Évolution de la Psychiatrie

La Psychiatrie : Comprendre et Traiter les Troubles Mentaux

Lapsychiatrie est une branche de la médecine consacrée au diagnostic, au traitement et à la préventiondes maladies psychiatriques, appelées également « troubles mentaux ». Ces troubles se caractérisent par des perturbations pathologiques des pensées, des émotions et du comportement,entraînant une souffrance significative pour l'individu et/ou son entourage, ainsi qu'une gêne fonctionnelle, particulièrement dans l'établissement des relations sociales.

Évolution Historique de la Psychiatrie

L'évolution de la psychiatrie est étroitement liée à l'individualisation progressive de la notion de maladie mentale, sous-tendue par des débats persistants sur la distinction entre lesoma (corps) et la psyché (esprit).

• Développement en fonction des connaissances :

  • sur le fonctionnement de l'esprit (psychisme), parallèlement au développement dela psychologie dans le champ des sciences humaines.

  • sur le fonctionnement du cerveau, marquant une séparation relativement récente entre la psychiatrie et la neurologie.

La Psychiatrie en tant que Spécialité Médicale

La psychiatrie est une spécialité médicaleà part entière, nécessitant une formation approfondie (Master complémentaire en Psychiatrie de 5 ans). Sa pratique, qu'elle soit hospitalière ou libérale, repose sur une collaboration étroite avec divers acteurs :

• les acteurs de santé de proximité (médecins généralistes) ;

• les structuresmédico-sociales et sociales ;

• les psychologues, notamment pour la pratique des psychothérapies.

Historique : Jalons de la Psychiatrie

Antiquité gréco-romaine

Durant l'Antiquité gréco-romaine, les états de « folie » étaient intégrés aux traités de médecine existants. Des symptômes et signes isolés tels que la frénétis (agitation fébrile), la léthargie, la prostration fébrile, la manie, la mélancolie, l'hystérie et l'épilepsie étaient alors décrits.

Une théorie dominera la psychopathologie de l'Antiquité à la Renaissance : la théorie des 4 humeurs (Hippocrate et Galien), postulant que la maladie survient en cas de déséquilibre.

Les quatre humeurs etleurs tempéraments associés :

• Sang : favorise le tempérament sanguin.

• Bile jaune : favorise le tempérament bilieux ou colérique.

• Bile noire : favorise le tempérament mélancolique.

• Phlegme : favorise le tempérament flegmatique ou lymphatique.

Médecine arabe (CANON d'Avicenne)

La médecine arabe, notamment à travers le Canon d'Avicenne, décrivait la frénésieou la léthargie comme dues à une inflammation d'une partie du cerveau. Des perturbations des sens, comme la stupidité, la manie et la mélancolie, y étaient également analysées, ainsi que des passions pouvant relever de la pathologie.

Moyen-âge et Renaissance

Peu d'évolution notable durant ces périodes. Persistance de la théorie hippocratique des humeurs, et l'intervention du démon ou de Dieu était souvent invoquée pour expliquer la « folie ». Les hallucinations pouvaient ainsi être attribuées à une intervention divine ou à une possession démoniaque (sorciers et sorcières).

XVIIe siècle

Tout au long du XVIIe siècle, aucune séparation clinique ou théorique claire n'était établie entre les maladies du corps et celles de l'esprit dans les traités de médecine (nosologies).

Les médecins écossais ont été parmi les premiers à décrire les délires sans fièvre :

• Mélancolie : délire sans fièvre avec abattement et tristesse.

• Manie : délire sans fièvre avec agitation.

Ils ont également suggéré des liens possibles entre la mélancolie et la manie. Cettepériode marque la première approche des maladies nerveuses comme plus fonctionnelles que lésionnelles (névroses).

Boissier de Sauvage (1771)

Boissier de Sauvage a classifié 2 400 maladies en classes, ordres, genres et espèces, suivantla méthode des botanistes. Les maladies psychiatriques y figuraient dans la huitième classe, après les maladies générales. Sa nosologie méthodique incluait des « égarements » dus à des causes extérieures du cerveau (hypochondrie, etc.), des délires causés anatomiquement par des lésions cérébrales ou desfibres nerveuses, et moralement par une défaillance de la volonté (manie/mélancolie), des délires passagers (délires taxi-infectieux), ainsi que la démence ou l'imbécillité.

Cullen (1777)

Cullen est le premier à définir la névrose comme une altération du système nerveux affectant les sensations et le mouvement en l'absence de fièvre ou de lésion localisée, dans son ouvrage Essai sur l'exercice de la médecine à l'usage des étudiants.

• Son approche étiopathogénique était relativement précise, ciblant une atteinte non lésionnelle des fibres nerveuses.

• Cependant, sa classification était un « fourre-tout » nosographique, regroupant spasmes (tétanos, épilepsie, palpitations, hystérie, rage...),vésanies, manie, mélancolie, délire, ancêtres des psychoses, etc.

Philippe Pinel (1745-1826)

Pinel, médecin renommé et précurseur de la psychiatrie, a mené des étudesà Toulouse en 1766 et a rédigé sa thèse de médecine en 1773.

• En 1793, nommé médecin des aliénés de Bicêtre, il met en pratique la suppression de l'usage des chaînes.

• En 1795, à la Salpêtrière, il applique les mêmes réformes.

Sa Nosographie philosophique (1798) est influencée par les travaux des botanistes (classification de Linné).

La classe IV (névroses) de Pinel

1. Névroses des sens : (ouïe, vue)

2. Névroses des fonctions cérébrales :

   • "Comata" : apoplexie (perte de connaissance brutale), catalepsie (suspension complète du mouvement volontaire des muscles), épilepsie.

   • "Vésanies" : hypochondrie, mélancolie, manie, démences, idiotisme, somnambulisme, hydrophobie.

3. Névroses de la locomotion et de la voix :

   • Névroses de la locomotion : névralgies, tétanos, convulsions, danse de Saint-Guy, paralysie.

   • Névroses de la voix.

4. Névrosesdes fonctions nutritives :

   • Névroses de la digestion : spasme de l'œsophage, cardialgie, pyrosis, dyspepsie, boulimie, PICA, colique, colique de plomb, iléus.

   • Névroses de la respiration :asthme, coqueluche, asphyxie.

   • Névroses de la circulation : palpitations, syncopes.

5. Névroses de la génération :

   • Névroses génitales de l'homme : anaphrodisie (absence de désir sexuel), satyriase (excès de désir sexuel), priapisme.

   • Névroses génitales de la femme : nymphomanie (addiction sexuelle compulsive et avide), hystérie (état psychique situé dans le champ des troubles anxieux névrotiques).

Description selon un axe de gravité :

• Mélancolie : Maladie mentale caractérisée par un sentiment d'incapacité, une profonde tristesse et une absence de goût de vivre.

• Manie : État mental caractérisé par des degrés d'humeur, d'irritation ou d'énergie anormalement élevés (phase du trouble bipolaire).

• Démence : État souvent lié à la vieillesse, caractérisé par une perte ouréduction des capacités cognitives associée à une perte d'autonomie.

• Idiotisme : Retard mental.

Bases de la classification de Pinel

• Elle se base plus sur la constitution et le terrain que sur la cause.

• Elle accepte la transformation de la maladie au cours de la vie.

• L'observation minutieuse du malade fonde la clinique.

• Elle réprouve la polythérapie aveugle.

• Elle accorde de l'importance à l'environnement du patient : hygiène,personnel, réglementation.

L'œuvre de Pinel : Quatre points clés

1. Penser que le "fou" a une maladie mentale accessible à la médecine.

2. Fondateur d'une école de psychiatrie française et l'undes premiers à établir une classification moderne, succédant aux classifications antiques (frénésie et léthargie, folie avec et sans fièvre), et aux travaux de Boissier de Sauvage et Cullen.

3. Il a publié une traduction française de Cullen et a considéré leurs classifications comme "artificielles", maisa repris une classification incluant les névroses dans sa nosographie philosophique.

4. Pinel est également un chercheur, utilisant les premières statistiques, et un maître dont les disciples (comme Esquirol) ont poursuivi et enrichi son œuvre.

Le traitement moral

Le traitement moral, promu par Pinel, repose sur plusieurs principes :

• Maintien d'une autorité centrale puissante dans l'institution. Pas de contestation de l'autorité. Le personnel doit observer une discipline stricte pour prévenir l'arbitraire et la violence.

• Surveillance des aliénés et punition en cas de désobéissance (cellule d'isolement, contention...).

• Pas de violence physique directe, bien que la force physique puisse être utilisée pour maîtriser les aliénés.

• Soutienpar les pairs : La majorité des surveillants sont d'anciens aliénés rétablis ou convalescents qui encouragent et soutiennent les patients. Le personnel non-médical participe également à l'action thérapeutique.

• Le traitement moral fait appel à la raisonmorale et la logique de l'aliéné contre sa propre folie.

• Liberté relative à l'intérieur de l'établissement, plutôt qu'une réclusion stricte. Tous les mouvements non dangereux sont autorisés.

Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840)

Esquirol, né à Toulouse, a étudié la théologie et la médecine.

• Il a décrit pour la première fois des pathologies alors inconnues, comme la trisomie 21, ouvrant la voie à la réhabilitation despersonnes considérées comme des « idiots du village ».

• En 1824, devenu médecin-chef de la Maison royale de Charenton, il réorganise le bâtiment, regroupant les patients par pathologies et non plus par sexe.

• Il instaure la loidu 30 juin 1838, qui oblige la présence d'un établissement psychiatrique par département et exige de meilleures conditions d'internement pour les malades.

• Il améliore ainsi les traitements et les conditions de vie des aliénés.

Esquirol (1838), disciple de Pinel, a développé la classification de son maître :

• Lypémanie : Passion triste pouvant se définir par un état dépressif de mélancolie profonde qui va évoluer en obsession morbide.

• Monomanies : Délire caractérisé par une préoccupation unique.

  • Monomanie intellectuelle : un patient obsédé par une ou plusieurs idées délirantes.

  • Monomanie affective : un patient qui peut conserver une certaine conscience de son trouble.

  • Monomanie émotionnelle : pour laquelle une ou plusieurs émotions abolissent son raisonnement et sa volonté.

Notion de « placement volontaire » et « placement d'office »

• Placement volontaire : Certificat établi par un médecin lorsque l'état mental de la personne peut la mettre en difficulté ou en danger. Demande faite par la famille si la personne est incapable de prendre la décision de se faire soigner.

• Placement d'office : Personne malade n'ayant pas le choix de se faireinterner.

Distinction entre hallucinations et illusions

• Illusion : Perception erronée (quand quelque chose semble être autre chose).

• Hallucinations : Perception sans objet (fausses perceptions).

Parallèle entre folie et passion

La pathologie est produite par une majoration ou un excès des passions. Cette majoration peut provenir de l'environnement extérieur, comme le décès d'un proche, générant un chagrin qui majore la passion triste.

Bayle (1822)

Bayle a établi un lien entre les troubles mentaux de la paralysie générale et une atteinte organique (inflammation des méninges).

Reil (1808)

Reil est crédité de l'invention du terme « psychiatrie » en 1808.

La maladie mentale selonReil

Reil posait plusieurs principes fondamentaux concernant la maladie mentale :

• Les maladies mentales sont universelles, tout le monde peut en être atteint.

• La lutte contre le rejet des malades est nécessaire, et l'humanité doit prévaloirdans leur traitement.

Le traitement et les soins selon Reil

Reil préconisait :

• Des institutions guidées par l'humanité comme base de soins de qualité.

• La transformation des asiles de fous en hôpitaux psychiatriques.

• Une prévention durant les intervalles libres : soutenir et éviter les « émotions fortes » ainsi que la sur- ou sous-stimulation.

• La psychothérapie (thérapie psychique) comme méthode thérapeutique équivalente à la chirurgie et à la pharmacothérapie pour les maladies somatiquesou psychiques.

• La reconnaissance que les problèmes mentaux peuvent causer des troubles somatiques (troubles psychosomatiques).

La psychiatrie selon Reil

Reil affirmait que :

• La psychiatrie est une spécialité médicale àpart entière. Les philosophes et les psychologues ne devraient pas être autorisés à la pratiquer.

• Seuls les meilleurs des médecins pourront devenir psychiatres.

• Une psychologie médicale spécifique aux besoins des médecins est fondamentale pour la formation médicale.

Emil Kraepelin (1856-1926)

Kraepelin, né à Neustrelitz, a étudié la médecine à Leipzig et Wurtzbourg, suivant les cours de psychiatrie des professeurs Rinecker et Emminghaus.

• Il fut l'un des promoteursen Allemagne du « no-restrain » des psychiatres britanniques, prônant la suppression des mesures de contention.

• Il insiste sur l'importance de la liberté maximale des patients, d'une qualité de vie satisfaisante et d'un personnel de soin formé et humain.

• En 1886, il devint professeur de psychiatrie clinique à Munich.

• Il établit la distinction entre les psychoses endogènes (incurables) et exogènes (curables).

Kraepelin est l'auteur d'unTraité de psychiatrie en 8 éditions :

• 1ère édition (1883) : Subdivision des maladies mentales par étiologie (causes) et ensemble de symptômes (états).

• 2ème édition (1887) : Répartition des maladies mentales en 12 classes (distinction entre maladies curables et incurables).

• 3ème édition (1889) : Changement de titre uniquement.

• 4ème édition (1893) : Introduction de l'observation de l'évolutionde la maladie et de l'idée de dégénérescence dans le classement des maladies mentales.

• 5ème édition (1896) :

  • Distinction des symptômes et de l'évolution de la maladie selon les conditions d'apparition. Le classement se faitselon l'évolution vers des états terminaux communs.

  • La maladie mentale est caractérisée par un processus.

  • Le diagnostic permet d'établir un pronostic.

• 6ème édition (1899) :

  • Description des formes de la démence précoce et de la folie maniaco-dépressive.

  • Les maladies mentales sont classées en 13 catégories.

• 7ème édition (1903-1904) : Pas de changements majeurs.

• 8ème édition (1909-1915) :

  • La démence précoce est rebaptisée démence endogène et détaillée en huit formes.

  • La nosographie comporte dix-sept catégories.

• 9ème édition (posthume, 1927) : La distinction entre endogène et exogène est étendue à plusieurs maladies.

Démence précoce

Psychose chronique survenant chez un adolescent ou un jeune adulte, caractérisée par de graves troubles intellectuels et affectifs, avec une évolution progressive vers un effondrement psychique.

• L'hébéphrénie : Début à l'adolescence, caractériséepar des aspects déficitaires intellectuels avec inhibition psychomotrice, un ralentissement moteur/psychologique et un négativisme (comportement de refus et d'opposition).

• La catatonie : Syndrome psychiatrique s'exprimant à la fois dans la sphère psychique et motrice. Comportement moteur permanent ne répondant pas de manière adaptée aux stimulations du milieu, souvent accompagné d'impulsions. Le sujet apparaît sans réaction à l'entourage.

• La démence paranoïde : Délire flou, imprécis, incohérent, sans systématisationni construction logique, et généralement polymorphe quant à ses contenus et mécanismes.

  • Paranoïde atténuée : Désagrégation moins rapide de la personnalité, délires plus diffus.

Folie maniaco-dépressive

Englobe dans une même maladie tous les états maniaques et presque tous les états mélancoliques qui n'évoluent pas vers une démence précoce.

• État maniaque : Exaltation de l'humeur, excitation intellectuelle, agitation psychomotrice.

• État dépressif : Forte mélancolie, profonde tristesse avec ralentissement psychomoteur, inhibition des fonctions motrices dans les cas extrêmes.

• États fondamentaux : Persistance des troubles de l'humeur.

• État mixte : Présence concomitante d'éléments de la série maniaque et de la série dépressive.

Eugen Bleuler (1857-1939)

Bleuler a introduit la notion de schizophrénie en 1911, poursuivant les travaux de Kraepelin, Freud et Jaspers.

Approche descriptive de Bleuler

• Symptômes fondamentaux : Les quatre A (ambivalence, affectivité, autisme, association).

• Symptômes accessoires : Hallucinations, idées délirantes, etc.

Approche étiologique de Bleuler

• Symptômes primaires : Naissant directement du processus pathologique (trouble des associations, obnubilation de la conscience...).

• Symptômes secondaires : Réaction du psychisme normal, compréhensible (trouble du cours de la pensée et trouble de l'affectivité).

Sigmund Freud (1856-1939)

Freud, né en Autriche-Hongrie, a obtenuson diplôme de docteur en médecine en 1881 après des études en physiologie.

• Il a débuté des travaux sur l'hystérie et l'utilisation de l'hypnose avec le Dr Joseph Breuer sur le cas d'Anna O.

• Entre 1884 et 1887, il consomme de la cocaïne pour lutter contre l'insécurité et la dépression, et pour des stimulations intellectuelles.

• En 1885, il suit les cours de Charcot à Paris, s'intéressant à l'hypnose thérapeutique pour trouver les traumatismes refoulés dans l'inconscient.

• En 1886, son discours défendant la théorie de Charcot sur l'hystérie masculine fut mal reçu à Vienne, car l'hystérie était alors considérée comme une maladie purement féminine.

• En 1895, avec Joseph Breuer, il publie Études sur l'hystérie, posant les bases de la psychanalyse et mentionnant leurs travaux sur Anna O.

Freud (1896) est le fondateur de lapsychanalyse.

La psychanalyse

La psychanalyse repose sur :

• Faire parler le patient, l'écouter, lui faire raconter les événements de sa vie passée et ses impressions présentes.

• Le patient estamené à exprimer ses plaintes, ses désirs et ses émotions.

Le médecin éveille ses souvenirs, oriente son attention, lui donne des explications et observe les réactions d'incompréhension qu'il provoque.

La psychanalyse est l'exploration de la vie psychique consciente et inconsciente, basée sur l'étude des parties visible/consciente et cachée/inconsciente, comprenant les lapsus, les rêves et les actes manqués.

• Lapsus : Conduites verbales ou auditives (lapsus verbal, calami – écrire une chose pour une autre, fausses auditions, oubli de noms connus).

• Rêves : Actes psychiques complets ayant un sens et un but.

• Actes manqués : Actes où le résultat voulu n'est pas atteint mais remplacé par un autre (actions).

L'exploration du psychisme se fait à travers la parole du sujet, qui doit suivre la règle fondamentale de l'association libre (dire tout ce qui lui vient à l'esprit)pour parvenir aux éléments refoulés.

Adolf Meyer (1866-1950)

En 1920, Adolf Meyer développe la « Psychobiologie » aux États-Unis.

• Plusieurs forces contribuent àla croissance et au développement de la personnalité (modèle bio-psycho-social).

• La thérapie psychobiologique permet une meilleure adaptation aux changements.

• À chaque entrevue, le patient discute des expériences vécues depuis la dernière rencontre.

• Comportement perturbé expliquécomme étant des réactions génétiques, physiques, psychologiques, environnementales et sociales.

Évolutions post-Kraepelin/Bleuler/Freud

• Influence de Bleuler jusqu'en 1970.

• Développement de la psychanalyse après 1945.

• Approches antinosographiques aux USA.

• Développement de la psychanalyse à partir de 1945 en France/Belgique.

• Approche intégrative d'Henri Ey.

• Particularités cliniques: bouffée délirante aiguë, délires chroniques...

• Approche antipsychiatrique dans les années 70.

Remise en cause des classifications des années 70 aux USA

La remise en question radicale des classifications reposait sur trois raisons principales:

1. Absence de fidélité inter-juges : L'US-UK study (Cooper et al., 1972) a montré que les mêmes patients étaient diagnostiqués deux fois plus schizophrènes par les Américains que par les Anglais,et deux fois moins souvent maniaco-dépressifs.

2. Mise au point de critères diagnostiques de recherche (RDC) : Dans les années 1970, ces critères offraient une forte fidélité inter-juges.

3. Crise de confiance des psychiatres américains: Non reconnus par les autres médecins, et les patients étaient majoritairement pris en charge par des psychologues et des travailleurs sociaux.

Exemple : critères diagnostiques de la schizophrénie de Kurt Schneider (1950)

• Symptômes depremier rang : Hallucinations, écho de la pensée...

• Symptômes de second rang : Variation de l'humeur, intuition délirante...

Un seul symptôme de premier rang suffit pour le diagnostic, facile à saisir et à mettre en évidence.Ces critères ont été repris par le DSM et correspondent aux symptômes accessoires de Bleuler.

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Le DSM est le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux de l'American Psychiatric Association.

• 1980 : 3ème version (DSM-III), marquant une révolution.

• 2013 : 5ème version (DSM-5).

DSM-III (1980) : Classification « révolutionnaire »

Caractéristiques du DSM-III

• Élagage terminologique – athéorie : Suppression de termes classiques (endogène, névrose, hystérique...). Le postulat de base est celui d'étiologies inconnues, sauf pour de rares troubles.

• Définition opérationnelle : Problème des troubles non spécifiés.

• Proéminence des signes observés.

• Dictat du Kappa : Forte corrélation inter-juges.

• Abord multiaxial.

• Disparition des règles hiérarchiques.

Critèresdiagnostiques

Chaque classe diagnostique est définie étroitement.

Exemple : Épisode dépressif majeur

• Critère A : Au moins 5 symptômes pendant 2 semaines, représentant un changement par rapport à un fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes doitêtre soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt et de plaisir. Les symptômes incluent :

  1. humeur dépressive ;

  2. diminution de l'intérêt ou du plaisir ;

  3. perte ou gain de poids significatif ;

  4. insomnie ou hypersomnie ;

  5. agitation ou ralentissement ;

  6. fatigue ou perte d'énergie ;

  7. sentiments de dévalorisation ou culpabilité ;

  8. diminution de l'aptitude à penser ou indécision ;

  9. pensées de mort.

• Critère B : Les symptômes ne correspondent pas aux critères d'épisode mixte.

• Critère C : Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel...

• Critère D : Les symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance ou d'une maladie.

• Critère E : Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil.

Système multiaxial (5 axes)

• Axe I : Troubles psychiatriques (trouble anxieux, épisode dépressif majeur...).

• Axe II : Troubles de la personnalité et troubles spécifiques du développement (autisme, trouble de personnalité borderline...).

• Axe III : Maladiessomatiques susceptibles d'être importantes pour la compréhension ou le traitement (maladie d'Alzheimer, de Parkinson, cirrhose hépatique...).

• Axe IV : Sévérité globale d'un facteur de stress ayant un effet significatif sur le développement ou l'exacerbation du troubleactuel.

  Catégorie de problèmes	Exemples
  Problèmes avec le groupe de support principal	Décès d'un membre de la famille ; problème de santé au sein dela famille ; rupture familiale par séparation, divorce ; déménagement ; remariage d'un parent ; abus physique ou sexuel ; négligence envers un enfant ; naissance d'un frère ou d'une sœur.
  Problèmes liés à l'environnement social	Mort ou perte d'un ami ; support social inadéquat ; fait d'habiter seul ; difficulté d'adaptation à une autre culture ; discrimination ; adaptation aux grandes étapes de la vie (telle la retraite).
  Problèmes d'éducation	Analphabétisme ; problèmes scolaires ; conflits avec les enseignants ou les camarades de classe ; environnement scolaire inadéquat.
  Problèmes professionnels	Chômage, menace de perte d'emploi ; horaires de travail stressants ; conditions de travail difficiles; insatisfaction au travail ; changement d'emploi ; conflit avec l'employeur ou les collègues.
  Problèmes de logement	Absence de domicile fixe ; logement inadapté ; insécurité du quartier ; conflits avec les voisins ou lepropriétaire.
  Problèmes économiques	Très grande pauvreté ; insuffisance des revenus et des prestations sociales.
  Problèmes d'accès aux services de la santé	Services de santé inadaptésou non desservis.
  Problèmes en relation avec les institutions judiciaires/pénales	Arrestation ; incarcération ; litige ; victime d'un crime.
  Autres problèmes psychosociaux et environnementaux	Catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens extérieurs à la famille tels que conseillers, travailleurs sociaux ou médecins ; absence de services sociaux.

• Axe V : Pourjuger le niveau de fonctionnement global de la personne (appelé aussi « échelle GAF » - Global Assessment of Functioning Scale). Cet axe est utilisé pour planifier le traitement, évaluer ses effets et prédire son résultat.

  Code	Sévérité des symptômes	Exemples
  91-100	Niveau supérieur de fonctionnement dans une grande variété d'activités.	N'est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités. Absence de symptômes.
  81-90	Symptômes, absents ou minimes, fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, intéressé et impliqué dans une grande variété d'activités, socialement efficace, en général satisfait de la vie, pas plus de problèmes ou de préoccupations que les soucis de tous les jours.	Anxiété légère avant un examen. Conflit occasionnel avec les membres de la famille.
  71-80	Symptômes transitoires en réactions prévisibles à des facteurs de stress. Altération légère du fonctionnement social, professionnel ou scolaire.	Difficultés de concentration après une dispute familiale. Retard temporaire du travail scolaire.
  61-70	Symptômes légers ou une certaine difficulté dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire, mais fonctionne assez bien de façon générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.	Humeur dépressive ou incommodité légère. École buissonnièreépisodique ou vol (dans le foyer familial).
  51-60	Symptômes ou difficultés d'intensité moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire.	Émoussement affectif, probité circonlocutoire, attaques de panique épisodiques. Conflits avec les camarades de classe ou les collègues de travail.
  41-50	Symptômes importants ou altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire.	Idéation suicidaire, rituels obsessionnels sévères, vols répétés. Absence d'amis, incapacité à garder un emploi.
  31-40	Existence d'une certaine altération du sens de la réalité ou de la communicationou déficience majeure dans plusieurs domaines (travail, école, relations familiales, jugement, pensée, humeur).	Discours par moments illogique, obscur ou inadapté. Un homme déprimé évite ses amis, néglige sa famille et est incapable de travailler.
  21-30	Idées délirantes ou hallucinations ou trouble grave de la communication et du jugement. Incapacité à fonctionner dans presque tous les domaines.	Propos incohérents, actes grossièrement inadaptés. Reste au lit toute la journée, absence de travail, de foyer ou d'amis.
  11-20	Existence d'un certain danger d'auto- ou d'hétéro-agression ou incapacité temporaire à maintenir une hygiène corporelle minimale ou altération massive de la communication.	Tentative de suicide sans attente précise de la mort, violence fréquente, excitation maniaque. Mutisme.
  1-10	Danger persistant d'auto- ou d'hétéro-agression grave ou incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimale ou geste suicidaire avec attente précise de la mort.	Accès répétés de violence.

Exemple de diagnostic multiaxial :

Catégories diagnostiques

Le DSM-III a défini des maladies comme une constellation de signes sur une durée définie, appelée trouble (disorder).

Exemple :Modification de la définition de la schizophrénie

• Critère A : Au moins un des signes suivants pendant la phase active du trouble (idée délirante bizarre, autres idées délirantes avec hallucinations, idées délirantes de persécution avec hallucinations, hallucinations auditives,autres hallucinations, incohérence ou perte des associations).

• Critère B : Détérioration du fonctionnement.

• Critère C : 6 mois de signes continus.

• Critère D : Exclusion d'un trouble de l'humeur.

• Critère E : Début avant 45 ans.

• Critère F : Non secondaire à un trouble mental organique ou un retard mental.

Disparition des règles hiérarchiques

Le DSM-III a entraîné la disparition de la règle hiérarchique de Jaspers (organicité, psychose, trouble affectif), avec des conséquences sur les traitements (thymorégulateurs).

DSM-IV (1994)

Le DSM-IV, publié en 1994, a structuré les troubles en plusieurs catégories :

• Troubles diagnostiqués pendant l'enfance ou l'adolescence : retard mental, troubles envahissants du développement (autisme), troubles déficitaires de l'attention...

• Troubles neuropsychiatriques : Délirium, démences,autres troubles cognitifs.

• Troubles liés à une substance : abus, dépendance.

Classifications du DSM-IV

• Schizophrénie et autres troubles psychotiques.

• Troubles de l'humeur : troubles dépressifs, troubles bipolaires.

• Troubles anxieux.

• Troubles somatoformes.

• Troubles factices.

• Troubles dissociatifs.

• Troubles sexuels et de l'identité sexuelle.

• Troublesdes conduites alimentaires.

• Troubles du sommeil.

• Troubles du contrôle des impulsions.

• Troubles de l'adaptation.

• Troubles de la personnalité.

Exemple de la schizophrénie dans le DSM-IV

Critère A : Au moins 2 signes parmi 5 :

• Idées délirantes.

• Hallucinations.

• Discours désorganisé.

• Comportement désorganisé.

• Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie).

DSM-5 (2013)

Le DSM-5, paru en 2013, a apporté plusieurs modifications :

• Disparition du système multiaxial.

• Modification de certains critères diagnostiques.

• Création de nouveaux chapitres (troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés, troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress).

• Réorganisation de certains chapitres (troubles neuro-développementaux, troubles de l’usage des substances...).

• Inflation du nombre de troubles (trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle, hyperphagie boulimique, thésaurisation pathologique, triturage pathologique de la peau...).

• Aspect dimensionnel des troubles de la personnalité.

• Simplification des troubles de l'humeur.

Exemple de la schizophrénie dans le DSM-5

Critère A : Deux symptômes présents parmi 5, dont au moins l'un des symptômes (1), (2) et (3) :

1. Idées délirantes.

2. Hallucinations.

3. Discours désorganisé.

4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.

5. Symptômesnégatifs.

Le DSM-5 est la classification de l'association des psychiatres américains. Elle :

• est basée sur une approche syndromique ;

• permet un fonctionnement médical, même si le modèle médical n'est pas toujours valide enpsychiatrie ;

• permet un langage commun portant sur des entités insuffisamment démembrées ;

• nécessite une prudence dans son utilisation.

CIM-X (Classification Internationale des Maladies, 10e révision)

La CIM-X, classificationde l'OMS datant de 1992, remplace la version précédente CIM-IX. Fortement influencée par le DSM-III (1980), elle est une classification internationale de compromis.

Contamination de la CIM-X

• Élaborationinternationale avec prise en compte des travaux de terrain du DSM-III.

• Critères diagnostiques.

• Prise en compte des comportements observés.

• Athéorie.

• Application internationale, sauf si classification locale (pays).

Catégories de troubles de la CIM-X

• Troubles mentaux organiques.

• Troubles mentaux liés aux substances.

• Schizophrénie et troubles délirants.

• Troubles délirants.

• Troubles névrotiques.

• Troubles comportementaux associés à des perturbations physiologiques ou physiques.

• Troubles de la personnalité.

• Retard mental.

• Troubles apparaissant dans l'enfance ou l'adolescence.

Exemple de la schizophrénie dans la CIM-X

Au moins 1 des symptômes suivants : écho de la pensée, idées délirantes de contrôle, hallucinations auditives, autres idées délirantes.

Ou au moins 2 des symptômes suivants : hallucinations persistantes, discoursincohérent, comportement catatonique, symptômes négatifs, perte d'intérêt ou retrait social.

La CIM-X est la classification officielle applicable en Belgique. Elle est :

• pragmatique et utile ;

• facilitant la communication entre professionnelsde santé ;

• syndromique – étilogies inconnues ;

• posant des problèmes pour les troubles de la personnalité.

CIM-XI (Classification Internationale des Maladies, 11e révision)

La CIM-XI, classification de l'OMS datantde 2022, remplace la version précédente CIM-X. Elle reste fortement influencée par le DSM et demeure une classification internationale de compromis.

Perspectives

Les perspectives actuelles en psychiatrie sont marquées par plusieurs évolutions importantes :

• Modifications de l'influence des classifications : Les classifications comme le DSM et la CIM évoluent, impactant la compréhension et le diagnostic des troubles.

• Passage de la maladie mentale à la santé mentale : Un changement de paradigme qui met l'accent sur le bien-être et la prévention, au-delà de la simple absence de maladie.

• Inflation du recours à la psychiatrie : La psychiatrie est de plus en plussollicitée pour des problèmes de souffrance et de mieux-être, mais cela soulève aussi des questions.

• Psychiatrisation de problèmes sociaux et d'avatars existentiels : Certains problèmes de société ou difficultés de la vie sont parfois réinterprétés comme des troubles psychiatriques.

Le grand renversement (Ehrenberg, 2005)

Ehrenberg a décrit quatre points majeurs de ce « grand renversement » dans la perception de la maladie mentale :

1. Souffrance et maladie mentale : Auparavant, la maladie mentale impliquait nécessairementla souffrance. Aujourd'hui, la souffrance est considérée au même niveau que la maladie.

2. Le malade mental est une personne en difficulté : Perte de la hiérarchie traditionnelle où le patient était subordonné.

3. Renversement entre contrainte et consentement : Le droit despatients en tant qu'acteurs est désormais supérieur à celui de la société de se défendre.

4. Le normal pathologique est englobé dans la notion de handicap.

La norme d'autonomie de notre société amène à penser différemmentla maladie mentale :

• Le sujet est acteur de sa propre vie et doit tenir compte de sa vulnérabilité personnelle : nouvelles plaintes psychiatriques (burnout...).

• Prise en charge diversifiée des pathologies les plus graves (qualité de vie, mieux-être...).