Infections Respiratoires UE 2.5 Semestre 3

Introduction aux Infections Respiratoires

Ce document, élaboré par YATRIKA KOUMAR, PRATICIEN HOSPITALIER MALADIES INFECTIEUSES au CHU SUD REUNION, vise à fournir une synthèse structurée des infections respiratoires, de leur physiopathologie à leur prise en charge.

Rappels Anatomiques et Physiologiques

Voies Aériennes

• Voies aériennes supérieures (VAS) : Nez, pharynx, larynx. Elles réchauffent et humidifient l'air, et le larynx protège la trachée des fausses routes. Elles appartiennent à la sphère ORL.

• Voies aériennes inférieures (VAI) : Trachée, bronches souches, bronchioles jusqu'aux bronchioles terminales. Elles débutent sous le plan glottique (cordes vocales).

Anatomie Pulmonaire

• La trachée se divise en deux bronches souches (droite et gauche) au niveau de la carène. Elle est composée de cartilages et d'une muqueuse bronchique ciliée.

• Les bronches se divisent en segments de plus en plus petits (bronches, bronchioles, bronchioles terminales) jusqu'à l'unité fonctionnelle respiratoire : le lobule pulmonaire et les acini respiratoires.

• La structure bronchique contient du muscle lisse et du cartilage, dont la proportion diminue distalement.

• Seules la trachée et les bronches de gros calibre sont pourvues de cils vibratiles, formant l'escalator muco-ciliaire qui remonte les sécrétions.

Physiologie Respiratoire

• L'inspiration est un phénomène actif, principalement dû à la contraction du diaphragme et des muscles intercostaux.

• L'hématose (échanges gazeux O2/CO2) se fait au niveau de l'acinus, entre l'alvéole et les capillaires pulmonaires.

• L'expiration est un phénomène passif, par relâchement du diaphragme.

• Les muscles respiratoires accessoires sont sollicités lors d'efforts accrus.

Signes de Gravité

• Respiratoires : Polypnée superficielle (>25-30/min), utilisation des muscles accessoires, respiration abdominale paradoxale, cyanose.

• Neurologiques : Astérixis, troubles de la vigilance.

• Hémodynamiques : Cœur pulmonaire aigu, signes d'hypercapnie (céphalées, hypervascularisation conjonctivale, HTA), insuffisance circulatoire (marbrures, hypotension <90mmHg, FC >120bpm, oligurie).

Infections Respiratoires Hautes (ORL)

Généralités

• Elles incluent rhinopharyngite, otite, sinusite, angine, laryngite.

• Symptômes ORL (rhinorrhée, odynophagie, otalgie, toux, fièvre) avec auscultation pulmonaire normale.

• Le plus souvent virales, avec guérison spontanée.

• Traitement symptomatique (paracétamol) et soins locaux.

Exemples Spécifiques

• Otite Moyenne Aiguë (OMA) :

  • Indication d'antibiothérapie (amoxicilline 5-8j) si OMA purulente chez l'enfant <2 ans ou très symptomatique après 2 ans.

• Otite Externe :

  • Traitement local (gouttes auriculaires antiseptiques ou antibiotiques).

• Angine :

  • Inflammation des amygdales +/- oropharynx, le plus souvent virale.

  • Antibiothérapie (amoxicilline 6j) seulement si strepto-test positif ou forme compliquée.

Infections Respiratoires Basses : Bronchite

Généralités

• Inflammation des bronches, le plus souvent virale.

• Toux (sèche puis grasse avec crachats +/- jaunâtres) disparaissant en 2-3 semaines.

• Absence d'atteinte du parenchyme pulmonaire ou des alvéoles.

• Râles bronchiques à l'auscultation (pas de crépitants).

• Diagnostic clinique (radio normale).

• Évolution spontanée vers la guérison sous traitement symptomatique.

Exacerbation de BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive)

Définition et Étiologie

• Maladie respiratoire chronique caractérisée par une obstruction bronchique non complètement réversible.

• Étiologies : Tabac, biomasse, exposition professionnelle.

• Exacerbation : Aggravation aiguë des symptômes respiratoires (dyspnée, toux, expectoration) nécessitant une modification du traitement.

Indications d'Hospitalisation

• Symptômes sévères (aggravation brutale de dyspnée de repos, FR élevée, SpO2 basse, confusion, somnolence).

• Insuffisance respiratoire aiguë.

• Nouveaux signes physiques (cyanose, œdèmes périphériques).

• Absence de réponse au traitement initial.

• Comorbidités graves.

• Soutien à domicile insuffisant.

Indications d'Admission en Réanimation

• Dyspnée sévère réfractaire au traitement.

• Troubles neurologiques (confusion, léthargie, coma).

• Hypoxémie persistante ou aggravée (PaO2 < 40 mmHg) et/ou acidose respiratoire sévère (pH < 7,25) malgré VNI.

• Instabilité hémodynamique.

• Nécessité de ventilation invasive.

Indications de la Ventilation Assistée Invasive

• Intolérance ou échec de la VNI.

• Arrêt respiratoire ou cardiaque.

• Troubles de conscience, agitation.

• Inhalation massive, vomissements incoercibles.

• Incapacité à éliminer les sécrétions.

• Instabilité hémodynamique sévère.

• Troubles du rythme ventriculaires ou supraventriculaires sévères.

• Hypoxie menaçant le pronostic vital.

Traitement de l'Exacerbation de BPCO

• B2-mimétiques +/- anticholinergiques en nébulisations.

• Corticothérapie orale (40 mg/j, <14j).

• Antibiothérapie probabiliste non systématique.

• Kinésithérapie respiratoire.

• Oxygénothérapie (objectif SpO2 88-92%).

• Ventilation Non Invasive (VNI) en cas d'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg).

• Anticoagulation préventive en cas d'hospitalisation.

Pneumopathie Infectieuse

Différences Cliniques : Bronchite vs. Pneumonie

Pneumopathie Infectieuse Communautaire (PAC)

• Lieu de prise en charge :

  • Hospitalisation si isolement social, conditions socio-économiques défavorables, inobservance, complications (épanchement, abcès), pneumonie d'inhalation, facteurs de risque de mortalité (âge > 65 ans, comorbidités, immunodépression), signes de gravité.

  • En ambulatoire si pas de signes de gravité (radio thorax seule).

• Étiologies :

  • Bactéries : Pneumocoque (début brutal, tableau bruyant), Légionellose (inhalation, atteinte bilatérale sévère, signes digestifs/neurologiques), Chlamydia/Mycoplasma pneumoniae (jeune, progressif, contexte épidémique), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.

  • Virus : VRS, Influenza, Parainfluenzae.

• Traitement :

  • PAC grave : C3G (IV) pour pneumocoque, Macrolide ou fluoroquinolone pour légionellose.

  • PAC non grave : Amoxicilline PO pour pneumocoque, macrolide ou fluoroquinolone PO pour germe atypique.

  • Sujet avec comorbidité : Amoxicilline/acide clavulanique PO, fluoroquinolone PO ou C3G IV.

Pneumopathie Infectieuse Nosocomiale

• Survenue > 48 heures d'hospitalisation.

• 1ère cause de mortalité parmi les infections nosocomiales.

• Diagnostic : Sécrétions purulentes, fièvre > 38°C, aggravation respiratoire, hyperleucocytose > 12000 ou leucopénie < 4000, radiologie compatible.

• Forme particulière : PAVM (Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique) dans 90% des cas.

Pneumopathie Infectieuse de l'Immunodéprimé

• Souvent liée à une neutropénie (chimiothérapie, greffe, syndromes myélodysplasiques).

• Germes : Bactéries (BGN digestifs, S. aureus), champignons (Aspergillus si neutropénie > 10j).

• Conduite à tenir : Scanner thoracique, LBA (lavage broncho-alvéolaire), traitement probabiliste, surveillance, arrêt des immunosuppresseurs si possible.

Prévention des Pneumopathies

• Pneumocoque : Primo-vaccination VPC13 suivie 8 semaines plus tard d'une dose de VPP23.

• Grippe : Vaccination anti-grippale annuelle.

Diagnostics Différentiels

• Pneumonie focalisée : Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire.

• Pneumonie diffuse : OAP, tuberculose, pneumocystose, pneumopathie d'hypersensibilité, pneumopathie à éosinophiles.

• Pneumonie excavée : Cancer, vascularite, infarctus pulmonaire.

COVID-19

Généralités

• Infection par un Coronavirus, provoquant des maladies allant du rhume au SRAS.

• Transmission par gouttelettes et contact.

Présentation Clinique (souche sauvage Wuhan)

• Symptômes fréquents : Fièvre, toux, dyspnée, odynophagie, rhinite, céphalées.

• Autres symptômes : Anosmie/hyposmie, agueusie, douleur thoracique, éruption cutanée, diarrhée, faiblesse musculaire, myalgie, paresthésies.

• Spécificités pédiatriques : Altération de l'état général, fièvre isolée chez l'enfant <3 mois.

• Spécificités > 80 ans : Altération de l'état général, chutes répétées, troubles cognitifs.

Protection

• Précautions complémentaires type Gouttelette et Contact.

• Hygiène des mains, gants, masque à usage médical, protection oculaire.

• Tablier/surblouse pour contact direct ou soin mouillant/souillant.

• APR FFP2 pour gestes invasifs/aérosolisants.

Traitement

• Corticothérapie (dexaméthasone 6mg pendant 10j).

• Oxygénothérapie (objectif SpO2 > 90%).

• Antibiothérapie non systématique.

• Traitements spécifiques selon indication (PAXLOVID, VEKLURY, Plasma convalescent).

• Anticoagulation préventive systématique.

• Hydratation IV si polypnée/fièvre/incapacité à s'hydrater.

• Mobilisation précoce.

• Intubation si nécessaire.

Critères d'Alerte en Hospitalisation (transfert en réanimation)

• Température > 40°C.

• Fréquence respiratoire > 24 cycles/min.

• SpO2 < 90% avec oxygénorequérance > 6L/min.

• PaO2 < 70 mmHg.

• PA systolique < 100 mmHg.

• Troubles de la vigilance.

• Lactates artériels > 2 mmol/L.

Évolution et Séquelles

• Évolution progressive selon l'étendue des lésions, facteurs de risque, comorbidités, statut vaccinal.

• Risque de séquelles respiratoires (fibrose pulmonaire, syndrome restrictif, embolie pulmonaire), cardiaques (myocardite, IC, troubles du rythme), insuffisance rénale chronique.

• Syndrome COVID long : Douleurs musculaires, arthralgies, fatigue, perte de mémoire, tachycardie.

Vaccination

• Rappels pour personnes à risque de forme grave (60 ans et +, immunodéprimés, femmes enceintes), enfants/adolescents à haut risque, entourage de personnes vulnérables, professionnels de santé.

• Délais : 3 mois pour >80 ans, EHPAD, immunodéprimés ; 6 mois pour les autres.

Grippe Saisonnière

Généralités

• Famille Orthomyxoviridae (Myxovirus influenzae types A, B, C).

• Transmission directe aérienne (gouttelettes) et indirecte (surfaces contaminées).

• Infection virale aiguë des voies respiratoires.

• Circule en mode endémo-épidémique saisonnier (automne-hiver) et pandémique.

• Rôle majeur des enfants dans la transmission.

Présentation Clinique

• Phase 1 : Invasion : Début brutal, malaise général fébrile (frissons, fièvre élevée, myalgies, céphalées).

• Phase 2 : État : Fièvre élevée (39-40°C), frissons, asthénie, anorexie, abattement. Syndrome fonctionnel respiratoire (congestion nasale, rhinorrhée, douleurs pharyngo-laryngées, toux sèche et douloureuse). Syndrome algique diffus.

• Phase 3 : Guérison : Asthénie et toux résiduelle fréquentes (plusieurs semaines).

Diagnostic

• Pas d'examen microbiologique pour grippe saisonnière non compliquée.

• Si nécessaire (étiologique ou épidémiologique) : Écouvillonnage nasopharyngé profond ou prélèvements respiratoires profonds pour PCR Myxovirus Influenzae.

Prise en Charge

• Traitement symptomatique : Mesures barrières, repos, hydratation, antalgiques antipyrétiques (proscrire AINS, corticoïdes, fluidifiants bronchiques).

• Antibiothérapie uniquement en cas de surinfection.

• Traitement antigrippal spécifique : Inhibiteur de la neuraminidase (Tamiflu®) selon indications spécifiques (personnes à risque de complications, grippe grave, hospitalisation).

Vaccination

• Vaccin viral inactivé (1 injection IM) annuel à l'automne.

• Prévient 70% des grippes chez l'adulte sain, réduit les complications chez le sujet âgé et immunodéprimé.

• Recommandations particulières pour sujets à risque (grossesse, pathologies chroniques, immunodépression, obésité, collectivités), population générale > 65 ans, professionnels de santé.

Tuberculose

Généralités

• Maladie infectieuse causée par Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch).

• Transmission inter-humaine par voie aérienne.

• Incidence mondiale élevée, avec des zones d'endémie.

Histoire Naturelle

1. Infection primaire : Inhalation de bacilles, formation d'un chancre d'inoculation et d'une adénopathie satellite (complexe primaire).

2. Tuberculose latente : Le système immunitaire contient l'infection, mais les bacilles restent viables.

3. Tuberculose maladie : Réactivation de l'infection latente ou nouvelle exposition, entraînant des lésions pulmonaires ou extra-pulmonaires.

Clinique

• Évolution sur plusieurs semaines.

• Signes généraux : Altération de l'état général, sueurs nocturnes, fébricule à prédominance nocturne.

• Signes respiratoires : Toux, hémoptysie, dyspnée rare, douleur thoracique si épanchement.

• Lésions radiologiques : Classiquement lésions excavées apico-postérieures (zones bien ventilées, car BK est aérobie strict). Miliaire tuberculeuse en cas de dissémination hématogène.

Bactériologie

1. Recherche de BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants) par coloration de Ziehl-Neelsen (si > 10^3 bacilles/ml).

2. Culture sur milieux enrichis (solide : 3-4 semaines ; liquide : 7-14 jours).

3. Identification par PCR.

4. Antibiogramme pour rechercher les résistances (rifampicine et INH).

Traitement

• Quadrithérapie :

  • INH (Isoniazide) : Bactéricide précoce majeur.

  • PZA (Pyrazinamide) : Bactéricide, actif en milieu acide.

  • RMP (Rifampicine) : Bactéricide, actif sur bactéries à métabolisme ralenti.

  • EMB (Éthambutol) : Bactériostatique.

• Durée : 2 mois de quadrithérapie + 4 mois de bithérapie.

• Durée prolongée (9-12 mois) pour tuberculose neuroméningée ou osseuse.

Mesures Associées

• Isolement respiratoire si contagieux au diagnostic (levé après 15 jours de traitement et négativation des BAAR dans les expectorations).

• Soutien nutritionnel, supplémentation vitaminique.

• Surveillance biologique (hépatique ++).

• Déclaration obligatoire.

Tuberculoses Multi-Résistantes (MDR et XDR)

• Tuberculose MDR : Résistance à INH et RMP.

• Tuberculose XDR : Résistance à INH, RMP, toutes les fluoroquinolones et au moins un des 3 ATB injectables de 2ème ligne.

Dépistage de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL)

• Patients VIH.

• Sujets contacts de tuberculoses pulmonaires.

• Patients sous anti-TNFα, dialysés, en attente de greffe.

• Personnel soignant.

• Immigrants de pays d'endémie.

• Traitement de l'ITL : INH pendant 6/9 mois ou INH + RMP sur 3 mois.

Empyème

Définition

• Infection de la cavité pleurale, espace virtuel entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre.

• Remplissage de cet espace par un liquide infecté.

• Urgence diagnostique et thérapeutique.

Traitement (4 axes)

1. Drainage pleural + lavage pleural.

2. Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée.

3. Kinésithérapie pleurale et diaphragmatique.

4. Prise en charge de la porte d'entrée infectieuse (dentaire ++).

Système de Drainage

• Connecté à l'aspiration murale si nécessaire.

• Maintenir le boîtier de recueil en dessous du thorax du patient pendant le transport.

• Surveillance des oscillations dans le scellé sous eau, des bulles (pneumothorax ou brèche), et de la qualité/quantité du liquide drainé.

Conclusion Générale

• Les infections respiratoires peuvent être d'étiologies virales ou bactériennes, l'antibiothérapie n'est donc pas systématique.

• La recherche des critères de gravité est primordiale pour toute infection.

• La décision d'hospitalisation ou de prise en charge ambulatoire dépend de la gravité et du contexte.

• La gestion inclut des gestes techniques (VVP, PICC line, drains) et la gestion des isolements.

• La prévention (hygiène, éducation, vaccination) est essentielle.

Précautions Standard et Complémentaires