Fibrome utérin : définition, signes, diagnostic et traitement

FIBROME UTÉRIN

Le fibrome utérin, également appelé fibromyome ou léiomyome utérin, est une tumeur bénigne encapsulée qui se développe à partir du tissu musculaire lisse et du tissu conjonctif de l'utérus. C'est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer, particulièrement chez la race noire. Bien que bénin, il peut entraîner des complications affectant la qualité de vie et la fertilité.

I. Introduction

1. Définition

2. Intérêt

• Épidémiologique : Très fréquent, surtout chez les femmes de race noire, c'est la tumeur bénigne la plus courante chez la femme en âge de procréer.
• Diagnostique : Souvent asymptomatique, l'échographie est l'examen de référence pour son diagnostic.
• Pronostique : Bénin, mais ses complications (hémorragies, infertilité) peuvent avoir un impact significatif.
• Thérapeutique : Le traitement est principalement chirurgical, avec des indications précises.

II. Signes

A. Cas typique : Fibrome utérin à développement pelvien, non compliqué, chez la femme jeune en dehors de la grossesse

1. Signes cliniques

1.1. Signes fonctionnels

• Ménométrorragies : Hémorragies continues.
  • Ménorragies : Signe révélateur principal, règles augmentées en durée (hyperménorrhée > 8 jours) et en abondance (polyménorrhée).
  • Métrorragies : Saignements utérins en dehors des règles.
• Leucorrhées : Écoulements vaginaux banals, souvent abondants avant les règles ; rarement, hydrorrhée ou pyorrhée.
• Autres signes possibles : Dysménorrhées (douleurs pendant les règles) ou douleurs pelviennes à type de pesanteur.

Un interrogatoire complet incluant les antécédents personnels (médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux) et familiaux (notion de fibrome) est essentiel.

1.2. Signes généraux

• Généralement pauvres, mais une anémie clinique peut être présente.

1.3. Signes physiques

• Examen gynécologique :
  • Inspection : Voussure sus-pubienne visible à jour frisant.
  • Palpation : Masse pelvienne, ferme, indolore, arrondie ou bosselée.
  • Examen au spéculum : Précise l'aspect et la position du col (latéro-dévié), l'origine endo-utérine des saignements, la présence de polypes, et permet des prélèvements cytologiques ou bactériologiques.
  • Toucher vaginal (TV) + palper abdominal : Masse développée aux dépens du corps utérin (solidaire de l'utérus, sans sillon de séparation avec le col), arrondie, lisse, de volume variable, ferme et élastique ou dure, indolore, surtout mobile.
  • Toucher rectal (TR) : Évalue les caractéristiques de la masse en cas de fibrome postérieur.
• Examen complet de tous les appareils.

2. Signes paracliniques

2.1. Échographie pelvienne (voie trans-abdominale ou transvaginale)

• Examen de référence.
• Confirme le diagnostic : image arrondie, bien limitée, échogène (moins que le myomètre), sans renforcement ni cône d'ombre postérieur.
• Précise le siège, le nombre, le volume et le caractère calcifié ou non.

2.2. Autres examens (en cas de doute ou pour rechercher des myomes endocavitaires associés)

• Hystérosonographie
• Hystéroscopie
• Hystérosalpingographie
• TDM abdomino-pelvienne, IRM, UIV

2.3. Anatomopathologie

• Macroscopie : Tumeur musculaire, lisse, dure, élastique, avec une pseudo-capsule de taille variable.
• Microscopie : Cellules musculaires lisses, fusiformes, organisées, homogènes, avec un faible taux de mitoses.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Signes fonctionnels, constantes, examen physique.
• Paraclinique : Échographie.

3.2. Modalités évolutives

• Évolution capricieuse.
• Peut être favorable : bien toléré jusqu'à la ménopause, puis régresse.
• Peut entraîner des complications (voir formes compliquées).

B. Formes cliniques

1. Formes topographiques

1.1. Formes selon la localisation abdomino-pelvienne

• Formes pelviennes :
  • À développement antérieur : signes urinaires plus marqués.
  • À développement postérieur : signes rectaux plus marqués.
  • À développement latéral : fibrome inclus dans les ligaments larges.
• Fibrome à développement abdominal : Voussure abdomino-pelvienne, troubles digestifs fréquents, mais souvent asymptomatique.

1.2. Formes selon les tuniques de l'utérus

• Fibrome sous-séreux : Pédiculé ou sessile.
• Fibrome interstitiel (ou intramural).
• Fibrome sous-muqueux.

1.3. Formes selon les différentes parties de l'utérus

• Fibrome du corps utérin : 96 %.
• Fibrome de l'isthme utérin : 1 %.
• Fibrome du col utérin : 3 %.

Ces classifications sont résumées par la classification FIGO.

2. Formes compliquées

• Complications hémorragiques :
  • Hémorragies répétées : Anémie ferriprive chronique.
  • Hémorragie brutale : Choc hypovolémique, urgence vitale.
• Complications infectieuses : Surtout pour les fibromes sous-muqueux ou polypes accouchés par le col (endométrite, salpingite, avec douleur et fièvre).
• Complications mécaniques :
  • Augmentation de volume.
  • Torsion aiguë (fibrome sous-séreux pédiculé) : Urgence chirurgicale, syndrome abdominal aigu sans fièvre, avec douleurs pelviennes brutales, nausées, vomissements, défense pariétale, et fibrome douloureux au TV.
  • Compression :
    • Vésicale : Dysurie, pollakiurie.
    • Rectale : Ténesme, constipation.
    • Urétérale : Urétérohydronéphrose.
    • Veines pelviennes : Œdèmes, phlébite.
    • Nerveuse : Névralgie.
• Nécrobiose aseptique : Secondaire à l'ischémie du fibrome, avec douleur exquise.
• Dégénérescence maligne : Sarcome (exceptionnelle).
• Dégénérescence bénigne : Œdémateuse, lipomateuse.
• Avortements/Infertilité (rare) : Les fibromes intracavitaires sont les plus incriminés.

3. Formes selon le terrain

• Fibrome chez la femme ménopausée : Pauci-symptomatique, souvent calcifié.
• Fibrome et grossesse :
  • Influence du fibrome sur la grossesse : Avortements, accouchements prématurés, placenta praevia, présentations dystociques, hémorragie de la délivrance, endométrites.
  • Influence de la grossesse sur le fibrome : Augmentation de volume, torsion, nécrobiose aseptique ou septique.
• Fibrome et cancer du col de l'utérus/cancer de l'endomètre/kyste de l'ovaire : Associations possibles.
• Fibrome et infertilité : Sujet à controverse, les fibromes intracavitaires sont les plus souvent incriminés.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Clinique : Troubles du cycle, masse hypogastrique ferme, indolore, solidaire de l'utérus.
• Paraclinique : L'échographie confirme le diagnostic en visualisant le fibrome.

2. Diagnostic différentiel

Devant une masse abdomino-pelvienne, éliminer :

• Grossesse.
• Tumeur ovarienne : Troubles du cycle (spanioménorrhées, aménorrhée), masse mobile avec sillon de séparation.
• Autres : Adénomyose, rein pelvien, sarcome utérin, cancer de l'endomètre.

Devant les complications (torsion/nécrobiose), éliminer :

• Grossesse extra-utérine (GEU), péritonite, appendicite, occlusion intestinale aiguë (OIA).

3. Diagnostic étiologique : Facteurs étiologiques

• Âge : > 40 ans.
• Race noire.
• Antécédents familiaux.
• Obésité.
• Terrain d'hyperœstrogénie : Puberté précoce, nulliparité, infertilité.

IV. Traitement

1. Buts

• Éviter ou traiter les complications.
• Préserver la fertilité.

Le principe est de traiter les fibromes symptomatiques.

2. Moyens

Moyens médicaux

• Hormonaux :
  • Progestatifs (prégnanes et norprégnanes).
  • Agonistes du GnRH.
  • Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone.
• Non hormonaux :
  • RAM (4 tuyaux), utérotoniques, tocolytiques, antispasmodiques, antalgiques et AINS, corticoïdes hémostatiques, veinotoniques, ATB, ATC, transfusion sanguine, vessie de glace.

Moyens chirurgicaux

• Bilan préopératoire : NFS, GSRh, TP, TCK, ionogramme sanguin, fonctions hépatique et rénale, GDS, ECG, VPA.
• Abord : Laparotomie, cœlioscopie, voie vaginale ou hystéroscopique.
• Gestes : Myomectomie (ablation du fibrome), hystérectomie (totale ou subtotale), salpingectomie/annexectomie.

Moyens radiologiques

• Embolisation artérielle.

Moyens obstétricaux

• Tocolyse, GATPA, délivrance artificielle, révision utérine, césarienne, hystérectomie d'hémostase.

3. Indications

• Formes latentes et asymptomatiques : Abstention thérapeutique et surveillance régulière.
• Formes symptomatiques non compliquées : Traitement médical.
• En cas d'échec du traitement médical ou de complications : Traitement chirurgical (myomectomie, hystérectomie) ou embolisation, traitement spécifique adéquat pour chaque complication.
• Fibrome et grossesse : Traitement obstétrical adéquat.

4. Résultats

• Suites opératoires simples.
• Suites opératoires compliquées :
  • À court terme : Hémorragies, infections, fistules, éviscérations, plaies (urinaires...).
  • À long terme : Récidives, cancérisation, éventration.