Cancer du col de l'utérus : Diagnostic et Traitement

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

Le cancer du col de l'utérus est une néoformation maligne primitive se développant à partir des cellules du col utérin. Il représente un enjeu majeur de santé publique, étant le 1er cancer gynécologique au Sénégal et le 2ème au niveau mondial. Son diagnostic est souvent simple grâce à l'accessibilité de l'organe, mais un diagnostic tardif est malheureusement fréquent, entraînant une létalité élevée. La prévention (dépistage, vaccination) est cruciale.

I. Introduction

• Définition : Néoformations malignes primitives développées aux dépens des constituants du col utérin.

• Intérêt :

  • Épidémiologique : 1er cancer gynécologique au Sénégal, 2ème au monde.

  • Diagnostique : Diagnostic simple (organe accessible), majoritairement carcinome épidermoïde. Le principal facteur de risque est le HPV (types 16, 18…), faisant du cancer du col une MST.

  • Pronostique : Létalité élevée souvent liée à un diagnostic tardif.

  • Thérapeutique : Prise en charge multidisciplinaire, cancer guérissable si détecté tôt. La prévention (dépistage, vaccination) est primordiale.

II. Signes

A. Tableau Clinique Typique : Carcinome épidermoïde invasif de l’exocol chez la femme en activité génitale en dehors de la grossesse

1. Signes Cliniques

1.1. Signes fonctionnels

• Métrorragies : Souvent peu abondantes, indolores, irrégulières, récidivantes, spontanées ou provoquées (toilette, rapport sexuel, examen gynécologique). Elles sont faites de sang rouge brun ou noirâtre.

• Leucorrhées : Purulentes et fétides, parfois striées de sang.

• Signes tardifs : Douleurs pelviennes, œdèmes des membres inférieurs (OMI), signes vésicaux, rectaux.

NB : Il est important de préciser la date et les résultats du dernier Frottis Cervico-Vaginal (FCV), les antécédents gynéco-obstétricaux, la notion de tabagisme et la sexualité de la patiente.

1.2. Signes généraux

• Pauvres : Fièvre, asthénie persistante, anémie clinique.

1.3. Signes physiques

1. Examen gynécologique

   • Technique : Se déroule dans un local fermé, la patiente est informée et rassurée, vessie et rectum vides, dévêtue, en position gynécologique sur table, sous bon éclairage, avec matériel complet.

   • Résultats :

     • Examen au spéculum : Révèle une lésion iodo-négative au test de Schiller.

       • Bourgeon irrégulier et friable, saignant au contact, d'aspect cérébroïde ou en chou-fleur.

       • Ulcération souvent nécrotique, avec des cratères à bords irréguliers.

       • Infiltration massive : Décrite comme un « col en barillet ».

     • Toucher vaginal bi-digital (sans lubrifiant) + palper abdominal : Permet d'apprécier l’étendue de la lésion sur le col, les culs-de-sac et la paroi vaginale. La lésion est indolore, reposant sur une base indurée, saigne au contact et est ± friable (signe de l’ongle).

     • Toucher rectal uni-digital (avec lubrifiant) (+ TV) : Explore les paramètres et la cloison recto-vaginale.

   • Examen complet : Palpation des aires ganglionnaires, examen de tous les appareils.

2. Signes Paracliniques

• Colposcopie : Permet de guider les biopsies, qui seront réalisées sur 3 sites : zone saine, lésion et zone frontière.

• Histologie :

  • Confirme le diagnostic et précise le type histologique : carcinome épidermoïde +++.

  • Donne le grade histopronostique : I (bien différencié), II (moyennement différencié), III (peu ou indifférencié).

3. Bilan d’Extension

Ne se justifie que dans les cancers invasifs.

• Locorégional :

  • Clinique : Au bloc opératoire sous anesthésie générale.

    • Spéculum, examen aux valves, toucher vaginal (TV), toucher rectal (TR) : Apprécient le volume tumoral, l'extension latérale vers les paramètres, l'atteinte de la vessie et du rectum.

    • Biopsies au niveau des zones suspectes.

  • Paraclinique : Endoscopie (cystoscopie, rectoscopie), TDM pelvienne, PET scan, IRM pelvienne avec injection de gadolinium.

• Général : Échographie abdominale, radiographie thoracique, TDM thoraco-abdomino-pelvienne (TAP), Biologie (marqueur SCC).

Classification FIGO (en résumé) :

• Stade 0 : Cancer in situ.

• Stade I : Cancer limité au col.

• Stade II : Cancer ayant dépassé le col.

• Stade III : Cancer étendu aux limites pelviennes.

• Stade IV : Envahissement des organes de voisinage ou métastases.

4. Évolution - Pronostic

4.1. Évolution

1. Éléments de surveillance :

   • Clinique : Métrorragies ++, état général, constantes, examen gynécologique et complet.

   • Paraclinique : TDM ou IRM, marqueurs tumoraux (dosage du SCC).

2. Modalités évolutives :

   • Favorable : Si diagnostic précoce et traitement adapté.

   • Défavorable : Si diagnostic tardif.

     • Extension locale : "Bouchon de champagne".

     • Extension locorégionale : Vagin, urètre, vessie, rectum.

     • Extension ganglionnaire : Paramètres, paroi pelvienne (avec retentissement sur les voies excrétrices urinaires par compression urétérale, pouvant entraîner une hydronéphrose) ; ganglions iliaques externes, internes, lombo-aortiques.

     • Métastases à distance : Foie, poumon, péritoine, squelette, système nerveux central (SNC).

4.2. Facteurs pronostiques

• Terrain et âge.

• Type histologique / grade histopronostique / stade FIGO.

• Extension ganglionnaire / embols néoplasiques.

• Qualité de l’exérèse.

B. Formes Cliniques

1. Forme symptomatique : Cancer micro-invasif du col

• Cancer asymptomatique, de définition et de diagnostic anatomopathologique : pénétration stromale < 5 mm +++.

2. Formes topographiques

• Cancer de l’endocol :

  • Souvent de découverte tardive.

  • Écoulement louche de l’endocol, augmentation du volume du col en "barillet".

  • Non visualisé à l’examen au spéculum.

  • Curetage de l'endocol + examen histologique : adénocarcinome +++.

  • Marqueurs tumoraux : ACE (pour le suivi).

• Cancer sur col restant.

3. Formes histologiques

• Adénocarcinome (endocol ++).

• Tumeurs rares : Carcinome adénoïde kystique, sarcomes, lymphome…

4. Formes selon le terrain

• Femme enceinte : Diagnostic tardif, risque obstétrical ++.

• Femme ménopausée : Métrorragies post-ménopausiques.

• VIH : Stade SIDA OMS.

III. Diagnostic

1. Diagnostic Positif

• Métrorragies + leucorrhées fétides ± mêlées de sang.

• Examen au spéculum + TV : Lésion du col utérin infiltrante ou bourgeonnante, ou ulcérée.

• Frottis cervico-vaginal (alerte) + colposcopie (localise) + biopsies et examen histologique (confirmation + type histologique + grade histopronostique).

2. Diagnostic Différentiel

• Devant les métrorragies : Ectropion infecté, cervicite chronique, dysplasie, grossesse cervicale.

• Devant la lésion et tumeur : Tuberculose génitale, herpès génital, syphilis génitale, bilharziose génitale, fibrome cervical, endométriose cervicale, polype.

3. Étiologique : Facteurs de Risque

• Facteurs socio-économiques :

  • Bas niveau socio-économique.

  • Nutritionnels : Carence en vitamines A, C.

• Facteurs gynéco-obstétricaux (HPV et cofacteurs) :

  • Premiers rapports sexuels précoces (avant 17 ans).

  • Multiparité / Multipartenariat.

  • Infection par HPV : Types 16 et 18 ++.

  • Infection à HSV 2.

  • Infections génitales fréquentes non ou mal traitées.

  • VIH = facteur de progression.

• Facteurs chimiques :

  • Tabagisme.

  • Contraception hormonale œstro-progestative prolongée ???

IV. Traitement

1. Curatif

1.1. Buts

• Enlever la tumeur ou contrôler la prolifération tumorale.

• Prévenir / Traiter les complications / Éviter les récidives.

• Améliorer la survie et la qualité de vie.

1.2. Moyens

1.2.1. Chirurgicaux

• Bilan préopératoire : Examen général (EG), Groupe Sanguin Rhésus (GSRh), bilan d’hémostase (TP, TCK), Ionogramme Sanguin (IS), Électrocardiogramme (ECG), Visite Pré-Anesthésique (VPA).

• Voies d’abord : Vaginale, laparotomie, cœlioscopie.

• Gestes :

  • Conisation (anse diathermique, laser, bistouri).

  • Trachélectomie (ablation du col utérin).

  • Hystérectomie simple, ou totale ± annexectomie.

  • Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie.

  • Exentération pelvienne.

1.2.2. Radiothérapie

• Bilan pré-RT : Numération Formule Sanguine (NFS), IS, Urée-créatinine, bilan hépatique.

• Méthodes :

  • Curiethérapie.

  • Radiothérapie externe : 40-50 Gy en 25 séances pendant 5 semaines.

1.2.3. Chimiothérapie

• Bilan pré-CT : NFS, IS, Urée-créatinine, bilan hépatique.

• Protocoles :

  • Chimio hebdomadaire : Cisplatyl : 40mg / m².

  • Chimio tous les 21 jours : Carboplatine 300mg/ m² + Taxol 80 mg/ m².

• Toxicité : Rénale, hématologique, cardiologique, digestive.

1.2.4. Moyens adjuvants

• Réanimation, Antalgiques (AA), Antibiotiques (ATB), Transfusion sanguine, Contraception, Psychothérapie de soutien.

1.3. Indications

Le choix thérapeutique se décidera en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

• Stades :

  • Tumeur in situ : Conisation ou hystérectomie totale ± annexectomie.

  • Tumeur limitée au col < 4 cm : Colpohystérectomie élargie (CHL) ± radiothérapie.

  • Tumeur limitée au col > 4 cm : Radiothérapie (RT) / Chimiothérapie (CT) concomitante ± chirurgie en fonction de la réponse.

  • Tumeur atteignant vessie / rectum : RT / CT concomitante.

  • Tumeur métastatique : RT / CT, soins palliatifs.

• Femme enceinte :

  • Début de grossesse : Avortement thérapeutique conseillé.

  • Grossesse plus avancée : Césarienne dès que possible et traitement rapide du cancer (accouchement par voie basse contre-indiqué).

1.4. Surveillance / Résultats

• Surveillance :

  • Tous les 3 mois pendant un an, tous les 6 mois la seconde année, puis tous les ans.

  • Examen gynécologique complet avec frottis, ou test de Schiller, voire colposcopie.

  • Surveillance des métastases et des complications de la chimiothérapie.

• Résultats :

  • Suites opératoires simples.

  • Complications liées au traitement : Lymphocèle, fistule vésico-vaginale, lésion urétérale chirurgicale, lésions digestives radiques.

  • Récidives.

2. Préventif

• Prévention primaire :

  • Lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le SIDA.

  • Communication pour le changement de comportement : Âge au 1er rapport, promotion du condom masculin et féminin.

  • Vaccination anti-HPV :

    • Cible : Jeunes filles avant l'activité sexuelle.

    • Spécialités : Gardasil® (anti-HPV 16/18/6/11) ou Cervarix® (16/18).

• Prévention secondaire : Dépistage des dysplasies cervicales (lésions précancéreuses) par frottis cervico-vaginal, traitement adapté.