Cancer du sein : Définition, Signes, Diagnostic et Traitement

I. Introduction au Cancer du Sein

Le cancer du sein est une néoformation maligne primitive qui se développe à partir des constituants de la glande mammaire.

1. Intérêt

• Physiopathologique: C'est un cancer hormono-dépendant.
• Épidémiologique: C'est le premier cancer chez la femme au niveau mondial et le deuxième en Afrique.
• Diagnostique: Le diagnostic est histologique (carcinome infiltrant non spécifique +++). Le diagnostic est souvent tardif dans les pays en développement, mais l'autopalpation mammaire et le dépistage permettent un diagnostic précoce.
• Pronostique: Il engage le pronostic fonctionnel (préjudice esthétique) et le pronostic vital par ses métastases (mortalité élevée).
• Thérapeutique: Nécessite une prise en charge multidisciplinaire.

II. Signes du Cancer du Sein

A. Tableau Clinique Typique (TDD)

Le tableau clinique typique est un cancer nodulaire du quadrant supéro-externe chez une femme entre 40 et 65 ans.

1. Signes Cliniques

1.1. Signes Fonctionnels

• Mastodynie (douleur mammaire).
• Déformation du sein.
• Écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant.

Il est crucial de compléter l'interrogatoire pour rechercher les facteurs de risque (FDR) et de demander les résultats des examens sénologiques et radiologiques antérieurs.

1.2. Signes Généraux

Apprécier l'état général (EG) et prendre les constantes vitales.

1.3. Signes Physiques

Examen du Sein

• Technique: L'examen doit se dérouler dans une salle calme et bien éclairée, avec une patiente rassurée, dévêtue jusqu'à la ceinture. Il se fait en position assise face à l'examinateur, puis en décubitus dorsal. L'examen est bilatéral et comparatif. Les résultats doivent être consignés sur un schéma daté et signé.
• Résultats:
  • Inspection: Sein augmenté de volume, asymétrique, déformé, mal limité, mamelon rétracté. Rechercher un écoulement spontané du mamelon et l'aspect de la peau (rougeur, peau d'orange +++, ride, capiton).
  • Palpation:
    • Technique: Main à plat, pulpe des doigts, exploration quadrant par quadrant, mouvement rotatoire du centre vers la périphérie.
    • Résultats: Nodule dur, indolore, irrégulier. Préciser le siège exact, rechercher une adhérence cutanée ou aux plans profonds (manœuvre de Tillaux), et un écoulement provoqué.

Examen des Aires Ganglionnaires

• Palper les creux axillaires à la recherche de ganglions suspects (petits, durs, indolores).
• Palper les creux sus-claviculaires à la recherche de ganglions (ganglion de Troisier).

Examen Complet

Examen gynécologique, puis examen de tous les appareils, évaluation du terrain et recherche de métastases.

2. Signes Paracliniques

2.1. Mammographie

• Technique: Trois incidences (face, profil, oblique externe).
• Résultats: Différents types de lésions radiologiques:
  • Image stellaire: Opacité dense, hétérogène, spiculée, à contours irréguliers.
  • Rétractions tégumentaires.
  • Microcalcifications sous forme d'opacités fixes ou disséminées.
  • Désorganisation localisée de l'architecture de la glande.

Ces résultats sont classifiés selon la classification ACR et les microcalcifications selon la classification de Le Gal.

2.2. Échographie Mammaire

Complément de la mammographie: image hypoéchogène irrégulière à contours flous ou mal limités, avec un cône d'ombre postérieur.

2.3. Autres Examens

• Galactographie: Opacification d'un canal galactophore en cas d'écoulement.
• IRM: Utile pour la multifocalité, les récidives, et les prothèses.
• Cytoponction: Révèle une absence de cohésion cellulaire et des atypies.
• Microbiopsies +++ (échoguidées): Réservées aux tumeurs palpables ou aux nodules repérables en échographie.
• Macrobiopsies: Concerne les tumeurs non palpables, non repérables en échographie (foyer de microcalcifications).
• Exérèse diagnostique: En cas de doute persistant.

2.4. Histologie

• Confirme le diagnostic, précise le type histologique et donne le grade histopronostique (bien différencié, moyennement différencié, peu ou pas différencié). Le carcinome infiltrant non spécifique +++ (= adénocarcinome canalaire infiltrant) est le type histologique le plus fréquent.
• Immunohistochimie: Recherche des récepteurs hormonaux.

3. Évolution - Pronostic

3.1. Évolution

3.1.1. Éléments de Surveillance

• Clinique: Examen clinique des seins, aires ganglionnaires, examen complet.
• Paraclinique: NFS, CA 15-3, mammographie, radiographie thoracique, échographie abdominale.

3.1.2. Modalités Évolutives

• Sous traitement bien conduit et précoce: Évolution favorable vers la guérison.
• Si traitement mal conduit ou stade tardif: Récidive, extension locorégionale, métastases.
• Sans traitement: Extension locorégionale, métastases (osseuses, pulmonaires, hépatiques), infection, cachexie, mort.

3.2. Facteurs Pronostiques

Âge, taille tumorale, envahissement ganglionnaire, potentiel évolutif, type histologique, grade histopronostique, stade TNM, récepteurs hormonaux.

4. Bilan d'Extension

• Clinique: Examen clinique complet à la recherche de localisations secondaires.
• Paraclinique:
  • Radiographie du thorax: Recherche de métastases pulmonaires.
  • Échographie abdominale: Adénopathies profondes, métastases hépatiques.
  • TDM thoraco-abdomino-pelvienne (examen de référence): Recherche d'extension ganglionnaire, de métastases pulmonaires et hépatiques, de ganglions médiastinaux.
  • Autres: IRM, TDM cérébrale, scintigraphie osseuse, etc.

Ces bilans permettent la classification TNM.

B. Formes Cliniques

1. Formes Histologiques

• Tumeurs épithéliales malignes:
  • Non infiltrantes: Carcinome lobulaire in situ, carcinome canalaire in situ.
  • Infiltrantes: Carcinomes (canalaire, lobulaire, mucineux, papillaire, tubulaires, etc.).
• Autres: Sarcomes, lymphomes, etc.

2. Formes Topographiques

• Cancer du quadrant interne: Envahissement rapide de la paroi et des ganglions mammaires internes.
• Cancers des deux seins: Simultanés ou successifs.
• Cancer du sillon sous-mammaire: Envahissement rapide de la paroi thoracique.
• Maladie de Paget: Carcinome in situ du mamelon, se présentant comme une lésion eczémateuse du mamelon. Le diagnostic est fait par biopsie du mamelon.
• Autres: Cancer central, du prolongement axillaire, multicentriques, multifocaux, etc.

3. Formes selon le Terrain

• Cancer du sein de l'enfant: Rare.
• Cancer du sein de la femme jeune (< 40 ans): Récidives +++.
• Cancer du sein de la femme âgée (> 65 ans): Évolution lente.
• Cancer du sein de l'homme: Rare, de mauvais pronostic ++.
• Cancer du sein et grossesse +++: Se manifeste par un gros nodule, une fossette, une modification cutanée, une mastite récurrente afébrile rebelle aux antibiotiques. La mammographie est positive, l'échographie +++.

III. Diagnostic

1. Diagnostic Positif

• Triade clinico-radio-cytologique: Doit être concordante et suspecte, ou discordante nécessitant des investigations complémentaires.
• Histologie: Confirme le diagnostic de manière définitive.

2. Diagnostic Différentiel

• Tumeurs bénignes: Adénomes, fibroadénome, kystes, tumeurs phyllodes, lipome, hamartomes, papillome, ectasie, maladie fibrokystique.
• Cancer secondaire: Localisation mammaire d'une tumeur primitive. L'histologie permet de faire le diagnostic.
• Autres: Mastite aiguë, eczéma, etc.

3. Diagnostic Étiologique: Facteurs de Risque

• Facteurs génétiques: Mutations BRCA1/BRCA2, mutation P53, antécédents familiaux de cancer du sein.
• Facteurs hormonaux:
  • Hyperœstrogénie endogène: Puberté précoce, nulliparité, première grossesse tardive, absence d'allaitement, ménopause tardive, obésité.
  • Hyperœstrogénie exogène: Contraception orale, traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause.
• Autres FDR:
  • Le sein lui-même: Pathologie mammaire bénigne, antécédents personnels de cancer du sein.
  • Facteurs environnementaux: Radiations ionisantes, situation géographique.

IV. Traitement

1. Traitement Curatif

1.1. Buts

• Extirper la tumeur et ralentir son extension.
• Éviter les récidives et les métastases.
• Améliorer la qualité de vie de la patiente.

1.2. Moyens

1.2.1. Bilan Préthérapeutique

• Bilan préopératoire: État civil, antécédents, état général, état nutritionnel, NFS, GSRh, TP, TCK, IS, urée-créatinine, GDS, ECG, VPA.
• Bilan pré-chimiothérapie: NFS, bilan rénal, examen cardiovasculaire, digestif avec ECG, examen neurologique.

1.2.2. Méthodes

• Chirurgie:
  • Mastectomies partielles: Zonectomie, pyramidectomie, tumorectomie, quadrantectomie.
  • Mastectomie totale (Patey/Halsted).
  • Curage ganglionnaire axillaire: Complet (curage classique), biopsie du ganglion sentinelle.
  • Oncoplastie et reconstruction mammaire.
• Chimiothérapie:
  • Néoadjuvante ou adjuvante.
  • Protocoles de polychimiothérapie: CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-FU), FAC (5-FU, adriamycine, cyclophosphamide), TAC (taxotère, adriamycine, cyclophosphamide), etc.
  • Durée: 4-8 cycles, intervalle de 21 jours.
  • Effets secondaires (ES): Digestifs, cardiaques, hématologiques, neurologiques, rénaux, cutanéo-phanériens.
• Radiothérapie:
  • Radiothérapie externe ou interne (curiethérapie).
  • Dose: 45-50 Gy (5 séances/semaine: 2 Gy/jour).
  • Toxicité: Épithélite, brûlures, œsophagite, cardite, etc.
• Hormonothérapie: Tamoxifène, antiaromatases, analogues de la LH-RH, castration.
• Autres:
  • Thérapie ciblée (antiangiogéniques).
  • Mesures d'appoint: Antalgiques, transfusion, soins locaux, renutrition, antiémétiques, corticoïdes, biphosphonates, rééducation fonctionnelle, psychothérapie.
  • Interruption thérapeutique de grossesse.
  • Contraception.

1.3. Indications

• Cancer infraclinique: Zonectomie + Biopsie du Ganglion Sentinelle (BGS) + radiothérapie ± chimiothérapie.
• Cancer palpable opérable: Tumorectomie + curage classique + radiothérapie ± chimiothérapie, hormonothérapie si récepteurs hormonaux (RH) positifs.
• Grosse tumeur: Mastectomie + curage complet + radiothérapie ± chimiothérapie ± hormonothérapie.
• Cancer multifocal, multicentrique ou central: Mastectomie + curage complet + traitement complémentaire (chimio, RTE, hormonothérapie, thérapie ciblée).
• Cancer métastatique: Chimiothérapie néoadjuvante puis mastectomie de propreté, puis ± hormonothérapie ± chimiothérapie adjuvante ± thérapie ciblée + traitement palliatif.
• Cancer chez l'homme: Mastectomie + traitements complémentaires.

1.4. Surveillance/Résultats

• Surveillance:
  • Clinique: Examen sénologique, cicatrice, examen ganglionnaire et général, surveillance de la toxicité de la chimio/radio.
  • Paraclinique: Mammographie annuelle, radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvienne, etc.
• Résultats: La survie à 5 ans peut atteindre 100 % si la découverte est précoce, mais peut être inférieure à 30 % en cas de cancer métastasé.

2. Traitement Préventif

• Prévention primaire: Éviction des facteurs de risque, consultation oncogénétique pour les familles porteuses de mutations BRCA.
• Prévention secondaire (dépistage):
  • Méthodes cliniques: Autopalpation des seins (mensuelle), examen clinique des seins (annuel).
  • Mammographie: Tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans, et pour les moins de 40 ans: 5 ans avant l'âge de survenue chez un parent.
• Prévention tertiaire: Chirurgie précoce au stade localisé, mastectomie de propreté, soins palliatifs.