Constipation et syndrome d'Ogilvy gériatriques

Le Fécalome

Le fécalome est une complication de la constipation caractérisée par un blocage de selles durcies au niveau du rectum. Il résulte d'une constipation mal traitée et crée une accumulation progressive de matières fécales qui ne progressent plus.

Mécanisme et Manifestations Cliniques

En amont du blocage fécal, les matières se liquéfient, créant des fausses diarrhées — situation trompeuse où le patient souffre en réalité de constipation sévère. Cette présentation confond souvent le diagnostic et peut conduire à un traitement inadapté par des antidiarrhéiques (comme le lopéramide), qui aggravent paradoxalement la situation.

Les signes cliniques incluent :

• Confusion mentale chez la personne âgée (souvent le premier signal d'alerte)
• Incontinence anale par débordement : l'eau s'accumule en amont du bouchon et suinte autour de lui
• Agitation inexpliquée
• Rétention urinaire (le fécalome peut comprimer la vessie)

Complications Potentielles

• Ulcération rectale quand le fécalome devient chronique et calcifié
• Occlusion colique fonctionnelle
• Diverticulose associée due à l'hyperpression du sigmoïde
• Hémorroïdes par hyperpression veineuse locale
• Prolapsus rectal
• Syncope et malaise d'effort liés aux efforts de poussée prolongés

Diagnostic et Traitement

À la radiologie, le fécalome apparaît comme une masse importante en bas du côlon, souvent entourée de stase stercoral diffuse. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'imagerie.

Le traitement est simple mais systématique : mise en place de suppositoires ou lavements par voie rectale. Le suppositoire éductile riche en CO₂ est particulièrement efficace, car :

• L'émission de gaz dilate davantage le rectum
• Cette distension déclenche au niveau cérébral une action motrice pour l'exonération
• C'est un véritable starter pour l'évacuation fécale
• Très utile dans la dyskésie (constipation terminale)

Délai d'action : 5 à 60 minutes pour les laxatifs rectaux (vs 24-48h par voie orale). Pour un petit fécalome, l'action intervient en 5 minutes ; pour un plus volumineux, il peut être nécessaire de renouveler l'application.

L'Incontinence Fécale

L'incontinence fécale est une perte involontaire de selles, variable en quantité et durée, qui constitue la deuxième cause d'admission en maison de retraite. Elle provoque un isolement social majeur chez les patients qui la subissent.

Profil des Patients Affectés

• Personnes âgées en institution (EHPAD, maisons de retraite)
• Perte d'autonomie fonctionnelle
• Souvent associée à une incontinence urinaire
• Antécédents fréquents : constipation chronique de longue durée, multiple gestités, chirurgie périnéale ou irradiation pelvienne
• Plus souvent liée à l'âge et la dépendance qu'à des anomalies anatomiques

Diagnostic Éthiologique Fondamental

Le toucher rectal est obligatoire et révèle presque systématiquement un fécalome — qu'il soit mou ou dur — présent dans l'ampoule rectale. Cette constatation est anormale et doit déclencher le traitement.

Traitement Paradoxal mais Efficace

Le traitement de l'incontinence fécale repose sur le traitement de sa cause sous-jacente : le fécalome. La solution est déceptivement simple :

• Administrer un suppositoire chaque matin après le petit-déjeuner
• Expliquer au patient que son incontinence résulte en réalité d'une constipation sévère, non d'une diarrhée
• Une fois que le patient applique régulièrement le traitement, l'incontinence cesse et la vie normale reprend

Le coût du traitement est minime comparé au coût potentiel d'une mauvaise prise en charge ou d'un diagnostic manqué. C'est un problème sérieux avec une solution simple et transformatrice.

Le Syndrome d'Ogilvy

Le syndrome d'Ogilvy est une occlusion fonctionnelle du côlon, sans obstruction mécanique visible. À la radiologie, on observe une dilatation colique massive avec accumulation d'air, tandis que le scanner ne révèle aucun blocage anatomique — juste une paralysie du côlon.

Caractéristiques et Risques

C'est une pathologie fréquente chez la personne âgée qui peut entraîner une perforation du côlon droit si la dilatation devient excessive, aboutissant à une péritonite stercoraire — complication gravissime.

Diagnostic Différentiel

• Vraie occlusion mécanique
• Cancer colique
• Volvulus du sigmoïde (occlusion par strangulation)

Étiologies Multiples à Rechercher

Le traitement du syndrome d'Ogilvy repose sur l'identification et la correction de la cause sous-jacente :

• Infections abdominales : diverticulite, cholécystite, infections diverses
• Infections pulmonaires : induisent une irritation du diaphragme et une paralysie colique réflexe
• Désordres électrolytiques : hypokaliémie (la plus fréquente)
• Causes iatrogènes : introduction récente d'anticholinergiques, neuroleptiques, antihistaminiques
• Traumatismes : fractures vertébrales, tassements osseux provoquant une douleur paralysante
• Accidents neurologiques : AVC ou autres lésions cérébrales

Présentation Clinique

• Abdomen très distendu globalement
• Toucher rectal : rien (contrairement à un fécalome)
• Peu de bruits hydroaériques
• La percussion produit un son tympanique (panique) peu douloureux
• Lavement avec produit de contraste : pas d'occlusion mécanique visible, juste abdomen distendu

Stratégies Thérapeutiques

Le traitement des causes chroniques :

• Traiter l'infection : l'abdomen retrouve sa taille normale
• Corriger l'hypokaliémie : restaure la motricité colique
• Parasympathomimétiques : néostigmine en sous-cutanée (nécessite une surveillance du rythme cardiaque pour détecter une bradycardie)
• Nicotine en patch : réactive souvent la motricité colique
• Exsufflation endoscopique : tube colique percé pour évacuer l'air, mais récidive très rapide une fois que le patient rentre à domicile (à éviter en gériatrie)
• Stomie : dans les cas très chroniques avec épisodes répétés sévères, comme prise en charge palliative

Point Clé

Chez la personne âgée, le succès réside dans l'identification de la cause déclenchante. Traiter cette cause fait disparaître l'occlusion fonctionnelle sans besoin d'interventions invasives.

Préparation Colique et Risques de la Coloscopie chez la Personne Âgée

La coloscopie chez la personne âgée pose des défis majeurs liés à la préparation souvent inadéquate du côlon et à une incidence accrue de complications.

Problèmes Spécifiques à la Personne Âgée

• Préparation colique moins complète que chez les sujets plus jeunes
• Taux réduit de coloscopies complètes (intubation du cæcum) : on s'arrête souvent au côlon transverse
• Diverticulose croissante avec l'âge complique l'examen
• Risque accru de perforation colique si l'endoscope pénètre dans une ouverture diverticulaire mal visualisée
• Complications cardiopulmonaires plus fréquentes, liées à la durée prolongée d'examen et à l'accumulation de petits effets secondaires

Conséquences d'une Mauvaise Préparation

Une coloscopie mal préparée expose le patient à :

• Anesthésie sans diagnostic fiable
• Risque de perforation sans visualisation adéquate
• Omission de tumeurs du côlon droit (non atteint si l'examen s'arrête au transverse)
• Durée excessive, augmentant les complications

Stratégie Optimale pour une Préparation Adéquate en Gériatrie

Pour obtenir une coloscopie complète et sûre :

• Faible volume, haut rendement : utiliser le picoproper (150 ml d'eau) plutôt que 4 litres de polyéthylène glycol standard
• Administration progressive : 10h à 18h avant l'examen, réitérée
• Préparation anticipée : faire venir le patient deux jours avant la coloscopie ; administrer la préparation l'avant-veille et la veille pour nettoyer adéquatement le côlon
• Laxatif stimulant associé : bisacodyl pour augmenter la motricité et l'efficacité
• Lavements supplémentaires : veille et matin de l'examen, ciblant le côlon distal (jusqu'au sigmoïde) où la diverticulose est prédominante

Cette approche double le taux de préparation adéquate et réduit les risques tout en optimisant la détection de pathologies.