Bouffée délirante aiguë

Introduction aux troubles psychiatriques

La psychiatrie s'appuie sur la nosologie (classification des maladies) et la sémiologie (recueil des signes et symptômes). Les principales classifications sont la CIM-11 de l'OMS et le DSM-5 de l'APA. Ces classifications utilisent une approche catégorielle définissant une limite qualitative entre le normal et le pathologique.

L'approche catégorielle permet d'étudier l'épidémiologie, de prévoir le pronostic, de formuler des hypothèses étiopathogéniques, de proposer des traitements fondés sur des données probantes et de faciliter la prise en charge administrative et financière. Pour un diagnostic complet, une approche dimensionnelle est aussi nécessaire.

Définition d'un trouble mental

Un trouble mental est défini par des critères sémiologiques spécifiques (symptômes et signes), des critères d'évolution temporelle (rupture avec un état antérieur, durée des symptômes), des critères fonctionnels (détresse psychologique, répercussion sociale et fonctionnelle), et l'élimination d'un diagnostic différentiel (autre trouble mental, substance, pathologie non psychiatrique). Le diagnostic est toujours clinique et peut nécessiter des examens complémentaires pour éliminer une cause organique.

Le recueil de la sémiologie psychiatrique prend en compte le contenu et le déroulement de l'entretien, ainsi que le contexte familial, social et culturel du patient. L'approche intégrative considère l'individu dans ses dimensions biologique, psychologique, culturelle et environnementale.

Domaines sémiologiques et syndromes

L'examen clinique psychiatrique explore huit domaines : la présentation, le langage et la pensée, la perception, l'attention et la mémoire, l'affectivité, les fonctions physiologiques, le comportement, et le jugement et la conscience du trouble.

La présentation

• Contact : relation du patient avec autrui.
• Apparence : allure, hygiène (incurie).
• Mimique : hypermimie, hypomimie, amimie, dysmimie, échomimie, grimace.
• Activité psychomotrice :
  • Augmentée : accélération, agitation, hyperactivité, hyperkinésie, acathisie, impulsivité, raptus.
  • Ralentie : bradykinésie, akinésie, stupeur.
  • Inadaptée : maniérisme, parakinésies, stéréotypies motrices, échopraxie.

Le langage et la pensée

• Dynamique du langage : logorrhée, tachyphémie, pauvreté du discours, réponses laconiques, alogie, bradyphémie, mutisme.
• Dynamique de la pensée : tachypsychie, fuite des idées, relâchement des associations, bradypsychie, monoïdéisme, anidéisme.
• Pensée inadaptée/désorganisée : discontinue (barrage, fading), incohérente, digressive, tangentielle, circumlocutoire, allusive, diffluente, répétitive, phrase ou mot idiosyncrasique.
• Forme du langage : prosodie altérée, écholalie, stéréotypie verbale, palilalie, néologismes, paralogisme, schizophasie, agrammatisme, pragmatique altérée.
• Contenu de la pensée :
  • Idées délirantes : croyances erronées, non fondées sur la réalité, fermement soutenues. Caractérisées par leur thème, mécanisme, systématisation, adhésion et répercussion.
  • Idées anxieuses : liées à une menace future, remémoration traumatique, crainte d'attaque de panique, idées obsessionnelles, phobiques.
  • Idées liées à l'humeur : négatives (culpabilité, autodépréciation, idées suicidaires) ou expansives (grandeur, toute-puissance).
  • Ruminations : idées répétées dépressives ou anxieuses.

La perception

• Hallucinations : perception sans objet réel (sensorielles ou intrapsychiques).
• Illusions : perception déformée d'un objet réel.
• Modifications des seuils de sensibilité : hyperesthésie, hypoesthésie.
• Perceptions dissociées : déréalisation (monde étrange), dépersonnalisation (sentiment d'étrangeté de soi).

L'attention et la mémoire

• Attention : hypoprosexie, distractibilité, hyperprosexie, hypervigilance.
• Mémoire épisodique : remémorations, reviviscences, flashbacks, amnésie, paramnésie.
• Mémoire de travail : altérée (oubli, erreur, lenteur).

L'affectivité

• Émotions : hyperesthésie, labilité affective, hypoesthésie, anesthésie affective, peur, colère, anxiété, discordance idéo-affective, ambivalence affective, craving, anhédonie, hyperhédonie.
• Humeur : hyperthymie (euphorique), hypersyntonie, irritable, hypothymie (dépressive), dysphorie, labile.
• Action et motivation : aboulie, apragmatisme.

Les fonctions physiologiques

• Fonctions instinctuelles : sommeil (insomnie, hypersomnolence, cauchemars), alimentation (anorexie, hyperphagie), sexualité (baisse/augmentation du désir).
• Signes neurovégétatifs : palpitations, tachycardie, tachypnée, nausées, vertiges, tremblements, frissons, hypersudation.

Le comportement

• Diminuer l'anxiété : évitements (micro-évitements, macro-évitements), compulsions (vérification, lavage, conjuration), comportements suicidaires.
• Fonctionnement interpersonnel : clinophilie, retrait social, déficit de réciprocité sociale, désinhibé, ludique, familier, agressivité (hostilité, impulsivité, accès de colère).
• Inadapté : bizarreries comportementales, comportements insolites, hermétiques.

Jugement et conscience des troubles

• Jugement : diminué, altéré (fausseté), pensée illogique, paralogique, rationalisme morbide, capacité d'abstraction altérée.
• Insight : conscience des symptômes et de l'impact de la pathologie.

Syndromes psychiatriques majeurs

• Syndrome positif : expérience psychique en "plus" (délires, hallucinations).
• Syndrome négatif : expérience psychique diminuée (émoussement des affects, repli autistique).
• Syndrome de désorganisation : désorganisation idéo-verbale, idéo-affective, comportementale.
• Syndrome thymique : altération de l'humeur (dépressif, maniaque/hypomaniaque).
• Syndrome anxieux : réaction d'alerte de l'organisme (attaque de panique, anxiété généralisée).
• Syndrome de dépendance : difficulté à contrôler un comportement source de plaisir.
• Syndrome catatonique : perturbation grave de l'organisation psychomotrice (stupeur, catalepsie, mutisme, négativisme, maniérismes, stéréotypies).
• Syndrome suicidaire : idées liées à la mort comme seule issue.
• Syndrome d'agitation : augmentation de l'activité motrice.

Syndromes délirants aigus et chroniques

Le délire est une construction psychique en rupture avec la réalité, désorganisant les rapports du sujet à lui-même et au monde, sans conscience du trouble. Son analyse sémiologique inclut l'identification des mécanismes (hallucinatoire, intuitif, interprétatif, imaginatif), des thèmes, du vécu délirant, de l'adhésion et de l'organisation.

La Bouffée Délirante Aiguë (BDA)

• Survient chez l'adulte jeune, de manière brutale, parfois précédée d'insomnie ou d'anxiété.
• Durée inférieure à 6 mois.
• Mécanismes et thèmes multiples (polymorphes) : persécutif, grandiose, érotique, mystique, hypocondriaque.
• Hallucinations (perceptions sans objet) : auditives (voix externes ou internes), visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cœnesthésiques.
• Automatisme mental : écho de la pensée, devinement, pensée guidée, commentaire des pensées.
• Interprétation délirante : raisonnement erroné à partir de faits réels.
• Intuition délirante : certitude immédiate sans élaboration logique.
• Imagination délirante : fabulations logiques pour le patient.
• Vécu délirant : angoisse importante, dépression, risque auto ou hétéro-agressif.
• Adhésion : conviction délirante absolue.
• Organisation : non systématisée, floue.
• Autres symptômes : dépersonnalisation, déréalisation, insomnie, déshydratation, anorexie.
• Évolution : rémission complète (40-50%), récidive (25%), évolution vers troubles bipolaires, schizophrénie ou autre délire chronique (25%).

Autres syndromes délirants aigus

• Manie délirante : accélération psychomotrice, exaltation de l'humeur, idées délirantes congruentes à l'humeur.
• Mélancolie délirante : ralentissement psychomoteur, désintérêt, asthénie, idées délirantes de culpabilité, d'indignité, de persécution.
• Confusion mentale : désorientation, perplexité anxieuse, onirisme (toujours rechercher une cause organique).
• Délire toxique : intoxication ou sevrage (alcool, cannabis, amphétamines).

Syndromes délirants chroniques : Schizophrénie

La schizophrénie (du grec schizein « scinder » et phrène « âme, esprit ») est caractérisée par un syndrome dissociatif, un syndrome paranoïde et un syndrome autistique.

• Syndrome dissociatif : rupture de la cohérence psychique (pensées, affects, comportements incohérents, contradictoires). Se manifeste par une discordance (ambivalence, bizarrerie, détachement, impénétrabilité).
• Syndrome paranoïde (positif) : mécanismes et thèmes multiples (hallucinatoires, intuitifs, interprétatifs, imaginatifs) avec idées persécutrices, de transformation corporelle. Angoisse, dépersonnalisation, adhésion totale. Organisation floue.
• Syndrome autistique (négatif) : prévalence du monde intérieur, repli sur soi, perte de contact avec la réalité, désintérêt, indifférence.
• Évolution : chronique (> 6 mois), variable, avec rémissions et recrudescences.

Sous-types de schizophrénie

• Schizophrénie simple : retrait social, difficultés relationnelles, apragmatisme.
• Schizophrénie hébéphrénique ou désorganisée : apragmatisme, syndrome dissociatif, évolution déficitaire, comportement bizarre.
• Schizophrénie paranoïde : idées délirantes de persécution, grandeur, jalousie (non systématisées).
• Schizophrénie catatonique : inertie psychomotrice, négativisme, catalepsie, hyperkinésie paradoxale.
• Schizophrénie schizo-affective : symptômes schizophréniques avec épisodes dépressifs ou maniaques.
• Schizophrénie indifférenciée : pour les cas ne correspondant pas aux catégories précédentes.
• Schizophrénie résiduelle : symptômes négatifs persistants après un épisode.

Délires non dissociatifs

• Paranoïa : mécanisme principal d'interprétation. Thèmes passionnels (jalousie, érotomanie, revendication), persécution.
• Psychose hallucinatoire chronique (PHC) : hallucinations prédominantes.
• Paraphrénie : imagination prédominante.

Troubles de la personnalité

La personnalité est un état stable, spécifique à l'individu, structuré à l'âge adulte, associant un tempérament (inné) et un caractère (acquis). Une personnalité pathologique est rigide, altère le fonctionnement et rend vulnérable aux troubles psychiques. Ces troubles touchent environ 10% de la population générale, sont souvent comorbides et diagnostiqués après 18 ans.

Ils sont classés en 3 clusters selon le DSM-5 :

Cluster A

• Personnalité paranoïaque : hypertrophie du Moi, susceptibilité, méfiance, idées de persécution, rigidité, difficultés sociales. Pas de symptômes psychotiques.
• Personnalité schizoïde : préoccupation pour l'imaginaire, émoussement des affects, froideur, détachement social, indifférence aux normes.
• Personnalité schizotypique : pensée magique, croyances bizarres, déficit social, distorsions cognitives, bizarrerie du langage, affects pauvres, idéation méfiante. Risque d'évolution vers la schizophrénie.

Cluster B

• Personnalité antisociale : charme superficiel, instabilité émotionnelle, intolérance à la frustration, agressivité, manipulation, impulsivité, transgression sans culpabilité.
• Personnalité borderline : peur de l'abandon, instabilité de l'image de soi, relations chaotiques, instabilité émotionnelle, sentiment de vide, impulsivité, auto-agressivité. Taux de mortalité par suicide élevé.
• Personnalité histrionique : labilité émotionnelle, théâtralisme, besoin d'attention, quête affective excessive, suggestibilité, séduction, immaturité.
• Personnalité narcissique : sentiment grandiose de son importance, ambition démesurée, surestimation de ses qualités, besoin d'admiration, incapacité à aimer, manque d'empathie.

Cluster C

• Personnalité évitante : sentiment d'incompétence, mésestime de soi, crainte d'être critiqué, peur du jugement, inhibition sociale.
• Personnalité dépendante : besoin excessif d'être pris en charge, manque de confiance en soi, dévalorisation, crainte de l'autonomie.
• Personnalité obsessionnelle-compulsive : besoin de contrôle, perfectionnisme, méticulosité, contrainte morale excessive, prudence, procrastination, rigidité.

La prise en charge des troubles de la personnalité repose principalement sur la psychothérapie (TCC, thérapies dialectiques, thérapies de groupe, familiales) et le traitement des comorbidités par pharmacothérapie (antidépresseurs, antipsychotiques à faible dose, thymorégulateurs, anxiolytiques).

Développement psychomoteur et troubles

Le développement de l'enfant est influencé par un patrimoine génétique (inné) et des facteurs environnementaux (acquis), à travers des interactions précoces. Les facteurs innés comprennent les anomalies chromosomiques, infections, intoxications, anomalies cérébrales, compétences précoces et vulnérabilité. La théorie de l'attachement souligne le rôle des comportements innés (réflexes d'agrippement, succion) et de la régulation interactive avec la mère pour la survie et la socialisation.

Le milieu influence le développement par des facteurs socioculturels, des événements de vie et la qualité des interactions parentales (désir de grossesse, relations des parents avec leurs propres parents, conditions des premiers contacts).

Développement psychomoteur normal

Le développement psychomoteur du nourrisson intègre motricité et psyché. Des notions clés sont le tonus (réflexes archaïques comme le réflexe de Moro, de succion, d'agrippement, de fouissement), la latéralité, le schéma corporel, l'image du corps, et l'orientation temporo-spatiale.

Les principales étapes incluent la tenue de la tête (3 mois), la tenue assise (avant 8 mois), la station debout et la marche (avant 18 mois), et la pince pouce-index (9-10 mois).

Développement de l'intelligence et troubles cognitifs

L'intelligence, selon Piaget, est une adaptation biologique impliquant assimilation et accommodation, évoluant en plusieurs stades : sensori-moteur (0-2 ans), préopératoire (2-6 ans), opérations concrètes (7-11/12 ans), et opérations formelles (12-16 ans).

Les instruments de mesure comme le WISC-III-R ou la NEMI évaluent le QI. Les différences interindividuelles s'expliquent par des facteurs génétiques, organiques, moteurs/sensoriels, socio-économiques et affectifs. Les déficiences intellectuelles sont classifiées selon le niveau d'atteinte (légères, modérées, sévères, profondes). L'étiopathogénie peut être génétique, prénatale, périnatale ou postnatale.

Le repérage précoce est crucial : pauvreté affective, troubles du tonus (1-3 mois), persistance des automatismes (3-6 mois), absence de pince pouce-index (6-8 mois), stagnation des acquisitions (8-12 mois), retard de marche et de langage (2e année). La clinique des déficiences intellectuelles légères et moyennes peut inclure immaturité, troubles psychomoteurs, difficultés relationnelles et troubles psychiatriques associés.

La prise en charge est multidisciplinaire, incluant traitement étiologique, assistance éducative, psychomotricité, et accompagnement psychologique des familles. L'infirmier doit communiquer simplement et précisément, limiter l'attente et promouvoir le respect des personnes vulnérables.

Troubles du développement psychomoteur

• Maladresse motrice et dyspraxies : perturbation du schéma corporel, souvent avec signes neurologiques discrets ou profil cognitif dysharmonique.
• Hyperactivité motrice avec ou sans déficit de l'attention : instabilité motrice (hyperkinésie), troubles de l'attention, familiarité, agressivité, colères.
• Tics : mouvements involontaires, brusques, répétitifs (face, cou, membres). Transitoires chez l'enfant. La maladie de Gilles de la Tourette associe tics moteurs et vocaux.
• Inhibition psychomotrice : par hypercontrôle moteur ou par suspens de l'initiative.
• Autres symptômes moteurs : onychophagie, trichotillomanie, balancements.

Les traitements incluent thérapies psychomotrices, guidance familiale, aménagements scolaires et psychothérapies. L'approche infirmière en hospitalisation vise à limiter l'agitation, structurer les activités, adapter les soins aux ressources du sujet et favoriser les activités corporelles.

Développement et troubles du langage

Le langage est crucial pour la socialisation, l'intelligence et la personnalité. Les prérequis incluent l'intégrité de l'appareil auditif, la compréhension et l'expression, et des facteurs personnels/environnementaux. Les étapes clés sont la phase prélinguistique (0-1 an, vocalisations), puis la phase linguistique (premières syllabes vers 10 mois, phrases de 2-3 mots vers 2 ans, explosion du vocabulaire et syntaxe vers 3 ans, parler couramment à 5-6 ans).

Les troubles du langage peuvent être des surdités, déficiences intellectuelles, atteintes neurologiques ou causes psychiatriques. Ils comprennent :

• Troubles de l'articulation : zézaiement, chuintement, nasonnement.
• Troubles de la parole.
• Dysphasies (trouble spécifique du langage oral).
• Bégaiement : clonique ou tonique.
• Dyslexies et dysorthographies : troubles spécifiques d'acquisition du langage écrit (lecture/orthographe) chez un enfant d'intelligence normale sans déficit sensoriel ou moteur.

Troubles du comportement "transgressifs"

Ces troubles, souvent bruyants, révèlent des conflits intrapsychiques non mentalisables. Ils se caractérisent par une transgression ou une opposition aux normes sociales.

• La fugue : départ volontaire et inattendu. Plus fréquente chez l'adolescent (prolongée, rupture du milieu) que chez l'enfant (brève, lieu familier). Contexte psychopathologique : évitement, refus scolaire, psychose, déficit, voyage pathologique, épilepsie, hystérie.
• Les vols : délit fréquent, davantage chez les garçons. L'enfant doit avoir acquis la notion de propriété (1,5-2 ans) et intériorisé l'interdit (6-7 ans). Contextes : carences affectives, névrotique, affirmation de soi, psychopathie.
• Les conduites agressives :
  • Chez l'enfant : manifestations développementales banales (colère, caprices 2-3 ans) ou pathologiques (insultes, crises clastiques, agressions liées à l'intolérance à la frustration, défaillance éducative des parents, personnalité psychotique).
  • Chez l'adolescent : violence contre les biens (solitaire : psychopathologique ; en bande : quête identitaire, délinquance), violences contre les personnes (intra-familiales : lien passionnel mère, mésentente conjugale, personnalité limite/psychotique ; extra-familiales : bagarres entre adolescents, racket, conduites meurtrières rares mais en augmentation).

La conduite pratique face à la violence dépend de l'âge et du contexte psychopathologique. Elle vise une réponse contenante et cohérente. Pour un fonctionnement névrotique, privilégier la parole. Pour un état limite, le cadrage multidisciplinaire et l'autonomie sont importants. Pour un fonctionnement psychotique, la contention physique et chimique est prioritaire. Pour un fonctionnement psychopathique, la sanction éducative et les voies répressives sont envisagées.