Définitions de la santé et de la maladie FC

Claude Bernard est un physiologiste français, professeur au collège de France, considéré comme le fondateur de la méthode expérimentale au XIXe siècle.

L'organisme humain est une individualité indivisible où tous les phénomènes physiologiques sont interdépendants. L'analyse est nécessaire pour le scientifique au laboratoire : il doit découper l'organisme en mécanismes plus simples. Mais à la fin il doit recomposer le tout : c'est l'importance de la synthèse. L'étude d'une fonction unique doit être réintégrée dans l'ensemble des fonctions de l'organisme, le considérant comme un tout.

□ En laboratoire sur le lapin et le chien
➢ Expérience du foie lavé
□ Découverte du rôle du foie dans la production et la régulation du glucose dans le sang
□ Mise en évidence de la fonction glycogénique du foie

La définition de Canguilhem est à la fois opposée et complémentaire de celle de Calude Bernard. Elle est centrée sur le sujet humain, et adoptant le point de vue du malade, de son expérience vécue , intégrant la subjectivité.

Canguilhem critique l'approche purement objective et scientifique de Bernard, ainsi que sa conception objective et quantitative du normal et du pathologique, et la conception scientiste de la médecine.

Pour Canguilhem, la normativité est la capacité de poser des valeurs et de produire des normes, hiérarchisant ainsi les valeurs.

Milieu aqueux, constitué d'eau et de lymphe, dans lequel baignent les cellules de l'intérieur de l'organisme. Il est caractérisé par sa capacité à s'auto-réguler et à maintenir ses propriétés constantes (teneur en glucose= glycémie, température, acidité dans le sang, fonction de "constante intérieure" rénovée plus tard homéostasie.

L'objet de la physiologie réside dans la compréhension des phénomènes de régulation du milieu intérieur. La vie ne réside pas dans la relation d'échanges et d'ajustements, de régulation entre le milieu intérieur et le milieu extérieur (alimentation, respiration).

Méthode scientifique qui consiste au laboratoire à produire sur un animal vivant des phénomènes artificiels en vue de leur observation méthodique et reproductible afin de connaître les causes des phénomènes naturels
□ 4 points essentiels dans cette définition :

1. Production artificielle d’un phénomène (provoqué)

2. Phénomènes observables et reproductibles

3. Objectif de confirmer ou infirmer une hypothèse scientifique

4. Connaître la causalité des phénomènes à l’intérieur du vivant
   □ Fondement de la médecine en tant que science
   ➢ Étude de la causalité des phénomènes en faisant varier les effets pour confirmer ou infirmer des hypothèses

□ Croyance de l’époque : la glycémie correspondait à un phénomène pathologique donc une maladie
□ Constats de C. Bernard :
➢ La présence de sucre dans le sang de sujets sains
➢ Une élévation de la glycémie chez les personnes diabétiques
□ Déductions :
➢ La glycémie est un phénomène normal
➢ Le diabète est une maladie consistant dans le dérangement de la fonction normale glycogénique du foie : trop de sucre dans le sang

□ Élargies à différentes pathologies
□ Il existe une identité de nature des états normaux et pathologiques, aux variations quantitatives près
➢ La santé et la maladie sont des phénomènes de même nature qui varient en quantité
□ Les phénomènes pathologiques sont de même nature que les phénomènes normaux
➢ Dans la maladie, les constantes des fonctions physiologiques ne varient que quantitativement
✓ Soit en excès, soit en défaut

La clinique est l’origine de l’histoire de la médecine depuis Hippocrate.

• Conception scientiste : il prône la réduction de la médecine à une science ; la thérapeutique devient l’application de la science physiologique, la physiologie ayant la primauté.
  Il valorise la pratique de la médecine au laboratoire, affirmant :

« Pour être un bon médecin, il suffit d’être un bon scientifique. »

il considère que le progrès de la science fonde le progrès humain et social, illustrant la conception positiviste de la médecine propre aux XIXᵉ et XXᵉ siècles.

Georges Canguilhem est un philosophe français, historien de la médecine, élève de l’École Normale Supérieure (ENS) et agrégé de philosophie.
Il fut aussi résistant pendant la Seconde Guerre mondiale.

Il devient ensuite médecin.

Il a soutenu une thèse de médecine en 1943 à l’Université de Strasbourg, repliée à Clermont-Ferrand.
Sa thèse a été rééditée et augmentée en 1966 sous le titre :

Le Normal et le Pathologique.

Pour lui, les normes médicales définissent ce qui est normal (la santé) et anormal (le pathologique).
Ces normes s’inscrivent dans les normes sociales, qui se construisent au fil de l’histoire.
Exemples : normes politiques, idéologiques, morales et culturelles.
Il montre que les définitions du normal et du pathologique, ainsi que la lutte contre les maladies et le soin des malades, dépendent des valeurs et des normes de la société.

La santé et la maladie sont des phénomènes propres au vivant, ce qui correspond à une reprise d’une idée de Bichat.
Selon Canguilhem, « Il est normal de tomber malade du moment que l’on est vivant » (1978).
Le normal et le pathologique sont donc des concepts propres à la vie et aux sciences biologiques.
La maladie n’est pas un accident, elle est inhérente à la vie : seul le vivant connaît la santé et la maladie.
Il établit ainsi une distinction entre le vivant et l’inerte.
Enfin, pour Canguilhem, l’invisibilisation de la maladie dans une société est dénuée de tout fondement biologique et existentiel.

La santé et la maladie sont des relations respectivement régulées et dérégulées du vivant à son milieu.
La santé est une manière régulée de se rapporter au milieu extérieur, tandis que la maladie traduit une perturbation de cette régulation.
Ces relations sont aussi valorisées et dévalorisées, donc considérées comme normales ou anormales pour l’individu vivant.
La régulation et la valorisation de cette relation du vivant à son milieu s’effectuent de manière biologique et inconsciente.
Enfin, l’organisme vivant possède des comportements biologiques qui font qu’il va rester et préférer être dans une relation adaptative à son milieu.

□ Relation régulée du vivant au milieu
□ État d’équilibre physiologique par lequel l’individu s’ajuste activement aux variations du milieu extérieur et en demeure relativement indépendant
➢ Exemple : indépendant aux agressions extérieures telles que les agressions microbiennes, toxiques, traumatiques

□ Relation dérégulée du vivant au milieu
□ La maladie empêche le vivant de s’ajuster aux variations du milieu extérieur, d’y répondre
□ Elle le rend vulnérable, soumis à ses variations

□ Relation valorisée par le vivant, parce qu’elle lui permet de s’adapter aux variations du milieu
□ La santé est appréciée du vivant, il lui accorde une valeur positive
□ La santé constitue pour lui une relation normale de vie car il peut s’adapter

□ Relation dévalorisée par le vivant
□ Le vivant attribue à la maladie une valeur négative
□ Elle est pour lui anormale car elle rend impossible son adaptation au milieu

□ Si la relation est favorable à sa survie et à sa reproduction :
➢ Le vivant la préfère et s’y maintient
□ Relation normale à son milieu

□ Si la relation lui est défavorable et qu’il est en bonne santé :
➢ Le vivant la modifie
□ Si la relation lui est défavorable et qu’il est atteint d’une pathologie :
➢ Il ne sera moins capable de modifier cette relation et sera vulnérable, soumis au milieu extérieur

Tout vivant est normatif, car il n’est jamais indifférent à son milieu.
➢ Il distingue ce qui est normal de ce qui est anormal ou pathologique.
➢ Il accorde toujours une valeur à sa relation au milieu, qu’elle soit positive ou négative.
« Vivre c’est, même chez une amibe, préférer et exclure » selon Canguilhem.
✓ Le vivant est capable de normativité.

Le vivant a la capacité de réguler sa relation au milieu extérieur,
➢ une capacité partagée par tous les êtres vivants, végétaux, animaux et sujets humains.
Il a aussi la capacité biologique de donner une valeur positive ou négative à la relation au milieu,
➢ de la préférer ou la repousser, la valoriser ou la dévaloriser.

Puisque le vivant attribue des valeurs à sa relation au milieu, ses relations au milieu constituent des normes.
Ainsi, santé et maladie sont des relations au milieu respectivement valorisées et dévalorisées,
➢ donc respectivement normales ou anormales.

Le vivant est indivisible, singulier et relié à un milieu. Cette conception de l’individualité est également valable pour l’Homme.

Canguilhem pense la santé et la maladie pour le sujet humain à partir de sa conception biologique de la santé et de la maladie pour l’individu vivant en général.

Canguilhem introduit l’idée de conscience que l’individualité vivante a d’apprécier sa relation au milieu.
Le sujet humain possède une conscience de jouir, c’est-à-dire d’être en bonne santé, ou de pâtir, c’est-à-dire d’être malade, de cette relation.
Cette conscience amène le sujet à réfléchir à ses normes de vie en société et à ses valeurs politiques, morales, religieuses ou esthétiques, qui construisent la vie sociale, et à les transformer.
S’il considère une situation comme anormale, il a la faculté de pouvoir modifier cette situation anormale et donc de transformer son monde social.

La relation entre le sujet et son milieu est liée à la capacité de régulation du sujet.
La santé correspond à une relation régulée de l’adaptation au milieu, donc à une situation normale.
La maladie, en revanche, empêche le travail d’auto-régulation et rend l’organisme vulnérable aux variations du milieu, ce qui entraîne une absence d’adaptation.

Le normal se définit par un ajustement aux variations du milieu, ce qui implique la souplesse et la capacité de changer de norme de vie, ainsi que la pleine possession de la normativité elle-même.
Cet ajustement s’exprime par des réactions biologiques comme le pouls, la pression artérielle, la température ou la production d’anticorps.
Il se manifeste aussi par des comportements psychiques inventifs permettant de se sentir bien dans son milieu, par exemple faire un effort, changer de milieu selon les saisons ou les migrations, lutter contre une maladie et s’en remettre.

Le comportement adaptatif non passif correspond à la capacité individuelle d’adaptation du vivant à son milieu de vie.
Il se manifeste par la faculté de se conformer aux variations du milieu extérieur, de modifier soi-même ses relations au milieu et de transformer ce milieu selon ses besoins ou ses valeurs.

L’inventivité normative correspond à une activité d’invention de normes et de structuration du milieu.
L’adaptation n’est donc pas une simple conformation passive ni une soumission au milieu.
Elle est considérée comme normale par le sujet, donc préférée et valorisée.
Pour Canguilhem, cela conduit à définir la santé en fonction de l’expérience vécue du point de vue du sujet : la santé est ce que le sujet vit et considère comme normal.

La première caractéristique est la capacité d’effectuer les activités qui lui sont nécessaires dans son milieu de vie, comme se lever le matin ou faire ses courses.
La deuxième est la capacité d’improviser de nouvelles activités si le milieu vient à changer, c’est-à-dire être capable de s’adapter à la variation du milieu, par exemple s’adapter en cas de grève des transports ou en cas de grand froid.
Enfin, la troisième est la capacité de rendre son monde conforme à ses valeurs, d’en être le sujet, l’acteur ou l’inventeur, et non simplement de le supporter ou de s’y soumettre de manière passive.
Être en bonne santé, c’est pouvoir transformer son milieu de vie, inventer sa vie activement, en fonction de ses propres désirs et de ses propres valeurs.

La santé est un pouvoir d’inventer activement sa conduite afin de répondre aux exigences de l’existence, mais aussi en fonction de ses propres valeurs.
Elle permet de créer des choses qui n’existeraient pas sans nous.
Être en bonne santé, c’est aussi avoir le pouvoir d’agir, de vivre et d’exister en fonction de ses propres valeurs.

L’état d’équilibre physiologique correspond à une situation dans laquelle l’organisme vivant s’ajuste activement aux variations du milieu extérieur.

Être en bonne santé, c’est avoir la capacité d’affronter les possibles, ce qui change, l’imprévisible et le nouveau dans l’existence.
C’est aussi la capacité d’affronter son monde quotidien mais aussi d’autres mondes.
La santé implique la capacité d’inventer ou de participer à l’invention de son propre monde, selon ses propres idéaux, valeurs et normes.
L’inventivité est alors préférée, valorisée et considérée comme normale par le sujet.
Pour Canguilhem, la santé correspond à une définition centrée sur l’expérience vécue et le point de vue du sujet : ce que le sujet vit et considère comme normal, c’est la pleine possession de cette capacité normative.
Cette conception est donc très éloignée de celle de Claude Bernard.

Être en bonne santé physique signifie pouvoir marcher et courir, mais aussi pouvoir courir pour prendre son métro, c’est-à-dire changer de comportement.
C’est pouvoir porter ses courses mais aussi ses enfants.
C’est aussi voir de près pour lire mais également de loin pour conduire.
C’est vivre dans son milieu de vie habituel mais aussi pouvoir voyager et changer de milieu de vie, de climat, ou encore de milieu bactérien ou viral.
Par exemple, l’hypotension permet de se sentir normal à basse altitude, mais cela fait que l’on se sent mal en altitude et que l’on y est limité dans ses activités.
Dans ce cas, le changement de milieu est synonyme de régulation mal adaptative au milieu : il s’agit d’un état pathologique.

Être en bonne santé psychologique, c’est pouvoir affronter des situations variées et improviser des réactions sans être restreint dans sa liberté d’action.
C’est aussi avoir la capacité d’être à l’initiative de nouvelles situations ou relations, et d’en être le sujet.
Enfin, c’est pouvoir inventer des manières de répondre à différentes situations, par exemple dans des moments de stress comme passer un examen, un entretien d’embauche, ou encore faire face à des épreuves telles qu’un accident, une maladie, une rupture ou un deuil.

L’a-normal correspond à une privation de la capacité d’invention et d’adaptation normative du sujet.
Il s’accompagne d’une réduction et d’une détermination des possibilités d’action du sujet, ce qui le contraint à faire moins de choses et toujours les mêmes choses : c’est une manière de vivre contrainte et limitée.
Par exemple, un sujet atteint de la grippe qui reste au lit illustre cette privation de pleine normativité.

Pour tout individu vivant et tout sujet, la maladie réduit sa capacité d’adaptation active aux variations du milieu, en particulier sa capacité d’adaptation aux autres maladies.
Toute variation du milieu devient alors un risque d’aggravation.
Le pathologique est le fait de ne pas pouvoir tomber malade et s’en relever, c’est-à-dire être soumis au risque de réactions catastrophiques : une véritable situation de vulnérabilité.
Par exemple, la rougeole réduit la possibilité d’affronter la broncho-pneumonie, l’hémophilie empêche d’affronter le traumatisme, et le diabète rend difficile la résistance aux infections ou à une grossesse.

Le pathologique n’est pas une absence de normes, mais une norme de vie figée.
Il correspond à la fixation du comportement à une norme de vie unique et restreinte, vécue de manière limitée, privée de souplesse et de la capacité à se rapporter au milieu.
Par exemple, un sujet atteint d’arthrite du genou évite de mobiliser son articulation et reste immobile sur son genou.
Le pathologique est ainsi une normalisation qui manque de souplesse, avec moins d’adaptation et moins d’improvisation.
C’est une “normalisation” car elle correspond à une détermination rigide de la norme de vie.

Le comportement biologique global de l’organisme et sa relation au milieu sont caractérisés par des qualités.

Pour Canguilhem, le normal et le pathologique sont des qualités.
Le pathologique est une norme de vie dont la qualité est radicalement différente de la qualité de la vie normale.
Vivre avec une maladie est une toute autre vie, dont la signification est totalement différente de la vie en santé qui a été perdue ou de la vie des « bien portants ».
C’est le cas notamment des maladies chroniques.
Selon Claire Marin, la maladie est une « nouvelle forme d’existence », marquée notamment par une perte d’identité et une vie dédoublée.

Le pathologique n’est pas la modification d’un mécanisme fonctionnel isolé.
C’est un comportement de l’organisme tout entier, qui implique plusieurs fonctions organiques interdépendantes.
Il n’y a de maladie que du tout organique.
C’est donc l’organisme tout entier qui est dans un état pathologique quand il est malade.

Le diabète est une maladie de l’organisme dont toutes les fonctions sont changées.
On parle de maladie du rein, avec glycosurie, de maladie du pancréas, avec hypo-insulinémie, ou encore de maladie de l’hypophyse, le diabète pouvant procéder d’une suractivité de l’hypophyse.
Le diabète rend l’organisme tout entier vulnérable à la tuberculose, aux infections, à l’impuissance ou à la stérilité.

Non, il n’y a pas d’absolu pour le normal ou le pathologique.
Il n’existe de normal ou de pathologique que pour un sujet donné dans un milieu donné.

Pour poser le diagnostic, le médecin doit commencer par comprendre la relation singulière entre le sujet et son milieu singulier, afin de comprendre la qualité que le sujet attribue à sa relation au milieu.
Le point de départ est la compréhension de l’existence vécue comme normale par le sujet, pour comprendre ce qui a été altéré ou perdu et qui amène le sujet à faire appel au médecin.

Le médecin doit tenir compte de l’histoire personnelle du patient.
Il est nécessaire de comprendre ce qui a changé dans l’existence du sujet.
Le médecin doit également comparer le comportement biologique, psychologique et social à plusieurs périodes de la vie du sujet.

Le pathologique est défini par le vécu subjectif d’une comparaison.
Cela peut correspondre à un changement ou à une rupture avant-après, avec perte ou altération de la santé antérieure.
Georges Canguilhem écrit : « Les maladies de l’homme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son histoire. »
Le pathologique peut aussi se définir par comparaison avec la vie des « bien portants » et la difficulté de s’y inscrire.

Le diagnostic ne consiste pas à comparer les mesures des constantes physiologiques du patient avec les moyennes obtenues sur une population donnée.
Il est nécessaire de faire ces mesures et de les comparer avec ces moyennes, mais cela est insuffisant.

Les résultats d’analyse n’ont aucune valeur diagnostique s’ils ne sont pas mis en rapport avec la clinique.
Cela implique un entretien clinique et un examen clinique du patient, ainsi qu’une observation du comportement biologique, psychologique et social du malade.

C’est la qualité vécue de ce comportement qui permet d’interpréter une variation quantitative ou morphologique comme étant pathologique.
L’expérience subjective de la qualité précède et donne un sens à la mesure objective de la quantité.
Cela correspond à l’expérience bonne ou mauvaise du comportement biologique de l’individu et de sa relation au milieu.

Un écart par rapport à la moyenne dans une mesure de glycémie ou de glycosurie ne permet pas de dire que le patient est diabétique ou non.
C’est seulement un repère en plus de l’observation clinique pour déterminer si le patient est diabétique.

Déterminer l’état pathologique d’un individu demande de comparer ses constantes physiologiques à différents moments de son existence, afin d’observer l’évolution de ces constantes et pas seulement en fonction de normes statistiques.
Par exemple, Napoléon, dont le pouls à l’état normal était de 40 au lieu de 70 pour la moyenne des individus : pour savoir s’il était dans un état pathologique ou non, cette valeur devait être mise en lien avec la clinique et son comportement.

Le diagnostic se fonde sur la clinique, sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
Il exige aussi un savoir objectif et scientifique, mais pris séparément, ce savoir n’a aucune valeur diagnostique.

Certaines maladies ne font pas souffrir le sujet et doivent donc être dépistées, comme les tumeurs non détectées.
Cependant, l’approche du patient doit rester la même : aucune investigation diagnostique ni décision thérapeutique ne peut être réalisée sans prendre en compte son expérience et son vécu.

La première erreur est de soumettre la décision et l’action médicales à l’ignorance du malade.
Canguilhem ne dit pas que le médecin doit se fier seulement au sentiment subjectif du patient sur son état de santé.
Il ne dit pas non plus que le sujet sait mieux que le médecin.
La connaissance objective et scientifique de l’organisme et de la maladie est indispensable au diagnostic, au dépistage et à la thérapeutique.

La deuxième erreur est de soumettre la décision et l’action médicales au seul savoir du médecin.
Car le normal et le pathologique sont d’abord des expériences subjectives.
Ces expériences engagent la totalité de l’individu — biologique et psychique — et sa relation au monde social.

La clinique correspond à l’observation et à la pratique au lit des malades.
Cela inclut l’entretien clinique et l’examen clinique.
L’étymologie du mot vient du grec klínê qui signifie « couché ».

La clinique est à l’origine de toute relation et prise en charge médicale.
C’est à la clinique, à l’expérience du malade et à la compréhension de ses normes de vie que le médecin doit toujours revenir pour interpréter ses examens biologiques et décider des actes médicaux tant diagnostiques que thérapeutiques.
La médecine tire son origine de la souffrance du sujet, de son appel à l’aide lancé au médecin et de la pratique clinique.

La clinique est à l’origine des savoirs médicaux.
Selon Canguilhem : « C’est l’anormal qui suscite l’intérêt théorique pour le normal. »

La thérapeutique correspond au traitement de la maladie, mais aussi à l’accompagnement de la personne pour lui permettre, en tant que sujet humain, d’agir comme il le souhaite selon ses valeurs dans la société.

La finalité de la médecine est de restaurer la normativité individuelle du sujet, sa puissance d’agir et sa liberté.
Elle ne consiste pas à normaliser l’individu par rapport au groupe, ni à un modèle social ou politique.

Les normes individuelles s’inscrivent dans les normes sociales.
Le patient retrouve sa normativité individuelle, son autonomie, quand il parvient à s’approprier les normes sociales, à participer à leur invention et à leur construction, que ce soit en y adhérant ou en y résistant.
La normativité n’est pas une conformation passive aux normes sociales : c’est une participation active du sujet à la construction de ces normes sociales.