Imagerie corps entier du polytrauma

Imagerie des Polytraumatisés : Une Approche Détaillée

Le polytraumatisme représente une urgence vitale caractérisée par des blessures multiples dont au moins une engage le pronostic vital. La prise en charge rapide et coordonnée, impliquant une imagerie complète et rapide, est cruciale pour réduire la mortalité et les séquelles. Le Dr Oinis Messeleka du Service d'Imagerie Médicale de l'Hôpital Nord – CHU Marseille met en avant l'importance d'une stratégie de prise en charge axée sur le scanner corps entier.

Objectifs et Définition du Polytraumatisé

L'objectif principal est de gérer une situation d'urgence vitale. Un polytraumatisé est formellement défini comme un blessé grave atteint de plusieurs lésions, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. En pratique, il s'agit de tout patient ayant subi un traumatisme violent, quelle que soit la gravité apparente des lésions. Une approche biomécanique est essentielle pour comprendre la nature et l'étendue des blessures.

Critères de Gravité et Stratégie de Prise en Charge

La détermination rapide de la gravité est fondamentale. Deux systèmes de critères sont souvent utilisés pour évaluer le patient polytraumatisé : les critères de Vittel et les critères de T-Renau.

Critères de Vittel

Les critères de Vittel classifient la gravité selon plusieurs variables :

• Variables physiologiques :
  • Score de Glasgow < 13
  • Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg
  • SaO₂ < 90 %
• Éléments de cinétique :
  • Éjection d'un véhicule
  • Autre passager décédé dans le même véhicule
  • Chute > 6 m
  • Victime projetée, écrasée ou exposée à un blast
  • Appréciation globale de la violence du choc (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque ou de ceinture de sécurité)
• Lésions anatomiques :
  • Traumatisme pénétrant (tête, cou, thorax, abdomen, bassin, bras, cuisse)
  • Volet thoracique
  • Brûlure sévère avec ou sans inhalation de fumées
  • Fracas du bassin
  • Suspicion d'atteinte médullaire
  • Amputation au niveau ou au-dessus du poignet/cheville
  • Ischémie aiguë de membre
• Réanimation préhospitalière :
  • Ventilation assistée
  • Remplissage > 1000 ml de colloïdes
  • Catécholamines
  • Pantalon antichoc gonflé
• Terrain (à évaluer au cas par cas) :
  • Âge > 65 ans
  • Insuffisance cardiaque ou coronarienne
  • Insuffisance respiratoire
  • Grossesse (2e et 3e trimestres)
  • Troubles de la crase sanguine (congénitaux ou acquis)

Critères de T-Renau (Trauma System Réseau Nord Alpin des Urgences)

Ces critères permettent d'orienter le patient vers la prise en charge la plus appropriée :

Patient Instable	Réa → Bloc
PAS < 90 mm Hg malgré remplissage vasculaire (RV) et/ou catécholamines
Volodépendance et/ou noradrénaline
SaO₂ < 90 %
GCS ≤ 8
Patient Critique	Réa → Scanner CE
Détresse respiratoire stabilisée avec SpO₂ > 90 %
PAS > 90 mm Hg après RV
Trauma crânien avec 9 ≤ GCS < 13
Déficit neurologique focalisé (tétra ou paraplégie)
Trauma pénétrant de la tête, cou, thorax, abdomen, et au-dessus des coudes et genoux
Volet thoracique, Lésion suspectée du bassin
Amputation, dégantage ou écrasement de membre
Patient Potentiellement Grave	SAU → Scan CE
Aucune détresse vitale
Haute cinétique : Chute de plus de 6 m Patient victime d'une projection et/ou éjection et/ou écrasement et/ou blast Patient décédé et/ou traumatisé sévère dans l'accident Désincarcération prolongée
Facteur de gravité lié au patient : âge < 5 ou > 65 ans, antécédents cardiovasculaires, grossesse, coagulopathie

Épidémiologie des Polytraumatisés

Le polytraumatisme est un problème de santé publique majeur.

• 8000 blessés avec séquelles majeures par an.
• Prédominance masculine (3 hommes pour 1 femme).
• Les traumatismes fermés sont prédominants.
• C'est la première cause de décès avant 40 ans.

Les principales causes incluent les accidents de la voie publique (AVP) avec cinétique violente (victime éjectée, projetée, écrasée, déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque/ceinture) et les chutes (accidentelles, défénestration).

Types de Lésions Fréquentes

Les lésions les plus courantes chez les polytraumatisés sont :

• Crâne : 80%
• Membres : 45%
• Thorax : 40%
• Abdomen : 20%
• Rachis : 15%

Prise en Charge Multidisciplinaire et Rapidité

Les premières heures suivant le traumatisme sont capitales. L'examen clinique est souvent difficile et les lésions occultes sont fréquentes, rendant un bilan radiologique complet et rapide indispensable. Cette prise en charge nécessite une collaboration multidisciplinaire et multiprofessionnelle dans un centre de référence (trauma-center). La localisation du scanner par rapport au déchocage a un impact significatif sur la survie. Une étude multicentrique a montré que le risque relatif de décès est réduit lorsque le scanner est situé à proximité immédiate (dans le déchocage ou < 50 m) par rapport à une distance plus élevée (> 50 m).

Localisation du scanner	Temps d'accès au scanner	Risque Relatif
Dans le déchocage		0.74
< 50 m		0.81
> 50 m		0.88

Une collaboration étroite entre anesthésie-réanimation, chirurgie, radiologie, urgences et biologie est essentielle. Une cinquantaine de personnes peuvent être mobilisées. L'objectif est d'élaborer une stratégie commune, la TDM corps entier étant la méthode privilégiée, surtout pour les patients instables afin de réduire les transports.

Bilan Clinique Priorisé et Stabilisation

Le bilan clinique doit prioriser :

• L'urgence neurologique
• L'urgence hémodynamique
• Le traumatisme pénétrant
• Le traumatisme fermé

La stabilisation hémodynamique est primordiale. En cas d'urgence neurochirurgicale, environ 5% des cas nécessitent une intervention rapide. Les traumatismes fermés fréquents incluent l'hémopneumothorax, l'hémopéritoine (touchant la rate, le foie) et les fractures complexes.

Stratégie de Prise en Charge en Imagerie

La stratégie dépend de l'état de conscience, de l'état hémodynamique et de l'évaluation clinique des lésions.

Patient à l'Hémodynamique Instable (en état de choc)

Le bilan initial comprend :

• Radiographie thorax + bassin
• Échographie abdomino-pelvienne et thoracique (FAST exam) au lit du patient en salle de déchocage. L'hémopéritoine est un signe important.

En fonction des résultats :

• Anomalie thoracique ou abdominale → chirurgie.
• Fracture bassin isolée → embolisation.
• Lésions multiples → discussion chirurgie / embolisation.
• Pas de lésion visible → réanimation puis réévaluation et, si possible, scanner corps entier après stabilisation.

Patient Stable ou Stabilisé

Un protocole de scanner corps entier systématique est appliqué :

• Scanner cérébral sans injection (bras en bas). Coupes fines fenêtres os et mou, reconstructions cerveau en 3 mm, +/- reconstructions massif facial si lésion (coupes fines multiplanaires filtre dur, 3D filtre mou).
• Cervico-thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste ( à d'iode à à ) après avoir positionné les bras en haut (si pas de lésion majeure des membres supérieurs). Acquisition artérielle CTAP avec bolus tracking, coupes fines filtre mou et poumon, coupes 5 mm, reconstructions osseuses rachidiennes.
• Acquisition abdomino-pelvienne au temps portal (coupes fines et 5 mm, reconstruction coronale 5 mm).
• Si lésions rénales ou du bassin → temps tardif excrétoire (-) abdomino-pelvien basse dose (reconstructions fines et 5 mm, +/- MIP coronale "UIV like").

Le bodyscanner (scanner corps entier) a montré une réduction significative de la mortalité intrahospitalière des polytraumatisés (entre 13 et 25%) et de la mortalité à J30.

Intérêts du Scanner et Logistique

Le scanner permet :

• D'évaluer les lésions et leur gravité.
• De guider la prise en charge (surveillance active, chirurgie, embolisation artérielle).
• De guider la prise en charge chirurgicale si nécessaire.

Une disponibilité 24h/24 du manipulateur et du radiologue est requise. La régulation doit être appelée en amont pour préparer l'équipe. Il existe un "axe rouge" prioritaire (héliport → réa → scanner).

Préparation de l'Examen

Avant l'arrivée du patient :

• Préparation de la salle.
• Vérification du matériel de réanimation.
• Chargement de la seringue électrique.

Pendant l'examen :

• Rapidité sans précipitation.
• Patient calme et analgésie nécessaire.
• Enlever les éléments métalliques.
• Voie veineuse de bon calibre.
• Scope.

Installation du Patient

C'est un moment crucial :

• Mobilisation à plusieurs pour la sécurité du patient.
• Installation des seringues, respirateurs, etc., sur une table dédiée au-dessus du scanner.
• Enlever toutes les structures métalliques.
• Déplacer les électrodes et les fils hors du champ d'acquisition.
• Choix de la voie veineuse (collaboration réanimation).

Contention et Artefacts

La contention peut augmenter la dose et créer des artefacts.

• K.E.D.® : de dose.
• Plan dur (Najo®Lite) : de dose.
• Matelas-coquille à dépression :

Le scope doit être visible. Des scouts de taille maximale sont réalisés après vérification des câbles et tubulures.

Dose d'Irradiation

Le bodyscanner est très irradiant (3000-5000 PDL). Il doit être utilisé à bon escient. Des protocoles SPLIT (acquisition segmentée) sont possibles mais plus difficiles à maîtriser. Il n'y a pas d'utilité du passage sans injection sur l'abdomen et pas de balisage digestif urgent. L'attente de la créatinine n'est pas une priorité dans l'urgence.

Traumatismes des Membres

Un bilan radiologique standard est fait, éventuellement complété par un scanner si nécessaire. Une exception est faite pour les fractures ouvertes ou lésions vasculaires, qui nécessitent une évaluation rapide. Le débattement de la table peut être un problème pour les membres inférieurs.

Post-Traitement et Durée de l'Examen

Le post-traitement est crucial :

• De nombreuses reconstructions (MPR 0,6 et 3 mm multiplanaires, MIP, VR, 3D MIP) doivent être réalisées rapidement.
• Utilisation de filtres multiples (os, parenchyme pulmonaire, tissus mous).
• Vérification des sauvegardes (plus de 5000 images), gravure DVD.

Le temps passé à la console est élevé. L'examen dure environ - (installation comprise). L'interprétation complète doit être faite dans les après l'arrivée au scanner.

Lésions Spécifiques en Polytraumatisme

Crâne

Les lésions crâniennes sont très fréquentes chez les polytraumatisés.

• Lésions extra-axiales (urgences chirurgicales) :
  • Hématome extra-dural (HED) : Sang entre voûte et dure-mère, souvent en regard d'une fracture de la voûte, lié à une lésion de vaisseau méningé. Il apparaît comme une lentille biconvexe, hyperdense spontanément, limité par les sutures.
  • Hématome sous-dural (HSD) : Sang dans l'espace sous-dural, souvent lié à une lésion de contre-coup. Il se présente comme un croissant hyperdense, non limité par les sutures. Des lésions parenchymateuses associées (contusions controlatérales, lésions axonales diffuses) sont fréquentes. Risque d'engagement cérébral.
• Parenchyme :
  • Contusions - hématomes
  • Lésions axonales diffuses : Elles sont de mauvais pronostic.
  • Gonflement cérébral
• Espaces sous-arachnoïdiens et système ventriculaire : Hémorragies.
• Os : Voûte, base du crâne, rocher.

En cas de discordance radio-clinique, une IRM en complément peut être envisagée en dehors de la phase aiguë. Un traumatisme crânien sans casque peut entraîner un gonflement majeur et la mort cérébrale.

Massif Facial

Les lésions sont fréquentes et concernent le maxillaire supérieur, l'orbite et la mandibule. Le scanner permet un bilan précis avec des reconstructions 3D, souvent demandées par les chirurgiens maxillo-faciaux dès le début de la prise en charge.

Vaisseaux du Cou

Les lésions traumatiques (dissection, thrombose) sont rares mais graves (5%). Les facteurs de risque incluent les traumatismes cervicaux ou faciaux, et le « seat belt syndrome » (traumatisme thoracique avec ceinture de sécurité). Sans prise en charge, il y a un risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Un polytraumatisé moto avec emphysème sous-cutané massif, pneumothorax bilatéral et dissection de la carotide interne gauche montre l'étendue des lésions. En cas de lésions associées empêchant les anticoagulants, une IRM est réalisée à J1 pour évaluer l'extension de la thrombose et l'AVC. Une dissection de l'artère vertébrale gauche avec faux anévrisme peut aussi survenir chez un polytraumatisé moto.

Rachis

L'évaluation du rachis inclut le niveau de la lésion (cervical, thoracique, lombaire), son type (stable/instable, non déplacée/déplacée, fracture et/ou luxation), et le mécanisme (compression/traction, flexion/extension, rotation). Un recul du mur postérieur est un signe de gravité. Si des signes neurologiques sont présents, une IRM en urgence est indispensable.

Lésions Rachidiennes Spécifiques :

• Fracture de Chance : Liée à une hyperflexion, c'est une luxation-fracture avec rupture du ligament inter-épineux. Elle se situe le plus souvent entre T11 et L2 chez l'adulte et est instable, nécessitant un traitement chirurgical.

Des atteintes spécifiques sont observées chez l'enfant.

Thorax

Les lésions thoraciques sont fréquentes et graves.

• Parenchyme : Contusions (+++), lacérations.
• Plèvre - Diaphragme : Pneumothorax (+++), hémothorax (++), rupture diaphragmatique (-).
• Médiastin : Pneumo- ou hémo-médiastin, rupture de l'isthme aortique. Une rupture diaphragmatique nécessite des reconstructions MPR.
• Cage thoracique : Côtes (volet costal), rachis, clavicule, omoplate, sternum.

Abdomen - Pelvis

Les traumatismes abdominaux et pelviens sont des causes majeures de mortalité.

• Péritoine : Hémopéritoine, pneumopéritoine.
• Organes pleins (foie, rate) : Lacérations, fractures, hématomes.
  • Foie (33% des organes atteints) : Traitement conservateur en première intention (80% avec 90% de succès). L'étendue des lésions et l'hémopéritoine ne sont pas des facteurs de sanction systématique. Il faut traquer la fuite active et la rupture capsulaire.
  • Rate (46% des organes atteints) : 60% de traitement conservateur. Les lésions artérielles sont plus fréquentes. Les facteurs déterminants sont le stade lésionnel, l'abondance de l'hémopéritoine et le blush vasculaire (18%). Le blush vasculaire est responsable de 80% des échecs du traitement conservateur et oriente vers une prise en charge chirurgicale ou une radiologie interventionnelle.
• Organes creux : Perforations.
• Vaisseaux mésentériques : Fuites actives, dissections, thromboses.
• Paroi digestive : Épaississement, défaut de rehaussement, rupture pariétale.
• Mésentère : Infiltration, hématome.
• Péritoine : Épanchement liquidien, pneumopéritoine.

Des lésions associées sont très fréquentes : crâne/massif facial (36%), vasculaire (11%), thorax (61%), foie/rate (28%), rein (11%), membres (54%), rachis (28%). Des anomalies vasculaires (fuites actives, thromboses, irrégularités) et des anomalies du mésentère (hématomes, infiltrations) sont courantes. Des lésions digestives (ruptures de parois, anomalies de rehaussement, pneumopéritoines, épaississements) sont vues chez 57% des patients. Une surveillance armée est primordiale en cas de stabilité hémodynamique, avec un contrôle scanner si dégradation.

Rétropéritoine

• Hémorétropéritoine, pneumorétropéritoine.
• Reins : Parenchyme, pédicule vasculaire, voies excrétrices.
• Bloc duodéno-pancréatique : Perforations.
• Aorte – VCI : Fuites actives, dissections, thromboses.

Pelvis

• Fractures du bassin : Stables ou instables, avec atteinte de l'anneau pelvien (branches ilio- ou ischio-pubiennes, articulations sacro-iliaques, cotyle).
• Lésions viscérales : Vessie, urètre.
• Fuites actives : Souvent des artères hypogastriques, nécessitant une embolisation.

Le Seat Belt Syndrome peut aussi provoquer des traumatismes abdomino-pelviens. Les mécanismes de fracture du bassin incluent l'impact latéral, la compression antéro-postérieure et le cisaillement vertical.

Traitement des Lésions Vasculaires Pelviennes par Voie Endovasculaire

L'embolisation artérielle pelvienne joue un rôle fondamental dans la prise en charge des saignements artériels post-traumatiques. L'angioscanner préalable guide le geste. Le but est d'assurer l'hémostase par voie endovasculaire en diminuant transitoirement la pression de perfusion pour favoriser l'hémostase endogène. La technique utilise l'abord vasculaire de Seldinger. Les matériaux sont des éponges hémostatiques (Curaspon®, Hémocol®) pour une oblitération temporaire (48h à 1 semaine) et/ou des coils (spires métalliques) pour une oblitération définitive. Exemple d'une fracture complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastrique traitée par embolisation par coils.

Traumatismes Pénétrants

Le dogme selon lequel tout traumatisme pénétrant = exploration chirurgicale d'emblée sans imagerie est dépassé. Si le patient est stable ou stabilisé, le scanner peut avoir une place.

• Balistique : Précise pour les armes à feu, topographie des fragments, analyse utile pour les lésions thoraciques basses et/ou abdominales hautes avant la chirurgie.
• Difficultés et pièges :
  • Arme blanche : Trajet peu visible, profondeur souvent sous-estimée au scanner. Lésions digestives difficiles à diagnostiquer. L'exploration chirurgicale de la plaie reste primordiale.
  • Arme à feu : Analyse multi-planaire oblique selon les points d'entrée et de sortie. Penser aux organes mobiles en fonction de la position du patient.

La balistique aide à localiser les balles ou fragments.

Messages Clés

• Être très concentré lors de l'acquisition scanner pour personnaliser le protocole (morphotype, âge, état hémodynamique, temps tardifs).
• Interprétation rapide des lésions majeures et fuites actives.
• Analyse minutieuse avec grille de lecture : toutes les fenêtres, multi-planaire, épaisseurs variables (MPR, MIP).
• Réaliser une planche résumé et des reconstructions VR pour les correspondants.
• Travailler en étroite collaboration avec les cliniciens pour comprendre leurs attentes et assurer le suivi du patient.
• Apprendre de ses erreurs est essentiel pour l'amélioration continue.

En résumé, le polytraumatisme est un traumatisme grave avec risque vital engagé. La prise en charge implique deux situations cliniques principales (patient stable ou instable) et nécessite une prise en charge multidisciplinaire avec le réanimateur comme coordonnateur. Le bilan d'imagerie, notamment le scanner corps entier, est capital, rapide et complet, permettant une prise en charge adaptée (abstention, chirurgie, embolisation) pour éviter les complications à court et long terme.