Examen pneumologique : Interrogatoire et Examen Physique Détaillés

Fiche de Révision : Examen Pneumologique

L'examen pneumologique est crucial pour le diagnostic des affections respiratoires. Il combine un interrogatoire détaillé et un examen physique structuré.

I. Interrogatoire en Pneumologie

L'interrogatoire permet d'orienter le diagnostic dans 90% des cas. Il doit être mené de manière structurée.

I.A. Motif d'Hospitalisation

• Toujours un symptôme/signe physique (ex: dyspnée), jamais un diagnostic.

I.B. Antécédents

• Médicaux :
  • Infections respiratoires répétées dans l'enfance (coqueluche, séquelles).
  • Épisodes d'infections pulmonaires (gravité de la maladie chronique).
  • Asthme (enfance ou actuel).
  • Tuberculose (enfance, entourage, réactivation).
• Chirurgicaux : Ex: retrait d'une partie du poumon.
• Familiaux : Asthme.
• Allergies : Pollens, ambroisie, animaux, acariens (favorisent l'asthme).

I.C. Traitements

• Vérifier la médication actuelle (ordonnance, médecin traitant) pour identifier des antécédents oubliés (ex: aérosols).
• Vaccins :
  • Grippe et Covid (annuel, voire semestriel pour immunodéprimés) pour >65 ans et personnes fragiles.
  • Pneumocoque, DTP (enfance, rappels adultes).

I.D. Mode de Vie

• Curriculum Labori : Exposition professionnelle (amiante, silice, farine, foin) pouvant causer des maladies professionnelles.
• Animaux : Chats (allergies).
• Voyage / Origine géographique : Risque de tuberculose (régions endémiques, migrants).
• Toxiques :
  • Tabac : Quantifier (paquets-années = nb paquets/jour x nb années). Objectif : sevrage complet.
  • Cannabis : 1 joint = 3-4 cigarettes, plus néfaste. Quantifier.
  • Tabagisme passif : Exposition de l'entourage.
  • E-cigarette : Impact à long terme inconnu, dépendance à la nicotine. Préconiser l'élimination totale.

I.E. Signes Fonctionnels Respiratoires

1. Toux :
   • Caractérisation : Aiguë (<8 semaines) ou chronique (>8 semaines).
   • Par quintes (coqueluche, émétisante).
   • Sèche ou grasse.
   • Nocturne/diurne, saisonnalité (asthme).
2. Expectorations : Expulsion de sécrétions lors d'une toux grasse.
   • Couleur et abondance :
     • Salivaire (le plus souvent).
     • Purulente (jaunâtre/verdâtre) : infection virale ou bactérienne.
     • Rosée et mousseuse (saumonâtre) : OAP, décompensation cardiaque aiguë.
3. Hémoptysie : Extériorisation de sang lors de la toux (différent d'épistaxis ou hématémèse).
   • À quantifier (grande abondance = urgence).
4. Dyspnée : Difficulté à respirer (signe subjectif).
   • Objectivation : Score mMRC (0 à 4).
   • Ancienneté : Nouvelle ou chronique.
5. Douleur Thoracique ++ :
   • Non pulmonaire (poumons non innervés), souvent pleurale (plèvre pariétale).
   • Peut être cardiaque, aortique, œsophagienne, costale.
   • Préciser ancienneté, siège, rythme, éléments déclencheurs.

II. Examen Physique

Le patient doit être dévêtu, idéalement assis. L'examen est bilatéral et comparatif.

II.A. Signes Généraux

• Constantes : TA, FC, Température.
• Saturation : Objectif > 94% (reflet de l'oxygénation).
• Fréquence respiratoire (FR) et rythme : Normale 14-20/min, calme et régulière.
  • Bradypnée : < 14/min.
  • Tachypnée : > 20/min, volume courant normal.
  • Polypnée : > 20/min, volume courant diminué (respiration superficielle).
  • Apnée : Arrêt de la respiration.
  • Dyspnée : "Difficulté" à respirer.
• IMC : Obésité peut causer des problèmes respiratoires.
• Mesure de la FR : Main sur la poitrine, chronomètre, 20s x 3.

1. Dyspnée

• Inspiratoire : Blocage laryngo-trachéal (corps étranger).
  • Caractérisée par un stridor (sifflement inspiratoire) et un tirage sus-sternal.
• Expiratoire : Obstruction des voies aériennes distales (asthme).
  • Sifflement expiratoire audible sans stéthoscope.
• Orthopnée : Dyspnée en décubitus (patient dort assis).
  • Classique de l'insuffisance cardiaque gauche.
• Platypnée : Dyspnée en position debout (rare, malformation cardiaque/intrapulmonaire).

2. Détresse Respiratoire Aiguë

L'interrogatoire est limité, focus sur les signes.

1. Signes de lutte :
   • Tachypnée / polypnée.
   • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires :
     • Tirage : Sus-claviculaire, sus-sternal, xyphoïdien, intercostal (visibilité anormale de la contraction).
   • Contraction des muscles abdominaux (accentue l'expiration).
   • Battements des ailes du nez.
2. Signes de faillite (épuisement pulmonaire) :
   • Cyanose : Coloration bleue/violacée des extrémités et muqueuses (signe de gravité).
   • Signes d'hypercapnie : Céphalées, sueurs, HTA, troubles de la conscience (Glasgow), flapping (astérixis, tremblements des mains).
   • Respiration abdominale paradoxale : Balancement thoraco-abdominal, recul de la paroi abdominale à l'inspiration (diaphragme défaillant, muscles abdominaux compensent).

II.B. Inspection

• Cyanose : Coloration bleue/violacée aux extrémités (doigts, pieds, lèvres, ongles, lobule de l'oreille) en cas d'hypoxémie.
• Déformations thoraciques :
  • Distension du thorax : Thorax en tonneau (élargissement antéro-postérieur), ++ BPCO (piégeage de l'air).
  • Rétraction du thorax : Pectus excavatum (sternum en arrière) ou carinatum (en avant), congénitales, difficultés respiratoires.
  • Cyphoscoliose dorsale : Double déviation de la colonne, difficulté à la distension pulmonaire.
• Asymétrie d'ampliation thoracique : Un seul hémithorax bouge (ex: amputation pulmonaire).
• Volet costal : Fracture de plusieurs côtes, déplacement vers l'intérieur à l'inspiration.
• Cicatrice thoracique : Évoque une chirurgie.

II.C. Palpation

• Zones douloureuses : Douleur pariétale, fracture de côte.
• Ampliation thoracique : Mouvement symétrique des hémithorax à la respiration profonde (mains sur le thorax).
• Localisation de parties molles :
  • Emphysème sous-cutané : Air sous la peau (perforation trachée/bronche), crépitation "neigeuse".
• Transmission des vibrations vocales (VV) : Mains à plat sur le thorax, patient dit "33".
  • VV diminuées : Air (pneumothorax), liquide (pleurésie), absence de parenchyme (pneumonectomie).
  • VV augmentées : Augmentation de la densité du parenchyme (pneumonie, atélectasie).

II.D. Percussion

• Technique : Taper l'arrière du poumon avec le majeur gauche, doigts droits sur la paroi.
• Sons :
  • Tympanisme : Normal (air dans le poumon, résonance ++).
  • Matité : Présence de liquide (pleurésie) ou de solide (pneumonie, atélectasie).
  • Augmentation du tympanisme : Pneumothorax, emphysème.

II.E. Auscultation

Essentielle, nécessite un entraînement. Patient assis, bouche ouverte, respiration ample. Examen comparatif, du bas vers le haut, dos et apex antérieurs.

1. Auscultation normale

• Son trachéal : Bruit de l'air passant dans la trachée.
• Murmure vésiculaire : Pénétration de l'air dans les petites voies aériennes distales. Bilatéral et symétrique.

2. Auscultation anormale

• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire :
  • Diffuse (emphysème diffus).
  • Localisée (pleurésie, pneumothorax, atélectasie).
• Distinction Pneumonie, Pleurésie, Pneumothorax :

  	Vibrations Vocales	Percussion	Murmure Vésiculaire
  Pneumonie	Augmentées	Matité	Diminué
  Pleurésie	Diminuées	Matité	Diminué/Aboli
  Pneumothorax	Diminuées	Tympanisme augmenté	Diminué/Aboli

• Bruits surajoutés :
  • Crépitants : Râles alvéolaires, fins, en fin d'inspiration (bruit de velcro/neige). Liquide dans les alvéoles (décompensation cardiaque, pneumonie).
    • Asymétriques à la base : pneumonie.
    • Symétriques : œdème pulmonaire.
  • Sibilants : Râles bronchiques, sifflements aigus, plutôt expiratoires. Resserrement des bronchioles (asthme, BPCO).
  • Ronchis : Râles bronchiques, ronflements graves, à l'expiration. Présence de mucus dans les bronches.
  • Frottement pleural : Bruit inspiratoire et expiratoire (frottement de cuir) en cas de liquide dans la plèvre (pleurésie).

II.F. Signes Extra-Thoraciques

• Décompensation cardiaque globale : Œdème pulmonaire (expectorations mousseuses), crépitants, orthopnée.
• Décompensation cardiaque droite : Œdèmes des membres inférieurs, reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire.
  • Signe du Godet : Dépression persistante après pression sur le dos du pied/crête tibiale (eau interstitielle).
• Embolie pulmonaire : Grosse jambe douloureuse (phlébite) due à un caillot.
• Hippocratisme digital : Déformation des doigts "en baguettes de tambour" (bombement en verre de montre, hypertrophie pulpe).
  • Indique une hypoxémie chronique (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose).

QCM

1. Quel est le principal objectif de l'interrogatoire en pneumologie ?

   1. Poser un diagnostic définitif.
   2. Évoquer un diagnostic dans la majorité des cas.
   3. Remplir les formalités administratives.
   4. Déterminer uniquement les antécédents familiaux.

   Réponse : B

2. Parmi les signes fonctionnels respiratoires suivants, lequel est caractérisé par des expectorations rosées et mousseuses ?

   1. Toux grasse.
   2. Hémoptysie.
   3. Œdème aigu pulmonaire (OAP).
   4. Asthme.

   Réponse : C

3. Un patient présente une dyspnée qui se manifeste uniquement en position couchée et l'oblige à dormir assis. Comment appelle-t-on ce type de dyspnée ?

   1. Dyspnée inspiratoire.
   2. Dyspnée expiratoire.
   3. Orthopnée.
   4. Platypnée.

   Réponse : C

4. Lors de l'inspection d'un patient en détresse respiratoire aiguë, quel signe indique une hypoxémie sévère et est considéré comme un signe de gravité ?

   1. Thorax en tonneau.
   2. Pectus excavatum.
   3. Cyanose.
   4. Cicatrice thoracique.

   Réponse : C

5. Un murmure vésiculaire diminué ou aboli, une matité à la percussion et des vibrations vocales diminuées sont caractéristiques de :

   1. Une pneumonie.
   2. Une pleurésie.
   3. Un emphysème diffus.
   4. Un asthme.

   Réponse : B

6. Quel bruit surajouté à l'auscultation est décrit comme des sifflements aigus, plutôt expiratoires, et est souvent retrouvé dans l'asthme ?

   1. Crépitants.
   2. Ronchis.
   3. Frottement pleural.
   4. Sibilants.

   Réponse : D

7. L'hippocratisme digital est un signe extra-thoracique qui indique généralement :

   1. Une infection aiguë.
   2. Une hypoxémie chronique.
   3. Une décompensation cardiaque droite.
   4. Une phlébite.

   Réponse : B

8. Lors de la palpation, la présence d'une crépitation "neigeuse" sous la peau évoque :

   1. Une fracture de côte.
   2. Un emphysème sous-cutané.
   3. Une douleur pariétale.
   4. Une augmentation des vibrations vocales.

   Réponse : B

9. Quel est le calcul correct des paquets-années (PA) pour un patient ayant fumé 15 cigarettes par jour pendant 20 ans ? (Un paquet contient 20 cigarettes)

   1. 15 PA.
   2. 20 PA.
   3. 10 PA.
   4. 7,5 PA.

   Réponse : C (15 cigarettes/jour = 0,75 paquet/jour. 0,75 x 20 ans = 15 PA. Erreur dans l'énoncé du cours, qui donne 0,5 paquets x 10 ans = 5 paquets-années pour 10 cig/j pendant 10 ans. Si on suit la logique du cours, 15 cig/j = 0,75 paquet/jour. 0,75 x 20 ans = 15 PA. Cependant, si on se base sur l'exemple donné dans le cours (10 cig/j pendant 10 ans = 5 PA), cela implique un calcul de (nb cig/j / 20) * nb années. Donc (15/20) * 20 = 15 PA. L'option C est 10 PA, ce qui est incorrect. L'option A est 15 PA, ce qui est correct selon le calcul. Je vais corriger la réponse pour qu'elle corresponde au calcul correct.)

   Réponse corrigée : A (15 cigarettes/jour = 0,75 paquet/jour. 0,75 paquets/jour x 20 ans = 15 paquets-années.)

10. Lors de l'examen physique, la respiration abdominale paradoxale est un signe de :

    1. Lutte respiratoire.
    2. Faillite respiratoire.
    3. Dyspnée inspiratoire.
    4. Orthopnée.

    Réponse : B