Grossesse Extra-Uterine (GEU) Essentials

La Grossesse Extra-Utérine (GEU) est une urgence gynécologique fréquente et grave, menaçant le pronostic vital maternel et la fertilité future. Elle se définit par la nidation de l'œuf fécondé en dehors de la cavité utérine.

I/ Généralités sur la Grossesse Extra-Utérine

A - Définition

La GEU, ou grossesse ectopique, est la nidation et le développement de l'œuf fécondé en dehors de l'utérus.

B – Rappels Anatomiques et Fonctionnels

• Trompes de Fallope:

  • Parties: interstitielle, isthme, ampoule, pavillon.

  • Rôle: captation de l'ovule, transit des spermatozoïdes, ovule et œuf.

  • Fécondation: dans le 1/3 externe de la trompe.

• Muqueuse tubaire: contient des cellules à cils vibratiles (pour la migration de l'œuf) et des cellules glandulaires.

• Vascularisation: artères utérine et ovarienne.

• Nidation: a lieu vers le 6^ème-7^ème jour au stade de Blastocyste, après 4-5 jours de transit tubaire.

II/ Étiopathogénie de la GEU

La GEU résulte d’un retard ou arrêt du transport de l'œuf fécondé.

A - Âge et Fréquence

• Survenue: tout âge de l'activité génitale, mais plus fréquente entre 21 et 30 ans.

• Fréquence en augmentation: liée aux IST et au recul de l'âge de la première grossesse.

B - Facteurs Favorisants +++

Ces facteurs perturbent le péristaltisme tubaire ou créent des obstacles:

• Infections génitales (IST):

  • Chlamydia Trachomatis (le plus fréquent) → lésions tubaires, brides.

  • Autres: Bacille de Koch, Schistosoma haematobium.

• Antécédents:

  • Salpingites mal traitées (risque 6 fois plus élevé).

  • Avortement provoqué clandestin compliqué d'infection.

  • Chirurgie pelvienne ou abdominale (péritonite, appendicite) → adhérences.

  • GEU précédente.

  • Plastie tubaire (réparation de la trompe).

• Contraception:

  • Dispositif Intra-Utérin (DIU) ou stérilet.

  • Contraception orale par progestatifs microdosés en continu (inhibe les contractions tubaires).

• Autres:

  • Tabac (altération de la motilité tubaire et utérine).

  • Fibromyome, adénomyose, polype des cornes utérines.

  • Malformation tubaire (diverticule).

C - Pathogénie

L'implantation ectopique s'explique par:

• Un retard de la captation de l’œuf par le pavillon tubaire.

• Un arrêt ou ralentissement de la migration de l’œuf dans la trompe.

III/ Anatomie Pathologique

A - Macroscopie

1. Localisation:

   • Trompe utérine: la plus fréquente (95%)

     • Ampullaire: 73% des tubaires.

     • Isthmique: 20%.

     • Pavillonnaire: 5%.

     • Interstitielle: 2%.

   • Autres localisations (5%):

     • Ovaire (3,2%), Col utérin (1,5%), Abdominßuale (1,3%).

2. Aspect des lésions (GEU tubaire):

   • Voussure ovoïde, rouge foncé ou violacée.

   • Trompe hypervascularisée, turgescente, congestive.

   • Utérus légèrement augmenté de volume, ramolli (transformation déciduale de l'endomètre).

B - Microscopie

Examen de la caduque utérine (curetage ou expulsion spontanée):

• Présence de cellules déciduales.

• Absence de villosités choriales.

• Atypies cellulaires d'ARIAS-STELLA.

C - Évolution des lésions +++

Principale évolution: complications hémorragiques.

• Le trophoblaste érode la paroi tubaire → hématosalpinx.

• Écoulement du sang:

  • Vers l'utérus → métrorragies.

  • Vers le péritoine (via pavillon tubaire) → douleur pelvienne, épanchement liquidien.

• Distension de la paroi tubaire:

  • Jusqu'à la rupture tubaire → inondation péritonéale (hémorragie abondante) ou hématocèle (hémorragie peu abondante, collectée).

• Expulsion de l'œuf dans la cavité abdominale: avortement tubo-abdominal.

IV/ Étude Clinique: GEU Tubaire Non Rompue (Forme Type)

A - Signes Fonctionnels

La triade classique de la GEU:

1. Douleur pelvienne:

   • Siège: unilatéral.

   • Irradiation: cuisse, lombes, épigastre, dos.

   • Type: pesanteur, endolorissement ou colique salpingienne.

   • Évolution: paroxystique, crises récidivantes.

2. Métrorragies:

   • Abondance: peu abondante, "pertes distillées" (goutte à goutte).

   • Couleur: brun, sépia, noirâtre ("café noir").

   • Évolution: non provoquée, récidivante.

   • Accompagnées de douleur pelvienne et parfois d'expulsion de fragments de caduque.

3. Syncopes ou lipothymies.

B - Signes Généraux

• Accélération du pouls.

C - Signes Physiques

• Inspection: ballonnement sus-pubien.

• Palpation abdominale:

  • Douleur unilatérale fosse iliaque basse.

  • Légère défense abdominale, pas de contracture.

• Examen au spéculum: paroi vaginale et col violacés, col macroscopiquement sain, sang noir sépia provenant de l'utérus.

• Toucher Vaginal (TV) combiné à la palpation:

  • Col ramolli, douloureux à la mobilisation.

  • Utérus ramolli, augmenté de volume (mais petit pour l'âge gestationnel).

  • Masse latéro-utérine: unilatérale, douloureuse, séparée de l'utérus, mobile, molle, volume variable.

  • Douglas: libre ou indolore (avant accident hémorragique), comblé et douloureux (après).

En résumé: troubles des règles, sensibilité pelvienne, masse vaginale douloureuse (signes d'Henri Mondor).

D - Examens Complémentaires

1. Dosage plasmatique de b-HCG +++:

   • Hormone spécifique du trophoblaste.

   • Taux < 0: exclut la grossesse.

   • Taux > 0: confirme la grossesse, mais ne la localise pas.

2. Échographie ++++:

   • Voie vaginale préférée: sac ovulaire intra-utérin visible dès la 4^ème semaine d'aménorrhée (4 SA).

   • Permet de voir:

     • Utérus vide (absence de sac intra-utérin).

     • Masse latéro-utérine (sac extra-utérin, parfois avec embryon vivant).

     • Épanchement liquidien (péritonéal).

3. Cœlioscopie: Confirme le diagnostic et permet la thérapeutique.

4. Examens à visée pronostique (en urgence): groupe sanguin, Rh, NFS, taux d'hémoglobine.

E - Évolution

Non traitée: complications hémorragiques graves.

Évolutions exceptionnelles: régression spontanée (mort de l'œuf) ou développement à terme (très rare).

V/ Formes Cliniques

A - GEU Rompue: Tableau d'Inondation Péritonéale / Choc Hémorragique

1. Signes fonctionnels (douleur brutale, intense):

   • Douleur abdominale mal localisée, début brutal "en coup de poignard".

   • Irradiation: lombes, épigastre, épaules.

   • Sensation d'écoulement d'un liquide chaud dans l'abdomen.

   • Métrorragies minimes de sang noir.

2. Signes généraux de choc hypovolémique +++:

   • Soif d'air et soif d'eau, bourdonnements d'oreilles.

   • Pâleur extrême, angoisse, refroidissement des extrémités, nez pincé, sueurs profuses.

   • Tachycardie, polypnée, hypotension artérielle.

   • Syncopes successives.

3. Signes physiques:

   • Météorisme abdominal léger, abdomen douloureux à la palpation.

   • Cri de l'ombilic (douleur à la décompression).

   • Matité déclive dans les flancs (liquide).

   • TV: utérus douloureux, cri du Douglas (douleur vive à la mobilisation du cul-de-sac).

   • Ponction du Douglas (culdocentèse): sang incoagulable noir ≥ 2 cc.

Sans traitement, la patiente décède d'hémorragie interne.

B - Hématocèle Rétro-Utérine

• Début: progressif, métrorragies intermittentes, douleur pelvienne, syncopes, nausées/vomissements, défense sous-ombilicale.

• Hématocèle constituée:

  • Signes physiques: abdomen souple, douloureux en bas.

  • TV: très douloureux, masse volumineuse dans le petit bassin, rénitente, bien limitée en bas (Douglas), mal limitée en haut.

  • Refoule le rectum et le col utérin.

• Évolution: enkystée ou suppurée.

C - Grossesse Abdominale

• Signes fonctionnels: grossesse douloureuse +++++++, troubles du transit, nausées, vomissements.

• Signes physiques:

  • Palpation: fœtus trop grand, étalé, superficiel.

  • TV: 2 masses (œuf abdominal volumineux + utérus vide petit).

• Examens complémentaires:

  • Radiographie ASP: fœtus projeté vers le rachis, cravatage par anses intestinales.

  • Échographie abdominale: fœtus abdominal avec utérus vide.

• Accouchement impossible par voies naturelles à terme.

D - Formes Hétérotopiques

• Association GEU + grossesse intra-utérine.

• Exceptionnelle, sauf avec inducteurs d'ovulation ou AMP.

VI/ Diagnostic

A - Diagnostic Positif

Suspecter devant:

• Troubles des dernières règles.

• Sensibilité pelvienne.

• Masse douloureuse au TV.

Confirmation par échographie et cœlioscopie.

B - Diagnostic Différentiel

VII/ Traitement

A - Curatif

1. Buts:

   • Assurer l'hémostase.

   • Prévenir les récidives.

2. Méthodes:

   • Chirurgie conventionnelle par laparotomie:

     • Radical: salpingectomie ou annexectomie.

     • Conservateur: expression tubaire simple ou césarienne tubaire (incision et extraction du trophoblaste).

       Inconvénient: risque de récidive de GEU.
       Avantage: conserve les chances de grossesses ultérieures.

   • Cœliochirurgie: traitement le plus habituel dans les pays développés.

     • Aussi conservateur (césarienne tubaire) ou radical (salpingectomie).

     • Avantages: suites opératoires simplifiées, moins d'adhérences, hospitalisation plus courte.

   • Traitement médical:

     • À base de Méthotrexate (antimitotique qui bloque le développement du trophoblaste).

     • Schéma: dose unique de 1mg/kg IM.

     • Surveillance: contrôle des taux d'HCG (doit être < 85% du taux initial à J7).

       • Si non, 2^ème dose.

   • Méthode complémentaire: réanimation par transfusion sanguine.

3. Indications:

   • Laparotomie:

     • Rupture GEU cataclysmique avec état de choc hémorragique.

     • GEU interstitielles ou hématocèles enkystées.

     • Femmes obèses ou pelvis très adhérentiel.

     • Absence de matériel ou de pratique de la cœliochirurgie.

     • En cas d'hématocèle, annexectomie.

   • Cœliochirurgie:

     • État hémodynamique stable.

     • HCG > 10 000 mUI/ml.

     • Hématosalpinx > 4 cm.

     • Contre-indication au traitement médical.

     • Impossibilité de suivi ambulatoire.

   • Méthotrexate IM:

     • HCG < 1000 mUI/ml (idéal).

     • GEU pauci- ou asymptomatique, non visible à l'échographie.

     • Envisageable si HCG < 5000 mUI/ml et hématosalpinx < 4cm.

     • Contre-indications: hémodynamique instable, épanchement intra-abdominal, douleurs importantes, GEU > 4 cm, HCG > 5000 mUI/ml, troubles hématologiques (thrombopénie, leucopénie), insuffisance rénale/hépatique.

B - Prévention de la GEU

• Prévention des IST et des IVG.

VIII/ Pronostic

• Pronostic vital: encore grave (2^ème cause de mortalité maternelle au 1^er trimestre en Côte d'Ivoire).

• Pronostic fonctionnel: réservé → stérilité, récidive de GEU.

• Meilleur si la femme était déjà mère.

• Sombre si la GEU est la première grossesse.

Conclusion

La GEU est une affection fréquente, grave, principalement tubaire. Le diagnostic précoce est difficile mais crucial pour un traitement conservateur et un meilleur pronostic obstétrical. Devant tout trouble des règles associé à une douleur pelvienne, la GEU doit être systématiquement évoquée, et confirmée par échographie et cœlioscopie si nécessaire.