Hernies Hiatales: Définition, Signes, Diagnostic et Traitement

HERNIES HIATALES

I. INTRODUCTION

1. Définition

Passage permanent ou intermittent d'un viscère abdominal (habituellement une portion de l'estomac) à travers l'orifice œsophagien (hiatal) du diaphragme.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Fréquence élevée.
• Diagnostique : Polymorphisme anatomo-clinique.
• Pronostique : Généralement bénin, mais certaines complications (hémorragies digestives aiguës) peuvent engager le pronostic vital.
• Thérapeutique : Attitude thérapeutique différente selon les formes cliniques.

II. SIGNES

A. Forme typique : Hernie hiatale par glissement avec RGO typique de l'adulte

1. Signes cliniques

1.1. Signes fonctionnels (de RGO)

De survenue postprandiale avec syndrome postural (symptômes favorisés par l'antéflexion du tronc – signe du lacet – et le décubitus dorsal ou latéral droit) :

• Pyrosis : Brûlure rétrosternale ascendante.
• Régurgitations acides : Phénomène passif (sans efforts de vomissements) de remontée d'aliments ou de liquide aigre de l'œsophage ou de l'estomac vers la bouche.
• Autres signes : Épigastralgies, nausées/vomissements, éructations, hoquet, dysphagie.

1.2. Signes généraux

• État général conservé.

1.3. Signes physiques

• Pauvres.

2. Signes paracliniques

2.1. Examens confirmant le RGO

• pH-métrie des 24h : RGO pathologique si plus de 3 épisodes de RGO durant plus de 5 minutes et plus de 5% du temps passé à pH < 4.
• Impédancemétrie couplée à la pH-métrie : Permet de caractériser le reflux (gazeux, liquidien ou mixte).
• Manométrie : Révèle une hypotonie du Sphincter Inférieur de l'Œsophage (SIO) ou des anomalies du péristaltisme.
• Scintigraphie œsophagienne : Mesure l'index de reflux.

2.2. Examens confirmant la hernie hiatale par glissement

• Fibroscopie Œso-Gastro-Duodénale (FOGD) :
  • Ascension de la ligne « z » (jonction œso-gastrique).
  • Signe du rouleau : Poche conique, tapissée de muqueuse gastrique entre la ligne « z » et le hiatus, roulant autour de l'anneau diaphragmatique à la faveur de mouvements respiratoires.
  • Recherche de complications.
• Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD) :
  • Opacité sus-diaphragmatique dans le prolongement de l'œsophage.
  • Plis de type gastrique, épais.
  • Angle de His peu marqué, œsophage flexueux.

2.3. Examen évaluant le retentissement

• Numération Formule Sanguine (NFS) : Recherche une anémie.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Suivi du RGO, constantes.
• Paraclinique : NFS, FOGD avec biopsies.

3.2. Modalités évolutives

• Favorable : Sous traitement.
• Défavorable : Émaillée de complications.
  • Œsophagite peptique (liée au RGO) : Brûlure rétrosternale, hypersialorrhée, dysphagie. À la FOGD, classée selon Savary et Miller :
    1. Érosions/ulcérations indépendantes.
    2. Érosions/ulcérations confluentes, non circonférentielles.
    3. Érosions/ulcérations confluentes, circonférentielles, non sténosantes.
    4. Sténose, ulcère creusant.

    Il existe également la classification de Los Angeles.

  • Sténose.
  • Ulcère peptique : Peut entraîner des hémorragies digestives et une anémie.
  • Brachyœsophage (œsophage court).
  • Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) : Lésion précancéreuse pouvant évoluer vers un adénocarcinome œsophagien.
  • Thromboses veineuses récidivantes.

B. Formes cliniques

1. Formes symptomatiques des hernies hiatales par glissement

• Formes latentes : Asymptomatiques (type I de Ackerlund).
• Formes atypiques : RGO avec signes extradigestifs.
  • Signes ORL : Angine, dysphonie, paresthésie à la déglutition de salive.
  • Signes respiratoires : Toux, dyspnée.
  • Signes cardiaques : Douleur pseudo-angineuse.

2. Formes anatomiques des HH

2.1. Hernie hiatale par roulement ou paraœsophagienne (type II de Ackerlund)

• Clinique : Signes de compression postprandiaux.
  • Signes fonctionnels :
    • Douleur profonde, rétrosternale basse, irradiant vers le dos, parfois pseudo-angineuse.
    • Sensation de plénitude épigastrique.
    • Anxiété, palpitations, dyspnée.
    • Éructations ou vomissements soulageant le malade.
    • Dysphagie mécanique.
  • Signes généraux : Absents.
  • Signes physiques : Pauvres (hypoventilation basale gauche ou présence de bruits hydro-aériques).
• Paraclinique :
  • Abdomen Sans Préparation (ASP) : Disparition de la poche à air gastrique, niveau hydro-aérique intrathoracique.
  • TOGD : Confirme la HH (présence de la grosse tubérosité gastrique au-dessus de la coupole diaphragmatique gauche, cardia en place).
• Évolution : Complications.
  • Étranglement herniaire = volvulus de l'estomac hernié :
    • Douleurs thoracique et épigastrique, intolérance digestive absolue (vomissements), dyspnée, collapsus.
    • ASP : Double niveau hydro-aérique de part et d'autre de la coupole diaphragmatique gauche.
    • Peut se perforer, réalisant une médiastinite.
    • Endoscopie : Intérêt diagnostique et thérapeutique.
  • Autres complications : Hémorragie (avec anémie), phlébites récidivantes, ulcère du collet.

2.2. Hernies hiatales mixtes (type III de Ackerlund)

• Combinaison de RGO et de signes de compression postprandiaux.

3. Formes selon le terrain

• Enfant : Type I de Ackerlund, signes extradigestifs très fréquents, scintigraphie œsophagienne très utile.
• Femme enceinte : L'hyperpression abdominale accentue la symptomatologie, les vomissements gravidiques peuvent égarer le diagnostic.

III. DIAGNOSTIC

1. Diagnostic positif

• HH type I symptomatique : Basé sur les signes de RGO (pyrosis, régurgitations), la FOGD et la pH-métrie.
• HH type II : Basé sur les signes de compression postprandiaux, confirmés par TOGD ou TDM.

2. Diagnostic différentiel

• HH type I symptomatique (diagnostic différentiel du RGO) :
  • Forme typique : Ulcère gastrique, gastrite.
  • Formes atypiques :
    • Affections ORL : Angine, laryngite.
    • Affections respiratoires : Broncho-pneumopathies.
    • Affections cardiaques : Infarctus du myocarde (IDM).
• HH type II :
  • Ampoule épiphrénique.
  • Diverticule épiphrénique.
  • Éventrations diaphragmatiques.
  • Autres hernies diaphragmatiques :
    • Congénitales : Hernie de la fente de Larrey, hernie du foramen de Bochdalek.
    • Hernies diaphragmatiques traumatiques.

3. Diagnostic étiologique

• Congénitales :
  • Béance hiatale.
  • Piliers diaphragmatiques lâches.
  • Malposition cardio-œso-tubérositaire.
• Acquises :
  • Chirurgie du bas œsophage.
  • Déficience des moyens de fixité anatomiques.

IV. TRAITEMENT

1. Buts

• Calmer les signes.
• Traiter la cause et éviter les récidives.
• Éviter/traiter les complications.

2. Moyens

2.1. Mesures hygiéno-diététiques

• Surélévation de la tête du lit (oreillers).
• Dîner à distance du coucher (> 3h).
• Éviter chocolat, graisses, café, alcool et tabac, ainsi que les postures à risque.
• Activité physique régulière.

2.2. Moyens médicaux

• Antiacides et alginates :
  • Hydroxyde d'aluminium et de magnésium (ex: Maalox) : 1 stick x 3/j en post-prandial.
  • Alginate et bicarbonate de sodium (ex: Gaviscon) : 1 sachet x 3/j en post-prandial.
• Anti-H2 (antihistaminiques) :
  • Cimétidine : 800 mg x 2/j.
  • Ranitidine : 150 mg x 2/j.
• Prokinétiques :
  • Dompéridone (Motilium).
  • Métoclopramide (Primpéran).
• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Oméprazole (20/40 mg), Lanzoprazole (15/30 mg), Ésoméprazole (20 mg).

2.3. Moyens endoscopiques

• Dilatation endoscopique par bougie ou ballonnet (pour les sténoses).
• Plicatures endoscopiques.
• Photocoagulation laser.
• Sutures.
• Mucosectomie endoscopique.

2.4. Moyens chirurgicaux

• Abord : Cœlioscopie, laparotomie.
• Techniques :
  • Fundoplicature :
    • Intervention de Nissen : Fundoplicature complète (360°).
    • Intervention de Toupet : Hémifundoplicature (270°).
  • Phrénoplastie : Fermeture de la région hiatale par rapprochement des piliers diaphragmatiques.
  • Cure prothétique : Utilisation d'une prothèse pour renforcer le hiatus.

3. Indications

• Hernie hiatale par glissement avec RGO :
  • Sans œsophagite ou œsophagite légère : Mesures hygiéno-diététiques (MHD) + traitement médical (IPP 20 mg pendant 1 mois ou alginates et anti-acides si symptômes espacés).
  • Avec œsophagite sévère : MHD + traitement médical (IPP 40 mg pendant 1 mois ou alginates et anti-acides si symptômes espacés).
  • Sténose peptique : Dilatations endoscopiques.
  • Endobrachyœsophage : IPP 40 mg et surveillance régulière.
  • Dégénérescence : Œsophagectomie, radio-chimiothérapie.
  • Échec du traitement médical : Chirurgie (fundoplicature : Nissen/Toupet).
• Hernie hiatale par roulement : Chirurgie (Phrénoplastie, cure prothétique) en raison du risque de complications graves.

4. Résultats

• Disparition des symptômes.
• Échec du traitement/récidives possibles.
• Gas bloat syndrome (complication de la fundoplicature : Nissen ++/Toupet ±) : Difficulté à éructer ou vomir, sensation de ballonnement.