cours 2= chap 15 Douleurs lombaires aiguës 

I. Définition et Diagnostic des Douleurs Lombaires Aiguës

La douleur lombaire aiguë est une douleur de la région lombaire (flanc droit ou gauche), d'intensité et de rythme variables, pouvant présenter un territoire d'irradiation.

• Aiguë : durée < 6 semaines

• Chronique : durée > 12 semaines

A. Diagnostic Positif

L'interrogatoire est crucial pour orienter le diagnostic.

1. Anamnèse

• Antécédents : Neurologiques, rhumatologiques, et surtout urologiques. La colique néphrétique est une urgence urologique très fréquente.

• Mode d'apparition :

  • Brutal : Souvent observé dans la colique néphrétique et la torsion testiculaire.

  • Progressif : Plus caractéristique d'une pyélonéphrite.

• Contexte de survenue :

  • Spontané :

  • Suite à un mouvement : Oriente vers une étiologie rhumatologique (ex : lombalgies aiguës/lumbago).

• Siège et Irradiation :

  • Colique néphrétique : Douleur lombaire irradiant de manière oblique distale et antérieure vers la fosse iliaque homolatérale, voire les organes génitaux externes.

  • Une douleur lombaire à droite peut orienter vers une colique hépatique.

• Évolution :

  • Continue : Comme dans la torsion testiculaire due à l'ischémie.

  • Rythmée (périodes d'accalmie et de récidives) : Caractéristique de la colique néphrétique.

• Facteurs déclenchants ou calmants : (traumatisme, mouvements, position). L'absence de position antalgique est typique de la colique néphrétique et de la torsion testiculaire.

• Signes associés :

  • Fièvre : Oriente vers une infection comme la pyélonéphrite.

  • Nausées/vomissements : Fréquents dans la colique néphrétique (iléus réflexe) et la pyélonéphrite.

  • Troubles mictionnels : Pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie (colique néphrétique, pyélonéphrite).

  • Hématurie : Souvent microscopique (bandelette urinaire positive) dans la colique néphrétique.

  • Troubles digestifs, troubles de la marche, paresthésies, troubles pulmonaires (douleur, dyspnée), vasculaires (arythmie), ménis/métronragie, date des dernières règles chez la femme.

• Durée : Confirmer le caractère aigu (< 6 semaines).

2. Examen Clinique Général et Spécifique

Comme pour tout patient aux urgences, un examen clinique complet est indispensable.

• Constantes : Température, fréquence cardiaque (pouls), tension artérielle, rythme respiratoire, diurèse.

• Inspection :

  • Déformations rachidiennes, téguments, respiration (éliminer une pneumopathie).

  • Position antalgique : son absence orientera vers une colique néphrétique ou torsion testiculaire.

• Palpation :

  • Fosse lombaire : Une douleur à la palpation et à l'ébranlement de la fosse lombaire est un signe important pour la colique néphrétique ou la pyélonéphrite.

  • Absence de défense ou de masses musculaires paravertébrales.

• Mobilité du rachis : Pour écarter une cause rhumatologique.

• Marche : Boiterie ou signes neurologiques déficitaires orientent vers une cause rhumatologique.

• Examens spécifiques : Examen abdominal, pulmonaire, urologique, vasculaire, neurologique, rhumatologique et gynécologique chez la femme.

B. Principales Causes des Douleurs Lombaires Aiguës

1. Causes Urologiques (Fréquentes)

• Colique néphrétique (CN) : Urgence très fréquente.

• Pyélonéphrite aiguë (PNA) : Infection du rein.

2. Autres Causes Urologiques (Plus Rares)

• Infarctus rénal (contexte emboligène).

• Traumatisme rénal (choc hémorragique après accident).

• Polykystose rénale (kyste hémorragique).

• Fibrose rétropéritonéale.

• Douleur testiculaire projetée (torsion du cordon spermatique, orchi-épididymite), surtout chez l'homme jeune.

3. Causes Non Urologiques

Les douleurs lombaires aiguës peuvent avoir d'autres origines :

• Rhumatologiques :

  • Lombalgie commune (discale, ligamentaire, musculaire, arthrosique).

  • Lombalgie secondaire (tumorale – métastases, infectieuse – spondylodiscite, traumatique – fracture vertébrale, inflammatoire – spondylarthrite).

  • Douleurs costales.

• Viscérales : Colique hépatique (douleur lombaire droite), pancréatite, infarctus splénique, diverticulite aiguë, hématome surrénalien, infarctus mésentérique, hématome du psoas.

• Vasculaires : Anévrisme de l'aorte (fissuration, dissection).

• Gynécologiques : Grossesse extra-utérine, kyste ovarien, endométriose.

• Pulmonaires : Pneumopathie aiguë, épanchement pleural, pneumothorax, embolie pulmonaire.

II. Colique Néphrétique (CN)

La colique néphrétique est une douleur intense due à la mise en tension des cavités excrétrices consécutive à un obstacle sur les voies urinaires (calcul dans 90% des cas, mais aussi tumeur, compression extrinsèque).

A. Diagnostic de la Colique Néphrétique

1. Signes Cliniques (Rang A)

• Douleur lombaire unilatérale : Du côté de l'obstacle.

• Début brutal.

• Irradiation caractéristique : Oblique distale et antérieure vers la fosse iliaque homolatérale, voire les organes génitaux externes (testicules).

• Absence de position antalgique : Le patient est agité, ne trouve aucune position confortable.

• Signes associés :

  • Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie (liés à la migration du calcul).

  • Signes digestifs : Nausées, vomissements (dus à un iléus réflexe).

  • Agitation.

• Antécédents : Récidives fréquentes, importance des ATCD personnels et familiaux.

2. Examen Physique

• Percussion de la fosse lombaire : Provoque une douleur vive et un sursaut du patient ("fist-pounding test").

• Bandelette urinaire (BU) :

  • Souvent positive pour le sang (> 70% des cas) en raison des microlésions de la muqueuse urétérale.

  • Important : Une BU négative n'élimine pas le diagnostic, et une BU positive ne l'affirme pas à elle seule.

• Température : À prendre systématiquement.

B. Examens Complémentaires

1. Bilan Biologique

Nécessaire en cas de suspicion de cause secondaire ou de complications :

• NFS (Numération Formule Sanguine) - CRP (C-Réactive Protéine) : Recherche un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose) qui peut orienter vers une pyélonéphrite obstructive (PO).

• Ionogramme sanguin et créatininémie :

  • La créatininémie recherche une insuffisance rénale aiguë (IRA). Une IRA avec troubles ioniques (ex: hyperkaliémie menaçante) est une indication chirurgicale d'urgence.

• Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) :

  • À réaliser en cas de suspicion d'infection associée.

  • Attention : Un ECBU négatif n'élimine pas une pyélonéphrite obstructive car l'obstruction bloque les urines infectées en amont et l'ECBU recueille les urines du rein controlatéral stérile.

2. Imagerie

L'imagerie vise à rechercher une dilatation des cavités pyélo-calicielles et un obstacle (calcul, tumeur).

• Échographie rénale + ASP (Abdomen Sans Préparation) :

  • Méthodes dites "classiques" mais rarement utilisées en urgence.

  • Sensibilité de l'ASP pour les calculs est de 50%.

  • Peuvent être utilisées pour le suivi afin de limiter l'irradiation, surtout chez les patients jeunes.

• Tomodensitométrie (Scanner) abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste :

  • Examen de référence en urgence pour la colique néphrétique et la suspicion de PO.

  • Sensibilité de 96%.

  • Permet de visualiser la dilatation de l'arbre urinaire et des voies excrétrices, ainsi que les calculs (spontanément hyperdenses).

III. Pyélonéphrite (PNA) : Infection du Rein

La pyélonéphrite est une infection bactérienne du rein. Contrairement à la CN, le début est généralement progressif.

A. Examen Clinique

• Douleur : Lombaire, unilatérale, début progressif, hyperalgique au point de poing.

• Signes infectieux systémiques : Fièvre, frissons.

• Signes fonctionnels du bas appareil (SBA) : Pollakiurie, brûlures mictionnelles (similaires à la cystite, car souvent due à E. Coli).

• Signes digestifs : Nausées, vomissements.

• Examen physique : Douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire. Le patient est douloureux mais moins agité et hyperalgique que dans une CN.

• Bandelette urinaire (BU) : Systématique, souvent positive pour les leucocytes, nitrites, et parfois le sang. Elle oriente mais ne confirme ni n'élimine le diagnostic.

B. Examens Complémentaires

1. Bilan Biologique

• NFS, CRP : Recherche de syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, CRP élevée).

• ECBU : Systématique, pour rechercher et identifier le germe (inflammation et infection).

• Créatininémie : Recherche une insuffisance rénale aiguë, même en l'absence d'obstruction.

• Ionogramme.

2. Imagerie

• Échographie rénale ou TDM : Non systématique en urgence pour les pyélonéphrites simples. Ces examens sont indiqués en cas de :

  • Signes de gravité.

  • Pyélonéphrite à risque de complications.

  • Absence d'amélioration sous antibiothérapie bien conduite.

IV. Torsion du Cordon Spermatique (Torsion Testiculaire)

Bien que moins fréquemment associée aux douleurs lombaires que la CN et la PNA, elle est une urgence chirurgicale majeure qui peut se présenter de manière atypique avec une douleur lombaire projetée, notamment chez l'homme jeune.

A. Caractéristiques de la Douleur (Rang A)

• Début brutal.

• D'emblée maximale (10/10).

• Continue : Due à l'ischémie du testicule par la torsion des éléments vasculaires.

• Absence de position antalgique.

• Absence de fièvre ou de signes fonctionnels urinaires associés.

• Souvent accompagnée de nausées/vomissements.

B. Examen Clinique

• Testicule rétracté, ascensionné.

• Augmentation du volume de la bourse.

• Le testicule est difficilement examinable et rétracté à l'anneau.

• Attention : les tableaux cliniques peuvent être atypiques et dérouter le diagnostic (ex : douleur projetée uniquement lombaire ou testiculaire sans signes locaux évidents).

C. Examens Complémentaires

• Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer le diagnostic si la suspicion est clinique. Le doute diagnostic impose une exploration chirurgicale urgente.

V. Identifier une Urgence

L'identification des signes de gravité est capitale pour une prise en charge rapide et adéquate.

A. Signes de Gravité à Rechercher (Rang A)

Ces signes nécessitent des examens complémentaires en urgence et une intervention médicale ou chirurgicale.

1. Signes Généraux / Systémiques

• Sepsis, choc septique : Notamment dans les pyélonéphrites obstructives.

• Déglobulisation aigüe, anémie aiguë, hypotension artérielle, choc hémorragique : Suggère un saignement actif (ex: traumatisme rénal).

• Troubles du rythme cardiaque.

• Symptômes respiratoires : Dyspnée sévère, détresse respiratoire.

2. Signes Urologiques

• Oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë : Grave dans le contexte d'une colique néphrétique sur rein unique ou avec obstruction bilatérale (colique néphrétique compliquée).

3. Signes Abdominaux

• Défense ou contracture abdominale.

4. Signes Neurologiques

• Déficit moteur, troubles sensitifs, anesthésie en selle, troubles sphinctériens : Suggèrent une atteinte médullaire (faire une IRM médullaire en urgence).

B. Identifier une Colique Néphrétique Compliquée (Rang A)

Ce sont les trois indications d'opérations urgentes en urologie :

1. Colique Néphrétique Hyperalgique : Douleur résistante à un traitement antalgique IV bien conduit (AINS et morphiniques paliers 3 en titration).

2. Colique Néphrétique Fébrilée : Correspond à une pyélonéphrite obstructive (hyperthermie, signes cliniques de sepsis).

3. Colique Néphrétique avec Anurie, Oligo-anurie et/ou Insuffisance Rénale Aiguë : Surtout sur rein unique ou bilatéral.

En cas de signes de gravité dans une CN compliquée, le scanner abdomino-pelvien sans injection est l'examen d'imagerie de choix.

Imagerie en Cas d'Urgence :

• Colique Néphrétique compliquée : Scanner abdomino-pelvien sans injection (ou couple ASP/écho si contre-indication au scanner).

• Signes de gravité généralisés (sepsis, choc, déglobulisation) ou contexte post-opératoire : Scanner abdomino-pelvien injecté si la fonction rénale le permet.

• Lombalgie aiguë avec signes neurologiques : IRM médullaire en urgence.

• Torsion du cordon spermatique : Pas d'imagerie complémentaire à réaliser, l'exploration chirurgicale est prioritaire.

Points Clés à Retenir

• La douleur lombaire aiguë peut avoir de nombreuses origines, urologiques et non-urologiques.

• L'interrogatoire et l'examen clinique sont fondamentaux pour l'orientation du diagnostic.

• La colique néphrétique et la pyélonéphrite sont les causes urologiques les plus fréquentes de douleurs lombaires aiguës.

• La colique néphrétique est caractérisée par une douleur brutale, unilatérale, irradiante vers les OGE, sans position antalgique et souvent accompagnée d'agitation et de signes digestifs. Le scanner sans injection est l'examen diagnostique de référence.

• La pyélonéphrite présente un début progressif, de la fièvre, et une sensibilité à l'ébranlement de la fosse lombaire. L'ECBU est systématique.

• La tortions testiculaire est une urgence chirurgicale, avec une douleur brutale, maximale, continue, sans position antalgique. Le diagnostic est clinique.

• L'identification rapide des signes de gravité (sepsis, IRA, déficit neurologique, CN compliquée) est essentielle pour une prise en charge urgente.