Complications des ulcères gastro-duodénaux : diagnostic et traitement

Les complications des ulcères gastroduodénaux sont les manifestations d\'une évolution défavorable de ces ulcères, pouvant inclure perforation, hémorragie, ou sténose.

La technique de Mondor consiste à examiner le patient en décubitus dorsal, tête à plat, membres inférieurs semi-fléchis, bras le long du corps, abdomen souple. L'examinateur, mains réchauffées, se place à droite pour rechercher un syndrome d'irritation péritonéale.

Une perforation non traitée évolue vers une péritonite bactérienne asthénique, caractérisée par une atténuation de la douleur, un arrêt du transit, des signes de choc, de la fièvre et un météorisme abdominal douloureux.

Les deux formes d\'extériorisation sont l\'hématémèse et le méléna.

La FOGD est contre-indiquée en cas de perforation car elle risque d\'aggraver la péritonite et de propager l\'infection.

Une perforation bouchée se manifeste par une douleur épigastrique localisée, suivie d'une régression, puis l'apparition d'un abcès sous-phrénique.

La FOGD permet de poser le diagnostic, de préciser le siège de l'hémorragie et d'évaluer son pronostic selon la classification de Forrest.

Les trois principaux intérêts de l'étude des complications des ulcères gastro-duodénaux sont : épidémiologique (fréquence), diagnostique (polymorphisme) et pronostique (gravité).

Une hémorragie non extériorisée se manifeste par des signes d'anémie aiguë : asthénie brutale, dyspnée, syncope, ou un choc hématémétique contrôlé (CCV).

Le signe paraclinique le plus important à l'ASP en cas de perforation est le pneumopéritoine.

Les formes frustes se caractérisent par une symptomatologie clinique atténuée.

Après une hémorragie digestive, surveiller : pouls, TA, FR, diurèse horaire, conscience, l'état des muqueuses et le liquide de lavage gastrique. Paracliniquement : Hb, Hte, TP, TCA, INR.

En cas d\'hémorragie digestive, il faut : 1. Quantifier l\'hémorragie et son retentissement. 2. Mettre en place une réanimation (4 tuyaux, IPP, Terlipressine). 3. Effectuer des prélèvements sanguins (GSRh, RAI, hémogramme, coagulation, etc.).

Les signes fonctionnels de la phase sthénique de la sténose pyloroduodénale sont : douleurs épigastriques et vomissements alimentaires postprandiaux précoces.

La phase asthénique de la sténose pyloroduodénale se manifeste par une disparition des douleurs, des vomissements postprandiaux tardifs, une dénutrition, une déshydratation et un clapotage à jeun.

Phase sthénique : estomac de lutte avec ondulations péristaltiques et tension intermittente.

La classification de Forrest évalue le risque de récidive hémorragique d'un ulcère : - Type I : Saignement actif (Ia : jet ; Ib : nappe) - Type II : Signes indirects (IIa : vaisseau visible ; IIb : caillot ; IIc : tâche pigmentée) - Type III : Cratère propre sans signe de saignement.

Douleur épigastrique pseudo-ulcéreuse, hématémèse, dyspepsies, adénopathie de Troisier, masse épigastrique palpable.

La biopsie lors d'une FOGD pour une sténose ulcéreuse est essentielle pour exclure un cancer gastrique, surtout si l'ulcère est gastrique.

Les deux buts principaux du traitement des complications des ulcères gastro-duodénaux sont de préserver le pronostic vital et de rétablir le transit gastro-intestinal.

Les deux moyens endoscopiques pour l’hémostase sont l’électrocoagulation et la photocoagulation.

La perforation d\'ulcère gastrique montre un pneumopéritoine plus important que celle duodénale à l\'ASP.

La FOGD permet de préciser la localisation, la taille et l'aspect de la tumeur, et de réaliser des biopsies pour un diagnostic histologique définitif.

Les moyens médicaux incluent la réanimation, les antalgiques (paracétamol, tramadol, morphine), les antibiotiques (métronidazole, ciprofloxacine), les antiulcéreux (oméprazole) et les antiacides.

Les moyens radiologiques interventionnels incluent l'embolisation radiologique et le drainage percutané des collections.

Les gestes chirurgicaux pour les ulcères perforés incluent la suture de l'ulcère avec épiplooplastie, et l'antrectomie ou gastrectomie.

La chirurgie est indiquée en cas de cancérisation de l'estomac.

En cas de sténose pyloroduodénale, on observe une hémoconcentration, une hypochlorémie, une hypokaliémie, une hyponatrémie et une hypoalbuminémie.

Le traitement de première intention pour une sténose pyloroduodénale est la dilatation endoscopique.

La douleur épigastrique brutale, diffuse et intense en coup de poignard.

La contracture est remplacée par un météorisme abdominal douloureux dans un tableau de péritonite occlusive tardive.

Outre la préservation du pronostic vital et le rétablissement du transit, le troisième but est de prévenir les récidives.

Le traitement repose sur la réanimation médicale, une antibiothérapie adaptée et une intervention chirurgicale.

Une vagotomie est souvent associée à une opération de vidange gastrique, comme une pyloroplastie ou une gastro-entéro-anastomose (GEA).

La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de corticoïdes favorise l'hémorragie digestive ulcéreuse.

C'est une perforation où la douleur irradie et prédomine dans la fosse iliaque droite, simulant une appendicite.

Les signes incluent une hyperleucocytose, une CRP positive et des hémocultures systématiques pour rechercher une infection.

L'un des buts principaux est de prévenir les récidives, notamment par l'éradication de la bactérie Helicobacter pylori.

Une association fréquente est métronidazole et ciprofloxacine, ou amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine.

La vagotomie, associée à une opération de vidange gastrique comme une pyloroplastie, est une option.

Une altération de l'état général (AEG) est un signe fréquemment associé à la cancérisation d'un ulcère gastrique.

Elle se manifeste par un tableau clinique d'abcès sous-phrénique, qui est une collection de pus localisée.

Le TOGD confirme la sténose, précise son siège, et montre l'hyperkinésie (phase sthénique) ou l'atonie gastrique (phase asthénique).

L'ASP peut révéler une aérocolie (air dans le côlon), une aéroiléie (air dans l'iléon) ou une grisaille diffuse.

Une perforation d'ulcère se manifeste biologiquement par une hyperleucocytose et une CRP positive. Les hémocultures sont également systématiques pour rechercher une infection.

C'est une forme clinique où la douleur prédomine dans la fosse iliaque droite, pouvant mimer une crise d'appendicite aiguë.

L'éradication d'Helicobacter pylori est systématiquement indiquée après traitement de toute complication (perforation, hémorragie, sténose) pour prévenir les récidives.

Au-delà de préserver le pronostic vital et de rétablir le transit, un but essentiel est de prévenir les récidives.

Les schémas incluent métronidazole + ciprofloxacine ou amoxicilline-acide clavulanique + gentamycine pour couvrir les germes digestifs.

Le TOGD (Transit Oeso-Gastro-Duodénal) confirme la sténose, précise son siège et évalue la dynamique gastrique (hyperkinésie ou atonie).

L'hémorragie digestive ulcéreuse est souvent favorisée par la prise d'AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) ou de corticoïdes.

En cas d'échec de la dilatation endoscopique pour une sténose, le traitement chirurgical devient l'indication principale.

C'est une technique de radiologie interventionnelle visant à obstruer sélectivement le vaisseau qui saigne, constituant une alternative à la chirurgie.

Une vagotomie est associée à une opération de vidange gastrique comme une pyloroplastie ou une gastro-entéro-anastomose (GEA).

L'association de métronidazole et de ciprofloxacine, ou amoxicilline-acide clavulanique avec de la gentamycine.

Le TOGD (Transit Oeso-Gastro-Duodénal) montre une atonie et une dilatation gastrique importante.

Le Transit Oeso-Gastro-Duodénal peut montrer une image de lacune ou de niche, évocatrice d'un processus tumoral.

La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de corticoïdes sont les principaux facteurs favorisants.

On recherche une hyperleucocytose et une CRP positive. Les hémocultures sont également systématiques.

C'est une forme clinique où la douleur prédomine au niveau de la fosse iliaque droite, pouvant simuler une appendicite aiguë.

Le TRIDIP inclut la contracture abdominale, l'hyperesthésie cutanée, et le cri de l'ombilic et du Douglas.

On peut observer une hyperleucocytose franche et les stigmates d'un syndrome de défaillance multi viscérale.

Une hémorragie digestive peut aussi s'extérioriser sous forme de rectorragies, indiquant un saignement abondant.

L'hémostase endoscopique peut être réalisée par la pose de clips ou par l'injection de substances comme l'adrénaline ou par sclérothérapie.

Une endoprothèse duodénale peut être mise en place pour maintenir l'ouverture en cas de sténose.

Le TOGD peut révéler une image de lacune ou de niche au sein de la paroi gastrique.

Le traitement chirurgical peut être réalisé par laparotomie (voie ouverte) ou par cœlioscopie (voie mini-invasive).

Les antalgiques utilisés incluent le paracétamol associé au tramadol, le néfopam, ou la morphine en intraveineux.

L'hémostase chirurgicale peut être effectuée par la ligature de l'artère gastroduodénale.

Les antiacides, comme les sels d’aluminium et de platine, sont également utilisés.