Grossesse extra-utérine : diagnostic et traitement

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE (GEU)

« Toute femme en activité génitale avec des douleurs pelviennes et des métrorragies, a une GEU jusqu’à preuve du contraire »

I. Introduction

La grossesse extra-utérine (GEU) est la nidation et le développement de l'œuf en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans l'ampoule tubaire.

• Épidémiologie : Son incidence est en augmentation, notamment en raison de la recrudescence des IST, de l'amélioration des techniques de plastie tubaire et de l'augmentation du nombre de fumeurs.
• Diagnostic : Il est complexe en raison de son polymorphisme clinique, nécessitant une combinaison de dosage des β-HCG et d'échographie.
• Pronostic : C'est une urgence majeure qui engage le pronostic vital (en cas de rupture) et le pronostic fonctionnel (risque de stérilité tubaire).
• Thérapeutique : Les avancées incluent le traitement médical et la cœliochirurgie, avec une importance capitale de la prévention des IST.

II. Signes cliniques et paracliniques

A. Forme typique : GEU de l'ampoule tubaire non rompue

1. Signes cliniques

1.1. Signes fonctionnels

• Métrorragies : Peu abondantes, récidivantes, de couleur foncée, brunâtres, dites « sépia ».
• Douleurs pelviennes : Latéralisées du côté de la GEU, continues.
• Aménorrhée secondaire : Retard des règles, parfois non reconnue par la patiente (métrorragies confondues avec les règles).

Il est crucial de rechercher les facteurs de risque lors de l'interrogatoire.

1.2. Signes généraux

À ce stade, l'état général est conservé et les constantes hémodynamiques sont normales.

1.3. Signes physiques

• Examen gynécologique :
  • Inspection : Recherche de cicatrices abdomino-pelviennes, signes de grossesse (seins congestifs, hyperpigmentation aréolaire, réseau veineux de Haller).
  • Palpation : Sensibilité sus-pubienne, douleur provoquée au niveau de la fosse iliaque.
  • Examen au spéculum : Confirme l'origine endo-utérine du saignement, recherche un col gravidique (congestif, violacé de Müller).
  • Toucher vaginal (TV) + palper abdominal (prudent) :
    • Col ramolli, utérus augmenté de volume mais plus petit que l'âge théorique de la grossesse.
    • Petite masse latéro-utérine, roulant sous les doigts, correspondant à la GEU (« petite chose latéro-utérine de Mondor »), douloureuse à la mobilisation et indépendante de l'utérus (sillon de séparation).
• Examen clinique complet.

2. Signes paracliniques

2.1. Dosage des β-HCG

• Qualitatif urinaire : Positif.
• Quantitatif plasmatique : Positif. Un résultat négatif élimine la grossesse et donc la GEU. Un résultat positif confirme l'existence d'un trophoblaste actif, mais pas spécifiquement une GEU.
• Cinétique des β-HCG : Classiquement perturbée (stagnation ou élévation insuffisante) à 48h d'intervalle.

2.2. Échographie pelvienne (voie abdominale puis endovaginale)

• Signes directs (image annexielle) :
  • Sac gestationnel extra-utérin avec ou sans embryon (parfois avec activité cardiaque), entouré d'une couronne hyperéchogène (trophoblaste).
  • Hématosalpinx : Masse latéro-utérine hétérogène.
• Signes indirects :
  • Vacuité utérine.
  • Endomètre gravide, épais.
  • Douleur vive au passage de la sonde, au contact de la masse.
  • Faux sac gestationnel (pseudo-sac) : Lacune anéchogène, à contours irréguliers, sans couronne trophoblastique (pas d'embryon).

Une β-HCG > 1500 UI associée à une vacuité utérine est très évocatrice de GEU.

2.3. Cœlioscopie diagnostique

Permet un diagnostic rapide en cas de doute, révélant un hématosalpinx, une dilatation tubaire ou un avortement tubo-abdominal.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Suivi des signes fonctionnels (douleur, métrorragies), constantes, examen gynécologique et abdominal.
• Paraclinique : Échographie, β-HCG, NFS.

3.2. Modalités évolutives

• Favorable : Sous traitement adéquat, mais avec un risque de récidive ou de baisse de la fertilité.
• Défavorable : Sans traitement, entraînant des complications graves.

B. Formes cliniques

1. Formes symptomatiques trompeuses

• Asymptomatiques : Découverte fortuite par β-HCG et échographie pelvienne.
• Pseudo-abortive : Tableau d'avortement spontané.
• Pseudo-salpingitique : Douleur pelvienne associée à de la fièvre.
• Pseudo-occlusive : Arrêt du transit.
• Pseudo-appendiculaire : Douleur localisée au niveau de la fosse iliaque droite.

2. Formes évolutives (formes compliquées)

2.1. Rupture cataclysmique de la GEU

Urgence diagnostique et thérapeutique extrême.

• Tableau clinique : Hémopéritoine avec douleurs intenses « en coup de poignard », contracture (TRIDIP), cri de Douglas et de l'ombilic, signes de choc hémorragique.
• Échographie : Confirme l'hémopéritoine.
• Culdocentèse : Ramène du sang lysé, incoagulable.
• Conduite à tenir (CAT) en urgence : Mesures de réanimation (4 tuyaux), perfusion de macromolécules, prélèvements d'urgence (NFS, GSRh) puis transfusion. Aucun examen ne doit retarder la chirurgie, car le pronostic vital est engagé.

2.2. Hématocèle rétro-utérin

Secondaire à une fissuration tubaire.

• Symptômes : Douleur modérée, signes d'emprunt rectal (constipation).
• Examen : Bombement douloureux du cul-de-sac de Douglas.

2.3. Grossesse abdominale

• Signes : Troubles digestifs avec douleur abdomino-pelvienne, fœtus superficiel.
• Échographie : Confirme le diagnostic.
• Pronostic : Fœtal réservé, maternel dépend de la précocité diagnostique.

2.4. Formes topographiques

• Autres localisations sur la trompe : Isthme, interstitium, infundibulum.
• Autres localisations en dehors de la trompe : GEU cornuale, cervicale, abdominale, ovarienne.

2.5. Formes particulières

• GEU bilatérale.
• GEU récidivante.
• GEU hétérotopique : GEU associée à une grossesse intra-utérine.
• Syndrome de Patel : GEU sur trompe restante après salpingectomie.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Clinique : Retard de règles, douleur pelvienne unilatérale, métrorragies, masse latéro-utérine.
• Paraclinique : β-HCG et échographie endovaginale confirment le diagnostic et précisent la localisation.

2. Diagnostic différentiel

• Causes d'hémorragie du 1^er trimestre : Menace d'avortement, décollement trophoblastique, môle hydatiforme.
• Devant les douleurs : Torsion d'annexes, salpingite, appendicite, colique néphrétique.

3. Diagnostic étiologique : Facteurs de risque

• Infections : Salpingite compliquant une IST (Chlamydia trachomatis +++).
• Antécédents : GEU, chirurgie pelvienne ou abdomino-pelvienne.
• Tabagisme.
• Techniques de procréation médicalement assistée : Induction de l'ovulation, fécondation in vitro.
• Contraception : Stérilet ou microprogestatifs.
• Chirurgie tubaire.
• Endométriose.

IV. Traitement

1. Traitement curatif

1.1. Buts

• Exérèse de la GEU.
• Prévenir et/ou traiter les complications.
• Préserver la fertilité.

1.2. Moyens

1.2.1. Moyens médicaux

• Mesures de réanimation : Voie veineuse périphérique (VVP) avec remplissage (cristalloïdes, macromolécules, sang et dérivés), sonde urinaire (SU), oxygénothérapie (O2), sonde naso-gastrique (SNG).
• Moyens médicamenteux :
  • Méthotrexate (cytostatique antifolinique) : 1 mg/kg IM après bilan pré-thérapeutique (NFS, bilan rénal et hépatique).
  • Sérum anti-D : Si patiente Rhésus négatif.
  • Antibiotiques.

1.2.2. Moyens chirurgicaux

• Voies d'abord : Cœlioscopie (+++), laparotomie.
• Gestes :
  • Radical : Salpingectomie / annexectomie.
  • Conservateur : Salpingotomie (incision + aspiration).

1.3. Indications

• Forme précoce non rompue :
  • Traitement médical (Méthotrexate) si : β-HCG < 5000 UI/L, absence d'activité cardiaque, GEU < 4 cm, absence d'hémopéritoine, patiente coopérante.
  • Traitement chirurgical (abord cœlioscopique) :
    • GEU < 6 cm : Salpingotomie.
    • GEU > 6 cm : Salpingectomie.
• Rupture cataclysmique : Réanimation en urgence + salpingectomie par laparotomie.
• Hématocèle rétro-utérin : Annexectomie par laparotomie, drainage, antibiotiques.

1.4. Résultats

• Après traitement chirurgical radical : Taux de grossesse intra-utérine (GIU) = 50%, taux de GEU controlatérale = 15%.
• Après traitement conservateur : Taux de GIU = 60%, le risque de récidive dépend des antécédents.

2. Traitement préventif

• Lutte contre les facteurs de risque (IST, tabagisme...).
• Diagnostic précoce grâce à l'échographie et au dosage des β-HCG.