Hygiène globale du cabinet médical

Hygiène et Prévention des Infections Associées aux Soins : Matériel et Personnes

L'hygiène des mains et du matériel constitue la base fondamentale de la prévention des infections associées aux soins (IAS). Ce domaine englobe l'application de principes scientifiques, historiques et pratiques visant à protéger les patients, les professionnels de santé et l'environnement contre la transmission des agents infectieux.

Partie I : Hygiène du Matériel

Historique et Fondements Conceptuels

La compréhension de l'importance de l'hygiène du matériel s'inscrit dans une longue histoire de lutte contre les infections. Paracelse (1493-1541) posait déjà un principe fondamental : « Rien n'est poison, tout est poison, ce qui fait le poison, c'est la dose ». Ce principe établit l'importance de la concentration et du temps d'exposition des agents antimicrobiens.

Un événement majeur s'est déroulé en 1849 : Ignaz Semmelweis avait découvert que les fièvres puerpérales ravageaient les patients de la clinique générale de Vienne (30 % de mortalité). En imposant aux étudiants le lavage des mains avec du chlorure de chaux avant les accouchements, il réduisit drastiquement la mortalité maternelle à moins de 1 %. Ce fut une démonstration révolutionnaire que « les mains, par leur simple contact, peuvent être infectantes ».

Définitions Fondamentales

L'antisepsie est une opération au résultat momentané, permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus. Elle agit rapidement et sans spécificité, altérant les structures cellulaires des germes par des mécanismes physico-chimiques (notamment via des biguanides, des phénols ou des ammoniums quaternaires).

La désinfection est une opération au résultat momentané, permettant de tuer ou d'éliminer les micro-organismes indésirables en fonction des objectifs fixés. Son résultat est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération.

La stérilisation est un procédé qui consiste à détruire tous les micro-organismes vivants ou revivifiables — bactéries et leurs spores, virus, parasites et leurs formes kystiques, levures, champignons — dans un espace incontaminable.

L'asepsie est l'ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes ou de virus. C'est une méthode préventive.

Antiseptiques et Désinfectants : Distinction Essentielle

Les antiseptiques sont appliqués sur des tissus vivants. Le terme antiseptique est réservé aux molécules dont la toxicité modérée permet un usage local sur la peau, les muqueuses et les plaies.

Les désinfectants sont appliqués sur des objets inanimés et seraient très toxiques ou très irritants s'ils étaient appliqués sur l'organisme. Les désinfectants plus toxiques sont réservés au matériel et au milieu extérieur.

Facteurs Influençant l'Efficacité de la Désinfection

L'efficacité d'une désinfection dépend de multiples facteurs :

• Le nettoyage préalable du matériel : la qualité du nettoyage préalable détermine le niveau de désinfection requis ou le temps d'exposition nécessaire
• Le type et le niveau de contamination : le nombre et la localisation des micro-organismes influencent directement le succès de la désinfection
• La résistance naturelle des micro-organismes : certains germes sont intrinsèquement plus résistants aux agents antimicrobiens
• La concentration et le temps d'exposition : ces deux paramètres sont cruciaux pour atteindre le niveau de désinfection souhaité
• La nature de l'objet : les matériaux poreux, creux ou sensibles à la chaleur exigent des approches différentes
• Les facteurs physiques et chimiques : température, pH, humidité relative et dureté de l'eau modulent l'efficacité des désinfectants

Nettoyage et Détersion

Le nettoyage est une opération physico-chimique visant à éliminer les matières organiques ou minérales des surfaces et des objets. Un nettoyage est obligatoirement associé à toute opération de désinfection ou de stérilisation.

La détersion consiste à enlever les souillures et les salissures d'une surface en les dissolvant, par modification de leurs propriétés d'étalement et de mouillage. Cette étape est fondamentale car elle prépare le matériel pour les étapes ultérieures.

Classification des Antiseptiques

Les antiseptiques sont classés en trois catégories selon leur efficacité :

Antiseptiques Majeurs

Ces agents offrent une action bactéricide rapide et un large spectre antimicrobien. Ils constituent le groupe des antiseptiques de référence.

Famille des Biguanides : Hibiscrub® et Hibitane® sont les représentants principaux de cette famille. La chlorhexidine, principe actif des biguanides, présente les caractéristiques suivantes :

• Composition : association d'alcool et de chlorhexidine
• Spectre d'activité : large gamme de bactéries Gram+ et Gram-, levures, moisissures et virus lipophiles
• Action : bactéricide immédiate avec rémanence jusqu'à 6 heures après application
• Maintenance d'activité : conserve une activité importante en présence de matières organiques
• Technique d'application : bien laisser sécher pour obtenir un film bactéricide qui persiste plusieurs heures
• Contre-indications : peu actif sur les mycoses en solutions aqueuses, pas sporicé ni virucide
• Résistance acquise : une résistance aux biguanides a été décrite

Famille des Halogènes : Les dérivés iodés, notamment la polyvidone iodée (bétadine), sont parmi les antiseptiques les plus efficaces. La bétadine possède les caractéristiques suivantes :

• Formes : scrub (solution moussante 0,4% en iode libre ou 4% en PVPI), solutions dermiques, gels, tulles
• Délai d'action : agit en 15 secondes
• Persistance : persiste jusqu'à 14 heures après application
• Efficacité contre MRSA : très efficace avec absence de souches résistantes (33 souches efficaces contre 3 pour la chlorhexidine)
• Spectre complet : actif sur les virus, champignons et spores
• Contre-indications : intolérance à l'iode, grossesse aux 2e et 3e trimestres, allaitement, nouveau-nés de 0 à 1 mois et prématurés
• Précautions d'emploi : application brève et peu étendue, suivi d'un lavage à l'eau stérile

Famille des Chlorés : Dakin® et Amukine® sont les produits de référence. La solution de Dakin (hypochlorite de sodium) offre un spectre remarquable :

• Titre : jusqu'à 5 degrés chlorométriques (au-delà, considéré comme désinfectant)
• Spectre : Gram+ et -, mycoses, levures, moisissures, virus nus, enveloppés, spores
• Action : rapide dès la première minute de contact
• Utilisation : antisepsie de la peau saine et des muqueuses
• Stabilité : péremption courte (2 à 3 semaines)
• Titre standard : 1,5 degré chlorométrique (1 degré = 3,17 g/l de chlore actif)
• Spécialité pharmaceutique : Dakin Cooper stabilisé avec titre à 5 g/l (0,5%), conservation 30 mois en flacon fermé, 15 jours après ouverture
• Efficacité sur Clostridium difficile : très actif à 5000 ppm (5 g/l)

Antiseptiques Intermédiaires

L'alcool, particulièrement l'isopropanol et l'alcool éthylique, offre une action rapide mais transitoire :

• Mécanisme : coagule les protéines
• Délai d'action : 2 minutes (si la peau reste humide)
• Durée : action brève en raison de sa volatilité
• Utilisation : antisepsie de la peau saine, sites d'injections, prélèvements sanguins (sauf hémocultures, ponctions artérielles)
• Disponibilité : alcool à 70% vol., concentrations variables selon l'application

L'eau oxygénée (peroxyde d'hydrogène) à concentration 3% :

• Spectre : actif sur Gram+ et -, mycobacterium tuberculosis à 6-10%
• Utilisation : désinfection, antisepsie, stérilisation selon concentration
• Application spéciale : chirurgie dentaire comme antiseptique et hémostatique
• Indications : antisepsie des plaies gangrenées ou délabrements tissulaires nécrotiques
• Protection : port de gants et lunettes requis à forte concentration (30%)

Antiseptiques Mineurs

Les colorants, comme l'éosine, offrent une action bactériostatique limitée :

• Propriétés : bactériostatiques vis-à-vis des Gram+, tannants, asséchants
• Utilisation : traitement d'appoint des affections dermatologiques non infectées
• Limitations : irritants sur zones érosives et suintantes, photosensibilisation des régions découvertes
• Recommandation : conditionnement en monodoses préconisé (contamination rapide en solution aqueuse)
• Disponibilité : formes alcoolique et aqueuse

Autres Familles d'Antiseptiques

Diamidines (Hextril) : spectre large avec une tolérance généralement bonne.

Ammoniums quaternaires (Stérilium) : action antimicrobienne rapide avec rémanence.

Glutaraldéhyde : antiseptique majeur et désinfectant de haut niveau. Doit être activée pour être efficace (milieu alcalin). Activité remarquable : bactéries en 2 minutes, mycobactéries et champignons en 10 minutes, spores en 10 heures. Toxicité : puissant irritant, allergisant cutané et respiratoire. Stabilité : 14 jours si trempage d'instruments propres. S'utilise à froid.

Critères de l'Antiseptique Idéal

Un antiseptique optimal devrait présenter :

• Large spectre antibactérien
• Activité sur virus, champignons et spores
• Activité bactéricide rapide
• Action prolongée, locale et bien tolérée
• Peu inhibé par les matières organiques
• Solubilité dans l'eau
• Stabilité prolongée
• Conditionnement adapté aux pratiques

Résistance et Controverses

Une étude multicentrique menée en milieu de soins sur l'usage et la connaissance des antiseptiques révèle que le respect des règles d'utilisation est peu rassurant. À l'image des antibiotiques, la résistance aux antiseptiques existe. La pression de sélection induite par les antiseptiques est avérée. Il est donc indispensable de respecter scrupuleusement les conditions d'utilisation (concentration et mode d'emploi) afin d'éviter l'émergence de souches résistantes.

Une analyse approfondie de la littérature montre de nombreuses controverses. Aucune certitude définitive sur l'utilité des antiseptiques n'est mise en avant dans la prise en charge des plaies. On retrouve de nombreuses mises en garde quant à leur effet caustique et leur toxicité cellulaire.

Il n'existe pas d'« antiseptogramme » (équivalent des antibiogrammes), mais un tableau du spectre d'activité des antiseptiques est établi. On peut ainsi mener une action ciblée sur une catégorie de germes, champignons, virus, mais certains antiseptiques s'avèrent peu efficaces sur la cible envisagée. Certains produits sont d'ailleurs considérés à tort comme des antiseptiques (colorants, eau oxygénée).

Recommandations Pratiques pour les Antiseptiques

La gestion des antiseptiques exige des précautions particulières :

• Vérifier la date de péremption
• Indiquer la date d'ouverture sur le flacon
• Fermer le flacon après chaque manipulation
• Respecter la durée d'utilisation du produit après son ouverture
• Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur
• Limiter le stockage en grande quantité dans les postes de soin
• Utiliser de préférence des doses unitaires ou de petits conditionnements
• Jeter les flacons utilisés à la sortie du patient

Deux concepts importants caractérisent la qualité des antiseptiques :

Tolérance : n'altère pas les tissus sur lesquels elle est placée.

Rémanence : l'effet antimicrobien persiste sur la peau (antiseptique) ou sur une surface (désinfectant) après application initiale.

Solutions Innovantes pour Plaies Complexes

Pour les plaies à biofilm ou les situations complexes, des solutions spécialisées ont émergé :

• Irrigens® (Hartmann) : jet pressurisé doux permettant un effet mécanique sur le nettoyage
• Prontosan® (Braun) : antiseptique fortement dilué (PHMB), action sur le biofilm sans toxicité cellulaire
• Octenilin® (Schülke) : octinidine fortement diluée, sans rinçage requis, action spécifique sur biofilm

Classification des Niveaux de Désinfection et Traitement du Matériel

Le choix du mode de désinfection dépend de la classification du dispositif médical selon le risque infectieux :

Catégorie	Description	Exigence
Critique	Risque élevé d'infection. Instruments dans sites anatomiques normalement stériles (organes, cavités, système vasculaire). Exemples : aiguilles, cathéters, instruments chirurgicaux, implants, membranes dialyse	Stérilisation. Si impossible : désinfection de haut niveau (aldéhydes, peroxyde H₂O₂ stabilisé, acide peracétique)
Semi-critique	Risque moins élevé. Instruments en contact avec muqueuses ou peau non intacte. Exemples : endoscopes, tubes endotrachéaux, speculums	Désinfection de haut niveau (chaleur 70-95°C ou agents chimiques). Stérilisation souvent plus simple
Non-critique	Risque réduit. Contact direct avec peau intacte. Exemples : masques, manchettes pression, électrodes ECG	Nettoyage avec détergent. Désinfection de bas niveau si contamination par liquides biologiques

Procédure Complète de Traitement du Matériel Réutilisable

Le protocole de stérilisation d'un dispositif médical réutilisable immergeable suit des étapes strictes :

Étape	Objectifs	Modalités
Pré-désinfection	Faciliter nettoyage, abaisser contamination, protéger personnel	Immersion dans détergent ou détergent-désinfectant sans aldéhyde pendant temps contact recommandé. Démontage si nécessaire. Essuyage et rinçage eau réseau
Nettoyage	Éliminer salissures par 4 facteurs : action chimique, temps contact, température, action mécanique	Nettoyage toutes parties. Irrigation, écouvillonnage pour DM creux. Brossage. Rinçage eau réseau. Égouttage, essuyage, séchage minutieux
Désinfection	Détruire ou inactiver micro-organismes	Action chimique par immersion avec solution désinfectante. Temps selon produit et niveau désinfection requis
Rinçage terminal	Éviter résidus produit désinfectant	Eau qualité adaptée. Eau réseau pour DM contact peau lésée (semi-critique). Eau stérile encapsulée pour DM pénétrant cavité stérile (critique)
Séchage	Éviter recontamination	Égouttage, essuyage, séchage minutieux
Conditionnement	Protéger matériel stérilisé	Sachet adapté au mode stérilisation permettant pénétration vapeur
Stérilisation	Éliminer tous micro-organismes	Autoclave 134°C - 18 minutes de plateau
Stockage	Protéger matériel stérilisé, éviter recontamination	Placard propre fermé ou rayonnage local spécifique. Ordre chronologique. Emballages non percés, déchirés, tachés

Stérilisation à l'Autoclave de Type B

La stérilisation à la vapeur d'eau sous pression à l'autoclave de classe B est la technique la plus sûre, fiable, moins coûteuse et rapide. Cette méthode est homogène, reproductible et constitue la référence absolue pour les dispositifs médicaux critiques.

Principes de fonctionnement : La stérilisation est réalisée en l'absence d'air et en présence de vapeur saturée sous pression. La vapeur d'eau saturée détruit directement par hydrolyse les protéines des germes présents.

Conditions extrêmes du cycle : Pendant plus d'une heure, des conditions extrêmes sont générées. Après avoir fait le vide à plusieurs reprises, de la vapeur est injectée dans la cuve et la température est progressivement augmentée. Elle culmine à 134-135°C pendant une vingtaine de minutes. Aucun germe ne résiste à de telles conditions — les instruments ressortent parfaitement stériles.

Phases du cycle d'autoclavage :

1. Préchauffage : prépare la chambre de stérilisation
2. Évacuation de l'air : phase critique pour l'efficacité
3. Montée en température : injection progressive de vapeur
4. Palier de stérilisation (plateau thermique) : maintien de la température et du temps requis
5. Séchage et vide : enlève l'humidité résiduelle
6. Retour en pression et refroidissement : par air filtré

Paramètres de stérilisation selon classe d'autoclave :

Pression	Température d'ébullition	Durée recommandée	Indications
2 bars	125°C	20 minutes	Stérilisation standard
3 bars	134°C	18 minutes	Stérilisation rapide, matériel complexe. Efficace contre agent Creutzfeldt-Jacob

Eau pour autoclave : Il est important d'utiliser de l'eau déminéralisée dans les autoclaves de classe B. Les autoclaves avec réservoir exigent un remplissage régulier avec des bidons d'eau déminéralisée. Les modèles connectés au réseau d'eau doivent disposer d'un filtre de déminéralisateur (parfois en option).

Types d'autoclaves en fonction du chargement :

• Porte unique : entrée et sortie identiques. Moins cher à l'achat et l'entretien, mais stérilisation plus aléatoire
• Portes séparées : chargement et déchargement distincts. Plus cher mais plus sûr, permettant une distinction nette entre zones sale et propre

Rapports de stérilisation : Il est préférable que l'autoclave délivre des rapports quotidiens. Ces rapports permettent au praticien d'être couvert en cas de recours juridique. La traçabilité peut se faire via imprimante intégrée (conservation des tickets), clé USB ou connexion informatique directe.

Garantie de Stérilité et Normes

Niveau d'Assurance de Stérilité (NAS) : Pour qu'un instrument soit considéré comme stérile, la probabilité théorique d'isoler un germe doit être inférieure à 1/1 million. Ce NAS correspond à la norme EN 556.

Classification des autoclaves : La norme NF EN 13060 distingue les différents types d'autoclave dits « petits stérilisateurs à vapeur d'eau » (volume utile inférieur à 60 litres). Les autoclaves de classe B sont les seuls à pouvoir être considérés comme de véritables stérilisateurs et donc à pouvoir être utilisés à l'hôpital ou en milieu médical.

Seuls les stérilisateurs de type B sont recommandés pour la stérilisation de dispositifs médicaux. Ils permettent une totale stérilisation :

• Des dispositifs pleins (instrumentation chirurgicale, etc.)
• Des dispositifs creux (récipients, tubulures, matériel diagnostic)
• Des dispositifs poreux (vêtements médicaux, compresses, champs) avec ou sans emballage

Durée de conservation de l'état stérile : Environ deux mois. La maintenance du stérilisateur doit être assurée régulièrement.

Documentation Obligatoire et Contrôles

Chaque cycle de stérilisation doit être documenté et contenir :

• Le résultat du test de Bowie-Dick du jour
• La composition de la charge avec les opérations préalables (pré-désinfection, lavage, conditionnement)
• La date de stérilisation
• Le numéro de l'autoclave, numéro de charge, type de cycle
• Le diagramme des paramètres du cycle de stérilisation
• Les indicateurs de classe 6
• Le résultat des contrôles effectués et signature de l'opérateur

Les indicateurs d'émulation à vapeur de classe 6 : Ce sont des indicateurs de vérification des cycles confirmant la présence ou l'absence de paramètres de durée et de température spécifiques pendant un cycle. Ils intègrent tous les paramètres critiques des cycles de stérilisation à la vapeur (température, vapeur saturée et temps d'exposition).

Test du Bowie-Dick : Effectué chaque matin, ce test utilise un paquet témoin constitué d'une croix de Saint André autoclavée à 134°C pendant 3,5 minutes. Il confirme la bonne pénétration de la vapeur. Les indicateurs doivent changer de couleur de façon homogène (les raies noires doivent être colorées uniformément).

Tests de Validité de Stérilisation

Après chaque cycle de stérilisation, plusieurs tests permettent de vérifier l'efficacité :

• TEST ISP STANDARD : stérilisation des micro-organismes conventionnels
• TEST ISP PRION : spécifique pour l'agent du Creutzfeldt-Jacob (ATNC)
• TEST HELIX : pour les corps creux (tubes, cavités)
• À chaque cycle : graphique et paramètres physiques avec mesure par sondes

Norme de référence EN 867-1 : « Stérilisation des dispositifs médicaux - Validation et contrôle de routine pour la stérilisation à vapeur d'eau ». Cette norme exige :

• Mesure de la température à cœur de charge
• Vérification de la vapeur saturée au plateau
• Constance de la température et pression pendant le temps de maintien
• Obtention durant le temps de maintien de températures contenues dans la bande spécifiée (limite supérieure = température de stérilisation + 3°C)
• Variation inférieure à 1°C sans différence supérieure à 2°C entre deux points
• Temps d'équilibrage de température inférieur à 15 secondes (stérilisateurs <800L) ou 30 secondes (plus grands)

Objets Thermosensibles Non Compatibles avec Autoclave

Certains matériaux ne supportent pas les conditions d'autoclavage :

• Plastique et optique : déformation ou dégradation
• Objets sensibles à l'humidité chaude : gonflement ou altération
• Objets chromés et nickelés : oxydation accélérée
• Objets imperméables à la vapeur d'eau : stérilisation impossible
• Objets vaselinés : film lipidique altéré

Alternative pour matériel thermosensible : La stérilisation à chaleur sèche, autrefois employée (170-180°C pendant 1-1,5 h), n'est plus recommandée car elle altère les tranchants, oxyde les métaux, stérilise mal les textiles et s'avère inefficace contre le Creutzfeldt-Jacob.

Emballage et Conditionnement

L'emballage des instruments pour stérilisation doit être soigneusement choisi :

• Feuilles de fibres tressées synthétiques : perméables permettant à la vapeur les traverser (indispensable pour le processus)
• Sachets de stérilisation : facilitant l'utilisation aseptique après stérilisation
• Gaines de stérilisation : rouleau de film pouvant être découpé et soudé (thermosoudeuse) selon normes en vigueur. Moins chers à l'achat mais manipulation plus longue que les sachets

Une fois le plateau stérilisé, la chaleur et la vapeur ont modifié la composition de l'emballage synthétique qui devient imperméable, éliminant ainsi le risque de recontamination. Le paquet peut être pris à mains nues.

Équipements Complémentaires de Stérilisation

Nettoyage par ultrasons : Le nettoyeur par ultrasons ne remplace en aucun cas la pré-désinfection. Cette technique génère des microbulles dont l'implosion détache les salissures incrustées. Seuls les dispositifs thermosensibles peuvent être désinfectés ultérieurement. Ce procédé n'a aucun effet germicide par lui-même et doit être considéré comme une assistance au nettoyage.

Tunnels de lavage (laveurs-désinfecteurs) : Ces systèmes automatisés réalisent prélavage, lavage, désinfection, rinçage et séchage en une heure de cheminement automatisé. Ils optimisent le traitement en volume important (110 000 à 150 000-200 000 instruments supplémentaires dans les services hospitaliers).

Conservation et Précautions Post-Stérilisation

Après stérilisation, le matériel doit être préservé dans les meilleures conditions :

• Stockage : Contenant nettoyable et entretenu. Placard propre et fermé ou rayonnage dans local spécifique
• Ordre d'entreposage : Ordre chronologique pour rotation FIFO (premier entré, premier sorti)
• Intégrité de l'emballage : Emballages ne doivent être ni percés, ni déchirés, ni tachés
• Durée de stérilité : Environ deux mois (si emballage ne subit pas de dommage)
• Utilisation d'un DM stérile : Dans un sachet stérile comprenant plusieurs DM, l'utilisation d'un seul d'entre eux conduit à considérer les autres comme contaminés à la fin du soin

Partie II : Hygiène des Personnes

Définition et Importance de l'Hygiène Hospitalière

L'hygiène hospitalière est la science qui permet au patient d'éviter toute pathologie infectieuse d'origine iatrogène et qui met en œuvre des techniques pour prévenir les infections « hospitalières ».

Étymologiquement, le terme hygiène vient du grec « hygieinon » qui signifie santé. En général, l'hygiène est un ensemble de principes et de pratiques tendant à préserver et améliorer la santé. C'est la partie de la médecine qui traite des milieux où l'homme vit et de la manière de les modifier dans le sens le plus favorable à son développement.

La propreté a tour à tour été considérée comme vertu ou au contraire comme vice lorsque sa pratique devient excessive. L'histoire de l'hygiène dépend beaucoup de la maîtrise de l'eau, élément primordial pour le nettoyage du corps comme des objets.

Sécurité des Patients et Infections Associées aux Soins

Le confort et la sécurité du patient constituent des principes fondamentaux des soins de santé. Chaque étape de l'administration des soins s'accompagne d'un certain risque. Des événements indésirables peuvent résulter de problèmes au niveau de la pratique, des produits utilisés, des procédures ou des systèmes sanitaires.

Un ensemble de mesures variées est susceptible d'améliorer la sécurité :

• L'hygiène
• La gestion du risque
• La lutte contre les infections
• L'usage rationnel des médicaments
• La sécurité du matériel
• Les pratiques cliniques

Les Infections Associées aux Soins (IAS) surviennent à la fois dans les pays développés et en transition/développement. Elles figurent parmi les principales causes de mortalité et morbidité chez les patients hospitalisés. Des études récentes en Europe rapportent des taux de prévalence hospitalière de 4,6 % à 9,5 % de patients ayant contracté des IAS. On estime à au moins 5 millions le nombre d'IAS survenant annuellement dans les hôpitaux de soins aigus européens, provoquant 135 000 décès et environ 25 millions de journées d'hospitalisation supplémentaires associées à une charge financière de 13-24 milliards d'euros.

Aux États-Unis, le taux estimé d'incidence des IAS était de 4,5 % en 2002 (9,3 infections pour 1000 jours-patient), avec 1,7 million de patients atteints. L'impact économique s'élève à 6,5 milliards de dollars avec environ 99 000 décès attribués aux IAS.

Les taux de prévalence en soins intensifs varient entre 9 % et 37 % en Europe et États-Unis, avec des taux de mortalité bruts de 12 % à 80 %.

Cadre Organisationnel de la Prévention des Infections

Le Comité d'Hygiène Hospitalière (CHH) et l'Équipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière (EOHH) constituent la base organisationnelle. L'EOHH est composée de médecins et infirmières spécialisés en prévention des infections. Elle travaille en collaboration étroite avec le Directeur Médical, la Direction du Département Infirmier et le CHH.

Le risque infectieux durant l'hospitalisation est une réalité. Les actions menées par le CHH et l'EOHH s'inscrivent dans une démarche globale d'amélioration de la qualité des soins. Par sa participation aux réunions du CHH, la Direction soutient l'EOHH dans la mise en application des directives du Conseil Supérieur de la Santé et du BICS (Belgian Infection Control Society).

Campagnes Mondiales pour l'Hygiène des Mains

Le Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients lancé en octobre 2005 — « Un Soin propre est un Soin plus sûr » — vise la réduction des infections associées aux soins dans le monde. L'hygiène des mains, pratique simple, est considérée comme l'une des méthodes les plus efficaces pour réduire les IAS et renforcer la sécurité des patients.

La campagne mondiale de l'OMS pour l'hygiène des mains lancée en 2009 (SAUVEZ DES VIES : pratiquez l'hygiène des mains) a été un succès retentissant. Auparavant, la friction hydroalcoolique n'était pas couramment utilisée dans les hôpitaux partout au monde.

Le message fondamental était que l'impossibilité d'avoir immédiatement et en tout temps accès à un lavabo, du savon et des serviettes jetables (dans les pays à revenu élevé) et/ou à de l'eau propre (comme dans bien des pays à faible revenu) fait courir des risques aux patients. L'efficacité des solutions hydroalcooliques bien tolérées par la peau en a fait la méthode à privilégier pour assurer l'hygiène des mains.

L'OMS a veillé à ce que les hôpitaux les plus pauvres puissent se procurer ces solutions en obtenant que la formulation de l'Hôpital universitaire de Genève puisse être fabriquée localement sans restriction par brevet.

Hygiène Corporelle et Tenue du Personnel

Règles d'hygiène de base :

• Propreté corporelle : douche quotidienne au minimum
• Cheveux : propres, noués s'ils sont longs
• Ongles : courts, nets, propres, dépourvus de vernis
• Maquillage : discret
• Bijoux : pas de bijoux aux mains et avant-bras, ni de bijou pendant aux oreilles ou au cou
• Chaussures : spécifiquement réservées au travail, confortables, silencieuses, facilement nettoyables
• Tenue : pas de vêtements de ville sous la tenue de travail, pas de gilet par-dessus

Tenue du personnel :

• Propre, ergonomique, facile à laver
• Changement direct si souillée
• Changement quotidien ou à défaut tous les deux jours
• Cheveux, barbe et moustache : propres, relevés et attachés s'ils sont longs, bien soignés, lavés régulièrement et coupés court
• Mains : ongles propres et courts, pas de vernis ou de faux ongles, pas de bijoux
• Chaussures : adaptées à l'environnement

Vêtements de travail du personnel hospitalier : Le personnel dispose de vêtements adaptés et en nombre suffisant, soumis à un lavage régulier. Le transport interne et éventuellement externe des vêtements sales ne doit s'effectuer dans les mêmes sacs que ceux contenant le linge des patients.

Hygiène des Mains : Fondements et Histoire

Semmelweis (1818-1865) a effectué une découverte révolutionnaire. En disposant des lavabos aux portes de sa clinique avec une solution de chlorure de chaux et en donnant l'ordre aux étudiants de se nettoyer les mains avant les accouchements, il obtint un résultat immédiat : réduction du taux de mortalité maternelle de plus de 20 % selon les mois à moins de 2 %. Il conclut que « les doigts des étudiants, souillés par les dissections récentes, portaient les particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes ».

Importance contemporaine : Les mains du personnel sont le véhicule le plus fréquent de la transmission de micro-organismes de patient à patient, du patient au personnel ou du personnel au patient, donc le principal vecteur des infections nosocomiales. Une bonne hygiène des mains est la mesure la plus simple et la plus efficace de prévention des complications infectieuses liées à l'hospitalisation.

Flore Cutanée Humaine

La flore de la peau varie selon le lieu, l'humidité et les éléments nutritifs disponibles.

La flore sédentaire (résidente) comprend :

• Staphylocoques
• Corynébactéries
• Microcoques
• Levures
• Mycobactéries

Sa virulence est généralement peu élevée. Elle n'est en général pas la cause d'infections croisées.

La flore transitoire comprend :

• La flore respiratoire
• La flore intestinale
• Les micro-organismes de l'environnement

Sa composition dépend de l'environnement et est donc variable. Elle est le plus souvent la cause d'infections croisées. Cette flore peut être aisément éliminée par une bonne hygiène des mains.

Portage de Staphylococcus aureus : Dans la population générale, 20-30 % de la population sont porteurs sains de staphylocoques dorés, avec un portage plus élevé en milieu hospitalier. Les porteurs nasaux sont à 100 % porteurs du microbe, avec prévalence élevée aux autres sites (pharynx 25-50 %, peau thoracique 45 %, axilla 19 %, mains 90 %, périnée 60 %).

Flore rhinopharyngée : Coques à Gram positif — streptocoques, staphylocoques, microcoques, Neisseria et corynébactéries. Plus de 1 000 000 de germes par gramme de sécrétions nasales.

Lavage Simple des Mains

Technique :

1. Se mouiller les mains
2. Déposer une dose de savon doux
3. Savonner soigneusement pendant au moins 15 secondes, sans oublier : bout des doigts, espaces interdigitaux, haut des poignets
4. Rincer abondamment à l'eau du réseau
5. Sécher par tamponnement à l'aide d'essuie-mains à usage unique
6. Si nécessaire, fermer le robinet sans le toucher, à l'aide d'un autre essuie-mains à usage unique

Important : Ne pas secouer les mains pour ne pas contaminer l'entourage.

Réduction logarithmique : Le lavage simple des mains offre une réduction log10 de 2,7 avec action mécanique et détergente, impact zéro au niveau de la flore résidente, réduction de 90 % de la flore transitoire.

Désinfection des Mains (Friction Hydroalcoolique)

Technique standardisée (NF EN 1499 et NF EN 1500) :

1. Déposer le produit dans le creux de la main
2. Paume contre paume
3. Paume de la main droite sur le dos de la main gauche et vice-versa
4. Dos des doigts contre paume opposée avec doigts emboîtés
5. Paume contre paume avec doigts entrelacés
6. Friction en rotation du pouce droit enchâssé dans paume gauche et vice-versa
7. Friction en rotation en mouvement de va-et-vient avec doigts joints de la main droite dans la paume gauche et vice-versa
8. Frictionner jusqu'à séchage complet pendant 30 secondes
9. Ne pas rincer, ne pas sécher

Durée : 30 secondes (15-25 secondes minimum)

Réduction logarithmique : Mort des micro-organismes avec réduction log10 de 4,9, impact de réduction 99 % de la flore résidente, réduction de 99,999 % de la flore transitoire.

Avantages de la solution hydroalcoolique par rapport à l'eau et savon :

• ↑ Rapidité de technique/temps de contact
• ↑ Disponibilité
• ↑ Observance
• ↑ Efficacité
• ↓ Désèchement/irritation sur la peau

Activité antimicrobienne de la SHA :

Activité bactéricide (Norme NF EN 1040) : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Norme NF T 72-170 : Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Mycobacterium smegmatis. Norme NF EN 1500 : Escherichia coli K12.

Activité fongicide (Norme NF EN 1275) : Candida albicans, Aspergillus niger.

Activité virucide (Norme NF T72-180) : Entérovirus, adénovirus, herpès, rotavirus, orthopoxvirus.

Comparaison des techniques :

Technique	Lavage simple	Désinfection (SHA)
Réduction log 10	2,7	4,9
Durée	30 secondes	30 sec (15-25 sec)
Flore résidente	AUCUN EFFET	Réduction 99 %
Flore transitoire	Réduction 90 %	Réduction 99,999 %
Indications principales	Avant travail, après pause, après mouchage, souillures macroscopiques, après ôter gants (CD)	Avant/après contact patient, avant acte propre/invasif, après exposition liquides biologiques/muqueuses, après contact environnement patient

Les Cinq Indications de l'Hygiène des Mains

L'approche OMS des 5 indications facilite la mémorisation et la pratique :

1. AVANT DE TOUCHER UN PATIENT : pour protéger le patient vis-à-vis des germes que vos mains transportent
2. AVANT UN GESTE ASEPTIQUE : avant un acte propre ou invasif, pour protéger le patient vis-à-vis des germes (y compris les siens)
3. APRÈS UN RISQUE D'EXPOSITION À UN LIQUIDE BIOLOGIQUE : après exposition aux liquides biologiques et aux muqueuses, pour vous protéger et prévenir la contamination de l'espace de soins
4. APRÈS AVOIR TOUCHÉ UN PATIENT : pour vous protéger et prévenir la contamination de l'espace de soins avec les germes du patient
5. APRÈS AVOIR TOUCHÉ L'ENVIRONNEMENT D'UN PATIENT : pour vous protéger et prévenir la contamination de l'espace de soins avec les germes du patient

Recommandations consensuelles OMS correspondantes :

Indication	Recommandations OMS
1. Avant contact patient	D.a) Avant et après avoir touché un patient (IB)
2. Avant geste aseptique	D.b) Avant manipulation DM invasif (IB). D.d) Passer d'un site corporel contaminé à autre site lors soins même patient (IB)
3. Après exposition liquides biologiques	D.c) Après toucher liquides biologiques/excrétions/muqueuses/peau lésée/pansement (IA). D.d) Passer d'un site contaminé à autre site (IB). D.f) Après retrait gants stériles (II) ou non stériles (IB)
4. Après contact patient	D.a) Avant et après contact patient (IB). D.f) Après retrait gants stériles (II) ou non stériles (IB)
5. Après environnement patient	D.e) Après toucher surfaces/objets inanimés à proximité patient (IB). D.f) Après retrait gants stériles (II) ou non stériles (IB)

Endroits Fréquemment Oubliés lors du Lavage des Mains

Certaines zones sont régulièrement négligées lors du lavage. Les zones les plus oubliées incluent : les pouces, les espaces interdigitaux, les ongles et les poignets. Cette omission réduit significativement l'efficacité du lavage.

Port des Gants : Indications et Technique

Principes fondamentaux :

• Le port de gants ne remplace pas l'hygiène des mains
• Une hygiène des mains après le retrait des gants est impérative
• Une désinfection des mains avant la mise des gants n'est nécessaire qu'avant un contact avec un patient
• Il faut éviter de toucher l'environnement lorsque l'on porte des gants stériles
• Le lavage des gants ou l'application de SHA sur ceux-ci est à proscrire (altère la qualité de l'effet barrière)

Indications au Port de Gants :

• Avant une procédure de soin stérile
• Lors d'un contact avec du sang ou autre liquide biologique, y compris contact avec muqueuse ou peau lésée, indépendamment du besoin de stérilité
• En cas de contact avec patient (et environnement immédiat) lors application précautions « contact »

Indications au Retrait des Gants :

• Dès que gants endommagés ou défectueux (ou non-intégrité suspectée)
• Aussitôt qu'un contact avec sang, liquide biologique, peau lésée ou muqueuse prend fin
• Aussitôt qu'un contact avec patient et environnement immédiat, ou site corporel contaminé prend fin
• Lorsqu'une indication à l'hygiène des mains se présente

Contact Direct avec Patient (Port de Gants Non Stériles) :

• Contact avec du sang
• Contact avec peau non intacte ou muqueuses
• Prélèvement sanguin
• Placement/retrait cathéter périphérique
• Retrait de pansement sale
• Examen anal ou vaginal
• Toilette intime
• Aspiration trachéale par méthode « no touch »
• Précautions « contact » (MRSA, Clostridium difficile)

Contact Indirect avec Patient :

• Élimination liquides biologiques (expectorations, urines)
• Manipulation/entretien matériel utilisé (pinces, ciseaux)
• Manipulation/élimination déchets (compresses)
• Contact avec produits d'entretien
• Manipulation d'aliments

Situations Ne Nécessitant PAS de Gants :

• Prise de paramètres (pulsations, tension artérielle, température)
• Injections (IM, SC, ID)
• Toilette (hormis toilette intime) et habillage patients
• Transport des patients
• Soins oculaires et auriculaires (sans sécrétions)
• Manipulation cathéter vasculaire (sans contact sanguin)
• Réfection de pansement (méthode « no touch »)
• Utilisation du téléphone
• Annotation dossier infirmier
• Administration de médicaments oraux
• Distribution/ramassage plateaux repas
• Réfection des lits
• Administration oxygène et aérosols
• Contact avec mobilier du patient

Matériaux disponibles : Latex, vinyle flex, nitrile.

Gants stériles : Pour tous les gestes nécessitant un haut niveau d'asepsie, toute manipulation de produits et matériels stériles.

Accidents d'Exposition au Sang (AES)

Définition : Tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur muqueuse (œil) ou peau lésée. Sont assimilés à des AES les accidents avec d'autres liquides biologiques (liquide céphalorachidien, pleural, sécrétions génitales) potentiellement contaminants même sans visibilité de sang.

Prévention : Limiter la manipulation des objets piquants/tranchants au strict nécessaire. Ne pas recapuchonner, tordre ou casser une aiguille après utilisation. Jeter chaque aiguille directement dans un conteneur adapté (résistant perforation) au point d'utilisation immédiatement après usage. Veiller à toujours emporter un conteneur au chevet du patient.

Pratiques de sécurité supplémentaires :

• Ne pas surcharger le conteneur s'il est plein
• Ne pas laisser conteneur à portée des enfants
• Pour limiter risques exposition du personnel éliminant les déchets, conteneur pour objets piquants doit être placé dans un conditionnement sécurisé
• Toujours déclarer une blessure par aiguille selon politiques locales

Facteurs de risque majeurs de contamination après piqûre :

• Profondeur de la blessure
• Sang visible sur le matériel
• Procédure impliquant aiguille creuse utilisée pour prélèvement sanguin
• Charge virale du patient source
• Absence de port de gants par la victime (entraîne blessure plus profonde)

Conduite à tenir :

En cas de contact percutané (piqûre, coupure, contact peau lésée) :

• Ne pas faire saigner
• Nettoyer immédiatement la zone cutanée lésée à l'eau et au savon, puis rincer
• Désinfecter pendant au moins 10 minutes avec : dérivé chloré (Dakin® ou eau de Javel 2,6 % diluée au 1/5), ou polyvidone iodée solution dermique, ou alcool 70 %, ou solution hydroalcoolique, ou chlorhexidine en solution alcoolique 0,5 %
• Important : laisser s'écouler le sang mais pas en comprimant volontairement (augmente risque contamination)

En cas de projection sur muqueuses (yeux, bouche) :

• Rinçage immédiat abondant à l'eau ou liquide physiologique durant au moins 5 minutes

Désinfection du matériel et véhicule :

• Mettre gants puis nettoyer et désinfecter zones souillées
• Mettre déchets dans sac DASRI
• Consigner l'incident/accident
• Procéder à lavage complet du véhicule

Évaluation du risque infectieux : Avis médical indispensable au plus tôt, au mieux dans les 4 heures, pour évaluer l'importance du risque infectieux et initier rapidement un traitement prophylactique. Recherche du statut sérologique du patient source avec accord du patient doit être possible en urgence.

Suivi médical et biologique : Les personnes doivent bénéficier d'un suivi adapté en fonction du risque évalué pour dépister une contamination (suivi sérologique) et repérer d'éventuels effets secondaires en cas de traitement postexposition.

Déclaration de l'accident : La déclaration doit être faite dans les meilleurs délais pour garantir les droits de la victime.

Épidémiologie des AES : On recense plus d'1 million de blessures par piqûres d'aiguilles chaque année en Europe. Les infirmiers sont les premières victimes, impliqués dans 48 % des accidents. Cependant, 70 % de ces blessures et des AES ne seraient pas déclarés. La réduction de la survenue de ces accidents est l'une des priorités du plan stratégique national pour la prévention des infections.

Raisons de la non-déclaration :

• Surcharge de travail
• Accident minimisé
• Culpabilité professionnelle
• Doutes sur l'AES en lui-même
• Méconnaissance de la procédure à suivre
• Complexité de la déclaration
• Prise en charge et suivi post-accident trop pénibles
• Sérologies du patient négatives

Précautions Standards et Additionnelles

Les précautions standards s'appliquent à tous les patients quel que soit leur statut infectieux.

Éléments des précautions standards :

• Hygiène des mains : avant et après contact avec patient, après contact liquides biologiques, avant et/ou après soin propre/invasif, après contact environnement immédiat
• Gants : avant tout contact avec liquides biologiques, muqueuses, plaies
• Masque médical (FFP1), lunettes protection, tablier ou surblouse : lors activités risque projection liquides biologiques
• Prévention AES : récipient collecte matériel contondant à usage unique après matériel tranchant/piquant

Les précautions additionnelles complètent les standards et se basent sur le mode de transmission de l'agent infectieux.

Précautions Additionnelles : Contact

Cette procédure est destinée aux patients colonisés par un germe essentiellement transmissible par les mains ou via objets de l'environnement immédiat du patient (stéthoscope, barres de lit, sonnette, cornet téléphone).

Mesures :

• Hébergement isolé ou cohorte
• Blouse si contact avec sang, liquides biologiques
• Gants à usage non stériles
• Si contact + « Masque FFP1 » avant acte générant aérosols (ex : type MRSA respiratoire)
• Gestion déchets, linge, vaisselle, environnement

Germes justifiant Contact :

• Germes multirésistants
• Abcès majeur, escarre important
• Clostridium difficile
• Staph aureus OXA R (sites cutané, urinaire, entérique + gouttelette si respiratoire)
• Entérocoque VANCO R (sites cutané, urinaire, entérique + gouttelette si respiratoire)
• Pseudomonas aeruginosa R à 3 antibiotiques
• Bactéries productrices d'ESBL ou multirésistantes
• Bronchiolite à RSV (virus respiratoire syncitial)
• Gale, poux, impétigo

Étude MRSA à Saint-Luc : 6 743 colonies sur les paumes des mains d'un patient infecté. Dissémination : draps (41 %), table de lit, sol, barreaux de lit, clenche (14 %).

Critères de dépistage MRSA :

• Âge > 80 ans
• Ou passé hospitalier récent (6 mois)
• Ou séjour en maison de repos/soins
• Ou présence lésions cutanées chroniques, escarres, ulcères jambe
• Ou porteur matériel type trachéo, sonde urinaire
• Ou connu porteur MRSA
• Ou personne contact milieu soins
• Ou éleveur cochon/lapin, vétérinaire
• Ou nécessité différencier cas acquis des cas importés
• Ou admission services à haut risque

Précautions Additionnelles : Gouttelettes

Transmission par gouttelettes : Port d'un masque médical/chirurgical (FFP1) si distance soignant-soigné inférieure à un mètre.

Indications de précautions gouttelettes :

• Grippe (virus influenza)
• Méningite bactérienne (Hib, méningocoque)
• Rubéole
• Scarlatine
• Plaie, brûlure étendue
• Diphtérie

Précautions Additionnelles : Air

Transmission par microparticules aériennes : Port d'un masque FFP2 obligatoirement avant d'entrer. La porte doit être maintenue fermée. Chambre avec sas ou filtre HEPA.

Indications de précautions air :

• Rougeole
• Varicelle = zona = herpès zostère
• Tuberculose pulmonaire
• Lèpre

Pour le patient sortant : Port d'un FFP2 obligatoire.

Port du Masque

Effets du port du masque :

• Favorise le respect des autres procédures
• Diminue le risque de contact mains-nez
• Diminue la contamination croisée
• Diminue le portage transitoire de 50 %
• Barrière psychologique

Utilisation : Lors des contacts rapprochés avec patient et si contact rapproché avec sites colonisés + soin générateur d'aérosols.

Masques de protection respiratoire FFP1/FFP2/FFP3 :

Type	% particules stoppées	Efficacité EN 149:2001
FFP1	78 %	8 heures
FFP2	92 %	8 heures
FFP3	98 %	8 heures

Réutilisation : Ce type de masque peut être réutilisé sauf :

• S'il a été visiblement souillé ou endommagé
• Si la déformation de la barrette nasale et la distension des élastiques ne permettent plus une bonne étanchéité au visage

Virus Émergent en 2019 : SARS-CoV-2

Par analogie avec les SARS et MERS, tous liés à des coronavirus, la transmission de SARS-CoV-2 est probablement en grande partie liée à l'aérosolisation de gouttelettes et aux contacts avec surfaces sèches. Par conséquence, les règles de prise en charge recommandent un isolement air et contact renforcé. Une attention particulière doit être portée aux risques de contamination en lien avec les procédures risquant de générer une aérosolisation.

Désinfection des masques : La désinfection en profondeur constitue un enjeu majeur. Bien que la plupart des procédés permettent une désinfection en surface, il importe d'assurer une désinfection au niveau des différentes couches du masque. Le procédé doit permettre une désinfection de tous les pathogènes, pas uniquement du SARS-CoV-2. Pour être efficace, la technologie UVC doit assurer une exposition sans ombrage et de type multi-angle. Le nombre de réutilisations devrait être limité pour éviter que la détérioration du masque compromette son efficacité.

Isolement Protecteur

Mesures obligatoires si contact avec patient immunodéprimé :

• Surblouse ou tablier
• Port de la charlotte
• Port de gant et masque FFP1 pour infirmier/visiteur
• Pour patient sortant sa chambre : FFP2 obligatoire
• Hygiène des mains AVANT le soin
• Une surblouse = un soin (soit intissée à éliminer filière déchets, soit tissu à éliminer filière linge)
• Attention au pliage

Gestion du Linge

Linge propre :

• Manipuler avec mains propres
• Stocker dans local spécifique, propre et sec
• Pour linge sous film, emballage protection ne doit pas être retiré
• Établir rotation des stocks

À éviter :

• La contamination du linge
• Le croisement linge sale et linge propre
• Le stockage excessif et réserves « sauvages »

Chaîne Épidémiologique des Infections Associées aux Soins

La transmission des infections nosocomiales suit un schéma complexe mettant en jeu plusieurs éléments :

Éléments de la chaîne :

• Agent microbien : bactéries, virus, mycoses, parasites, protozoaires, rickettsies, prions
• Réservoir : patient infecté/porteur, personnel, visiteur
• Porte de sortie : voies respiratoire, digestive, urinaire, cutanée
• Mode de transmission : direct (contact), indirect (environnement, vecteur), par voie aérienne
• Porte d'entrée : muqueuses, peau lésée, voies respiratoire/digestive/urinaire
• Hôte réceptif : facteurs de risque, immunodépression, comorbidités

Types de transmission nosocomiale :

• Hétéro-infection (infection croisée) : patient/personnel porteur/infecté → personnel → environnement hospitalier → patient réceptif
• Xéno-infection : visiteur porteur/infecté ou directe/indirecte
• Exo-infection : air, eau, aliments, instruments, matériel particulier extérieur à l'hôpital
• Auto-infection : directe ou indirecte, du patient réceptif avec sa propre flore

Mécanisme de l'Infection : Physiopathogénie

Séquence de développement :

1. Contamination : présence de microorganismes sur matériel ou dans environnement
2. Colonisation : multiplication de microorganismes au sein de la flore cutanée/muqueuse sans réaction tissulaire
3. Transmission : modes, voies (contact, gouttelettes, aérosol)
4. Portage : asymptomatique
5. Invasion : franchissement des défenses (locales, régionales, générales)
6. Infection : maladie avec signes cliniques

Facteurs de virulence : virulence et toxinogénèse des agents infectieux vivants (bactéries, virus, champignons, protozoaires, parasites).

Inoculum requis : la dose d'agent infectieux nécessaire pour causer l'infection varie selon l'agent et la voie de transmission.

Micro-organismes Importants en Milieu Hospitalier

Pseudomonas aeruginosa :

• Bacille Gram négatif, en forme de tige, motile
• Anaérobie facultatif
• Fluorescent bleu-vert sur milieu de culture sous lumière UV
• Croissance optimale 37-42°C
• Odeur caractéristique : sucre/raisin
• Habitat : sol, humains, animaux, plantes, eau, égouts, hôpitaux

Legionella pneumophila :

• Deux formes cliniques : Fièvre de Pontiac (bénigne, autolimitée) et Légionellose (pneumonie sévère)
• Responsable d'épidémies liées à systèmes d'eau

Clostridium difficile :

• Bacille Gram positif anaérobie, sporulé
• Produit deux exotoxines A et B (certaines souches toxine binaire)
• Portage : 5 % adultes sains, 50 % nouveau-nés, 20-55 % hospitalisés/structures sociosanitaires
• Cause principale diarrhée nosocomiale
• Responsable 10-25 % diarrhée associée antibiotiques, 50-70 % colite associée antibiotiques, 90 % colite pseudomembranose
• Augmente durée hospitalisation et coût économique
• Mortalité : 0,6-5 %, jusqu'à 30 % en colite pseudomembranose

Aspergillus :

• Omniprésent : sol, eau, végétation en décomposition
• Réservoirs hospitaliers : air non filtré, systèmes ventilation, tapis, nourriture, distribution eau
• Cause maladies invasive et allergique chez humains et animaux
• Entraîne détérioration plantes et nourriture, produit mycotoxines

Infections Associées aux Soins : Classification et Types

Par type d'organisme :

Bactérie, Virus, Mycose/champignon, Parasite, Protozoaire, Rickettsies, Prion, Organisme non identifié

Par type/site d'infection :

Circulation sanguine, Site chirurgical, Abcès, Pneumonie, Cathéter intravasculaire, Prothèse/implant infecté, Sonde urinaire, Tissus mous

Types d'infections nosocomiales principales :

Type	Prévalence
Urinaires	40 %
Infections post-opératoires	45 %
Pulmonaires	10-30 %
Généralisées	5-10 %

Facteurs de Risque des Infections Associées aux Soins

Trois domaines d'impact :

• Environnement des soins : qualité de l'infrastructure, contrôle des ressources
• Actes de soin : diagnostic, thérapeutique, palliatif, préventif, éducatif
• Pathologies sous-jacentes : sévérité des maladies, comorbidités, immunosuppression

Mécanismes d'acquisition :

Acquisition endogène (80-90 %) : translocation de la propre flore du patient :

• Flore nasopharyngée → pneumonie, infection de plaie
• Flore digestive → septicémie, pneumonie, infection abdominale
• Flore urétrale → infection urinaire
• Flore cutanée → infection de plaie, de cathéter

Acquisition exogène (10-20 %) : transmission externe :

• Source commune
• Personne à personne

Importance clinique : Tout malade est d'abord colonisé avant d'être infecté. Tout malade colonisé ne développe cependant pas une infection — l'interaction entre virulence du germe et résistance de l'hôte est déterminante.

Distinctions Critiques : Contamination, Colonisation et Infection

Contamination : Présence de microorganismes sur le matériel ou dans l'environnement, sans répercussion nécessaire.

Colonisation : Multiplication de microorganismes au sein de la flore cutanée ou muqueuse, sans réaction tissulaire et généralement asymptomatique.

Infection : Multiplication de micro-organismes causant des lésions tissulaires, pouvant être asymptomatique ou symptomatique.

Définitions Réglementaires des Infections Associées aux Soins

Infection Associée aux Soins (IAS) :

• Infection acquise à l'hôpital ou dans autre établissement (maison repos/soins, maisons médicales) par les patients (hospitalisés ou non), le personnel ou visiteurs
• Inclut infections dont symptômes apparaissent après sortie de l'hôpital
• Peut être auto-infection (endogène) ou infection croisée (exogène)

Historique de la terminologie :

1970 : Infections hospitalières

1980 : Infections nosocomiales (apanage établissements santé/hôpitaux)

2003 : Infections liées aux soins (diminution multiplication trajets soins/intervenants)

2007 : Infections associées aux soins

Prévention et Évitabilité des Infections

La question cruciale est : « Les infections sont-elles évitables ? » La réponse est complexe car elle dépend de multiples facteurs cliniques, organisationnels et comportementaux.

Facteurs favorisant l'évitabilité :

• Rigour de l'application des protocoles d'hygiène
• Qualification et formation du personnel
• Infrastructure et ressources adéquates
• Surveillance épidémiologique active
• Engagement de la direction
• Implication des patients

Conclusion : Synthèse Intégrative

L'hygiène du matériel et l'hygiène des personnes constituent les deux piliers complémentaires de la prévention des infections associées aux soins. La compréhension des mécanismes de transmission, l'application rigoureuse des protocoles de désinfection et de stérilisation, et l'adoption de pratiques cohérentes d'hygiène personnelle et des mains sont essentielles pour protéger les patients, les professionnels de santé et l'environnement hospitalier. La traçabilité, la documentation, et la participation active de tous les acteurs du système de soins amplifieront l'impact de ces mesures sur la qualité et la sécurité des soins.