Cancers broncho-pulmonaires : épidémiologie et prise en charge

Les Cancers Broncho-Pulmonaires

Les cancers broncho-pulmonaires (CBP) sont des néoplasies malignes affectant les poumons et les bronches, souvent diagnostiqués à un stade avancé en raison de symptômes tardifs.

Épidémiologie

• Fréquence : Cancer le plus fréquent chez l'homme en France, troisième chez la femme (en augmentation, première cause de mortalité par cancer chez la femme aux États-Unis).
• Incidence : 39 500 nouveaux cas/an en France (27 500 H, 12 000 F). 28 000 décès/an. Incidence mondiale en croissance (Chine, Inde).
• Facteur de risque essentiel : Le tabac (plus de 2000 carcinogènes comme le Benzopyrène et les nitrosamines).
  • Le risque dépend de la durée, de la quantité quotidienne, du type de tabac, de l'âge de début et de l'inhalation.
  • 11% des fumeurs développent un CBP ; 80% des CBP sont fumeurs.
  • Paquet-année (PA) : 1 paquet/jour pendant 20 ans = 20 PA.
  • Fumer augmente le risque de 1500%.
  • L'arrêt du tabac diminue le risque mais ne le ramène jamais au niveau d'un non-fumeur.
  • Tabagisme passif : Augmente le risque de 35% (3000 morts/an aux États-Unis).
• Facteurs professionnels :
  • Amiante : Risque le plus fréquent, reconnu comme maladie professionnelle (x5 chez non-tabagique, x50 chez tabagique).
  • Autres : Rayonnements ionisants (radon 222), pollution, arsenic, gaz moutarde, silice, cobalt, fibres de verre, diesel, cannabis inhalé (reconnus carcinogènes par le CIRC sans réparation).

Dépistage

• Individuel : Recommandé pour les populations à risque (fumeurs de 55 à 74 ans, 30 PA, sevrage tabagique) par scanner thoracique à faible dose.
• Signes d'alerte : Toute hémoptysie ou symptomatologie thoracique persistante/résistante au traitement, surtout chez un fumeur ou ancien fumeur, doit faire rechercher un CBP.

Signes Cliniques

La plupart des CBP sont diagnostiqués tardivement. Les symptômes sont liés à la tumeur, son extension, ses métastases ou un syndrome paranéoplasique.

• Symptômes d'alerte chez le fumeur :
  • Toux persistante
  • Hémoptysies
  • Bruits respiratoires anormaux
  • Douleurs pariétales
  • Dyspnée, dysphonie
  • Syndrome de la veine cave supérieure
  • Syndrome de Pancoast-Tobias
  • Asthénie, anorexie, amaigrissement
• Syndromes paranéoplasiques :

  Ensemble de signes cliniques, biologiques ou radiologiques survenant au cours de l'évolution du cancer, indépendants des métastases. Non spécifiques d'un cancer, plus fréquents dans les cancers à petites cellules.

  • Mécanismes : Sécrétion par la tumeur d'un peptide agissant à distance ou réaction auto-immune.
  • Exemples : Hypercalcémie, hyponatrémie, thrombophlébites migratrices, troubles neurologiques (anticorps anti-Hu).

Bilan Initial

1. Établir le diagnostic et le type histologique de la tumeur.
2. Déterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge.
3. Rechercher les comorbidités du patient et les contre-indications aux traitements.
4. Annoncer le diagnostic au patient et lui apporter l'information nécessaire.

Examens complémentaires :

• Scanner thoracique et abdominal
• Fibroscopie bronchique avec biopsies
• Ponction sous scanner thoracique (si nécessaire)
• IRM cérébrale
• PET scanner (pour les discussions opératoires)
• Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) et Gaz du Sang (GDS)
• Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et remise du Plan Personnalisé de Soins (PPS) au patient.
• Marqueurs tumoraux : ACE, Cyfra 21-1, NSE (utiles pour le suivi, non pour le diagnostic).
• Biologie moléculaire des tumeurs :
  • Recherche de mutations du gène K-Ras (associées à un pronostic plus défavorable).
  • Mutations du récepteur de l'EGFR (indications d'inhibiteurs de tyrosines kinases).
  • Recherche d'oncogène de fusion ALK-EML4 (crizotinib en 2^ème ligne).
  • Cartographie de la tumeur pour un traitement personnalisé.

Histologie

• Carcinomes non à petites cellules (CBNPC) : 80%
  • Adénocarcinomes
  • Épidermoïdes
  • Grandes cellules
• Carcinomes à petites cellules (CPC) : 20%

Stades et Pronostic

Le pronostic est souvent modeste tous stades confondus.

(Image de stade et pronostic non fournie, se référer aux classifications TNM standard.)

Stratégie Thérapeutique

• Approche multidisciplinaire : Pneumologue, radiologue, chirurgien.
• Décision en RCP.
• Thérapeutique combinée.
• Chirurgie : En l'absence de ganglions médiastinaux, de métastases à distance, et si l'état général (EG) et les fonctions respiratoire/cardiaque sont corrects.
• Autres cas : Chimiothérapie première (suivie ou non de radiothérapie) ou chimiothérapie exclusive si patient métastatique.

Chimiothérapies

Définitions

• Adjuvante : Après la chirurgie, généralement 4 cures.
• 1^ère ligne : Chimiothérapie de première intention guidée par l'histologie.
• 2^ème ligne : En cas de rechute ou d'inefficacité de la 1^ère ligne.
• Maintenance : Produit d'entretien après la chimiothérapie de première ligne pour maintenir les résultats.

Protocoles par type histologique

• Carcinome à petites cellules (CPC) :
  • 1^ère ligne : Cisplatine et VP16
  • 2^ème ligne : Hycamtin
  • 3^ème ligne : Anthracyclines
• Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) :
  • 1^ère ligne :
    • Non épidermoïdes : Cisplatine-Alimta ou Cisplatine-Gemzar-Avastin
    • Épidermoïdes : Cisplatine-Taxotère ou Cisplatine-Gemzar
  • 2^ème ligne : Taxotère, Alimta, Tarceva, Crizotinib (réarrangement ALK/EML4), Iressa (mutation EGFR).
  • 3^ème ligne : Tarceva, Taxotère, Alimta.
• Chimiothérapie adjuvante : Après chirurgie complète.
  • Standard : 4 cycles de Cisplatine-Navelbine.
  • Si contre-indication coronarienne : 4 cycles de Carboplatine et Taxol.
• Chimiothérapie de maintenance : Tarceva, Alimta, Gemzar ou poursuite d'Avastin.

Effets secondaires des chimiothérapies

• Hématologiques :
  • Anémie : Traitée par érythropoïétine.
  • Aplasie : Rare, prévenue par facteurs de croissance.
  • Thrombopénie.
• Généraux : Asthénie, alopécie.
• Complications : Infections et thromboses sur Chambre Implantable Percutanée (CIP).
• Digestifs : Nausées et vomissements (surtout avec Cisplatine).
  • Prévention : Combinaison de sétrons, corticoïdes, Emend (aprépitant, antagoniste des récepteurs NK1 de la substance P).
  • Gestion des nausées et vomissements retardés.

Radiothérapie

• Radiothérapie thoracique exclusive : Pour patients localisés et inopérables (fonction respiratoire incompatible).
  • Doses : 60 à 70 Gy au total, 2 Gy/jour.
  • Conformationnelle : Préserve le poumon sain.
• Radiothérapie thoracique et médiastinale : En complément de la chimiothérapie si patient inopérable (taille de la tumeur, envahissement ganglionnaire).
  • Doses : 50 à 65 Gy en fractions de 1.8 ou 2 Gy sur 5 à 6 semaines.
  • Plan de soin établi après scanner dosimétrique.
• Radiothérapie conformationnelle : Meilleure définition du volume cible pour limiter la toxicité aux tissus sains.
• Effets secondaires :
  • Cutanés : Peu de toxicité (crème hydratante, vêtements en coton).
  • Pulmonaires précoces (1-3 mois) : Pneumopathie radique (toux, dyspnée, fièvre, images alvéolaires). Traitée par corticothérapie. Peut évoluer vers la fibrose pulmonaire (5-15% des patients).
  • Digestifs : Œsophagite+++.
• Radiothérapie à visée palliative :
  • Antalgique : Métastases osseuses.
  • Diminution du déficit moteur : Métastases cérébrales.
  • Décompressive : Syndrome de la veine cave supérieure.

Chirurgie Thoracique

• Indications : Uniquement pour les stades I, II, IIIA (15 à 20% des patients traités).
• Procédures : Lobectomie ou pneumonectomie avec curage ganglionnaire.
• À visée diagnostique : Médiastinoscopie ou pleuroscopie.
• Chirurgie des métastases : Rare.

Inhibiteurs des Tyrosines Kinases (ITK)

• Utilisation : Alternative à la chimiothérapie, administration per os.
• Indications :
  • 2^ème ligne pour les CBNPC : Tarceva.
  • Maintenance : Tarceva.
  • 1^ère ligne : Iressa si mutation d'un récepteur de l'EGFR (plus efficace que la chimiothérapie dans cette indication).
• Toxicité : Cutanée et digestive.

Études des Biomarqueurs en France

Détection en routine des mutations EGFR, HER2, KRAS, BRAF, PI3KCA et évaluation des réarrangements ALK sur les CBNPC pour guider les traitements.

(Images de biomarqueurs non fournies, se référer aux données spécifiques des études.)

Anticorps Anti-Angiogéniques

• Avastin (Bevacizumab) : Inhibe l'action du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), entraînant une régression des vaisseaux tumoraux et inhibant la croissance tumorale.
• Utilisation : En association avec la chimiothérapie, puis en maintenance jusqu'à progression.
• Restrictions : Risque hémorragique, thromboses, HTA, protéinurie, perforations digestives.

Immunothérapie

• Nouvelle avancée thérapeutique : En 2^ème ligne des cancers bronchiques de nature épidermoïde.
• Nivolumab : Anticorps monoclonal anti-PD1.
  • Améliore la survie et le taux de réponse.
  • Actuellement en attente de remboursement en France (coût élevé).
• Effets secondaires : Thyroïdiens (suivi TSH).

La Personne Âgée

• Essai IFCT 0501 (2011) : Supériorité d'un doublet de chimiothérapie (Carboplatine-Taxol/NVB ou GMZ) avec toxicité acceptable chez les patients de 70 à 89 ans.
• Évaluations oncogériatriques : Intérêt majeur.
• Les personnes âgées peuvent avoir la même volonté de prolongation de survie que les populations plus jeunes.

Sevrage Tabagique

• Impératif : Pour les malades guéris (opérés+++).
• Recommandé : Pour les malades en projet curatif, en péri-opératoire (limiter les complications).
• Ne modifie pas le pronostic à un stade évolué, mais le tabagisme rend certaines thérapeutiques moins actives, favorise les complications des traitements et les seconds cancers.
• Cigarette électronique :
  • Controversée, non recommandée comme aide au sevrage par la HAS (2014) et l'OMS.
  • Pas d'étude sur l'innocuité à long terme.
  • L'OMS souligne l'innocuité non établie, l'absence de validation pour le sevrage, la dépendance potentielle, les effets indésirables (irritation, nausées) et la toxicité de la vapeur (formaldéhyde, toluène).

Suivi des Cancers Bronchiques

• Déceler les récidives locales et à distance.
• Organiser les soins de support nécessaires.
• Faciliter la réinsertion professionnelle (PPAC).
• Actualiser l'éducation thérapeutique.
• Améliorer la qualité de vie.
• Visites périodiques : Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.

Place de l'Infirmier(ère) dans la Prise en Charge (PEC)

Compétences techniques :

• Gestion de la chambre implantable.
• Administration des produits de chimiothérapie.
• Lecture et compréhension des protocoles de chimiothérapie.
• Explications des effets secondaires et conseils adaptés.
• Organisation des soins de support (diététique, social, reconnaissance maladie professionnelle).
• Actualisation de l'éducation thérapeutique.

Prise en Charge de la Douleur et Soins Palliatifs

• 50 à 75% des patients souffrent de douleurs.
• Traitement : Morphiniques+++, large panoplie de traitements.
• Le pronostic reste modeste.
• Gestion de la fin de vie dans les unités, avec l'intervention des Équipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP).
• Accompagnement du patient et de sa famille+++.

À Retenir

• Le cancer bronchique est un cancer grave.
• Peu de patients sont opérables au diagnostic.
• La PEC est multidisciplinaire, avec des décisions prises en RCP.
• Le traitement est souvent combiné.
• Les progrès avec les nouvelles classes thérapeutiques sont modestes.
• La prévention et la lutte contre le tabagisme sont essentielles, car c'est le cancer le plus tabacodépendant.