Ictère néonatal : causes et prise en charge

Introduction

L'ictère, communément appelé "jaunisse", est une coloration jaune de la peau et des téguments due à une hyperbilirubinémie (élévation du taux de bilirubine dans le sang). Il est visible à partir de 50-80 µmol/L et progresse de la tête vers les pieds (céphalo-caudale).

• L'ictère néonatal est très fréquent, touchant la moitié des nouveau-nés à terme et les trois quarts des prématurés.
• Il est le plus souvent bénin, mais nécessite une reconnaissance rapide, une évaluation de la gravité potentielle et l'identification du mécanisme pour un traitement urgent si nécessaire.

Physiopathologie

Le métabolisme de la bilirubine comprend trois étapes clés :

1. Production

• La bilirubine non conjuguée (ou libre) est un produit de dégradation de l'hémoglobine circulante.
• Elle est transportée liée à l'albumine, ce qui peut entraîner une compétition avec certains médicaments.

2. Conjugaison

• La bilirubine est captée par le foie et "conjuguée" pour devenir hydrosoluble.

3. Élimination

• La bilirubine conjuguée est éliminée dans les urines et les selles.
• Dans l'intestin, elle peut être hydrolysée en bilirubine non conjuguée, redevenir liposoluble et être réabsorbée, formant le cycle entéro-hépatique.

Neurotoxicité de la Bilirubine

• La bilirubine libre/non conjuguée est liposoluble et peut pénétrer dans les cellules, notamment celles du cerveau (noyaux gris centraux, noyaux auditifs du tronc cérébral), entraînant un risque de neurotoxicité.
• La bilirubine non conjuguée liée à l'albumine ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et n'est pas toxique.
• La bilirubine conjuguée est hydrosoluble et ne peut plus pénétrer dans les cellules.

Types d'Ictères

Il existe deux types principaux d'ictères :

• Ictères à bilirubine libre (non conjuguée) :
  • Origine pré-hépatique et/ou intrahépatique.
  • Risque de neurotoxicité, pouvant mener à l'ictère nucléaire (encéphalopathie grave irréversible) et à des troubles sensoriels (auditifs).
• Ictères à bilirubine conjuguée :
  • Origine intrahépatique et/ou post-hépatique.
  • Risque de cirrhose biliaire, insuffisance hépatocellulaire et nécessité potentielle de transplantation hépatique.

Mécanismes chez le Nouveau-Né

Chez le nouveau-né, les mécanismes de l'ictère sont liés à :

• Un excès de destruction des globules rouges.
• Un défaut d'élimination de la bilirubine libre.

L'adaptation à la naissance entraîne :

Facteurs de Majoration du Risque d'Ictère Sévère

• Âge gestationnel < 38 SA.
• Ictère précoce (< 24h de vie).
• Incompatibilité fœto-maternelle ABO ou autres / RAI +.
• Antécédents familiaux de maladie hémolytique (sphérocytose).
• Antécédents d'ictère traité par photothérapie dans la fratrie.
• Bosse séro-sanguine, ecchymoses ou hématomes.
• Origine familiale (Antilles, Afrique, Asie).
• Allaitement maternel exclusif et inefficace ou perte pondérale > 8%.

Ictère Physiologique ou Pathologique

• L'ictère physiologique est fréquent chez le nouveau-né (apparaît après 24h et diminue les 3 premiers jours).
• Chez les enfants allaités, l'ictère peut persister plus longtemps.

Un ictère pathologique est suspecté si :

• La bilirubinémie dépasse le 95^e percentile pour l'âge postnatal en heures.
• Il est précoce (< 24h de vie).
• Il est prolongé (> 10 jours).
• Présence d'hyperthermie.
• Signes d'hémolyse.
• Signes de cholestase (selles décolorées, urines foncées).
• Hépatomégalie (HMG).

Diagnostic

Clinique

• Ictère cutanéo-muqueux : évident mais pas toujours fiable.
• Palpation du foie.
• Couleur des selles et des urines.
• Pâleur.
• Signes d'infection et signes neurologiques.
• Tout ictère débutant avant H24 de vie est pathologique.

Paraclinique

• Biliflash ou bilirubinomètre transcutané :
  • Utilisé chez le nouveau-né cliniquement ictérique.
  • Permet de doser la bilirubinémie et d'évaluer sa cinétique d'évolution.
• Attention : Moins fiable en cas de peau pigmentée, chez le prématuré, ou après une photothérapie récente (< 12-24h).

Biologique

• Bilirubinémie libre et conjuguée :
  • Réalisée en cas d'ictère clinique ou selon les valeurs du biliflash.
  • Plus facilement indiquée en cas d'anamnèse à risque (hématomes, polyglobulie, incompatibilité ABO, prématurité).
• Un ictère à bilirubine conjuguée est diagnostiqué si la bilirubine conjuguée est > 20% de la bilirubine totale OU > 20-25 µmol/L.

Surveillance

• Fiche de suivi d'ictère et courbe à remplir.
• Précautions pour la photothérapie.

Étiologie

Trois variétés d'ictère néonatal :

1. Ictère à bilirubine non conjuguée (les plus fréquents)

   Ictère précoce

   • Ictère simple : 30-50% des nouveau-nés, débute J2-J3 et disparaît J5-J6 (J10-15 chez le prématuré). Urines et selles normales.
   • Ictère hémolytique : précoce (< 24h).
     • Pâleur, hépatosplénomégalie (HSM), urines claires, selles normales.
     • Biologie : anémie.
     • Incompatibilité rhésus (mère Rh-, enfant Rh+, Coombs + IgG).
     • Incompatibilité dans le système ABO (souvent Coombs négatif, risque d'anémie à 1 mois).
   • Hémolyse constitutionnelle :
     • Déficit en G6PD (Afrique, bassin méditerranéen).
     • Déficit en pyruvate kinase (rare).
     • Sphérocytose (caucasiens).
   • Infection néonatale (bactérienne, virale, parasitaire) : hémolyse.

   Ictère prolongé

   • Lié à une hyperproduction de bilirubine :
     • Hémolyse néonatale sévère (> 10 jours).
     • Céphalhématomes.
   • Déficit transitoire de la captation, du transport ou de la conjugaison de la bilirubine :
     • Ictère au lait de mère : 2-3% des enfants allaités, débute J5-J6.
     • Hypothyroïdie congénitale (1/4000).
   • Déficit permanent et constitutionnel de la glucuroconjugaison de la bilirubine :
     • Maladie de Gilbert (5-8%) : déficit partiel de l'activité de la glucuronyltransférase (souvent autosomique récessif).
     • Maladie de Crigler-Najjar (1/10⁶) :
       • Type 1 : déficit complet et permanent, nécessite photothérapie puis greffe hépatique.
       • Type 2 : Phénobarbital efficace.

2. Ictère à bilirubine conjuguée (cholestase)

   Cholestases extra-hépatiques

   • Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques (1/10000) :
     • Ictère, gros foie, urines foncées, selles décolorées.
     • Diagnostic précoce et chirurgie avant 6 semaines de vie sont cruciaux pour éviter la cirrhose.
   • Kyste du cholédoque, lithiase biliaire, sténose congénitale (meilleur pronostic).

   Cholestases intra-hépatiques

   • Infection urinaire à E. coli.
   • Fœtopathies à CMV.
   • Infection virale postnatale à virus EBV ou échovirus.
   • Syndrome d'Alagille :
     • Dysmorphie faciale, vertèbres dorsales en ailes de papillon, cardiopathie (sténose de l'artère pulmonaire).
     • Mode autosomique dominant à expression variable.
     • Évolution vers la cirrhose dans 10-15%.
   • Mucoviscidose.
   • Déficit en alpha-1-antitrypsine.

3. Ictère au lait maternel

   • Dû à la présence dans le lait maternel d'une substance qui empêche la conjugaison de la bilirubine et/ou favorise le cycle entéro-hépatique.
   • Apparaît vers J5-J6.
   • Diminue si la mère cesse d'allaiter pendant au moins 3 jours (sans recommander l'arrêt de l'allaitement).
   • Peut diminuer si le lait maternel est chauffé à 60°C.

Bilan Étiologique

Si ictère traité ou prolongé :

• Groupes maternel et néonatal, Rh, Coombs direct.
• RAI maternels.
• NFS, réticulocytes.
• Bilirubine libre et conjuguée.

À discuter :

• Bilan infectieux, ECBU.
• Dosage des enzymes globulaires (G6PD).
• TSH, T4 libre.
• Si cholestase : bilan hépatique, bilan de conjugaison, échographie.

L'interprétation des RAI + dépend des anticorps et du risque d'hémolyse anténatal et postnatal.

Facteurs de Gravité

Vulnérabilité face à la neurotoxicité de la bilirubine :

• Prématurité.
• Processus hémolytiques (allo et iso-immunisation, déficit en G6PD).
• Signes neurologiques (léthargie, refus de boire, hyperexcitabilité, cri aigu).
• Situation d'acidose, d'hypoxie.
• Infection.
• Instabilité thermique.
• Hypoalbuminémie avérée (< 40 g/L).

Traitement

Prévention

• Allaitement maternel exclusif et efficace prévient les hyperbilirubinémies sévères.

1. Photothérapie

La photothérapie utilise la propriété de la lumière à transformer la bilirubine libre liposoluble et toxique en photodérivés hydrosolubles non toxiques, facilement éliminés par les voies biliaires.

L'efficacité dépend de l'éclairement énergétique reçu par l'enfant, qui varie selon :

• La puissance des sources lumineuses.
• La distance à l'enfant.
• L'étendue de la peau exposée.
• La couleur de la peau.

Trois types d'appareils de puissance croissante :

• Bilibed :
  • Faible puissance, irradie une faible surface cutanée mais très près de la peau.
  • Ne nécessite pas de protection oculaire.
  • Permet le maintien de l'enfant auprès de sa mère.
  • Décroissance de la bilirubinémie d'environ 10% en 24h.
• Photothérapie standard :
  • Éclairement énergétique de 1 à 1,5 mW/cm².
  • Irradie la moitié de la surface cutanée.
  • Décroissance de la bilirubinémie d'environ 30-40% en 24h.
  • Efficacité renforcée par l'utilisation couplée (photothérapie double ou triple).
• Photothérapie intensive :
  • Éclairement énergétique de 3 mW/cm².
  • Irradie toute la surface cutanée.
  • Décroissance de la bilirubinémie d'environ 40% en 6h.

Précautions pour la photothérapie

• Surveillance scopée.
• Protection oculaire.
• Monitoring de la température.
• Exposition corporelle maximale.
• Alimentation régulière et efficace sans supplémentation systématique.
• Phénomène de rebond 24-48h après l'arrêt de la photothérapie (augmentation majorée).
• Syndrome du "baby-bronze" (coloration bronzée de la peau).

2. Exsanguino-transfusion (EST)

• Thérapeutique transfusionnelle réalisée en néonatologie de type II.
• Élimine la bilirubine circulante en excès.
• Remplace les globules rouges du nouveau-né par des globules rouges compatibles avec le groupe maternel.
• Extrait la fraction circulante des anticorps immuns.

3. Autres traitements

• Albumine.
• Immunoglobulines polyvalentes IV (en cas d'incompatibilité fœto-maternelle rhésus ou ABO).

Synthèse

1. Surveillance par bilirubinomètre transcutané :

   • Ne pas se fier uniquement à la détection visuelle.
   • Recommandé pour tous les nouveau-nés.
   • Vigilance particulière en cas de facteurs de risque.
   • Peu fiable dans certaines circonstances : prématurité, peau pigmentée, dans les 12h suivant la photothérapie.

2. Dosage sanguin de la bilirubine :

   • Selon le BTC : 250 µmol/L ou > 75^e percentile du nomogramme.
   • Indication de photothérapie.
   • Si le bilirubinomètre est peu fiable ou en cas de discordance clinique.
   • Contrôle post-photothérapie (dans les 24h).

3. Bilan complémentaire (infection) :

   • Ictère précoce (< 24h).
   • Ictère prolongé, surtout si mauvaise courbe de poids.
   • Ictère persistant sous photothérapie.

4. Photothérapie :

   • Simple : continue sur 24h, lampes à 30-40 cm.
   • Intensive : intermittente ou continue selon l'importance de l'ictère.
   • Indication selon les courbes.
   • Précautions : nouveau-né en décubitus dorsal avec simple couche, masque de protection oculaire sécurisé, surveillance cardio-respiratoire, surveillance des apports hydriques, du poids, de la température, surveillance de l'intensité de la lumière.

5. Transfert :

   • Niveau III si indication d'exsanguino-transfusion (EST).

6. À la sortie de la maternité :

   • NFS à surveiller si ictère hémolytique.
   • Attention aux ictères après sortie précoce.
   • Surveillance ambulatoire par bilirubinomètre conseillée.
   • Possibilité de "photothérapie ambulatoire".
   • Si ictère prolongé : surveillance de l'aspect des selles, dosage bilirubine totale et conjuguée.

Quizz

• L'efficacité de la photothérapie intensive dépend de la surface cutanée exposée. VRAI
• Les yeux du nouveau-né exposé à la photothérapie doivent être protégés. VRAI
• La photothérapie peut être démarrée dès la naissance. FAUX (généralement après 24h, sauf cas pathologiques très précoces)
• Une exsanguino-transfusion peut être nécessaire lorsque la photothérapie intensive n'est pas suffisante. VRAI
• Des perfusions d'albumine sont indispensables en cas d'ictère sévère. FAUX (elles sont discutées mais pas systématiquement indispensables).

Concernant les modalités d'évaluation de l'ictère, quelles sont les réponses exactes ?

• La bilirubine libre non liée à l'albumine est la plus toxique pour le bébé. VRAI
• La bilirubine liée à l'albumine est la plus toxique pour le bébé. FAUX
• La bilirubine conjuguée est toxique pour le cerveau du bébé. FAUX
• Le bilirubinomètre transcutané est un outil permettant d'évaluer le taux de bilirubine libre. VRAI
• Le dosage sérique de bilirubine doit être la valeur de référence en cas d'ictère pathologique. VRAI

Facteurs de majoration :

• Prématurité.
• Bosse séro-sanguine.
• Antécédents d'ictère traité par photothérapie dans la fratrie.
• Incompatibilité ABO.
• (Pas d'origine caucasienne comme facteur de majoration)

Gerardo a 3 jours de vie et ses parents désirent quitter la maternité. Il présente un ictère avec une bilirubinémie tout juste en dessous du seuil de photothérapie (95^e percentile).

• Le retour à la maison n'est pas possible. VRAI (nécessite une surveillance rapprochée).
• Le retour à la maison est possible sans contrôle de l'ictère. FAUX
• Le retour à la maison est possible et vous conseillez aux parents de positionner Gerardo à la lumière derrière une fenêtre. FAUX (la lumière du jour derrière une fenêtre est inefficace pour la photothérapie).

Gerardo présente un ictère au lait maternel :

• Vous recommandez à la maman de chauffer son lait pour réduire l'ictère de Gerardo. FAUX (ce n'est pas la première recommandation et ne doit pas être fait sans avis médical).
• Vous recommandez à la maman d'arrêter son allaitement. FAUX (l'allaitement maternel est bénéfique et ne doit pas être arrêté sans raison impérieuse).
• Il est peu probable que Gerardo ait besoin de photothérapie. VRAI (l'ictère au lait maternel est généralement bénin et ne nécessite pas de photothérapie, sauf si les niveaux de bilirubine sont très élevés).

À propos de l'ictère nucléaire :

• Il a un seuil à 600 µmol/L. FAUX
• Il n'a pas de seuil. VRAI (le risque est continu et dépend de nombreux facteurs).
• Il est la première cause d'encéphalopathie évitable. VRAI
• Il peut entraîner une surdité. VRAI
• Il peut entraîner une dystonie. VRAI