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Imagerie normale de l'appareil urinaire et génital masculin

Ce document est un aide-mémoire sur la radio-anatomie et la sémiologie normale et anormale de l'appareil urinaire et génital masculin, abordant les principales modalités d'imagerie.

I/ Rappels de sémiologie radiologique

Les termes sémiologiques varient selon la modalité :

• Échographie (US) : parle d'échogénicité.

  • Noir : Anéchogène

  • Gris : Hypoéchogène

  • Même signal : Isoéchogène

  • Blanc : Hyperéchogène

• Scanner (RX) : parle de densité (absorption des RX), mesurée en Unités Hounsfield (UH).

  • Noir : Hypodense (ex: air -1000 UH)

  • Liquides : environ 0 UH

  • Tissus mous : 30-50 UH (peu distinguables sans injection)

  • Blanc : Hyperdense (ex: os, calcifications +1000 UH)

  • La graisse est hypodense (gris foncé) près de -100 UH.

  • L'injection de produit de contraste augmente la densité des tissus.

• IRM (RF/aimant) : parle de signal (réaction aux ondes radiofréquences).

  • Noir : Hyposignal

  • Même signal : Isosignal

  • Blanc : Hypersignal

  • En T1, le liquide céphalo-rachidien (LCR) est en hyposignal (noir) et la graisse en hypersignal.

  • En T2, le LCR est en hypersignal (blanc) et la graisse en hypersignal.

  • Saturation de graisse (Fat sat) : rend la graisse en hyposignal (noir) pour mieux voir les anomalies.

II/ Radioanatomie des reins, uretères et vessie

A. Haut appareil urinaire (reins)

• Forme de haricot, 12cm chez l'adulte.

• Rein droit généralement plus bas et petit que le gauche (contact avec le foie).

• Anatomie interne : cortex (périphérique) et médullaire (centrale, pyramides).

• Les papilles rénales se regroupent pour former les tiges calicielles, puis le bassinet (pyélon).

• Vascularisation : artères rénales (fréquentes artères polaires accessoires). Artère rénale droite : trajet rétro-cave.

• Compartiments rénaux : situés dans l'espace rétro-péritonéal. L'espace péri-rénal est délimité par le fascia rénal antérieur et postérieur. Ces espaces communiquent avec l'espace sous/pro-péritonéal antérieur.

B. Voies excrétrices

• Des papilles rénales au bassinet, puis par l'uretère jusqu'à la vessie.

• L'uretère a plusieurs segments : jonction pyélo-urétérale, lombaire, iliaque (traverse les vaisseaux iliaques), pelvienne, intra-murale.

C. Bas appareil urinaire (vessie)

• Chez la femme : en arrière de la symphyse pubienne, devant l'utérus, le vagin et le rectum.

D. Imagerie normale des reins

• ASP (Abdomen Sans Préparation) :

  • Indications limitées en pathologie rénale (lithiasique si TDM non disponible, suivi de colique néphrétique).

  • Permet de voir reliefs osseux, psoas, et reins entourés de graisse périrénale.

  • Certains calculs sont radio-opaques (calciques), d'autres radio-transparents (acide urique, cystine).

• Urographie intraveineuse : Examen ancien, irradiant, sans indication restante.

• Échographie rénale :

  • Indications : IRA, IRC (bilan initial), infection urinaire, masse rénale kystique, suivi lithiasique, greffon, HTA persistante.

  • Requiert vessie pleine, sonde urinaire clampée, décubitus dorsal, deux axes (longitudinal/transversal).

  • Sonde convexe basse fréquence (3-5MHz), mais haute fréquence pour sujets minces/enfants.

  • Anatomie interne : cortex périphérique, médullaire hypoéchogène, colonnes de Bertin.

  • Doppler couleur : vérifie vascularisation homogène.

  • Doppler pulsé : non systématique, utilisé pour suivi de greffons ou HTA résistante (sténose artères rénales).

• Scanner / Uroscanner :

  • Indications : hématurie macroscopique, traumatisme rénal, bilan/diagnostic lithiasique (classiquement sans injection).

  • Pathologie tumorale/hémorragie : sans injection, puis étude vascularisation.

  • Phases d'injection :

    1. Temps artériel rénal / cortico-médullaire (30 sec post-injection) : cortex rehaussé, médullaire hypodense.

    2. Temps néphrographique / tubulaire (90 sec) : homogénéisation cortex/médullaire.

    3. Temps tardif / urographique (10 min) : PDC dans voies excrétrices (pyélon, uretères, vessie).

  • Contre-indications PDC iodés : allergie, insuffisance rénale (clairance créatinine si non dialysé), myélome avec protéinurie.

• IRM :

  • Indications : caractérisation tumeur rénale, malformations (enfant, adulte jeune).

  • Contre-indications : matériels non IRM compatibles (pacemaker, valves, clips, stents), corps étranger métallique intra-oculaire, claustrophobie.

  • PDC : Gadolinium (Gd). Contre-indications : allergie, insuffisance rénale grave (risque de dépôts, même chez sujet sain).

  • Préparation : vérifier matériel IRM compatible, retirer objets métalliques.

  • Séquences : T1, T2, diffusion. Séquence urographique (très pondérée T2) pour voies excrétrices sans Gd.

  • Phases d'injection similaires au scanner (T1++ avec Gd).

• Cystographie / urétrographie (vessie) :

  • Indications : recherche reflux vésico-urétéral (enfant, femme jeune), valve/sténose urétrale (homme).

  • Réalisation : voie rétrograde (parfois sus-pubienne chez jeune garçon), après vidange vésicale, sonde, +/- antibiotique.

  • Temps : ASP, début/fin de remplissage, pré-mictionnel (face chez fille, 3/4 chez garçon), post-mictionnel.

  • Privilégier la scopie pour l'enfant (réduction irradiation).

• Cystoscanner :

  • Indications : fistules vésicales, plaie vésicale.

  • Réalisation : sonde urinaire, acquisition pelvienne sans puis avec PDC dilué dans la vessie, puis acquisition au temps portal.

• Échographie vésicale :

  • Indications : associée à l'écho rénale et prostatique, instabilité vésicale, retentissement syndrome obstructif, hématurie.

  • Réalisation : voie sus-pubienne, deux axes. Vessie anéchogène, parois fines.

III/ Imagerie radiologique de l'appareil urinaire masculin

A. Rappel anatomique

• Prostate : 3 lobes anatomiques (1 médian, 2 latéraux) pour imagerie zone transitionnelle (centrale) et zone périphérique.

• Urètre masculin : spongieux (antérieur), membraneux, prostatique, col de la vessie.

• Testicules : intra-scrotaux, 10-15mL, parenchyme homogène. Hile vasculaire (rete testis) en central.

• Surmonté de l'épididyme (tête, corps, queue), entouré d'une vaginale.

• Cordon spermatique : canal déférent et pédicule vasculaire.

B. Urétrographie

Visualise les différents segments de l'urètre (col vésical, prostatique, membraneux, spongieux).

C. Échographie prostatique

• Voie sus-pubienne : volume prostatique, retentissement sur haut appareil (rénale/vésicale).

• Voie endorectale : échoguidage biopsies (pas pour diagnostic), calcul précis volume.

• Réalisation :

  • Sus-pubienne : réplétion vésicale modérée, sondes convexes 3-5MHz.

  • Endorectale : consentement patient, lavement éventuel, sonde endocavitaire protégée.

• Prostate hypoéchogène en sus-pubienne. Zone transitionnelle plus hypoéchogène que périphérique en endorectale.

D. IRM prostatique

• Indications : bilan extension cancer prostate (risque intermédiaire/élevé), aide à localisation biopsie, détection récidive.

• Réalisation : IRM multiparamétrique, antenne de surface pelvienne. À distance des biopsies (6-8 semaines).

• Lésions cancéreuses : hyposignal T2, hypersignal diffusion (hyposignal cartographie ADC), rehaussement précoce.

E. Échographie testiculaire

• Indications : douleurs testiculaires (torsion, orchite, varicocèles), traumatisme, tuméfactions/masse, bilan infertilité.

• Réalisation : sonde superficielle haute fréquence, balayage bi-latéral et comparatif.

• Doppler couleur : systématique.

• Doppler pulsé : suspicion torsion.

• Parenchyme homogène, hypoéchogène. Hile hyperéchogène (rete testis). Pas d'épanchement normal.

• Épididyme : tête triangulaire, corps, queue. Plus hypoéchogène et vascularisé que testicule.

IV/ Sémiologie des masses rénales

Trois types de masses :

1. Liquidiennes (kystes) : simples ou complexes.

2. Graisseuses : principalement angiomyolipomes.

3. Non-graisseuses non-liquidiennes : souvent néoplasiques.

Examens : Échographie (1er choix), IRM (caractérisation +++), Scanner (résolution spatiale, lésions urothéliales, petites lésions).

A. Masses liquidiennes (kyste rénal simple)

• Échographie : arrondi/ovalaire, anéchogène avec renforcement postérieur, contours réguliers, sans paroi.

• Scanner : densité voisine de l'eau (0 UH), pas de rehaussement, limites régulières.

• IRM : hyposignal T1, hypersignal franc T2, pas de prise de contraste.

Kystes complexes : présentent calcifications, septas (cloisons), végétations ou sont spontanément hyperdenses.

B. Masses graisseuses (Angiomyolipome)

• Trois composantes : angio, myo, lipo (graisseuse est caractéristique).

• Échographie : masse bien circonscrite, hyperéchogène.

• Scanner : lésion tissulaire contenant de la graisse, densité négative (-100 UH).

• IRM : hypersignal T1/T2, chute du signal sur séquences de soustraction de graisse.

C. Masses néoplasiques (ni liquidienne, ni graisseuse)

• Échographie : masse solide déformant architecture rénale, iso/légèrement hyperéchogène. Hétérogène si grande taille (nécrose). Néovascularisation importante en Doppler couleur.

• Scanner sans injection : densité identique au tissu adjacent (30-50 UH), plages de nécrose hypodenses, +/- hétérogènes, parfois calcifications.

• Scanner avec injection :

  • Temps corticomédullaire : rehaussement intense sauf en cas de nécrose.

  • Temps néphrographique : devient hypodense par rapport au parenchyme rénal (n'excrète pas d'urine).

• IRM : isosignal T1, hétérogène T2 (nécrose pseudos-liquidienne en hypersignal). Prise de contraste identique au scanner.

V/ Syndrome obstructif

Obstacle à l'évacuation d'urine entraînant dilatation des cavités en amont.

• Rôles de l'imagerie : affirmer, préciser le siège, reconnaître la nature, apprécier le retentissement.

• Deux tableaux cliniques : IRA (échographie) et Colique Néphrétique (scanner).

• Recherche de dilatation des cavités pyélocalicielles (visibilité anormale tiges, cupules, uretère). Plus la dilatation est importante, plus le fond des calices devient convexe. Le pyélon devient large et arrondi.

• Échographie : 1er examen pour suspicion d'IRA. Mesurer diamètre antéro-postérieur du pyélon en coupes transversales.

• Scanner : 1er examen pour suspicion de Colique Néphrétique. Mesurer diamètre antéro-postérieur du pyélon en coupe axiale. Signes associés : infiltration graisse péri-rénale, néphromégalie.

A. Nature de l'obstacle

• Lithiasique :

  • Diagnostic : Scanner sans injection (colique néphrétique), alternative échographie/ASP.

  • Suivi : échographie + ASP.

  • ASP : calculs calciques radio-opaques (blancs), calculs acide urique/cystine radio-transparents (non visibles).

  • Calculs coralliformes (moulent cavités rénales).

  • Diagnostic différentiel : phlébolithes pelviens (calcifications veineuses).

  • Échographie : Image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.

  • Scanner sans injection : Tous les calculs sont visibles (sauf rares Indinavir). Hyperdensité à l'arrêt de la dilatation. Densité variable selon composition (Phosphate/Oxalate de calcium , acide urique ).

• Non-lithiasique :

  • Causes : tumorales, congénitales (syndrome de jonction pyélo-urétérale, méga-uretère), compression extrinsèque, sténose (tuberculose, post-radiothérapie).

  • Diagnostic : Uroscanner avec injection (adulte), IRM (enfant, malformatif).

  • Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : anomalie congénitale/fonctionnelle. Dilatation à la jonction avec uretère sous-jacent fin. Causes fonctionnelles (segment apéristaltique) ou organiques (artère polaire inférieure coudant la jonction).

  • Imagerie : échographie (dilatation avec uretère fin), uro-IRM (enfant), uroscanner (adulte, meilleure résolution pour voir artère polaire).

B. Retentissement en amont sur le parenchyme rénal

• Taille du rein : néphromégalie en phase aiguë, atrophie rénale et amincissement cortical en phase chronique.

• Recherche d'une asymétrie du néphrogramme et/ou asymétrie/absence d'excrétion rénale (scanner ou IRM).

VI/ Troubles perfusionnels du rein

Différencier atteinte vasculaire et infectieuse (souvent proches).

A. Atteinte infectieuse (néphrite, pyélonéphrite)

• Échographie : plages hypo/hyperéchogènes triangulaires, à base corticale, sommet hilaire, +/- anomalies doppler (hypervascularisation).

• Scanner : zones hypodenses triangulaires non rehaussées, infiltration graisse péri-rénale. Épaississement et rehaussement de la paroi pyélique ou urétérale.

• IRM : inflammation de l'uretère (rehaussement de la paroi), défauts de rehaussement du parenchyme.

• Pathologie favorisante : reflux vésico-rénal (immaturité jonction urétéro-vésicale). Diagnostiquée par cystographie.

B. Atteinte vasculaire (infarctus rénal)

• Échographie : possibles zones hypoéchogènes triangulaires, anomalies doppler.

• Scanner : zones hypodenses triangulaires à base corticale, sommet hilaire, non rehaussées. Préservation de la vascularisation du cortex corticis (partie la plus périphérique du cortex) caractéristique.

• IRM : Défauts de rehaussement du parenchyme.

VII/ Insuffisance rénale

Deux rôles de l'imagerie : différencier IRA/IRC et différencier la cause.

A. Différencier IRA/IRC

• IRC : reins de petite taille (), atrophie du parenchyme (amincissement cortical), hyperéchogénicité du sinus rénal.

• Exceptions d'IRC avec reins de taille normale ou augmentée : Polykystose Rénale (PKR), glomérulonéphrite, diabète, amylose.

B. Différencier la cause de l'insuffisance rénale

• IRA obstructive : dilatation des cavités pyélocalicielles. Échographie +/- scanner sans injection. Compléter scanner/uro-IRM si non lithiasique.

• IRA non-obstructive :

  • Causes vasculaires :

    • Thrombose bilatérale des veines rénales (rare) : néphromégalie, thrombus dans veine rénale, pas de flux doppler, augmentation des index de résistance artérielle.

    • Infarctus rénaux (artérielle aiguë) : liés à emboles, dissection, microangiopathie. Scanner avec injection ++ (préservation cortex corticis).

    • Sténoses des artères rénales bilatérales (artérielle chronique) : augmentation index de résistance en échodoppler, augmentation vitesse en regard de sténose. Angiographie en scanner/IRM.

  • Causes parenchymateuses : diagnostic clinique/biologique/histopathologique. Signes non spécifiques : hypertrophie rénale, échogénicité globale modifiée.

  • Index de résistance (en échographie) :

    • Diminué : sténose artérielle d'amont.

    • Normaux : IR fonctionnelle, glomérulopathie, GNA.

    • Augmentés : nécrose corticale aiguë, nécrose tubulaire, néphropathie interstitielle aiguë, thrombose veines rénales.

VIII/ Bas appareil urinaire : Sémiologie vésicale, prostatique et testiculaire

A. La vessie

• Évaluation du volume, résidu post-mictionnel.

• Image d'addition : le plus souvent diverticule (problème d'obstruction). À rechercher en cystographie (PDC passe dans diverticule), échographie (lumière vésicale communique), scanner.

• Image de soustraction : empreintes sur la lumière (lithiase, tumeur).

  • Lithiases : hyperéchogènes avec cône d'ombre postérieur (similaires aux lithiases rénales/urétérales).

  • Tumeurs : isoéchogènes/hypoéchogènes, irrégulières. Fort rehaussement au temps artériel (plus hypervasculaires que tumeurs rénales), empreinte sur la lumière au temps tardif.

B. La prostate

• Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP) / Adénome :

  • Échographie : évaluation du volume, retentissement vésical/rénal. Souvent hypertrophie de la zone transitionnelle.

  • IRM : caractérise lésions cancéreuses (hyposignal T2, hypersignal diffusion (ADC hyposignal), rehaussement précoce).

C. Les testicules

• Examens principaux : Échographie +++ (bilatéral et comparatif).

• Orchiépididymite (inflammation) :

  • Augmentation de volume, hypoéchogènes, hétérogènes.

  • Doppler-couleur : hypervascularisation (spécifique).

  • Hydrocèle réactionnelle (lame d'épanchement), hypervascularisation des enveloppes.

• Torsion testiculaire :

  • Testicule augmenté de volume.

  • Tour de spire de torsion au-dessus du testicule.

  • Échogénicité : normale au début, puis hypoéchogène, puis hétérogène (nécrose).

  • Doppler-couleur : absence de vascularisation intra-testiculaire (comparatif). L'absence peut manquer si tour de spire incomplet.