Cholécystite Aiguë Lithiasique: Définition, Signes, Diagnostic et Traitement

Signes Cliniques et Paracliniques

Cholécystite Aiguë Lithiasique Non Compliquée

Signes Cliniques

• Douleur:
  • Type colique hépatique, début brutal, intense, résistante aux antalgiques.
  • Siège: hypochondre droit (HD) dans 1/3 des cas, épigastre dans 2/3 des cas.
  • Irradiations: hémi-ceinture ascendante (omoplate droite) ou en bretelle (épaule droite).
  • Exacerbée par l'inspiration profonde (colique hépatique pathétique).
  • Durée prolongée (> 6 heures).
• Troubles du transit: Nausées, vomissements.
• Signes généraux: Fièvre à 38,5°C, état général conservé.
• Signes physiques (Technique de Mondor):
  • Inspection: Pas d'ictère.
  • Palpation:
    • Signe de Murphy: Douleur au point de Murphy.
    • Défense de l'HD.
    • Grosse vésicule: Masse piriforme, arrondie, rénitente et douloureuse, mobile avec la respiration (dite en "boule de billard").

Signes Paracliniques

• Biologie:
  • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (SIBNS): Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN), vitesse de sédimentation (VS) accélérée, protéine C réactive (CRP) positive.
  • Bilan hépatique: Normal ou peu perturbé.
  • Hémocultures: Systématiques, rarement positives.
• Imagerie:
  • Échographie abdominale (examen clé):
    • Signe de Murphy échographique: Douleur provoquée par la sonde.
    • Calcul: Image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.
    • Vésicule lithiasique: Parois épaissies (> 4 mm) ou dédoublées, augmentée de volume (> 4 cm), contenant du sludge (boue biliaire).
    • Absence de dilatation de la voie biliaire principale (VBP).
  • Tomodensitométrie (TDM) abdominale: Réalisée en cas de doute diagnostique ou de complications, mêmes signes que l'échographie.
  • Scintigraphie hépatobiliaire: Dans les cas atypiques.

Évolution

• Favorable: Sous traitement médico-chirurgical.
• Complications:
  • Cholécystite gangréneuse: Syndrome infectieux sévère, dédoublement de la paroi vésiculaire à l'échographie.
  • Choc septique.
  • Plastron vésiculaire.
  • Abcès sous-hépatique.
  • Péritonite biliaire généralisée: Par perforation vésiculaire (contracture).
  • Syndrome de Mirizzi: Obstruction secondaire de la VBP par un calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou le cystique, entraînant une cholécystite aiguë avec ictère.
  • Cholécystite chronique: Peut évoluer vers des fistules bilio-digestives (cholécysto-colique, cholécysto-duodénale), iléus biliaire, syndrome de Bouveret, calcifications de la paroi vésiculaire (vésicule porcelaine), cholécystite scléro-atrophique, ou dégénérescence maligne (calculo-cancer).

Diagnostic

Diagnostic Positif

• Clinique: Colique hépatique, grosse vésicule, syndrome infectieux, triade de Charcot (fièvre, douleur HD, ictère).
• Paraclinique: SIBNS, échographie, TDM, IRM.

Diagnostic de Gravité (Critères de Tokyo)

Diagnostic Différentiel

• Cholécystite aiguë alithiasique: Absence de calcul à l'imagerie.
• Lithiase vésiculaire simple (colique hépatique).
• Angiocholite aiguë lithiasique: À éliminer devant un syndrome de Mirizzi.
• Pancréatite aiguë: Douleurs transfixiantes, calmées par la position penchée en avant (PCF), lipasémie élevée, TDM.
• Appendicite sous-hépatique: Triade de Dieulafoy, échographie/TDM.
• Autres: Perforation d'ulcère, pyélonéphrite droite, abcès du foie (triade de Fontan).

Diagnostic Étiologique (Facteurs Favorisants)

• Lithiases cholestéroliques:
  • Facteurs génétiques (prédisposition familiale).
  • Sexe féminin, multiparité, obésité.
  • Dyslipidémies (hypertriglycéridémie).
  • Régime hypercalorique, contraceptifs oraux.
• Lithiases pigmentaires:
  • Calculs noirs: Maladies hémolytiques chroniques (drépanocytose, thalassémie), cirrhose hépatique.
  • Calculs bruns: Obstacles sur les voies biliaires, infection de la bile par des bactéries intestinales.

Traitement

Buts

• Soulager la douleur.
• Lever l'obstacle sur la voie biliaire.
• Éviter/traiter les complications et les récidives.

Moyens

Médicaux

• Réanimation hydro-électrolytique (Règle des 4 tuyaux).
• Antalgiques-antipyrétiques: Paracétamol.
• Antispasmodiques: Phloroglucinol (Spasfon).
• Antiémétiques: Métoclopramide (Primpéran) si vomissements.
• Antibiotiques: Amoxicilline-acide clavulanique, métronidazole.

Instrumentaux

• Cholécystostomie percutanée.
• Drainage percutané d'abcès.

Chirurgicaux

• Voie d'abord: Cœlioscopie (+++).
• Exploration: Diagnostic lésionnel peropératoire.
• Gestes:
  • Cholécystostomie chirurgicale.
  • Cholécystectomie: Exérèse chirurgicale de la VB (envoi de la pièce opératoire en anatomopathologie).
  • Cholécystendèse (cholécystectomie partielle).
  • Extraction de calcul par entérotomie.

Indications

• Le traitement médical est toujours indiqué.
• Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée:
  • Vue tôt (< 48 heures) chez un patient opérable: Cholécystectomie cœlioscopique en urgence.
  • Chez un patient non opérable: Cholécystostomie percutanée.
  • Vue au-delà de 72 heures chez un patient opérable: Cholécystectomie cœlioscopique différée.
• Traitement des complications:
  • Abcès hépatique biliaire: Drainage de l'abcès.
  • Péritonite biliaire: Cholécystectomie, toilette péritonéale, drainage péritonéal.
  • Fistule bilio-digestive symptomatique: Cholécystectomie, exérèse de la fistule.
  • Iléus biliaire: Ablation du calcul par entérotomie.

Résultats

• Surveillance: Clinique et paraclinique.
• Évolution: Suites opératoires simples ou compliquées (hémorragies, infections, récidives).

Pour approfondir: Consulter le KB ECN et les cours du Pr M. Cissé 2020.