Dossier médical : exigences et accès

Le Dossier Médical : Une Analyse Approfondie

Le dossier médical est un pilier central de la prise en charge sanitaire et sociale, servant de recueil organisé et sécurisé de toutes les informations relatives à la santé d'un usager. Sa complexité et sa sensibilité exigent une réglementation stricte concernant sa composition, sa conservation, sa communication et son accès. Il est un outil indispensable pour les professionnels de santé, garantissant la continuité des soins et la qualité du suivi, tout en respectant les droits fondamentaux des patients, notamment le droit au secret médical et à la protection de la vie privée.

I. Le Dossier de l'Usager : Généralités et Typologies

Dans la vie quotidienne, chaque interaction d'un individu avec des structures (éducation, travail, loisirs, santé) génère des enregistrements, donnant naissance à un dossier personnel. Dans le secteur de la santé, ces dossiers sont d'une importance capitale car des vies sont en jeu. La quête d'un dossier unique, accessible et sécurisé est un enjeu majeur, bien que complexe du fait de la spécialisation des établissements et de la sensibilité des données.

A. Définitions et Objectifs

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), le dossier patient est « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales, paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli dans un établissement de soins. » L'ANAES (1999) le décrit comme indispensable à la communication entre professionnels, un outil de réflexion, de synthèse, de planification, d'organisation et de traçabilité des soins.

L'objectif principal du dossier de l'usager est de rassembler et de concentrer toutes les données et informations pertinentes en un seul endroit, qu'il soit physique ou virtuel. Il est organisé en différents volets thématiques et peut être partagé entre plusieurs professionnels et structures, favorisant ainsi la coopération et la coordination.

B. Formats et Évolution

Historiquement, les dossiers étaient majoritairement au format papier. Cependant, la tendance actuelle est à la dématérialisation et à l'utilisation de systèmes d'informations informatiques (SII), une obligation depuis la loi Hôpital numérique de 2011. Néanmoins, de nombreuses structures utilisent encore les deux formats conjointement, souvent par crainte d'égarer des informations importantes. Cette multiplicité des supports peut malheureusement diluer les informations et compromettre la sécurité des données sensibles.

C. Le Dossier de l'Usager dans le Secteur Sanitaire

Dans le secteur sanitaire, le dossier de l'usager, souvent appelé dossier patient ou dossier médical, tend à être unique mais consultable via un système d'information informatique. Il comporte généralement les volets suivants :

• Les éléments administratifs
• Les éléments médicaux
• Les éléments de soins
• Les éléments sociaux

Exemple : Chez un médecin libéral, le dossier patient inclura les informations administratives et sociales, le dossier médical, les examens, les bilans et la liste des autres professionnels suivant le patient.

D. Le Dossier de l'Usager dans le Secteur Social

Dans le secteur social, il est souvent désigné comme dossier unique. Il est obligatoire depuis la loi du 2 janvier 2002 du Code de l'Action Sociale des Familles (CASF). Son but est de centraliser et d'organiser par thèmes les différents aspects de la vie d'un usager pour faciliter son parcours (santé, soins, vie) avec l'ensemble des professionnels (médicaux, sociaux, sanitaires). Il est composé de deux parties principales :

• Le volet administratif : documents liés à la prise en charge, documents légaux (jugements de tutelles, curatelle), contrats de séjour.
• Le volet technique : projet de vie (personnel ou personnalisé), évaluations éducatives, comptes rendus et synthèses.

II. Le Dossier Médical : Composition et Contenu

Le dossier médical est un élément fondamental du dossier de l'usager, spécifique aux informations de santé. Il est régi par des obligations légales précises.

A. Définition Légale et Historique

Selon l'article L111-7 du Code de la Santé Publique, toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé. Ces informations doivent être formalisées et avoir contribué à l'élaboration du diagnostic, du traitement, d'une action de prévention ou avoir fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels. Cela inclut les résultats d'examens, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration, d'hospitalisation, protocoles thérapeutiques, feuilles de surveillance et correspondances, à l'exception des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.

Le dossier médical est une obligation depuis 1970 pour les hôpitaux et depuis 1995 pour les médecins libéraux.

B. Contenu et Composition (Art. R710-2-2 et R710-2-3 du Code de la Santé Publique)

Le dossier médical doit comporter au minimum trois volets :

1. Informations recueillies lors de consultations externes ou d'hospitalisations :
   • Lettre du médecin à l'origine de la consultation/admission
   • Motifs de la prise en charge
   • Antécédents et facteurs de risques
   • Dossier d'anesthésie (si applicable)
   • Dossier de soins infirmiers
   • Prescriptions médicales et traitements précédents
2. Informations établies à la fin du séjour :
   • Compte rendu d'hospitalisation
   • Prescriptions de sortie
   • Modalités de sortie
3. Informations recueillies auprès de tiers : Cela concerne les proches (famille, amis, travailleurs sociaux) n'intervenant pas directement dans la prise en charge thérapeutique ou des informations ne concernant pas directement l'usager.

De plus, le dossier doit impérativement inclure :

• L'identité du patient et de la personne de confiance.
• Chaque élément doit être identifié (daté, nom, prénom, date de naissance, numéro d'identification).
• Le professionnel de santé à l'origine de chaque élément doit être clairement identifié.

C. Exemples de Dossiers Médicaux Spécifiques

• Dans un laboratoire d'analyses médicales : Dès la première analyse, un dossier usager est créé, contenant les volets administratifs, sociaux et médicaux liés à l'activité du laboratoire. Il conserve tous les résultats d'analyse et les éléments ayant permis l'analyse par le biologiste.
• Dans un hôpital : Lors d'une hospitalisation, un dossier médical est créé (ou mis à jour). Il peut inclure des données d'examens réalisés en amont, ou seulement les données du séjour (examens, consultations, traitements).
• Dans un EHPAD : Le dossier médical d'un résident contiendra les prescriptions du médecin traitant, les synthèses des prises en charge paramédicales, les comptes rendus de consultations externes et d'hospitalisations antérieures.

III. Le Dossier Médical Partagé (DMP) et Mon Espace Santé

Le concept de dossier unique et partagé a évolué pour s'adapter aux défis de la coordination des soins et de la continuité du parcours patient.

A. Le Dossier Médical Partagé (DMP)

Le DMP était un carnet de santé numérique, confidentiel, gratuit et non obligatoire, regroupant les informations médicales de l'usager. Contrairement aux dossiers des structures sanitaires, son ouverture et son alimentation reposaient sur la volonté du patient. Il était géré via l'espace de l'Assurance Maladie et nécessitait l'accord de l'usager et du professionnel pour être alimenté. Le patient pouvait le consulter, le modifier, supprimer ou masquer certaines informations, et le fermer à tout moment. Bien que prometteur pour la continuité des soins, son caractère facultatif limitait parfois son alimentation par les professionnels.

Important : Depuis le 1er juillet 2021, il n'est plus possible de créer de DMP. Les données des DMP existants ont été automatiquement intégrées à Mon espace santé.

B. Mon Espace Santé

Lancé en janvier 2022, Mon espace santé est un espace numérique personnel et sécurisé, proposé par l'Assurance Maladie. Il vise à être un carnet de santé numérique pour tous les assurés, en garantissant la sécurité des données et le respect du secret médical. Il a été créé automatiquement pour la plupart des citoyens après une période d'opposition. L'activation pouvait se faire immédiatement ou après un délai d'un mois sans opposition explicite de l'usager.

Il offre plusieurs fonctionnalités clés :

• Consultation et alimentation du DMP : Il agrège les dossiers médicaux existants et les remontées des prestataires d'hébergement.
• Agenda : Pour visualiser les rendez-vous, planifier les prochains, et recevoir des alertes (ex: vaccinations).
• Renouvellement en ligne sécurisé des prescriptions.
• Accès à des applications utiles : Éducation des patients, suivi des traitements.
• Dépôt d'un document désignant la personne de confiance.
• Messagerie sécurisée : Pour échanger des informations avec les professionnels de santé tout en respectant le secret médical.

Le patient est le propriétaire de ses données et décide quels professionnels de santé peuvent consulter ses documents médicaux. Il s'agit d'un « coffre-fort » sécurisé qui permet également au patient de compléter ses informations personnelles. La possibilité de connecter des appareils de santé permettra à terme de synchroniser les données et d'enrichir le dossier médical.

Activation : Un code confidentiel est envoyé par e-mail à chaque assuré, valable 6 semaines, pour activer ou s'opposer à la création. Passé ce délai, l'espace est créé automatiquement. L'espace peut être fermé à tout moment.

IV. Caractéristiques Spécifiques du Dossier Médical

A. Conservation du Dossier

La durée de conservation du dossier médical est réglementée et varie selon le contexte.

Dans un établissement de santé (public ou privé) :

• Durée générale : 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe.
• Cas particuliers :
  • 30 ans pour les actes transfusionnels et les copies d'incidents.
  • 10 ans à compter du décès si le décès intervient moins de 10 ans après la dernière hospitalisation ou consultation. Si le décès intervient 15 ans après le dernier passage, le dossier sera conservé 5 ans après la date du décès pour revenir à l'obligation générale.
  • Dossiers des mineurs : Conservés jusqu'à l'âge de 28 ans si le dernier passage de l'enfant a eu lieu avant l'âge de 8 ans.

Ces durées sont des minimums. Les établissements peuvent prolonger cette durée selon leurs activités spécifiques.

Pour les professionnels de santé libéraux : La durée de conservation n'est pas réglementée par la loi. Cependant, le Conseil de l'Ordre des médecins encourage les praticiens à suivre les durées de conservation des établissements de santé.

Erreur courante : Il est faux de croire que le dossier médical doit être conservé sur un temps illimité. Les durées sont spécifiques et fixées par la réglementation.

B. Communication des Données du Dossier Médical

La communication des informations contenues dans le dossier médical est strictement encadrée par le secret médical.

1. Dossier Médical et Secret Médical (Secret Professionnel)

Le secret professionnel est une obligation ancienne, inscrite dans le serment d'Hippocrate. Il vise à maintenir la relation de confiance entre le praticien et l'usager. Tout professionnel de santé est tenu au secret pour toutes les informations qu'il voit, entend, perçoit, comprend ou déduit dans l'exercice de sa profession. L'usager a droit au respect de sa vie privée et de ses informations médicales.

Secret Partagé : Le partage d'informations entre professionnels de santé est admis sous le concept de secret partagé, mais il nécessite l'accord explicite de l'usager. Les échanges doivent se faire de manière discrète (à l'oral) ou sécurisée et confidentielle (par écrit ou voie informatique).

Dérogations au Secret Médical : Le législateur a prévu plusieurs exceptions à l'obligation du secret médical :

• Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) pour les mineures (permettant à la mineure de ne pas informer ses parents).
• Certificats médicaux d'accidents de travail et de maladies professionnelles.
• Maltraitances auprès des mineurs.
• Maladies contagieuses à déclaration obligatoire.

Violation du Secret Médical : Toute violation du secret médical est passible de sanctions sévères :

• Sanction pénale : 1 an de prison et 15 000€ d'amende (article 226-13 du Code pénal).
• Sanctions disciplinaires : allant de l'avertissement à la suspension définitive du droit d'exercer.
• Poursuites devant le tribunal civil.

Durée du Secret Médical : Le secret médical perdure même après le décès de l'usager.

2. Procédure d'Accès et de Communication

La loi du 4 mars 2002 a renforcé le droit d'accès direct de l'usager à son dossier médical.

• Accès par l'usager : L'usager choisit la modalité d'accès :
  • Consultation sur place : gratuite, avec possibilité de demander des copies (coût à sa charge).
  • Envoi d'une copie : coût de reproduction et d'envoi à sa charge.
  • Accès accompagné d'un médecin.
  La demande doit être faite par écrit. Un délai de réflexion incompressible de 48 heures est appliqué. Le délai de communication dépend de l'ancienneté des informations (voir ci-après).
• Communication entre professionnels de santé : Elle est soumise au secret professionnel partagé et nécessite l'accord explicite de l'usager. Autoriser un nouveau praticien à consulter le DMP, par exemple, vaut autorisation pour consulter des éléments d'autres professionnels.
• Communication à des tiers : Il est possible d'obtenir des éléments pour une autre personne dans des cas spécifiques :
  • Titulaire de l'autorité parentale pour un mineur.
  • Personne désignée pour représenter un adulte sous protection juridique (tutelle, curatelle).
  • Personne mandatée par procuration écrite, sans conflit d'intérêts avec l'usager.
  • Ayants droit d'une personne décédée : L'accès est restreint et autorisé pour des motifs valables et prédéfinis (connaître la cause du décès, défendre la mémoire du défunt), sauf opposition du défunt de son vivant.

3. Délai d'Accès et Coût

Le délai de mise à disposition du dossier médical dépend de l'ancienneté des informations :

• Informations de moins de 5 ans : accessible et consultable sous 8 jours.
• Informations de plus de 5 ans : accessible et consultable sous 2 mois maximum.

Un délai minimum de 48 heures, incompressible, est toujours requis. La consultation sur place est gratuite. Le coût des copies et de l'envoi est à la charge du demandeur. Seules des copies peuvent être fournies, l'original devant rester conservé par l'établissement.

4. Refus de Communication

En cas de refus de communication des pièces du dossier médical, des recours existent :

• Structure hospitalière publique ou privée (service public hospitalier) :
  • Saisine de la Commission d'Accès aux Documents Administratifs (CADA) dans un délai de 2 mois après le refus (explicite ou implicite).
  • En cas de persistance du refus après l'avis de la CADA, recours devant le tribunal administratif territorial.
• Professionnel de santé ou établissement privé (hors service public hospitalier) :
  • Saisine de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL).
  • Saisine du juge des référés civils du tribunal judiciaire.
  • Saisine de l'ordre départemental du praticien concerné.
• Dans tous les cas, il est possible de saisir le Défenseur des Droits qui peut agir comme médiateur et saisir le juge des référés si nécessaire.

C. Stockage et Archivage

Le stockage et l'archivage des dossiers médicaux ont été profondément transformés par la numérisation.

1. L'Archivage

Avec l'informatisation, la notion d'archivage des dossiers papier (tri, conservation des données essentielles) s'est modifiée. Le dossier numérique est immédiatement accessible, mis à jour, consulté et alimenté par les professionnels. L'accès est sécurisé, les utilisateurs s'identifient et disposent de droits spécifiques selon leur profession. Les secrétaires assistants médico-sociaux (SAMS) jouent un rôle essentiel dans la retranscription et la mise à jour des données.

2. Le Stockage Numérique

Alors que le stockage papier posait des problèmes d'espace, de sécurité physique et de temps d'accès, le stockage numérique via les systèmes d'information informatiques présente d'autres défis. Toutes les données numérisées nécessitent d'être stockées dans des data centers sur des serveurs et d'être sauvegardées. Malgré les grandes capacités de stockage, des milliards de données requièrent de nombreux serveurs informatiques. L'accès immédiat aux informations est un avantage majeur, mais la sécurité et la confidentialité des données restent des préoccupations primordiales, souvent gérées par l'externalisation du stockage.

V. Essentiel et Responsabilités

Le dossier médical est un élément capital du dossier de l'usager, tant dans le secteur sanitaire que social. En raison de la sensibilité des données qu'il contient, sa composition minimale, ses droits d'accès et ses délais d'archivage sont strictement encadrés par la loi.

Toutes les données du dossier médical sont sous le sceau du secret médical, ce qui impose un stockage sécurisé et fiable. Les professionnels du secteur sanitaire ont une grande responsabilité quant à la tenue, à l'exactitude et à la mise à jour de ces données, car elles impactent directement la qualité des soins, des traitements et des accompagnements de l'usager. La digitalisation a apporté une avancée significative en termes de sécurité, de facilité d'accès et d'immédiateté, mais elle a également amplifié la quantité des données à gérer et a modifié les défis liés à leur conservation et leur protection.

VI. Quiz et Auto-évaluation

Ces éléments sont fréquemment évalués pour s'assurer de la bonne compréhension des enjeux liés au dossier médical.

• Le dossier médical est un volet du dossier usager, pas la totalité.
• Il ne contient pas uniquement des données de médecins mais aussi des documents paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
• L'ouverture d'un dossier médical est obligatoire dans toutes les structures hospitalières.
• Le dossier médical à l'hôpital doit comporter au moins 3 parties : informations d'hospitalisation/consultation, informations de fin de séjour, informations recueillies auprès de tiers.
• L'accès au DMP par les professionnels de santé n'est pas irrévocable ; l'usager peut restreindre ou retirer l'autorisation.
• La durée de conservation réglementaire est de 20 ans pour les personnes vivantes dans les structures hospitalières.
• Le secret médical ne concerne pas que les médecins, mais tous les professionnels de santé et du secteur sanitaire et social.
• Le patient n'a pas toujours un accès direct à son dossier médical ; dans certains cas, il peut être contraint d'exercer son droit d'accès par l'intermédiaire d'un médecin.
• Le propriétaire du dossier médical est à la fois le patient (pour les données) et l'établissement (pour le support).