Fiche: Urgences Abdominales

Introduction aux Affections Abdominales

Ce document fournit unaperçu de diverses affections abdominales, incluant les hernies, les éventrations, les traumatismesabdominaux, les occlusions intestinales, les syndromes infectieux intra-péritonéaux, et les hémorragies digestives, ainsi qu'une sectiondédiée à l'anatomie du foie et les complications associées à l'hypertension portale, telles que l'ascite.

Hernies

Les hernies se développent à travers un orifice ancien, embryologique, qui s'est reconstitué ou n'a jamais été complètement fermé.

Hernies Crurales

• Se développent en dessous de l'arcade crurale.

• Glissent dans le triangle de Scarpa.

• Sont généralement petites et se développent rarement à la racine de la cuisse.

Hernies Inguinales

• Se développent au-dessus de l'arcade crurale.

• Glissent dans le canal inguinal.

• Chez l'homme, elles rejoignent le scrotum.

• Chez la femme, elles rejoignent lesgrandes lèvres.

Le traitement des hernies est chirurgical. En cas d'étranglement intestinal (douleur intense, irreductibilité), il s'agit d'une urgence pour éviter la nécrose et la résection de l'intestin.

Éventration (Hernies Incisionnelles)

Les éventrations sont causées par la rupture d'une cicatrice post-chirurgicale, entraînant le passage du contenu abdominal en raison de pressions et tensions excessives.

Traumatismes de l'Abdomen

Épidémiologie et Caractéristiques

• Fréquence : Rare ( des admissions aux urgences), mais potentiellement très grave,voire mortel, surtout en cas de lésion des viscères intra-abdominaux.

• Présentation : Variable et évolutive. Un tableau rassurant initialement peut s'aggraver rapidement.

Circonstances et Mécanismes

• Circonstances : Accidents de la voie publique (AVP), accidents de sport, accidents de travail, accidents domestiques, tentatives de suicide.

• Mécanismes :

  • Décélération brutale : Arrachement des organes les plus lourds (foie,rate) attachés aux gros vaisseaux, entraînant des plaies veineuses hémorragiques.

  • Contusion directe : Choc direct sur l'abdomen, affectant la rate (surtout), un estomac plein, ou la vessie.

  • Chute de hauteur : Lésions hépatiques, souvent associées à des fractures du bassin/fémur.

  • Guidon de vélo : Lésions pancréatiques.

  • AVP ceinturé : Atteinte des viscères creux (grêle, côlon).

Organes Lésés et Gravité

• Fréquence des lésions : Organes pleins >> Organes creux.

  1. Rate : Organe fragile, souvent associée à des fractures decôtes (25%).

  2. Foie : Volumineux, donc fréquemment touché.

  3. Rétropéritoine : Gros vaisseaux, hématomes.

  4. Rein : Organe plein.

  5. Organes creux : Grêle, vessie, vaisseaux mésentériques, côlon, duodénum, pancréas (rarement).

• Gravité : Les principales causes de décès par trauma sont les neurotraumatismes (40-50%) et les hémorragies (30-40%, dont 2/3 abdominales).

Protocole de Prise en Charge (ABCDE)

Le protocole ABCDE est crucial pour les traumatismes graves :

• A : Airway with C-spineprotection : Libérer et protéger les voies aériennes, suspicion de lésion cervicale.

• B : Breathing : Évaluer la fonction respiratoire (fréquence respiratoire normale: 20/min).

• C : Circulation : Évaluer la fonction circulatoire,rechercher des hémorragies (tension, FC, pâleur).

• D : Disability : Évaluer la fonction neurologique (mobilité, sensibilité, motricité).

• E : Exposure, Environnement : Déshabiller, examiner complètement, prévenir l'hypothermie.

Critères de Gravité : Choc Hémorragique

Signes de choc hypovolémique/hémorragique (règle des trois 90) :

• Tachycardie : Pouls > 90/min (normal : 60-70/min) ; peut atteindre 140/min en cas d'hémorragie sévère.

• Hypotension : Tension artérielle systolique < 90 mmHg.

• Hypoxie : Saturation en O2 < 90%.

Signes cliniques supplémentaires : pâleur des conjonctives, agitation, froideur des extrémités (vasoconstriction), hypothermie (signe plus tardif).

Conduites à Tenir en Cas deChoc

Un patient en choc avec signes de gravité nécessite une prise en charge urgente, souvent en "déchocage" dans un centre spécialisé.

• Stabilisation initiale : Intubation si nécessaire, amines vasoactives, perfusion (pour maintenir la volémie), transfusion(sang O- sur le lieu de l'accident si besoin).

• Examens Gold Standard (en < 30min) :

  • Radio pulmonaire : Recherche d'atteinte pulmonaire/thoracique.

  • Écho FAST: Recherche d'épanchement thoRaco-péritonéal.

Deux Scénarios Post-Stabilisation :

• Patient ne répondant pas aux manœuvres : Opération dans les 30 minutes, laparotomie (incision médiale) et traitement de l'hémorragie.

• Patient déchoqué et stable (épanchement modeste, TA > 12, FC < 90) : Scanner/TDM pour bilan plus précis.

Il faut opérer rapidement pour éviter le cercle vicieux mortel : hémorragie -> transfusion -> hypotension, lésions tissulaires, polytransfusion -> coagulopathie (perte de la capacité de coagulation aggravée par hypothermie, acidose, hypocalcémie).

Déroulement Chirurgical d'Urgence

Le but est d'arrêter l'hémorragie le plus vite, simplement et efficacement possible, puis de réchauffer le patient en réanimation pour l'opérer dans de meilleures conditions (ré-opération 12-24h après).

• Saignement d'organes :

  • Retirer les organes si possible (ex: rate) ou contrôler le saignement.

  • Pour des organes non-retirables (ex: foie), utiliser le packing (compression péri-hépatique avec des compresses).

• Fermeture temporaire (Laparostomie VAC) :

  • Garde l'abdomen ouvert.

  • Utilise un système d'aspiration pour maintenir les parois abdominales.

  • Permet d'éviter le syndrome du compartiment abdominal et réduit les traumatismes tissulaires.

Surveillance et Indications de Traitement

• Patient hémodynamiquement stable : Pas d'opération immédiate, bilan complet.

• 80% des traumas abdominaux : Surveillance en milieu chirurgical après un scanner abdominal.

• Conditions de surveillance :

  • TA stable : >11-12.

  • Absence de doute sur une autre lésion.

  • Surveillance toutes les 4-6h pendant 24h.

  • Scanner et embolisation disponibles en permanence.

  • Chirurgie possible en moins de 30 minutes.

  => Nécessite une collaboration multidisciplinaire et une communication intense.

Surveillance du Tractus Digestif (TD)

• Lésions du TD : Rares (3% des traumas abdominaux), difficiles à diagnostiquer au scanner, signes souvent différés.

• Signes importants :

  • Ecchymoses pariétales : Risque d'atteinte du TD x9-10.

  • Signes de péritonite (perforation digestive) : Apparaissent en quelques heures (fièvre, modification du transit, douleur, défense, contracture).

• Explorations : Scanner (peut avoir des faux négatifs), coelioscopie exploratrice.

Surveillance de la Rate

Surveillance accrue pour éviter la splénectomie, surtout chez l'enfant en raisondu risque d'OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection), une infection fulgurante grave nécessitant antibiothérapie et vaccination.

• Embolisation : Réduit le risque de rupture et de splénectomie en bouchant l'artère splénique touten permettant un apport sanguin suffisant via d'autres artères.

Surveillance du Foie

• Complications post-traumatiques :

  • Reprise de l'hémorragie : Traitement par embolisation.

  • Hématome sous-capsulaire : Douleur, opération secondaire si volumineux.

  • Bilôme et abcès : Surinfection, fuite de bile, douleur, fièvre. Traitement par radio-interventionnel.

  • Hémobilie : Sang dans les voies biliaires, caillots.

  • Fistule artério-veineuse ou bilio-veineuse (rare) : Embolisation si artério-veineuse, la bilio-veineuse se résolvant souvent spontanément.

Surveillance du Pancréas

• Signes différés de pancréatite : Inflammation aiguë, fièvre, douleur, troubles du transit (12-24h après le trauma).

• Diagnostic : Dosage des lipases.

• Gravité : Atteinte du canal de Wirsung (IRM).

• Traitement non-opératoire : Identique à une pancréatite aiguë (gestion douleur, renutrition, surveillance scanner).

• Traitement opératoire : Si atteinte du canal de Wirsung.Pancréatectomie (si lésion à gauche de la veine porte) ou drainage (si lésion à droite).

Occlusions Intestinales

Les occlusions intestinales sont des urgences fréquentes et graves. 90% des causes principales sont les hernies, lescicatrices post-opératoires et les tumeurs.

Mécanismes et Types

• Tumeurs : Surtout du sigmoïde, côlon et rectum (rarement grêle). Provoquent une dilatation de l'intestin en amont de l'occlusion et des vomissements fécaloïdes.

• Anomalies anatomiques congénitales : Peuvent se développer à l'âge adulte.

• Cicatrices et adhérences post-opératoires : L'intestin se colle à la paroi, les mouvements péristaltiques peuvent provoquer une torsion, une dilatation de l'anse et une ischémie pouvant mener à une nécrose.

• Invagination : L'intestin rentre sur lui-même (plus fréquent chez l'enfant, chez l'adulte souvent lié à des tumeurs).

• Ingestionde produits : Contexte psychiatrique.

• Fécalome : Matière fécale compactée, souvent chez les personnes âgées, causant une occlusion au niveau du côlon terminal ou du rectum.

Le diagnostic peut être difficile initialement car l'air etles matières fécales persistent pendant les premières heures.

Iléus Paralytique

Diffère de l'occlusion par l'absence d'obstacle mécanique.

• Caractéristiques : Silence à l'auscultation (intestin paralysé),pas d'arrêt mécanique.

• Traitement : Médical, faible risque de nécrose ou de perforation.

• Étiologies : Déséquilibre électrolytique (hypokaliémie), post-laparotomie/coelioscopie, coliques néphrétiques, pancréatite aiguë, traumatismes médullaires, médicaments (chimiothérapie, morphine), laparotomie écourtée (damage control).

Étiologies de l'Occlusion Intestinale

90% des occlusions sont dues aux hernies, aux causes post-opératoires et aux tumeurs.

Symptômes de l'Occlusion Intestinale

• Douleur abdominale : Variable, pouvantêtre une crampe intermittente.

• Vomissements : Les vomissements fécaloïdes sont les plus graves. Plus l'obstacle est bas, plus la couleur est foncée (gastrique < bile < intestin < fécaloïde).

• Arrêt du transit : Partiel au début, puis complet.

• Ballonnement abdominal.

Symptômes Secondaires :

• Ondulations péristaltiques sous-cutanées : Visibles chez les patients minces.

• Diminution des bruitshydro-aériques.

• Syndrome de déshydratation : Soif, hypotension, oligurie, asthénie.

• Pas de fièvre, sauf en cas de péritonite.

Signes Radiologiques

• Radiosimple (abdomen sans préparation) : Montre les niveaux hydro-aériques.

• Scanner : Plus détaillé, montre l'étiologie et les conséquences de l'occlusion, permettant un diagnostic complet.

Traitement Symptomatique etÉtiologique

• Symptomatique :

  • Hospitalisation, jeûne strict.

  • Traitement intraveineux (hydratation en tenant compte de l'ionogramme sanguin).

  • Antalgiques.

  • Sonde naso-gastrique (SNG) : Réduit la distension, aspire les sécrétions, prévient l'inhalation.

• Traitement selon l'étiologie :

  • Inflammation (ex: diverticulose sigmoïdienne) : Antibiothérapie IV à forte dose.

  • Tumeur : Prothèse par voie endoscopique si accessible.

  • Maladie de Crohn : Immunosuppression.

• Chirurgie : Nécessaire si l'intestin est complètement bloqué (ischémie, nécrose). Résection de la zone nécrosée. Colostomie ou iléostomie (temporaire) si l'intestin est trop inflammatoire ou abîmé.

Examen Clinique (Abdominal)

• Inspection : Ondulations péristaltiques ? Ballonnement ? Cicatrices ? Orifices herniaires ? Vomissements ? Contenu de la SNG ?

• Palpation : Zones douloureuses ?

• Interrogatoire : Début, présence de tumeur, rectorragies, amaigrissement récent ?

Diagnostic différentiel selon la localisation :

• Occlusion haute (rare) : Pas de niveaux hydro-aériques à la radio, scanner etinterrogatoire nécessaires.

• Occlusion de l'intestin grêle (jeune) : Hernie ou cicatrice, vomissements précoces abondants.

• Occlusion colorectale (âgé) : Ballonnement important, vomissements tardifs, mauvaise haleine.

Une fois le diagnostic établi, mettre en place une SNG, une sonde urinaire, une perfusion et des antalgiques.

Syndrome Infectieux Intra-Péritonéal (ISS)

L'ISS est un pronostic sévère pouvant évoluer rapidement vers un choc septique. En cas de doute, l'examen doit être répété quelques heures après.

Physiopathologie de l'ISS

Pour qu'un patient développe un ISS, plusieurs phénomènes doivent se produire :

1. Obstruction : Ex: stercorite obstruant l'appendice.

2. Inflammation.

3. Abcès.

4. Perforation (= fistulisation) : Souvent dans la cavité abdominale, menant à une péritonite localisée ou généralisée. Les mouvements du diaphragme amplifient la diffusion de l'infection.

Étiologies

• Perforations Oesophagiennes : Syndrome de Boerhaave (vomissements intenses), ulcères gastriques/duodénaux (liquides gastriques acides).

• Cholécystites aiguës : Nécrose de la vésicule biliaire, avec ou sans perforation.

• Diverticule de Meckel : Contient de la muqueuse gastrique, pouvant perforer.

• Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) : Crohn, RCUH.

• Infarctus intestinal : Thromboses des vaisseaux mésentériques.

• Appendicite : Péritonite au stade terminal.

• Diverticulose sigmoïdienne : Surtout diverticulites perforées.

• Cancer côlon/rectum : Par perforation.

• Traumatisme abdominal : Ouvert ou fermé.

• Ingestion accidentelle : Arrêtes depoisson, aiguilles.

• Perforations iatrogènes : Endoscopiques (souvent bénignes) ou post-opératoires (plus graves, avec fuite au niveau des anastomoses).

Symptômes Cliniques

• Fièvreet frissons : Minimum C (rarement péritonite sans fièvre).

• Douleur et/ou inconfort abdominal : Aggravée par les mouvements (toux, flexion de hanche), la palpation.

• Anorexie : Associée à nausées/vomissements.

• Iléus : Peu de transit et de gaz. Parfois diarrhées en cas d'ischémie.

• Palpation : Défense, défense inversée, augmentation de la tension musculaire.

Comparaison entre infection localisée et généralisée :

Examen du Patient avec Douleur Abdominale

Conditions préalables :

• Mains chaudes, environnement respectueux, empathie, explications claires.

Étapes de l'examen :

• Inspection : Positiondu patient (fléchie), abdomen distendu, jaunisse, cicatrices.

• Auscultation : Bruits intestinaux. Silence en cas de péritonite.

• Percussion : Hypermatité (liquide), matité mobile (liquide).Hypersonorité hépatique (pneumopéritoine).

• Palpation : Toujours commencer par les zones les moins douloureuses. Massa inflammatoire, défense, contracture.

• Orifices herniaires : Rechercher des occlusions.

• Toucher Rectal (TR) ou Vaginal (TV) : Uilisé pour rechercher des douleurs dans le pli péritonéal ou des masses inflammatoires.

Points Clés de Palpation :

• Point de Mc Burney : externe de la ligne reliant la crête iliaque à l'ombilic (appendicite).

Variabilités des Symptômes

• Bébés : Souvent difficiles à examiner (troubles digestifs, diarrhées, fièvre persistante, altération de l'état général). L'échographie est indiquée.

• Personnes âgées : Altération de l'état général, peu symptomatiques.

• Patients obèses : Examen clinique difficile (graisse importante, défense peu identifiable).

• Patients immunodéprimés : Symptômes atténués (peu de défense, pas de fièvre). Le scanner est essentiel si douleurs abdominales.

Radiologie

• Radio X (cliché abdo sans préparation) : Ne visualise qu'un gros pneumopéritoine.

• Échographie : Performante pour infections localisées chez sujets minces (salpingite, cholécystite, appendicite), épanchement liquidien en cas de péritonite généralisée.

• Scanner : Le plus performant, visualise petitsépanchements, ulcères, pneumopéritoine. Peut être négatif en cas d'infection sévère.

Biologie

• CRP (C-Reactive Protein) : >100 en cas d'infection péritonéale, 20-50 pour appendicite.

• Leucocytose : >12000 g/L en cas de péritonite généralisée, >10000 g/L pour appendicite.

Deux Types d'Infection Intra-Péritonéale : Appendicite et Péritonite due à Perforation d'Ulcère Gastrique

Appendicite

L'appendicite est une inflammation de la muqueuse appendiculaire, puis de la séreuse et potentiellement du péritoine.C'est la deuxième urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente.

Évolutions possibles :

• Guérison spontanée (mais récidives fréquentes, donc appendicectomie).

• Phlegmon (gros abcès localisé).

• Plastron (appendice recouvert par le grand épiploon).

• Péritonite (contracture et défense généralisées).

Symptômes :

• Douleur intense et permanente à la palpation du point deMc Burney.

• Signe du Psoas : Douleur à l'extension ou flexion de la hanche droite contre résistance.

• Signe de Blomberg : Douleur droite en palpant le côté gauche.

• Défense localisée au pointde Mc Burney.

• Pas de signes urinaires (sauf localisation particulière).

• TR ou TV : Douleur localisée à droite.

Variations selon la localisation :

• Rétro-caecale : Signe du Psoas ++, moins de péritonite généralisée.

• Sous-hépatique : Douleur à l'hypochondre droit.

• Pelvienne : Signes urinaires (dysurie, pollakiurie).

• Mésocoeliaque : Diagnosticdifficile, douleur péri-ombilicale, péritonite généralisée fréquente.

• Amyand : Passage de l'appendice dans une hernie, douleur et infection au niveau de l'aine.

Variations selon les patients :

• Bébés : Gastro-entérite fébrile.

• Femmes enceintes : Douleur à l'hypochondre droit, diagnostic et chirurgie complexes.

• Personnes âgées : Appendicite sub-occlusive, transit ralenti, ballonnement, fièvre.Scanner essentiel.

• Patients immunodéprimés : Peu de symptômes au début, tableau explosif au stade terminal.

Biologie et Radiologie :

• Biologie : Globules blancs > 10 G/L, CRP augmentée (>15-20 au début, >100-200 en cas de péritonite).

• Radiologie :

  • Radio pulmonaire (DD pneumopathie basale droite).

  • Échographie (enfants, sujets minces) : Appendice >1cm, douleur à la sonde, plastron, abcès, liquide intrapéritonéal (Douglas, HD).

  • Scanner : Le plus précis, mais irradiant (IRM privilégiée).

Traitement :

• Laparoscopie : Traitement de choix. Coagulation du mésoappendice, ligature ou clip à la base de l'appendice.

• Incision de Mc Burney (ouverte) : Siplastron appendiculaire. Moins de dégâts pariétaux, cicatrisation simple.

• Antibiotiques (non-chirurgical) : En cas de phlegmon/plastron pour tenter d'éviter la chirurgie immédiate.

Ulcère Gastrique ou Duodénal Perforé

Provoque un tableau de péritonite généralisée.

Étiologies :

• Prédisposition génétique, stress physiologique intense.

• Maladie ulcéreuse connue, infection Helicobacter pylori.

• AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens) +++.

• Tabagisme, certains cancers.

Présentation clinique :

• Douleur épigastrique brutale, d'emblée maximale, segénéralisant (à cause du liquide gastrique acide).

• Patient en position fœtale.

Examen :

Dépend de la taille de la perforation, de la contamination bactérienne et du délai. Plus le délai est long, plus la péritonite est généralisée.

• Abdominal : Défense ou douleur généralisée/localisée, défense inversée, contracture abdominale généralisée (surtout sus-ombilicale).

• Percussion :Sonorité pré-hépatique (signe de pneumopéritoine).

• Auscultation : Intestin sidéré (iléus, pas de bruit).

• Nausées, vomissements.

• Symptômes de choc septique (tachycardie, hypotension, anurie, marbrures cutanées).

Mesures d'urgence :

• Voies veineuses périphériques, traitement de la douleur.

• Bilan biologique (NFS, électrolytes, créatinine, coagulation, amylase, lipases).

• Hydratation, groupage sanguin.

Radio et Traitement :

• Radio : Abdomen sans préparation (ASP) pour air libre (pneumopéritoine), scanner pour liquide et air.

• Aspiration du contenu gastrique, drogues anti-sécrétoires (INIPOMP, MOPRAL), antibiotiques.

• Traitement chirurgical par laparoscopie : Lavage, fermeture et suture de la perforation.

Suivi :

• Arrêt des AINS etdu tabac.

• Gastroscopie à 1 mois : recherche et traitement de H. pylori, dépistage de cancer.

Douleur Abdominale Aiguë : Étape Initiale

Face à une douleur abdominale aiguë, il faut évaluer lagravité : choc, tachycardie, collapsus, déshydratation, abdomen souple ou non, origine (digestive ou extra-digestive) et se méfier des antalgiques qui peuvent masquer les signes.

Interrogatoire (80% du diagnostic)

Irradiation dela douleur :

• Transfixiante (coup de poignard) : Organes profonds (pancréas, duodénum, aorte).

• Postérieure et ascendante (épaule droite) : Foie et voies biliaires.

• Ascendante (épaule gauche) : Rate, hémopéritoine, queue du pancréas.

• Basse (voies génitales) : Colique néphrétique.

Type de douleur :

• Crampes : Contraction ou torsion fixe et permanente (estomac, pancréas).

• Coliques : Torsions successives avec acmé et accalmie (organes creux).

• Brûlures : Inflammation muqueuse.

Intensité :

• Coup de poignard : Perforation, pancréatite aiguë.

• Atroce et permanente : Ischémie des artères digestives (infarctus mésentérique).

• Térébrante rebelle aux antalgiques : Envahissement du plexus nerveux (pancréas).

Évolutions :

• D'emblée maximale : Grave (perforation, ischémie, rupture).

• Rapide (quelques minutes/heures) :Obstacle, ischémie, torsion.

• Progressive : Foyer inflammatoire digestif non compliqué, obstruction en constitution.

Facteurs :

• Aggravants : Toux (foyer intrapéritonéal), inspiration profonde (cause sus-mésocolique, VB), marche (pelvien) etc.

• De Soulagement : Repos (foyer intrapéritonéal), vomissements (estomac, occlusion), alimentation (ulcère), antéflexion (pancréas).

Examen Physique

Rechercher :

• Signes généraux et de gravité.

• Couleur de la peau (ictère, pâleur, cyanose).

• Cicatrices abdominales (adhérences).

• Orifices herniaires (réductibles ?).

• Signes péritonéaux (péritonite, ventre de bois).

• Météorisme (excès d'air, tambour à la percussion).

• Auscultation : Souffle digestif (sténose).

TR :

• Recherche de prostatite, cancer du rectum.

• Cul-de-sac de Douglas : Douleur et bombement (pus) en cas de péritonite.

Palpation :

• Point de Mc Burney (appendicite).

• Zone de Murphy (colique biliaire).

• Défense (conflit intra-abdominal).

• Contracture (péritonite).

• Tympanisme (météorisme).

Percussion :

• Matité (liquide).

• Silence (inquiétant : occlusion par strangulation, ischémie mésentérique, iléus paralytique).

Auscultation :

• Bruits hydro-aériques intenses (obstacles incomplets).

• Souffle (Anévrisme de l'Aorte Abdominale (AAA), compression vasculaire).

Étiologies des Douleurs Abdominales

Douleurs Diffuses avec Signes de Gravité (Hospitalisation)

• Palpation anormale : Hémorragie intrapéritonéale, péritonite aiguë, syndrome occlusif, syndrome septique, AAA.

• Abdomen souple, mais patient grave : Ischémie aiguë mésentérique, pancréatite aiguë grave.

• Causes extra-digestives :Pneumopathie, infarctus du myocarde, dissection aortique.

Douleurs Diffuses Sans Signes de Gravité (Chercher le point de départ)

• Hypochondre Droit (HCD) : Colique hépatique, cholécystite, colique néphrétique, pyélonéphrite aiguë, colite aiguë droite, appendicite rétro-caecale.

• Fosse Iliaque Droite (FID) : Appendicite, iléite terminale, diverticulite caecale/côlon droit, diverticulite sigmoïdienne, tumeur caecale, abcès tubo-ovarien, rupture de GEU, torsion d'ovaire.

• Hypochondre Gauche (HCG) : Diverticulite sigmoïdienne, pancréatite caudale, colique néphrétique,PNA, infarctus rénal, rate (infarctus, abcès, rupture).

Pièges Métaboliques et Génétiques

Génétiques (rares) :

• Fièvre méditerranéenne, œdème angioneurotique, porphyries aiguës.

Métaboliques :

• Acidocétose diabétique, hypercalcémie, insuffisance surrénale aiguë.

Bilan Complémentaire

• Biologique : NFS-plaquettes (GB, CRP),ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie, glycémie, TP, TCA, lipasémie, bilan hépatique, bandelette urinaire, B-HCG, ECG.

• Échographie : Utile en urgence, mais ne suffit pas pour le diagnostic.

• TDM (scanner) avec ou sans injection : Très performant, surtout chez les personnes âgées, immunodéprimées, obèses. Diagnostique diverticulites, pancréatites, ischémies.

Douleurs Abdominales Chroniques

Étiologie

• Viscérales digestives : Similaires aux douleurs aiguës, mais durables. Ex: inflammation de l'iléon terminal (maladie de Crohn) pouvant causer un Syndrome de König.

• Urologiques et Gynécologiques.

• Métaboliques et Génétiques (rares) : Souvent des urgences masquées. Douleur diffuse, difficile à localiser, associée à constipation, vomissements, signes extradigestifs.

• Endocriniennes : Insuffisance surrénaleaiguë, phéochromocytome, crise thyrotoxique, acidocétose diabétique.

• Pariétales (1/10 des douleurs chroniques) : Surtout chez la femme, diagnostic difficile.

  • Signe de Carnett positif (douleur accrue par la contraction des muscles abdominaux).

  • Zona, neuropathies (diabétiques), ACNES (compression du nerf cutané abdominal), atteintes des nerfs cutanés latéraux, douleurs musculaires, rhumatologiques (fractures de côtes).

Hémorragies Digestives

Introduction

Saignement dans la lumière du tube digestif, extériorisé sous différentes formes :

• Hématémèse : Vomissement de sang rouge.

• Méléna : Selles noires, poisseuses, goudronneuses (sang digéré).

• Rectorragie : Sang rouge émis par l'anus (peut provenir de plus haut, mais souvent du côlon ou du rectum).

Anémie :

• Aiguë : Choc, hypotension, tachycardie, déshydratation.

• Chronique : Hémorragie digestive sans extériorisation, souvent par carence martiale.

Il faut différencier d'autres causes de couleur rouge : hémoptysie (sang bronchique), épistaxis dégluti, occlusion (stase gastrique), ingestion de vin ou betterave, traitement martial (selles noires, mais non goudronneuses).

Évaluation de laGravité et Prise en Charge

• Tolérance Hémodynamique : Pouls, tachycardie/hypotension, signes de choc, lipothymie.

Si état hémodynamique grave : Hospitalisation d'urgence, 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, NFS (dosage de l'hémoglobine).

Prise en charge du patient :

• Interrogatoire : Quantifier l'HD, rechercher médicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine), antécédents (cirrhose, hypertension portale), terrain clinique.

• Examen clinique : Signes de choc, syndrome anémique, HTP, insuffisance hépatocellulaire, état général. TR essentiel (confirmer rectorragie/méléna, recherchercancer).

Hémorragies Digestives Hautes (Oesophage, Estomac, Duodénum)

• Hématémèse, méléna, rectorragie (signe de gravité).

• Deux causes principales: Ulcère Gastroduodénal et Hypertension Portale.

Ulcère Gastro-Duodénal (UGD) (30%) :

• Mortalité 10%, pas de sémiologie typique.

• Souvent chez les personnes âgées (difficulté à verbaliser les symptômes).

• Rechercher AINS, médicaments gastrotoxiques, Helicobacter pylori.

• Localisations : Estomac (peut évoluer en cancer), duodénum (gravité siface postérieure du bulbe, touchant l'artère gastro-duodénale).

• Physiopathologie : Perte de la muqueuse jusqu'à la musculeuse.

• Traitement : Hémostase mécanique (endoscopique), adrénaline.

• Classification de Forrest : Évalue le risque de récidive (Forrest Ia et Ib = risque 55%, nécessitent un traitement agressif).

Hypertension Portale (HTP) (20%) :

• Mortalité 20%, cause principale : cirrhose.

• Provoque :

  • Rupture de varices œsophagiennes : Signes d'HTP ou d'insuffisance hépatocellulaire. Traitement endoscopique (ligation, sclérose).

  • Varices cardio-tubérositaires : Saignement en jet, traitement endoscopique.

  • Gastropathie d'HTP : Saignement chronique, anémie ferriprive.

Autres étiologies :

• Syndrome de Mallory-Weiss : Efforts de vomissements avant l'hématémèse.

• Œsophagite peptique : RGO, brûlures, ulcérations.

• Cancer : Œsophage (épidermoïde, adénocarcinome), estomac (polypoïde, ulcères dégénérés).

• Gastrites AINS : Ulcères, érosions, saignements graves.

• Fistule aorto-digestive : TDM et pose de prothèse vasculaire en urgence.

• Angiodysplasie, exulcération simplex de Dieulafoy, hémorragies biliopancréatiques, post-actes endoscopiques.

Principales artères à surveiller : gastro-duodénale (bulbe), coronaire stomachique (petite courbure).

Hémorragies Digestives Basses (Côlon, Rectum, Anus)

• Méléna (plutôt côlon), rectorragie.

• Trois causes principales : Diverticulaire, Angiodysplasie, Colite Ischémique.

Diverticulaire :

• Hernie de la muqueuse, touche les vaisseaux, saignement important mais indolore.

• Fréquent chez les femmes âgées, aggravé par AINS, antiagrégants, AVK.

• Arrêt spontané dans 80% des cas.

Angiodysplasie :

• Ectasie vasculaire (tâche vasculaire) qui saigne sous pression.

• Saignement non grave, chez l'homme âgé, insuffisant rénal, valvulopathie, sous AVK.

• Traitement par laser endoscopique.

Colite ischémique :

• Première cause de colite.

• Douloureuse +++.

• Terrain athéroscléreux et cardio-emboligène.

• Souffrance brutale suivant le territoire de l'artère mésentérique inférieure.

• Érythème, pertes de substance, ulcères. Confirmé par biopsie.

Autres étiologies :

• Cancer colo-rectal ( rectorragie non grave, insidieuse).

• Ulcération traumatique ou thermométrique (lavement, thermomètre).

• Anorragie (hémorroïdes, fissure anale).

• MICI (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique).

• Rectite radique(post-radiothérapie).

• Post-polypectomie, colite inflammatoire/infectieuse, post-endoscopie/chirurgie.

Hémorragies du Grêle

• Méléna, rectorragie.

• Deux causes principales : Diverticule de Meckel et Hématome du grêle.

Diverticule de Meckel :

• Rectorragie abondante, chez homme jeune, sans autre cause.

Hématome du grêle :

• Sub-occlusion, méléna, chez patient sous AVK.

Conduites à Tenir en Urgence

1. Équiper le patient : Lit, repos, oxygénation, scopie, deux voies veineuses.

2. Restaurer la volémie : Macromolécules.

3. Traitement probabiliste spécifique (HDH) : Anti-acide IV en cas d'ulcère.

4. Améliorer l'hémostase : Adapter les traitements anticoagulants.

5. Surveiller le patient : Pouls, tension, état de conscience toutes les 48-72h.

6. Endoscopie urgente : Diagnostic et thérapeutique.

7. Adapter le TTT de l'HD haute.

8. Surveillance armée de la récidive précoce.

Ne pas poser de SNG si risque d'inhalation. Bilans biologiques complets (Hg, coagulation, groupage, sérologies, pré-transfusionnel, ECG, radio pulmonaire).

Anatomie du Foie et Hypertension Portale (PHT)

La veine porte se divise en V Porte droite et gauche. Une augmentation de la tension portale (enraison d'une obstruction du foie ou du flux portal) entraîne une dérivation du sang vers la VCI par des anastomoses porto-caves (veines œsophagiennes, splénique, gastriques).

Définition de l'HTP

• Mesureinvasive : HVPG > 5 mmHg.

• Visible cliniquement uniquement si HVPG > 10 mmHg.

Signes et Symptômes de l'HTP

1. HYPERSPLÉNISME : Splénomégalie, thrombocytopénie.

2. ANASTOMOSES PORTO-CAVES :

   • Varices gastro-œsophagiennes (visibles en endoscopie si HVPG > 10 mmHg, risque de saignement).

   • Varices rectales.

   • Tête de méduse (anastomoses des veines para-ombilicales).

   • Maladie de Cruveilhier-Baumgarten : tête de méduse + bruits pariétaux + frissons.

   • Circulation abdominale collatérale.

3. Autres signes :

   • Gastropathie pavimenteuse (visibles en endoscopie si HVPG > 10 mmHg).

   • Circulation hyperkinétique(vasodilatation systémique, tachycardie).

   • Ascite.

Ascite

Définition Clinique et Diagnostic

L'ascite est une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale.

Définition clinique (Grade 3) :

• Gonflement abdominal visible.

• Lourdeur, pression abdominale progressive.

• Souffle court (compression pulmonaire).

Examen physique :

• Flancs bombés (frog's belly).

• Percussion tympanique dans l'espace péri-ombilical.

• Matité mobile (différence de note à la percussion, se déplace avec le patient).

• Vague ascitique (sensation de vague d'un côté à l'autre de l'abdomen).

Diagnostic :

• Clinique : Confirmation visuelle, analyse du liquide d'ascite par ponction (procédure invasive, respectant des règles précises).

• Biologique : Test sanguin (albumine, coagulation, métabolites, enzymes hépatiques, NFS).

• Ultrasons : Quantifier le liquide, détecter les thromboses.

Arbre diagnostique : Transsudat vs Exsudat