Dépression adolescente : Compréhension et Traitement

Introduction

La dépression unipolaire est une maladie courante et universelle chez les adolescents. Il est crucial de distinguer les affects dépressifs transitoires, qui font partie du développement normal, des formes pathologiques de la dépression (épisode dépressif majeur ou EDM), qui sont chroniques, invalidantes et augmentent le risque suicidaire.

L'adolescence est une période de transformations développementales (physiques, hormonales, affectives, cognitives et psychosociales) qui rendent l'adolescent vulnérable à ce trouble. La prévalence de la dépression augmente significativement à la puberté, particulièrement chez les jeunes filles.

Les symptômes de l'EDM chez l'adolescent sont similaires à ceux de l'adulte, mais ils sont souvent méconnus en raison des spécificités développementales de cette période. La dépression à l'adolescence est fréquemment associée à des comorbidités physiques et psychiatriques et peut évoluer vers une maladie chronique et récidivante, impactant durablement le fonctionnement de l'individu.

La prise en charge de l'adolescent déprimé repose principalement sur une relation thérapeutique positive. Les antidépresseurs, associés à la psychothérapie, sont indiqués dans les formes modérées à sévères. Des stratégies de prévention ciblées sur les populations à risque sont également prometteuses.

Épidémiologie de la Dépression chez l'Adolescent

Prévalence

• Le congrès de Stockholm (1971) a officiellement reconnu la réalité de la dépression chez l'adolescent, dont la prévalence est en augmentation progressive, due à une meilleure reconnaissance du trouble et à une exposition accrue au stress infantile.
• La prévalence sur un an de l'EDM chez l'enfant est faible ($< 1\%$), mais elle augmente rapidement à l'adolescence pour atteindre $4\%$ à $5\%$ en fin d'adolescence, et même $8,6\%$ chez les 15-24 ans.
• La prévalence sur toute la durée de l'adolescence est de $15\%$ à $20\%$, similaire à la prévalence vie entière chez l'adulte.
• En plus des dépressions caractérisées, une "ambiance dépressive" est observée chez $30$ à $45\%$ des adolescents.
• Contrairement à la dépression infantile, la dépression de l'adolescence présente une prédominance féminine (sex-ratio de 2 pour 1).
• Les similitudes entre la dépression de l'adolescence et celle de l'adulte suggèrent un même processus morbide, se manifestant à l'adolescence et évoluant vers la rechute et la chronicité.

Sémiologie Clinique de l'État Dépressif chez l'Adolescent

Éléments de Sémiologie

• Les critères de l'EDM chez l'enfant et l'adolescent reposent sur l'association de facteurs "endogènes" (humeur dépressive ou irritable, perte d'intérêt, ralentissement psychomoteur, troubles de concentration, troubles physiques et instinctuels) et "cognitifs" (cognitions négatives et idées suicidaires), présents quotidiennement pendant au moins deux semaines.
• L'adolescent présente des particularités développementales :
  • Il exprime rarement un "masque dépressif" et ne manifeste pas directement une humeur dépressive, qui transparaît plutôt à travers certains comportements.
  • L'humeur est souvent irritable plutôt que triste, se manifestant par des revendications, de l'hostilité, des crises de colère et des réactions disproportionnées.
  • L'humeur peut être "réactive", permettant à l'adolescent de se sentir mieux face à un événement positif.
  • Le ralentissement psychomoteur peut être fluctuant, parfois remplacé par une agitation motrice ou des fugues.
  • Les plaintes physiques (céphalées, maux de ventre) sont fréquentes.
  • Les troubles instinctuels sont marqués par des contrastes : anorexie-hyperphagie, boulimie, insomnies-hypersomnies.
  • Les pensées négatives sont dominées par l'auto-dévalorisation, les sentiments d'impuissance et de désespoir.
  • Le retrait familial et social se manifeste par des comportements négatifs ou d'opposition, souvent un décrochage scolaire.
  • Certains adolescents luttent contre les idées suicidaires, d'autres montrent une fascination pour la mort.
• La dépression de l'adolescent est souvent ignorée en raison de l'absence de plainte directe, du caractère fluctuant des symptômes et de la présentation opposante.
• Elle peut être considérée à tort comme de la paresse ou de la mauvaise volonté par la famille.
• Un engagement relationnel adapté permet à l'adolescent de reconnaître et d'exprimer sa souffrance.

Dépressions Masquées et Comorbidités

Tableaux Cliniques

• La dépression se présente rarement de manière isolée ; $40\%$ à $90\%$ des enfants et adolescents dépressifs présentent une comorbidité psychiatrique, et $50\%$ en ont au moins deux.
• Troubles anxieux ($30-70\%$ des cas) : anxiété de séparation, état de stress post-traumatique, phobies. L'anxiété est souvent précurseur de la dépression et augmente sa sévérité.
• Troubles externalisés : trouble oppositionnel avec provocation ou trouble des conduites ($25\%$), fugues. Cette association aggrave le pronostic.
• Trouble obsessionnel compulsif ($15\%$).
• Trouble du comportement alimentaire (TCA) ($15\%$) : partage avec la dépression une faible estime de soi et une insatisfaction corporelle. La prévalence de l'EDM est de $11$ à $66\%$ lors de la découverte d'un TCA.
• Consommation de substances : chez les adolescents déprimés, la consommation de tabac est multipliée par deux, d'alcool par trois, de cannabis par quatre, et d'autres drogues par dix.
• Traits de personnalité pathologiques : notamment limite ($31\%$) et passive-agressive ($22\%$), ou névrotisme.
• Affections médicales : les problèmes de santé physiques, surtout chroniques, sont associés à la dépression.
• La dépression précède souvent d'autres troubles psychiatriques ou en est la conséquence. Elle peut se manifester par une exacerbation de préoccupations hypocondriaques, de symptômes phobiques ou obsessionnels.
• La fréquence de ces comorbidités suggère une étiopathogénie commune. Certaines manifestations peuvent être des tentatives d'adaptation masquant la souffrance dépressive.
• L'expression de la dépression varie selon le sexe : les filles manifestent des conduites centrées sur le corps, les garçons des comportements agressifs et des passages à l'acte.
• L'accumulation et la répétition de ces symptômes doivent faire rechercher une dépression, qualifiée de "masquée" lorsqu'ils la révèlent.
• La souffrance dépressive peut être masquée par des somatisations ou évacuée par des mécanismes défensifs (maniaques, narcissiques, déni, dissociation).

Étude Psychopathologique des États Dépressifs de l'Adolescent

Introduction

• L'adolescence est une étape développementale marquée par de multiples transformations physiques, psychiques et environnementales.
• Les approches psychanalytiques, cognitivocomportementales et systémiques offrent des modèles de compréhension des processus individuels et relationnels à l'œuvre.
• Il est important de dégager les mécanismes psychopathologiques de la dépression et de les resituer dans le cadre des remaniements psychologiques de l'adolescence.
• L'adolescent est confronté à une série de pertes d'objet, ce qui peut amorcer un mouvement dépressif. Il ne dispose pas encore pleinement des moyens psychologiques pour effectuer un véritable travail de deuil.

Modèle Psychodynamique : Problématique Dépressive Développementale

• Les changements intrapsychiques sont inhérents au bouleversement hormonal pubertaire et aux modifications environnementales.
• La réactualisation des conflits infantiles archaïques et œdipiens, la reprise des processus de séparation-individuation, et le remaniement des équilibres narcissiques et objectaux exposent l'adolescent à une double menace de blessure narcissique et de perte objectale.
• L'élaboration de ces transformations s'accompagne de manifestations affectives de l'ordre de la dépressivité, ayant une fonction défensive.
• Une véritable dépression caractérisée n'apparaît que si l'appareil psychique échoue dans l'élaboration de ces conflits, risquant d'impacter durablement l'organisation de l'adolescent.
• Le maintien de la dépression peut parfois être une solution défensive contre une désorganisation plus sévère (psychotique) de la personnalité.

Modèle Psychodynamique : Répétition des Conflits Infantiles

• L'adolescence achève et répète le développement infantile : la puberté réveille des désirs incestueux et parenticides.
• Le conflit œdipien est réactualisé. Les événements négatifs (séparation des parents, échec amoureux) peuvent raviver la culpabilité, la honte et l'impuissance.
• Des conflits et angoisses plus archaïques réémergent : angoisses de séparation, de destruction des objets internes, de vide.
• L'accès à la génitalité et la prise de distance par rapport aux objets parentaux éprouvent le monde interne de l'adolescent, mobilisant ses défenses et l'exposant aux affects dépressifs.

Modèle Psychodynamique : Pertes et Séparations

• Le processus de séparation-individuation se réengage à l'adolescence : l'adolescent s'éloigne de sa famille, change de lieu de vie, d'amis et déplace ses investissements.
• Pertes :
  • Perte de la familiarité et de la quiétude du corps de l'enfance due aux changements physiologiques de la puberté.
  • Perte de la mère refuge en début d'adolescence et de la dépendance aux parents en fin d'adolescence (deuil de l'investissement œdipien).
  • Perte des images parentales idéales et renoncement à la morale parentale pour une morale personnelle.
  • Pertes engendrées par la confrontation entre la réalité et les aspirations parentales et personnelles.
• L'adolescence impose un travail de deuil, favorisant l'éclosion d'affects anxiodépressifs (sentiment d'insécurité, perte du sentiment d'être aimé, déceptions, honte, culpabilité).

Modèle Psychodynamique : Remaniement de l'Équilibre Narcissico-Objectal

• La constitution de l'adolescent met en tension un conflit narcissico-objectal.
• Un écart irréductible existe entre "objets d'amour primaires" et "objets d'amour génitaux", l'attirance pour l'objet étant vécue comme une menace pour l'intégrité narcissique.
• La dépression à l'adolescence peut être due à une tentative de détruire un "objet excitant", à l'impossible renoncement à un "objet comblant", ou pour triompher d'un "objet défaillant".
• L'élaboration de ces conflits mène à des affects dépressifs normaux.

Modèle Psychodynamique : Syndrome Subdépressif à l'Adolescence

• Une "ambiance dépressive" normale est fréquemment décrite : humeur dépressive, ennui, morosité, retrait, état d'attente, désinvestissement.
• Les conduites agressives et les passages à l'acte font partie du tableau.
• L'humeur dépressive est un "regard dévalorisant porté sur soi-même", souvent intermittente et marquée par des "sautes d'humeur", servant de signal d'alarme.
• L'ennui s'exprime par le retrait, la monotonie, la fatigue, une sensation de temps qui s'écoule lentement.
• Les adolescents peuvent être dans un état d'attente vague ou d'indécision, accompagné d'inhibition des affects.
• Contrairement au retrait dépressif, il s'agit d'un mode de défense contre les émotions dépressives et les pulsions vécues avec une intensité excessive.
• La morosité est un refus d'investir le monde des objets et des êtres.
• L'agressivité et les passages à l'acte sont des stratégies de lutte, prenant leur source dans la rage narcissique et la réactivation de pulsions prégénitales.
• Pour différencier les émotions normales des pathologiques, il faut repérer l'intensité des symptômes et leur retentissement sur le fonctionnement de l'adolescent.
• La dépression caractérisée s'associe à une diminution des capacités à accomplir les tâches quotidiennes et à maintenir les relations.

Modèle Psychodynamique : Syndrome de Menace Dépressive

• Le "syndrome de menace dépressive" est un état transitionnel entre dépressivité et dépression caractérisée, marqué par des symptômes dépressifs et une peur intense d'être envahi par la tristesse et les idées suicidaires.
• Sans réaction adaptative ou prise en charge, il peut évoluer vers une dépression.
• La perturbation prédominante est une anxiété aiguë ou subaiguë, avec la crainte d'être envahi par un affect dépressif.

Modèle Psychodynamique : Dépression d'Infériorité

• L'adolescence est particulièrement vulnérable à ce type de dépression.
• Le sentiment d'infériorité peut concerner un domaine particulier (physique, intellectuel) ou l'ensemble de la personnalité.
• L'adolescent développe des sentiments d'infériorité face à l'idéal du Moi.
• L'inhibition et les pensées dysmorphophobiques peuvent aggraver le tableau.
• Les exigences idéales peuvent prendre une forme mégalomaniaque.

Modèle Psychodynamique : Dépression d'Abandon

• Décrite par James F. Masterson chez des adolescents aux fonctionnements limites ou borderline.
• Caractérisée par la fréquence des passages à l'acte hétéro et autoagressifs, la réactivité de l'humeur et la sensibilité au rejet.
• Fait suite à une histoire de carences et d'abandon.
• La CFTMEA individualise la dépression d'abandon sous la catégorie "dépression liée à une pathologie limite".
• Le DSM précise que les dépressions "atypiques" sont plus fréquentes chez les jeunes et associées à des troubles durables de la personnalité.

Modèle Psychodynamique : Dépression Mélancolique, Psychotique et Bipolaire

• La dépression mélancolique est marquée par un réveil précoce, une agitation ou un ralentissement psychomoteur sévère, une absence de réactivité de l'humeur et des idées de culpabilité ou d'indignité excessives.
• La présence de production délirante (hallucinations ou idées délirantes) est plus fréquente chez les adolescents que chez les adultes.
• La dépression de l'adolescent peut révéler un trouble bipolaire, soulignant la sévérité de la dépression à cet âge.
• Il est nécessaire d'évaluer la part de "dépressivité" et non seulement la quantité de symptômes.

Modèles Cognitivocomportementaux

• La théorie du conditionnement opérant et de l'apprentissage social expliquent les attitudes désadaptées du sujet déprimé.
• Ces comportements seraient favorisés par la perte des renforçateurs positifs (internes et externes) due à un environnement négatif, un manque de capacités à provoquer des renforcements positifs, ou un biais de perception.
• Les "pensées dysfonctionnelles" sont liées à des erreurs logiques systématiques : surgénéralisation des échecs, abstraction sélective, personnalisation des faits négatifs, inférence arbitraire et pensée dichotomique.
• Ces styles cognitifs "négatifs" encouragent le pessimisme, le repli et favorisent la dépression.
• Ces schémas se constitueraient tôt dans l'enfance sous l'influence d'expériences négatives.
• Des formes plus modernes de thérapies cognitives et émotionnelles intègrent la notion de dysrégulation émotionnelle et mettent moins l'accent sur les dysfonctionnements logiques (pleine conscience, thérapie dialectique de Linehan).

Théorie Systémique

• La théorie systémique ne décrit pas de dynamique spécifique à la dépression mais insiste sur l'importance de l'adolescence pour la famille.
• Les équilibres familiaux sont renégociés lors de cette "crise familiale" : différenciation-appartenance, distance émotionnelle, dépendance mutuelle, nouvelle répartition des attachements.
• Autour d'un adolescent déprimé, ces liens peuvent se rigidifier et empêcher l'évolution favorable du symptôme.

Facteurs de Risques et Protecteurs Bio-Psycho-Sociaux

Introduction

• Aucun facteur unique n'est responsable de la dépression.
• Une série de facteurs de risque et/ou protecteurs sont associés à la dépression.
• Ces facteurs socio-environnementaux et individuels interagissent pour favoriser ou non la dépression.

Environnement Culturel

• L'augmentation de la prévalence de la dépression doit être intégrée dans le contexte culturel.
• Un noyau dépressif universel est postulé, et l'appartenance ethnique n'est pas un facteur de risque en soi.
• Cependant, l'expression symptomatique peut varier culturellement, et la discrimination peut exposer à la dépression.
• L'élucidation du sens de la maladie pour la société est indispensable.
• Des règles simples favorisent l'alliance thérapeutique : sensibilisation à la dimension culturelle, accueil de la famille élargie, autorisation d'exprimer le sens culturel de la maladie, usage de la langue maternelle, négociation de plusieurs niveaux de causalité.
• L'hospitalisation doit renforcer les liens avec la culture d'origine.

Environnement Sociofamilial

• L'environnement sociofamilial fait partie du contexte étiopathogénique de la dépression de l'adolescent.
• Les événements de vie négatifs précipitent la dépression : agressions, décès d'un proche, divorce des parents, séparations affectives.
• La qualité des relations (familiales et amicales) est primordiale : conflits, violence, rejet, négligence, psychopathologie parentale favorisent la perte d'estime de soi et la dépression.
• Le harcèlement est un signe de mauvaise qualité des relations amicales.
• Inversement, la capacité de l'adolescent à se confier et le soutien de l'entourage sont des facteurs protecteurs.
• La dépression d'abandon concerne des adolescents ayant subi des carences précoces, souvent avec une mère souffrant d'un syndrome borderline.

Vulnérabilité Individuelle

• Les facteurs de risque individuels incluent des facteurs psychologiques, constitutionnels, néonataux et biologiques.
• Facteurs psychologiques : symptômes dépressifs, comorbidités, "cognitions négatives" (autodévalorisation, insatisfaction corporelle, désespoir, perfectionnisme).
• Les ruminations sont un facteur médiateur entre les cognitions négatives et la dépression.
• Facteurs protecteurs : optimisme, conscience de soi, engagement dans des activités créatives, chaleur et capacités d'expression.
• Le sexe féminin et la souffrance néonatale sont des facteurs de risque.
• Les circuits neuroendocriniens : les œstrogènes sont incriminés comme facilitateur, les androgènes comme protecteur.
• L'agrégation familiale et les études de jumeaux suggèrent une héritabilité modérée à l'adolescence.
• L'héritabilité génétique ne doit pas être confondue avec un déterminisme génétique ; c'est l'interaction gènes-environnement qui est significative.

Évolution et Pronostic

Chronicité et Récidive

• Environ $10\%$ des jeunes atteignent une rémission à trois mois, mais $50\%$ des adolescents restent cliniquement déprimés à un an, et $20-30\%$ à 24 mois.
• Le taux de récurrence est de $20$ à $60\%$ dans les deux ans suivant la rémission, et jusqu'à $70\%$ dans les cinq ans.
• La dépression favorise l'installation durable de comorbidités physiques (obésité) et psychiatriques (troubles anxieux, troubles externalisés, abus de substances, troubles de la personnalité).
• Elle affecte durablement la construction personnelle, les performances scolaires et les choix socioprofessionnels de l'adolescent.
• L'évolution est souvent favorable pour les réactions anxiodépressives, mais dépend de la prise en charge pour la dépression d'infériorité et d'abandon.
• La persistance de l'EDM et sa résistance au traitement sont associées à la gravité et l'ancienneté de l'épisode, aux comorbidités, aux cognitions dysfonctionnelles, aux conflits familiaux et au manque de croyance dans le traitement.

Risque Suicidaire

• L'EDM de l'adolescent est un facteur de risque d'idéation suicidaire persistante et de tentative de suicide.
• Un tiers des adolescents déprimés ferait une tentative de suicide, et $3$ à $4\%$ décéderaient par suicide dans les dix ans.
• La sévérité de la dépression est le principal facteur distinguant les idéateurs suicidaires uniques des persistants.
• Chez les suicidants, une humeur dépressive est retrouvée dans $25$ à $60\%$ des cas.

Évolution vers un Trouble Bipolaire

• Environ $20\%$ des dépressions de l'adolescent évolueraient vers une pathologie bipolaire.
• Les indicateurs principaux sont les antécédents familiaux de trouble bipolaire ou psychotiques et l'inversion de l'humeur induite par les antidépresseurs.
• Les troubles bipolaires débutent typiquement par une dépression à l'adolescence, avec des signes psychotiques fréquents et une humeur souvent "mixte".

Traitements des États Dépressifs de l'Adolescent

Introduction

• La relation thérapeutique et ses qualités impactent durablement l'alliance et la réponse aux traitements.
• La thérapie relationnelle est le traitement de première intention.
• L'association d'une pharmacothérapie doit être envisagée lorsque l'intensité des affects dépressifs, du ralentissement idéo-moteur ou du délire empêche l'abord relationnel.

Accès aux Soins : Première Consultation

• L'accès aux soins est entravé par des obstacles structurels (manque de connaissance, d'accessibilité) et individuels (manque de confiance, crainte des médicaments).
• La première consultation vise à lever les réticences, évaluer la situation et obtenir l'alliance thérapeutique.
• L'adolescent doit être accueilli comme un individu singulier, capable de participer au processus de décision.
• Ces entretiens explorent la sémiologie, la psychopathologie individuelle, les interactions familiales et sociales, le risque suicidaire et les comorbidités.
• Ils peuvent avoir un effet thérapeutique par le dévoilement et la clarification des difficultés.
• La rencontre offre un espace à l'adolescent pour parler de son monde interne sans jugement.
• La reprise de l'histoire familiale relativise la symptomatologie actuelle et joue un rôle cathartique.
• Ce moment permet d'apprécier les capacités de chacun à s'intéresser à son monde interne et de choisir une stratégie thérapeutique adaptée.
• Souvent, des prises en charge multifocales sont proposées pour soulager l'adolescent des mouvements transférentiels.

Thérapies Relationnelles : Intentions

• L'objectif des psychothérapies est d'abraser les affects dépressifs et de mobiliser la connaissance de soi, les capacités de changement et d'adaptation.
• La poursuite de la psychothérapie est plus facile pour les réactions anxiodépressives ou les dépressions d'infériorité.
• Face à une dépression d'abandon et une personnalité limite, le cadre thérapeutique est souvent attaqué par des ruptures et des passages à l'acte.
• Michel Corcos insiste sur l'intérêt des thérapies bifocales pour les dépressions narcissiques, avec deux thérapeutes intervenant sur des aspects différents.
• Ces rencontres ont une valeur restructurante, avec un double sens d'identification et de renforcement narcissique.
• Facteurs thérapeutiques communs : écoute active, travail de réflexion, restauration de l'espoir, psychoéducation, capacité du thérapeute à intégrer le trouble dans le développement de l'adolescent et à adapter son modèle.

Thérapies Relationnelles : Psychothérapies d'Inspiration Analytique

• Le plus souvent, une psychothérapie d'inspiration psychanalytique en face à face est réalisée, souple et permettant une conarration avec l'adulte.
• Le silence et la neutralité absolue sont mis de côté pour un rôle plus actif et engagé.
• Plusieurs pièges contre-transférentiels doivent être évités : positionnement en rival parental, mépris de la réalité quotidienne, manque de disponibilité et de souplesse, absence de tolérance aux conduites agies.

Thérapies Relationnelles : Psychodrame Psychanalytique Individuel

• Le psychodrame est indiqué dans les troubles dépressifs modérés ou pour remobiliser des inhibitions.
• C'est une bonne alternative quand une relation duelle privilégiée fait craindre une régression psychique incontrôlable.
• Les épisodes dépressifs majeurs ne sont pas une indication, car la pathologie affecte la capacité de l'adolescent à jouer.

Thérapies Relationnelles : Thérapies à Médiation

• Thérapies à médiations corporelles (relaxation, sport) ou imaginaires/créatives (expression, écriture).
• Alternative pour les adolescents pour qui l'échange verbal est angoissant, ou qui ont des stratégies d'évitement ou de surinvestissement de la pensée.
• Utilisées chez les jeunes adolescents pour relancer le plaisir de penser et préparer une psychothérapie analytique.

Thérapies Relationnelles : Thérapies Cognitives et Comportementales

• Sur le plan comportemental, la remémoration et la prescription de tâches progressives visent à diminuer le sentiment d'échec et à augmenter le sentiment de vivre des choses agréables.
• La prescription de tâches libère l'adolescent de son indécision, renforce l'autonomie et l'estime de soi.
• Les formes modernes de thérapies cognitives et émotionnelles visent une meilleure connaissance, acceptation et régulation de soi.

Thérapies Relationnelles : Thérapies Interpersonnelles

• Proposent de travailler l'expression des émotions et les habiletés interpersonnelles autour de thèmes comme l'autonomie, l'individuation, les relations affectives, les pertes relationnelles et la gestion des amitiés.

Thérapies Relationnelles : Thérapies de Groupe

• Très intéressantes à l'adolescence : favorisent l'individuation, la socialisation par les pairs, et ont un effet contenant.
• La préparation, la cohérence du cadre et du dispositif sont essentielles.
• La composition du groupe doit prendre en compte le développement pubertaire.

Thérapies Relationnelles : Place des Familles et Thérapies Familiales

• La dépression à l'adolescence étant souvent associée à des facteurs familiaux, il est fondamental d'associer la famille à la prise en charge.
• L'évaluation vise à recueillir les éléments anamnestiques et à évaluer la qualité des transactions relationnelles.
• La dépression de l'adolescent peut faire écho au vécu parental ou révéler une crise parentale.
• Le psychothérapeute ne doit pas se positionner en "meilleur parent".
• Les psychothérapies familiales abordent les liens qui entravent les réaménagements de la famille, particulièrement utiles quand la création d'espaces différenciés menace l'intégrité des individus.
• Les psychothérapies les mieux évaluées sont structurées sur un nombre limité de séances (TCC, thérapies interpersonnelles).
• La qualité de la relation thérapeutique et la cohérence du cadre théorique sont essentielles.

Traitements Médicamenteux : Traitements Combinés et Sismothérapie

• Seule la fluoxétine possède l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe pour le traitement de la dépression chez les patients de moins de 18 ans.
• Le rapport bénéfice/risque est favorable en association à la psychothérapie pour les enfants de plus de 7 ans présentant un EDM modéré à sévère n'ayant pas répondu à quatre à six séances de psychothérapie.
• Les autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont proposés en deuxième intention.
• Les traitements sont débutés à demi-dose pendant une semaine, puis la dose d'attaque est atteinte, et le traitement est poursuivi pendant au moins 3 à 6 mois après la rémission.
• Toute prescription doit s'accompagner d'entretiens préalables et d'une surveillance étroite.
• Le patient et sa famille doivent être informés du délai d'action, des effets attendus, de la durée probable du traitement et des risques d'effets indésirables (majoration de la suicidalité, irritabilité, hostilité, labilité émotionnelle, virage maniaque ou hypomaniaque).
• Ces risques doivent être surveillés attentivement, surtout en début de traitement, par des consultations régulières.
• Surveillance des effets sur la croissance et la maturation sexuelle.
• En cas de dépression psychotique, l'association antidépresseur-antipsychotique de deuxième génération peut être utile.
• Si les symptômes psychotiques sont légers à modérés, le traitement antidépresseur seul peut suffire.
• Pour réduire le risque d'effet indésirable, il est préférable de revenir à la monothérapie antidépresseur dès que possible.
• En cas de forte suspicion de trouble bipolaire, un traitement thymorégulateur (lithium, valproate, lamotrigine) est indiqué.
• Dans des cas exceptionnels de dépressions résistantes mettant en jeu le pronostic vital, l'électroconvulsivothérapie peut être proposée.

Intervention sur l'Environnement : Hospitalisation

• L'intervention sur l'environnement peut modifier l'enlisement de la dépression (protection d'un mineur, aménagement de la scolarité, changement de lieu de vie, hospitalisation).
• L'intervention doit viser l'élaboration de la dynamique de séparation-individuation et du travail de deuil.
• Facteurs déterminants une hospitalisation : risque important de passage à l'acte (auto et/ou hétéroagressif), symptômes sévères et/ou psychotiques, comorbidités, difficultés d'observance thérapeutique, contexte familial ou social défavorable.
• Il est préférable de préparer l'hospitalisation avec le patient et sa famille pour éviter son caractère traumatique.
• L'hospitalisation s'inscrit dans un processus soignant qui débute avant et se poursuit après.
• Les hospitalisations de "crise" doivent être courtes pour éviter la désinsertion sociale, scolaire et relationnelle.
• Pour les dépressions graves où l'environnement est un facteur de pérennisation, une hospitalisation prolongée peut être nécessaire.
• L'hospitalisation répétée de manière séquentielle peut offrir une contenance à long terme et un sentiment de continuité chez les adolescents au fonctionnement limite.