Infections respiratoires aiguës supérieures enfant

Infections Respiratoires Aiguës Hautes (IRA) chez l'Enfant

Les infections respiratoires aiguës hautes (IRA hautes) sont des affections courantes chez les enfants, particulièrement avant l'âge de 6-7 ans. Bien que la plupart soient bénignes et participent à l'adaptation naturelle du système immunitaire (SI), elles peuvent parfois entraîner des complications graves. Cette note exhaustive explore les principales IRA hautes, leurs diagnostics, traitements et complications.

Rhinopharyngite

La rhinopharyngite est une inflammation du pharynx (cavum) et des fosses nasales, très fréquente chez les enfants de moins de 6 ans et majoritairement d'origine virale.

Introduction et Épidémiologie

Elle est considérée comme bénigne, avec une incidence de 4 à 5 épisodes par an jusqu'à 6-7 ans, contribuant au développement de l'immunité adaptative. Elle devient pathologique en cas de récidives fréquentes ou de complications.

Définition, Clinique et Diagnostic Positif

C'est une inflammation de la partie supérieure du pharynx et des fosses nasales. Les symptômes classiques incluent:

• Rhinorrhée (écoulement nasal), qui peut être antérieure ou postérieure, séromuqueuse, purulente ou mucopurulente. Il est important de noter que la présence de pus ou de fièvre n'indique pas nécessairement une infection bactérienne.
• Obstruction nasale.
• Toux.
• Éternuements.
• Fièvre.

Évolution et Complications

L'évolution est généralement favorable en 7 à 10 jours. La fièvre dure habituellement 2 à 3 jours (rarement plus de 4 jours), tandis que la rhinorrhée, la toux et l'obstruction nasale persistent 7 à 10 jours. Les complications bactériennes possibles incluent:

• Otite Moyenne Aiguë (OMA) purulente.
• Sinusite.
• Conjonctivite purulente.
• Pneumonie.

Prise en Charge Thérapeutique

Le traitement est principalement symptomatique:

• Lavage nasal régulier.
• Antipyrétiques (paracétamol) en cas de fièvre.
• Les vasoconstricteurs sont indiqués uniquement à partir de 12 ans.

Il est crucial de noter que les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes par voie générale ne sont généralement pas indiqués pour une rhinopharyngite non compliquée.

Angine: Amygdalite Aiguë

L'angine, ou amygdalite aiguë, est une inflammation des amygdales palatines.

Définition et Étiologie

Elle est souvent d'origine virale, mais le streptocoque -hémolytique du groupe A (SGA) est une cause bactérienne importante. Le pic d'âge se situe entre 4 et 15 ans.

Diagnostic Positif

Les signes et symptômes comprennent:

• Fièvre.
• Odynophagie (douleur à la déglutition).
• Gêne douloureuse à la déglutition.
• Modification de l'aspect de l'oropharynx et des amygdales.
• Adénopathies sous angulo-maxillaires (ganglions lymphatiques enflés et douloureux).
• Des signes accompagnateurs peuvent inclure douleurs abdominales, éruption cutanée, rhinorrhée, toux enrouée, et gêne respiratoire.

Examen Clinique de l'Oropharynx

L'examen révèle des amygdales et un pharynx congestifs (rouges, gonflés et chauds). Différentes formes cliniques sont distinguées par l'aspect:

• Angine érythémateuse: Amygdales rouges et gonflées. Souvent virales (grippe, rougeole).
• Angine pultacée: Amygdales recouvertes d'un enduit purulent (gris jaunâtre, punctiforme ou en traînées, mince et friable ne débordant pas la surface amygdalienne). Peut être virale ou streptococcique (SGA).
• Angine vésiculeuse: Caractérisée par une éruption vésiculeuse fugace sur les amygdales et les piliers, suivie d'ulcérations. Causée par HSV-1 ou Coxsackie A. Évolution bénigne en 4-5 jours avec traitement symptomatique.
• Angine ulcéreuse/nécrotique: Présence d'une ulcération unilatérale, profonde, recouverte d'un enduit nécrotique (ex: angine de Vincent).
• Angine pseudomembraneuse: Fausse membrane nacrée, extensive, pouvant déborder la région amygdalienne (luette, voile, piliers).
  • Étiologies:
    • Mononucléose infectieuse (EBV): Traitement symptomatique.
    • Diphtérie: Rare, mais grave. Associée à une altération de l'état général (AEG). Nécessite un prélèvement de gorge et un traitement préventif.

Diagnostic Bactériologique

Le but est de prouver l'origine streptococcique afin d'éviter les complications graves.

• Test Diagnostic Rapide (TDR): strepto-test, effectué en ambulatoire, rapide et fiable pour détecter le SGA.
• Culture bactériologique: Moins utilisée en routine, mais possible si le TDR est négatif et la suspicion clinique élevée.

Critères Cliniques d'une Angine Streptococcique

Fièvre ou dysphagie PLUS au moins deux des signes suivants:

1. Gorge érythémateuse.
2. Gorge érythémato-pultacée.
3. Adénopathies maxillaires douloureuses.

Traitements

En cas d'angine streptococcique confirmée:

• Pénicilline G (IV/IM) ou Pénicilline A / Amoxicilline: 50 à 80 mg/kg/jour pendant 10 jours. L'Extencilline (Pénicilline G benzathine) est une option avec une seule injection intramusculaire.
• Macrolides: En cas d'allergie à la pénicilline.
• Antipyrétiques: Pour gérer la fièvre et la douleur.

Amygdalectomie

L'ablation chirurgicale des amygdales est discutée dans les cas suivants:

• Angines à répétition.
• Obstruction sévère (apnée du sommeil).
• Amygdales cryptiques (présence de cryptes profondes retenant des débris).

Complications des Angines

• Locales: Abcès rétropharyngé ou péri-amygdalien, adénite cervicale, OMA, sinusite, cellulite, mastoïdite.
• Générales: Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA), Glomérulonéphrite Aiguë (GNA). Ces complications sont rares si l'angine streptococcique est traitée correctement.

Otite Moyenne Aiguë (OMA)

L'OMA est une inflammation aiguë d'origine infectieuse des cavités de l'oreille moyenne, souvent secondaire à une rhinopharyngite.

Définition et Clinique

L'OMA est caractérisée par une inflammation aiguë des cavités de l'oreille moyenne, avec ou sans suppuration. Elle résulte fréquemment d'une contamination depuis les fosses nasales ou le pharynx via la trompe d'Eustache.

Stades Évolutifs d'une OMA

Une OMA peut progresser à travers plusieurs stades, et s'arrêter à n'importe lequel:

1. OMA congestive: Œdème inflammatoire de la trompe d'Eustache, entraînant son obstruction. Pas d'épanchement purulent, souvent virale, ne nécessite pas d'antibiotiques.
2. OMA purulente (OMAP): Surinfection bactérienne de l'oreille moyenne, avec épanchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan. Elle est favorisée par l'obstruction de la trompe d'Eustache.
3. OMA perforée: Perforation du tympan due à l'accumulation de pus dans la caisse du tympan, entraînant une otorrhée (écoulement de pus par l'oreille).

Diagnostic Positif de l'OMAP

• Signes fonctionnels: Otalgie (douleur de l'oreille), irritabilité, pleurs, insomnie chez l'enfant.
• Signes généraux: Fièvre, frissons, myalgies, céphalées, encombrement des voies aériennes supérieures (VAS).
• Signes otoscopiques: Inflammation de la membrane tympanique par congestion ou hypervascularisation. Épanchement rétrotympanique (liquide ou pus derrière le tympan) qui peut être extériorisé (otorrhée) ou non (tympan opaque, reliefs normaux effacés, tympan bombé).

Diagnostics Différentiels

• Otite congestive: Pas d'épanchement, virale, pas d'antibiotiques.
• Otite séro-muqueuse: Liquide rétrotympanique sans inflammation de la membrane, sans otalgie intense ni signes généraux.

Traitement de l'OMAP

• Amoxicilline: 80 mg/kg/jour en 3 prises. Durée: 8-10 jours si l'enfant a moins de 2 ans, 7 jours si 2 ans.
• Macrolides (Azithromycine): En cas d'allergie aux pénicillines: 10 mg/kg le premier jour, puis 5 mg/kg pendant 5 jours.
• Référence en ORL: Si échec du traitement antibiotique initial.

Sinusite Aiguë

La sinusite aiguë est une inflammation d'un ou plusieurs sinus, souvent appelée rhinosinusite chez l'enfant.

Définition et Clinique

Elle fait suite à une infection virale avec surinfection bactérienne. Les types de sinusite varient selon l'âge:

• Sinusite ethmoïdale: 6 mois à 5 ans.
• Sinusite maxillaire: Après 3 ans.
• Sinusite frontale: Après 10 ans.

Symptômes

• Obstruction nasale et congestion nasale persistant plus de 10 jours.
• Fièvre secondaire avec exacerbation de la rhinorrhée, de la congestion nasale et de la toux.
• Un cas particulier est l'ethmoïdite extériorisée aiguë: fièvre associée à un œdème palpébral supéro-interne douloureux. Rare chez le jeune enfant mais de pronostic grave.

Traitement

• Amoxicilline: Pour la sinusite maxillaire.
• Amoxicilline + acide clavulanique: Pour la sinusite frontale.
  • Dose: 80 mg/kg/jour pendant 8-10 jours, en 3 prises quotidiennes.
• Cefpodoxime-proxétil: En cas d'allergie aux pénicillines.

Laryngite Aiguë

La laryngite aiguë est une inflammation du larynx, fréquente après l'âge de 6 mois.

Diagnostic Positif

Elle se manifeste par:

• Une bradypnée inspiratoire (difficulté à inspirer) avec:
  • Tirage: Signes de détresse respiratoire visibles (sus-sternal, sus-claviculaire, épigastrique, sous-sternal).
  • Bruits laryngés inspiratoires: Stridor ou cornage (son aigu dû au passage de l'air dans un larynx rétréci).
• Modification de la voix et/ou de la toux.

Diagnostic Topographique

La localisation de la lésion laryngée détermine les symptômes spécifiques:

Lésion glottique	Altération du timbre de la voix, dysphonie (voix rauque).
Lésion sous-glottique	Timbre de la voix conservé mais toux aboyante/rauque.
Lésion sus-glottique (vestibule laryngé et épiglotte)	La voix est étouffée, absence de toux.

Signes de Gravité

Il est crucial d'identifier rapidement les signes de gravité:

• Signes d'hypoxie: Cyanose (coloration bleue des téguments).
• Signes d'hypercapnie: Sueurs, tachycardie, hypertension artérielle (HTA).
• Signes neurologiques: Agitation, troubles de conscience.
• Durée: Toute dyspnée > 1 heure chez l'enfant est grave.
• Irrégularité du rythme ventilatoire: Intensité du tirage.

Diagnostics Étiologiques

a) Laryngite Striduleuse/Spasmodique

• Inflammation laryngée sans œdème, post-virale.
• Caractérisée par un stridor inspiratoire nocturne et une dyspnée brutale et paroxystique.
• Brève (moins d'une heure) avec possibilité de récidive.
• Traitement: Humidification de l'air ambiant + Prednisone 1-2 mg/kg/jour (3-5 jours).

b) Laryngite Sous-Glottique

• Œdème du larynx causé par le myxovirus.
• Fréquente entre 1 et 3 ans, plus chez les garçons.
• Souvent associée à une rhinopharyngite, mais pas systématiquement.
• Début progressif la nuit, toux rauque/aboyante, voix enrouée/grave.
• Fièvre modérée (38°C - 38,5°C).
• Pas d'altération de l'état général (AEG) ni de dysphagie.
• Traitement: Adrénaline nébulisée + corticoïdes oraux. Généralement d'évolution favorable, mais peut nécessiter une intubation dans les formes graves (surinfection bactérienne).

c) Laryngite Glottique (Croup Diphtérique)

• Rare grâce à la vaccination.
• Laryngite œdémateuse entraînant une dyspnée laryngée importante avec une voix éteinte.
• Caractérisée par la formation de fausses membranes au niveau des cordes vocales.
• Diagnostic: Laryngoscopie avec mise en évidence du bacille diphtérique après prélèvement des fausses membranes.

d) Laryngite Sus-Glottique (Épiglottite)

• Rare grâce à la vaccination contre Haemophilus influenzae type b.
• Infection bactérienne causée par Haemophilus influenzae.
• Âge moyen: 3 ans.
• Début brutal avec dyspnée laryngée.
• Quatre éléments évocateurs de l'épiglottite:
  1. Position assise.
  2. Penchée en avant.
  3. Tête en hyperextension.
  4. Bouche ouverte.
  Cette position est spontanément adoptée par l'enfant pour faciliter la respiration.
• Autres signes: Dysphagie + hypersialorrhée (salivation excessive), voix étouffée, toux claire, fièvre supérieure à 39-40°C, AEG.
• Important: Ne jamais coucher l'enfant (risque de mort subite). Éviter d'examiner la gorge, car cela peut provoquer un laryngospasme.
• Traitement: Urgence médicale avec réanimation (intubation) + antibiothérapie.

Diagnostics Différentiels de la Dyspnée Laryngée

• Avant 6 mois: Angiome sous-glottique, malformation du larynx.
• Après 6 mois: Corps étranger (CE).

Corps Étranger (CE)

L'inhalation d'un corps étranger est une urgence pédiatrique majeure, surtout chez les jeunes enfants.

Le Corps Étranger chez l'Enfant de moins de 6 mois

(Non spécifié en détail dans le contexte pour cette tranche d'âge, mais les malformations laryngées et l'angiome sous-glottique sont des diagnostics différentiels importants pour la dyspnée laryngée).

Le Corps Étranger chez l'Enfant de plus de 6 mois

Le début est diurne, avec un syndrome de pénétration: quintes violentes, toux expectorante avec cyanose du visage.

Possibilités Évolutives du CE

a) Le CE reste dans le larynx

• Accès de suffocation avec dyspnée laryngée et voix rauque, sans fièvre.
• Nécessite une laryngoscopie en urgence pour l'extraction du CE.
• En cas d'asphyxie menaçante, la manœuvre de Heimlich doit être effectuée: Le sujet derrière l'enfant, les poings au niveau du creux épigastrique, appliquer des pressions d'avant en arrière et de bas en haut jusqu'à l'expulsion du corps étranger.

b) Le CE traverse le larynx et reste dans la trachée

• Se produit si le CE est trop gros pour descendre dans une bronche.
• Provoque une dyspnée trachéale en deux temps (phase de pénétration initiale puis phase de tolérance relative suivie de complications).
• Risque d'asphyxie brutale si le CE remonte dans la sous-glotte.
• Nécessite une endoscopie urgente, parfois une trachéotomie d'urgence.

c) Le CE est petit et pénètre dans une bronche

• Le CE traverse le larynx et pénètre dans une bronche, entraînant la disparition de la dyspnée laryngée aiguë.
• Par la suite, il peut s'installer des broncho-pneumopathies à répétition avec troubles de la ventilation (ex: atélectasie ou emphysème segmentaire ou lobaire).
• La radiographie du thorax peut révéler ces anomalies (atélectasie = affaissement d'une partie du poumon, emphysème = hyperinflation).
• Traitement: Extraction sous bronchoscopie.

Conclusion

Les infections respiratoires aiguës hautes chez l'enfant sont un motif fréquent de consultation. Une bonne connaissance de leurs présentations cliniques, de leurs étiologies, de leurs diagnostics différentiels et de leurs prises en charge est essentielle pour éviter les complications graves et assurer une prise en charge efficace et sécuritaire de l'enfant. La vaccination a considérablement réduit l'incidence de certaines formes sévères comme la diphtérie et l'épiglottite. Le diagnostic rapide et le traitement approprié sont cruciaux, particulièrement pour les affections potentiellement graves comme les épiglottites ou l'inhalation de corps étrangers.