Contusion abdominale et splénique : diagnostic et traitement

CAT Devant une Contusion de l'Abdomen

I. Introduction

La contusion de l'abdomen est un traumatisme fermé de l'abdomen, caractérisé par des lésions post-traumatiques du contenu et/ou du contenant sans solution de continuité de la paroi abdominale.

• Intérêt épidémiologique : Fréquence élevée, souvent liée aux accidents de la voie publique (AVP) et aux agressions.
• Intérêt diagnostique : Le diagnostic a grandement bénéficié des progrès de l'imagerie, notamment la Tomodensitométrie (TDM).
• Intérêt pronostique : Urgence médico-chirurgicale pouvant engager le pronostic vital (choc hémorragique), avec une mortalité élevée.
• Intérêt thérapeutique : Le traitement conservateur (non opératoire) est actuellement privilégié.

II. Conduite à Tenir Diagnostique

Les étapes diagnostiques et thérapeutiques sont souvent intriquées.

1. Diagnostic Positif

1.1. Étape Pré-hospitalière

Elle vise trois objectifs sur les lieux de l'accident :

• Lever une détresse vitale immédiate (ex: remplissage vasculaire, oxygénothérapie).
• Éviter d'aggraver les lésions initiales.
• Convoyer le blessé vers une structure hospitalière adaptée.

1.2. Étape Hospitalière

a. Interrogatoire

• Pour l'accident : Date, heure, lieu, circonstances, mécanismes.
• Pour l'accidenté : État civil, antécédents/terrain (ex: maladies chroniques, traitements anticoagulants), moyens et délai de transfert, soins reçus, heure du dernier repas, présence de douleurs abdominales, vomissements, hémorragies digestives, hématurie.

b. Examen Clinique

• Examen général : Température, pouls, tension artérielle, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, diurèse horaire, poids, taille, état de conscience, coloration des muqueuses.
• Examen physique :
  • Inspection : Recherche de traces d'impact (hématome, éraflure), marque de la ceinture de sécurité, distension abdominale.
  • Palpation : Recherche d'une douleur provoquée, d'une défense ou contracture, d'un hématome péri-rénal.
  • Percussion : Recherche d'une matité des flancs, de la sonorité pré-hépatique.
  • Auscultation et touchers pelviens (rectal et vaginal).
• Examen systématique des autres appareils : Recherche de lésions associées (en cas de polytraumatisme).

c. Examens Complémentaires

Les examens morphologiques ne doivent pas retarder le traitement en cas d'urgence.

• Biologie : Bilan standard (NFS, Groupe Sanguin Rhésus, bilan de coagulation+++, Ionogramme Sanguin, amylasémie, transaminases), alcoolémie, Gaz du Sang.
• Imagerie médicale :
  • Échographie abdominale : Examen de première intention, disponible et peu coûteux. Elle permet de montrer un épanchement péritonéal, rétropéritonéal ou pleural, ainsi que des lésions des organes pleins (rate, rein, foie). Elle n'explore pas l'intestin et le mésentère.
  • TDM (Tomodensitométrie) : Examen de référence. Elle explore les parenchymes sans être gênée par les gaz, montre les épanchements intra et rétropéritonéaux, analyse les lésions associées et apprécie la valeur fonctionnelle des parenchymes.
  • ASP (Abdomen Sans Préparation) : Donne peu de renseignements dans les contusions abdominales, mais peut montrer un pneumopéritoine, un rétropneumopéritoine, une distension intestinale ou une grisaille (épanchement).
  • Ponction lavage du péritoine : N'est plus de pratique courante depuis l'avènement de la TDM.
  • Artériographie : Examen invasif à visée diagnostique (montre le point de saignement) et thérapeutique (embolisation). Elle explore l'aorte abdominale, les artères digestives et rénales, les bifurcations iliaques et fémorales.
  • Cœlioscopie : Peut être à visée diagnostique et thérapeutique. Son utilisation est en cours d'évaluation. Elle est contre-indiquée en cas d'instabilité hémodynamique et de traumatisme crânien.

2. Situations Cliniques

Au terme de l'examen clinique, une contusion abdominale peut se présenter sous trois tableaux cliniques :

2.1. Situation d'Urgence Opératoire Extrême

Caractérisée par un choc hémorragique non contrôlé : pâleur, sueurs froides, agitation, pouls filant, TA basse ou imprenable, oligurie, polypnée, échec du remplissage. Dans ces cas, les examens d'imagerie médicale ne sont pas indispensables et ne doivent pas retarder le geste thérapeutique de sauvetage.

2.2. Situation d'Examen Clinique Anormal

Il n'y a pas d'état de choc ou le choc est corrigé par le remplissage, mais l'examen clinique est anormal avec des signes d'appel (douleur, défense localisée, matité des flancs). Les examens complémentaires sont nécessaires pour le diagnostic lésionnel (échographie en première intention, TDM en référence). Des examens cliniques répétés sont effectués pendant toute la durée des explorations.

2.3. Situation d'Examen Clinique Normal

Même en l'absence d'anomalies à l'examen clinique, le patient doit être hospitalisé et surveillé en milieu chirurgical pendant au moins 48 heures. Le but est de guetter l'apparition secondaire d'anomalies telles qu'une hémorragie ou une péritonite.

III. Conduite à Tenir Thérapeutique

1. Buts

• Préserver le pronostic vital du patient.
• Réparer les lésions si nécessaire.
• Éviter et traiter les complications.

2. Moyens et Méthodes

2.1. Moyens Médicaux

• Réanimation (guidée par la "règle des tuyaux") :
  • Voie veineuse de gros calibre pour un remplissage vasculaire (macromolécules, cristalloïdes) ; transfusion isogroupe isorhésus.
  • Oxygénothérapie pour lutter contre l'hypoxie.
  • Sonde nasogastrique.
  • Sonde urinaire (après avoir éliminé une lésion urétrale associée).
• Autres moyens médicaux : Antibiotiques, antalgiques, réchauffement du patient.

2.2. Moyens Radiologiques

Représentés par l'artériographie à visée thérapeutique avec embolisation artérielle.

2.3. Traitement Non Opératoire

Consiste à traiter médicalement, sans chirurgie immédiate, les patients stables avec une lésion d'un organe plein. Il s'agit d'une surveillance armée en milieu chirurgical, avec des examens cliniques, biologiques et radiologiques répétés, et la possibilité d'opérer si nécessaire.

2.4. Moyens Chirurgicaux

La voie d'abord est souvent une laparotomie médiane xipho-pubienne, permettant une exploration complète de la cavité abdominale. Les principes sont l'hémostase, l'arrêt de la contamination et la réparation des lésions. En cas de risque d'aggravation de l'état du patient, une laparotomie écourtée est réalisée (strict minimum).

3. Indications

La réanimation est toujours de mise.

• Chirurgie en urgence :
  • Choc hémorragique non contrôlé.
  • Péritonite évidente.
  • Association avec des lésions intra ou extra-abdominales.
• Traitement non opératoire :
  • Hémorragie par atteinte d'un viscère plein (foie, rate) chez un patient stable ou stabilisé, en l'absence d'autre lésion intra-abdominale et si les conditions sont réunies.
• Embolisation :
  • Saignement artériel objectivé par l'artériographie, surtout avec des lésions associées (ex: traumatisme pelvien).

Contusion de la Rate

I. Introduction

1. Définition

Lésion post-traumatique de la rate sans solution de continuité de la paroi abdominale.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Fréquence élevée, souvent liée aux AVP.
• Diagnostique : Le diagnostic a bénéficié des progrès de l'imagerie, notamment la TDM.
• Pronostique : Urgence médico-chirurgicale pouvant engager le pronostic vital (choc hémorragique), étant la première cause d'hémorragie chez les contus de l'abdomen.
• Thérapeutique : Le traitement conservateur est actuellement privilégié.

II. Diagnostic

1. Diagnostic Positif

1.1. Clinique

a. Interrogatoire

• Traumatisme : Date, heure, lieu, circonstances (AVP, agression, chute), mécanismes (indirect+++ par décélération, direct par impact vulnérant sur la paroi).
• Traumatisé : État civil, antécédents pathologiques (diabète), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, prise médicamenteuse (anticoagulant), heure du dernier repas, ramassage, transport, soins reçus. Signes fonctionnels : douleur de l'hypochondre gauche.

b. Examen Physique

• Examen général : Signes de choc hémodynamique (hypotension voire TA imprenable, tachycardie avec pouls rapide filant, troubles de la conscience, oligurie, extrémités et sueurs froides, marbrures cutanées).

  CAT en urgence : Hospitalisation, mise en condition (VVP, Sonde Urinaire, Sonde Naso-Gastrique, oxygénothérapie), remplissage, prélèvements d'urgence (NFS, IS, TP, TCA, GSRh, urée-créatinine, bilan hépatique), éventuellement transfusion sanguine isogroupe isorhésus.

• Examen de l'abdomen & Toucher Rectal (TR) : Recherche d'un hémopéritoine.
  • Inspection : Abdomen distendu.
  • Palpation : Défense voire contracture, cri de l'ombilic.
  • Percussion : Matité déclive du flanc gauche.
  • TR : Cri du Douglas.
• Examen complet des autres appareils : Recherche de lésions associées.

Au total : Accidenté présentant un syndrome douloureux abdominal, un état de choc et un syndrome d'irritation péritonéale.

1.2. Paraclinique

• Échographie abdominale : Examen de première intention. Confirme l'épanchement péritonéal et précise son abondance, objective la rupture splénique.
• TDM abdominale (avec injection de produit de contraste) : Examen de référence. Confirme l'hémopéritoine, objective la rupture de la rate, recherche des lésions associées.
• Autres : ASP (grisaille, pneumopéritoine), radiographie thoracique (recherche de fracture des côtes associée).

2. Diagnostic Lésionnel : Gravité de l'Atteinte Splénique

Classification simplifiée :

• Grade I : Hématome sous-capsulaire < 10 % de la surface splénique.
• Grade II : Hématome sous-capsulaire intéressant 10-50 % de la surface splénique.
• Grade III : Hématome sous-capsulaire > 50 % de la surface splénique.
• Grade IV : Lacération avec dévascularisation de plus de 25 % de la rate.
• Grade V : Fragmentation splénique complète avec dévascularisation splénique totale.

3. Diagnostic Différentiel

• Contusion hépatique : Syndrome douloureux de l'hypochondre droit + choc + hémopéritoine + cytolyse hépatique ; échographie et TDM confirment le diagnostic.
• Contusion pancréatique : Douleur épigastrique transfixiante, hyperamylasémie ; échographie/TDM confirment le diagnostic.

4. Diagnostic Étiologique

• Circonstances : AVP, agression, chute.
• Mécanismes : Indirect+++ (décélération), direct (impact vulnérant sur la paroi).

III. Traitement

1. Buts

• Contrôler l'hémorragie.
• Préserver la rate.

2. Moyens

• Moyens médicaux : Réanimation+++ (remplissage, transfusions), mesures adjuvantes (antalgiques, réchauffement patient, antibiotiques).
• Moyens radiologiques : Embolisation artérielle.
• Moyens chirurgicaux : Splénectomie, évacuation de l'hémopéritoine.

3. Indications

• La réanimation médicale est toujours de mise.
• Patient stable : Traitement conservateur ± embolisation artérielle.
• Patient instable : Chirurgie (splénectomie et envoi de la pièce opératoire en anatomopathologie), suivie d'une prophylaxie post-splénectomie :
  • Antibioprophylaxie : Amoxicilline post-opératoire immédiate (1g x 3/j) avec un relais par oracilline (1MUI x 2/j) pendant 5 ans chez l'enfant et 2 ans chez l'adulte.
  • Vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans.
  • Vaccination anti-grippe tous les ans.
  • Vaccination anti-haemophilus tous les 10 ans.
  • Vaccination anti-méningocoques A+C si adulte jeune.

4. Résultats

• Suites opératoires simples.
• Suites opératoires compliquées :
  • Pancréatite aiguë par lésion de la queue du pancréas.
  • Thrombocytose réactionnelle.
  • Infections du splénectomisé.