Cancer du testicule: Définition, Signes, Diagnostic et Traitement

CANCER DU TESTICULE

I. Introduction

Le cancer du testicule est une néoformation maligne primitive qui se développe aux dépens du parenchyme testiculaire. Il touche principalement l'adulte jeune (20-35 ans) et, bien que rare, représente le cancer le plus fréquent dans cette tranche d'âge.

• Intérêt épidémiologique : Cancer de l'adulte jeune (20-35 ans), plus rare chez les sujets noirs.
• Intérêt diagnostique :
  • Orienté par la clinique (palpation) et l'imagerie (échographie scrotale).
  • Confirmé par l'histologie, le séminome étant le type histologique le plus fréquent.
• Intérêt pronostique : Bon pronostic général, mais reste la 1^ère cause de mortalité par cancer chez l'adulte jeune. Les tumeurs séminomateuses ont un meilleur pronostic.
• Intérêt thérapeutique : Cancer curable, même à des stades avancés, car il est radio et chimiosensible.

II. Signes cliniques et paracliniques

A. Tableau clinique typique : Cancer testiculaire à localisation scrotale unilatérale

1. Signes fonctionnels :
   • Augmentation de volume testiculaire.
   • Pesanteur ou gêne scrotale.
2. Signes généraux : État général conservé au début, puis altération de l'état général (AEG).
3. Signes physiques :
   • Examen des bourses :
     • Technique : Méthodique, bilatéral et comparatif. Les résultats doivent être consignés sur un schéma daté et signé.
     • Résultats :
       • Inspection : Augmentation de volume de la bourse.
       • Palpation (temps capital) : Rigoureuse, elle retrouve typiquement :
         • Une tumeur de taille variable, irrégulière, indolore, de consistance dure voire pierreuse, développée aux dépens du testicule.
         • Masse surmontée par l'épididyme dont elle est séparée par le sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu).
         • Opaque à la transillumination.
         • La vaginale se laisse pincer (signe de Sébilleau).
         • Parfois : cordon épaissi, hydrocèle réactionnelle associée, ou fungus malin.
   • Examen physique complet : Recherche de gynécomastie, palpation des aires ganglionnaires superficielles, examen complet des appareils et systèmes pour rechercher des métastases viscérales.
4. Signes paracliniques :
   • Biologie : Dosage des marqueurs tumoraux (utile pour le suivi thérapeutique) :
     • HCG totale ou β-HCG
     • AFP (Alpha-fœtoprotéine)
     • LDH (Lactate déshydrogénase) : reflet du volume tumoral.
   • Échographie-Doppler du contenu scrotal (imagerie de référence) :
     • Confirme la masse testiculaire : image hypoéchogène, d'échostructure hétérogène, et hypervascularisée au Doppler.
     • Précise les caractéristiques de la masse : topographie, taille, envahissement local.
     • Apprécie le parenchyme testiculaire controlatéral.
   • Examen anatomopathologique : L'orchidectomie suivie de l'examen anapath de la pièce opératoire confirme le diagnostic et précise le type histologique.
     • Tumeurs germinales (90-95%) :
       • Séminomes (35%) +++
       • Tumeurs non séminomateuses : choriocarcinome, carcinome embryonnaire, tératomes, tumeurs mixtes…
     • Tumeurs non germinales : Tumeurs des cellules de Leydig, tumeurs des cellules de Sertoli.
5. Évolution :
   • Éléments de surveillance :
     • Clinique : Constantes, examen des bourses, examen complet.
     • Paraclinique : Marqueurs tumoraux, échographie des bourses, TDM.
   • Modalités évolutives :
     • Favorable : Si traitement précoce, le cancer est curable.
     • Défavorable : Si diagnostic tardif, avec extension ganglionnaire et viscérale (métastases).
6. Bilan d'extension :
   • Clinique :
     • Examen des enveloppes des bourses et des annexes testiculaires (épididyme, cordon spermatique).
     • Aires ganglionnaires superficielles (inguinales, sus-claviculaires).
     • Autres appareils.
   • Paraclinique :
     • Échographie abdominale : Recherche d'adénopathies rétropéritonéales, métastases hépatiques.
     • TDM thoraco-abdomino-pelvienne (examen de référence) : Recherche d'extension ganglionnaire lombo-aortique, de métastases pulmonaires et hépatiques, de ganglions médiastinaux, de compression urétérale.
     • IRM : Si TDM contre-indiquée.
     • Autres : TEP-scan, TDM cérébrale, scintigraphie osseuse.

   → À l'issue de ce bilan, une classification TNM est établie.

B. Formes cliniques

1. Formes symptomatiques :
   • Formes asymptomatiques : Découverte fortuite lors d'un bilan d'infertilité ou d'un examen systématique.
   • Formes aiguës, trompeuses avec douleur aiguë : L'échographie et l'exploration chirurgicale sont impératives au moindre doute.
   • Formes masquées par une hydrocèle : L'échographie est essentielle.
2. Formes topographiques :
   • Formes sur testicule non descendu (cryptorchidie ou ectopie) : Diagnostic souvent tardif, avec masse abdominale et vacuité d'une bourse. Le risque de cancer est plus élevé chez un sujet ayant des antécédents de cryptorchidie ; l'abaissement du testicule ne diminue pas ce risque, mais permet une meilleure surveillance.
   • Forme bilatérale simultanée : Pas toujours du même type histologique.
   • Forme sur testicule restant : Un sujet ayant des antécédents de cancer du testicule a un risque accru de développer un cancer sur le testicule controlatéral.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Association d'une masse testiculaire, de marqueurs tumoraux élevés et d'une échographie évocatrice.
• L'orchidectomie suivie de l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirme le diagnostic.

2. Diagnostic différentiel

Devant une grosse bourse chronique :

• Tumeurs bénignes.
• Tumeurs para-testiculaires : kyste épididymaire, cordon spermatique.
• Hydrocèle : transilluminable, échographie +++.
• Autres : tuberculose épididymo-testiculaire, hernie inguino-scrotale, hématocèle, orchiépididymite chronique.

Devant une grosse bourse aiguë :

• Orchiépididymite aiguë.
• Torsion du cordon spermatique.

3. Diagnostic étiologique : Facteurs de risque

• Cryptorchidie : Risque multiplié par 12 à 48 (l'abaissement ne réduit pas le risque mais permet une meilleure surveillance).
• Ectopie testiculaire.
• Antécédents personnels de cancer testiculaire (risque d'atteinte du testicule controlatéral) ou antécédents familiaux au 1^er degré.
• Atrophie testiculaire (orchite ourlienne, traumatique), infertilité.
• Dysgénésie gonadique : syndrome de Klinefelter.
• Trisomie 21.
• Infection par le VIH.

IV. Traitement

1. Buts

• Guérir le malade.
• Préserver la fonction de reproduction.
• Éviter et/ou traiter les récidives et les métastases.

2. Moyens

1. Bilan préthérapeutique : Pré-opératoire et pré-chimiothérapie.
   • Antécédents médicaux et chirurgicaux, tares, bilan nutritionnel, constantes.
   • Biologie : NFS, GSRh, TP, TCK, ionogramme sanguin, urée-créatinine, GDS, ECG, EFR.
   • Cryoconservation du sperme (au moins 2 prélèvements) et VPA (Volume des Paramètres Andrologiques).
2. Méthodes thérapeutiques :
   • Chirurgie :
     • Abord : Inguinal.
     • Gestes :
       • Clampage premier du cordon + orchidectomie ± pose de prothèse testiculaire.
       • Curage ganglionnaire par lymphadénectomie rétropéritonéale.
       • Envoi de la pièce opératoire en anatomopathologie.
   • Chimiothérapie adjuvante :
     • Protocole : 2-4 cycles de BEP (Bléomycine – Étoposide – Cisplatine).
     • Effets secondaires : Bléomycine (toxicité pulmonaire), Étoposide (toxicité allergique et risque de leucémie secondaire), Cisplatine (toxicité digestive, neurologique, rénale, auditive).
   • Radiothérapie externe des aires lombo-aortiques : 20-30 Gy, 5 jours/semaine sur une durée de 2-3 semaines.
   • Moyens adjuvants : Antalgiques, psychothérapie de soutien.

3. Indications

Le choix thérapeutique est décidé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

• Dans tous les cas : conservation de sperme + orchidectomie +/- prothèse + psychothérapie de soutien.
• Séminome localisé : Surveillance simple ou radiothérapie sur les aires ganglionnaires / chimiothérapie.
• Séminome non localisé : Radiothérapie lombo-aortique ou chimiothérapie adjuvante.
• Tumeur non séminomateuse localisée : Surveillance simple ou chimiothérapie.
• Tumeur non séminomateuse avancée : Chimiothérapie.

4. Surveillance / Résultats

• Surveillance : Palpation du testicule controlatéral, palpation des aires ganglionnaires, examen complet, tolérance et effets secondaires de la chimiothérapie/radiothérapie adjuvante, marqueurs tumoraux, TDM TAP.
• Résultats : En cas de prise en charge adéquate, le cancer du testicule est de bon pronostic même aux stades avancés. La survie à 5 ans est proche de 100% au stade I et d'environ 50% au stade III.