaphyse des os longs ; Sarcomes: progressive, enfants ou >50 ans, extrémités des os, érosion corticale).
- Traitement : Conservateur symptomatique, résorption possible des lésions immatures.
IV. Évaluation et Rééducation du Patient Orthopédique
A. Suivi Post-Opératoire et Rééducation
- Prévention des complications :
  - Thrombose : Bas de contention (Kendall), anticoagulants (héparine de bas poids moléculaire), mobilisation précoce.
  - Infection : Antibiotiques prophylactiques, asepsie chirurgicale rigoureuse.
  - Délabrement musculaire : Kinésithérapie pour renforcer les muscles périphériques et reprendre la marche.
  - Luxation (prothèse de hanche) : Contre-indications de mouvements (flexion, rotation interne pour voie postérieure), coussin d'abduction.
- Rééducation fonctionnelle :
  - Kinésithérapie respiratoire : Pour patients alités après chirurgie.
  - Récupération de l'amplitude articulaire : Travail doux et progressif.
  - Renforcement musculaire : Pour stabiliser l'articulation (ex: quadriceps pour le genou, moyen fessier pour la hanche).
B. Approche Multidisciplinaire
- L'orthopédie nécessite une collaboration étroite entre médecins, chirurgiens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes.
- La prise en charge doit être adaptée aux spécificités de chaque patient, de la prévention des complications à la réadaptation complète.

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