Anesthésie et Urgences en Radiologie Interventionnelle

Anesthésie et Gestes d'Urgence en Radiologie Interventionnelle

La radiologie interventionnelle (RI) est une discipline qui nécessite une gestion rigoureuse de l'anesthésie et des urgences en raison de la nature souvent longue, douloureuse ou anxiogène des procédures, ainsi que des contraintes de l'environnement de travail. L'objectif est d'assurer une procédure indolore, l'immobilité du patient, le maintien de ses fonctions vitales et une récupération rapide post-procédure.

Objectifs et Contexte

• Objectifs: Identifier les risques en RI, comprendre l'anesthésie et la sédation, connaître les agents anesthésiques, surveiller le patient, réagir aux urgences, comprendre le rôle du MERM (Manipulateur d'Électroradiologie Médicale), et connaître les limites légales.
• Pourquoi la sédation en RI ? Les procédures sont souvent longues, douloureuses, ou anxiogènes. Le patient doit rester immobile, et l'environnement est contraignant. L'accès au patient est limité, nécessitant une surveillance accrue.
• Objectifs de l'anesthésie en RI: Permettre une procédure indolore et l'immobilité du patient tout en maintenant les fonctions vitales.
• Particularités: Souvent, le radiologue réalise la sédation sans la présence physique d'un anesthésiste, la surveillance étant assurée par le MERM. Le but est de maintenir les réflexes de protection des voies aériennes (VAS) et la capacité de répondre aux stimuli verbaux.

Types d'Anesthésie et Niveaux de Sédation

L'anesthésie englobe un ensemble de techniques visant à supprimer la douleur et à adapter le niveau de conscience.

• Anesthésie Locale (AL): Perte de sensibilité localisée, patient conscient.
• Anesthésie Locorégionale (ALR): Blocage ciblé d'un nerf, patient conscient.
• Sédation: Diminution contrôlée du niveau de conscience, induite par médicaments, allant de l'anxiolyse à la sédation profonde.
• Anesthésie Générale (AG): Perte de conscience, abolition des réflexes de protection des VAS, nécessitant une prise en charge des fonctions vitales.

La sédation est un continuum de la conscience. En RI, la cible est la sédation consciente (modérée à profonde), où le patient est somnolent mais réveillable, et les réflexes de protection sont maintenus. La sédation profonde et l'AG sont réservées à l'anesthésiste.

Tableau des niveaux de sédation en RI :

Niveau	État du patient	Réponse verbale	VAS	Contexte RI
Anxiolyse minimale	Éveillé, détendu	Normale	Non affectées	Biopsies simples
Sédation modérée CIBLE RI	Somnolent, réveillable	Réponse à la voix	Maintenues	RI standard
Sédation profonde	Difficile à réveiller	Réponse à la douleur	Peuvent être altérées	À éviter sans anesthésiste
Anesthésie générale	Non réveillable	Aucune	Altérées	Hors RI standard

Alternatives Non Médicamenteuses

Ces techniques visent à réduire l'anxiété et la perception de la douleur, seules ou en complément de l'AL, ALR ou sédation, afin de diminuer la consommation de médicaments.

Technique	Application pratique	Matériel nécessaire	Niveau de maîtrise
Positionnement optimal	Toutes procédures	Coussin ergonomique, couverture chauffante	⭐⭐⭐⭐⭐ (Facile)
Respiration contrôlée	Avant/après la procédure	Aucune (ou appli RespiRelax)	⭐⭐⭐⭐⭐ (Facile)
Cohérence cardiaque	Procédures longues	Cardiofréquencemètre (optionnel)	⭐⭐⭐⭐ (Moyen)
Distraction cognitive (réalité virtuelle, musicothérapie)	Enfants ou patients agités	Casque VR, musique	⭐⭐⭐ (Moyen)
Hypnose conversationnelle	IRM, drainages, ponctions	Formation basique en communication	⭐⭐ (Avancé)
Acupression	Nausées, anxiété légère	Bracelets Sea-Band	⭐⭐⭐⭐ (Facile)

Agents Anesthésiques et Antidotes

Les principaux agents utilisés en RI incluent des antalgiques et des anesthésiques. Des antidotes spécifiques sont disponibles pour certains d'entre eux.

• Antalgiques:
  • Paracétamol (Doliprane®): Antalgique, antipyrétique, prémédication antalgique.
  • AINS (Ibuprofène, Kétoprofène, Diclofénac): Antalgiques, anti-inflammatoires, attention aux risques digestifs, rénaux, hémorragiques.
• Agents anesthésiques:
  • Benzodiazépines (Midazolam - Hypnovel®): Sédation, anxiolyse, amnésie. Antidote : Flumazénil (Anexate®).
  • Hypnotiques IV (Propofol - Diprivan®): Hypnose, perte de conscience. Risque d'hypotension et dépression respiratoire.
  • Opioïdes (Fentanyl): Analgésie puissante. Antidote : Naloxone (Narcan®).
  • Dissociatifs (Kétamine - Kétalar®): Analgésie, dissociation, maintien de la ventilation. Peut augmenter TA/FC et causer des hallucinations.
• Anesthésie locale: Lidocaïne (Xylocaïne®), complément indispensable à tous les gestes.
• Analgésie inhalée: MEOPA (Kalinox® O₂/N₂O), pour gestes courts, procure analgésie et anxiolyse légère.

L'association Midazolam + opioïde est dangereuse en raison du risque de dépression respiratoire.

Surveillance du Patient

Le MERM a une responsabilité centrale dans la surveillance continue et tracée du patient. Elle est effectuée avant la sédation, toutes les 5 minutes pendant la procédure, et en SSPI jusqu'au retour à l'état basal.

• Surveillance minimale: Conscience/réponse verbale, Fréquence Respiratoire (FR), SpO₂, Fréquence Cardiaque (FC), Tension Artérielle (TA). La capnographie est recommandée.
• Échelles de sédation:
  • Score de Ramsay: Échelle de référence en RI (1 à 6). Cible RI : 2-3. Ramsay ≥ 4 alerte immédiate.
  • RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): Plus large, inclut agitation et sédation (-5 à +4). RASS ≤ -3 alerte immédiate.
• Surveillance de la douleur:
  • Patient communicant: EVA (Échelle Visuelle Analogique) ou EN (Échelle Numérique) de 0 à 10.
  • Patient non communicant: Algoplus (évaluation basée sur l'observation de l'expression du visage, position du corps, comportement).
• Traçabilité: Les paramètres vitaux et les scores de sédation doivent être tracés toutes les 5 minutes. Une feuille vide équivaut à une surveillance inexistante sur le plan réglementaire et médico-légal.

Cadre Légale et Responsabilités

Le MERM agit dans son champ de compétences, sur prescription médicale, et au sein d'une organisation validée. Plusieurs textes encadrent la RI :

• Décret n°94-1050 (1994) relatif à la pratique de l'anesthésie : Sécurité anesthésique, surveillance adaptée, organisation des soins, moyens de réanimation.
• Décret n°2022-1238 (2022) relatif à la radiologie interventionnelle : Reconnaît la RI comme activité à risque, impose une organisation structurée et des compétences spécifiques.
• Recommandations: HAS (sécurité des actes, check-list), SFAR (sédation procédurale, personnel formé), SFR (AL fréquente, sédation limitée).
• Compétences du MERM: Accueil, installation, participation à la surveillance, application des protocoles, détection des complications, alerte de l'équipe médicale. Le MERM peut préparer et administrer des produits de contraste et médicaments sur prescription, mais l'injection de médicaments à visée anesthésique ou sédative n'est PAS une compétence propre du MERM.

La sécurité en RI repose sur une organisation coordonnée et une collaboration entre professionnels.

• Radiologue: Indication de l'acte, information du patient, choix de la technique, gestion des complications, prescription de la sédation.
• MAR (Médecin Anesthésiste-Réanimateur): Évaluation pré-anesthésique, choix de la stratégie, réalisation et surveillance de l'anesthésie/sédation profonde, prise en charge des complications.
• MERM: Préparation et installation, application des prescriptions, surveillance continue, traçabilité, alerte immédiate si dégradation. Le MERM ne réalise pas d'AG ni n'administre seul une sédation profonde.

Urgences en RI

La RI est une discipline à haut risque où les complications peuvent survenir brutalement.

Situations d'Urgence Fréquentes et Rôle du MERM

Le rôle du MERM est essentiel pour l'anticipation, la réactivité, la maîtrise technique et la coordination.

• Malaise vagal: Bradycardie, hypotension. Actions: allonger le patient, surélever les jambes, O₂ si besoin, Atropine sur prescription.
• Dépression respiratoire sous sédation: SpO₂ < 90%, FR < 8/min. Actions: stimuler le patient, alerter le médecin, subluxation de mâchoire, O₂ haute concentration, préparer antidotes (Naloxone, Flumazénil).
• Extravasation du PCI: Douleur, gonflement au site d'injection. Actions: stopper l'injection, laisser la voie veineuse, aspirer si possible, surélever le membre, application froide.
• Hémorragie au point de ponction: Actions: compression manuelle immédiate, surveiller le retentissement hémodynamique, pansement compressif après hémostase.
• Réactions d'hypersensibilité au PCI: Peuvent aller du grade I (léger) au grade IV (Arrêt Cardio-Respiratoire).
  • Signes précoces (grade I-II): Urticaire, prurit, tachycardie modérée.
  • Signes graves (grade III-IV): Bronchospasme, hypotension sévère, perte de conscience, ACR.
  • Actions immédiates du MERM: Arrêter l'injection, alerter le radiologue, appeler l'équipe de réanimation, assurer la sécurité du patient (surveillance, O₂).
  • Traitement (administré par le médecin): Adrénaline IM est la priorité absolue en cas de réaction grave.
• Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier (ACIH): Rare en RI mais possible.
  • Reconnaissance de l'ACR: Perte de conscience soudaine, absence de réponse, absence de ventilation ou gasps agoniques. Pour les non-médecins, pas de recherche de pouls requise.
  • Rôle immédiat du MERM: Appeler le patient, reconnaître l'ACR (≤ 10 s), dégager la table, alerter, apporter le chariot (défibrillateur), débuter la RCP (Réanimation Cardio-Pulmonaire) si aucun médecin disponible.
  • Algorithme de RCP:
    • Rythme choquable (FV/TV-sp): RCP 30:2, choc dès que disponible, Adrénaline 1 mg IV après le 3ème choc, Amiodarone 300 mg IV après le 3ème choc.
    • Rythme non choquable (AESP/Asystolie): RCP 30:2 sans interruption, Adrénaline 1 mg IV DÈS QUE POSSIBLE.
  • Causes réversibles (4H/4T): Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyperkaliémie, Hypothermie / Tamponnade, Tension pneumothorax, Thrombose, Toxiques.
  • Gestion des voies aériennes: Priorité aux compressions thoraciques. Approche par paliers (BAVU, Masque laryngé, IOT).
  • Défibrillateurs en RI: Le MERM doit connaître les modes manuel et semi-automatique.
  • Post-RACS (Retour à une Activité Circulatoire Spontanée): Prise en charge hémodynamique, neuroprotection, transfert en réanimation, traçabilité.

Gestion des Situations d'Urgence par le MERM

Le MERM joue un rôle essentiel en préparant et vérifiant le matériel d'urgence, en assurant la surveillance du patient et en assistant l'équipe médicale.

• Positionnement Pertinent: Rester calme et structuré, assurer la sécurité (patient, équipe), prioriser les gestes vitaux (ABC: Airway, Breathing, Circulation), être proche du patient et du matériel, communiquer clairement.
• Matériel d'urgence: Le chariot d'urgence doit être toujours à portée de main, compartimenté, vérifié régulièrement (pression O₂, péremption des médicaments, charge du défibrillateur).

Conclusion

La radiologie interventionnelle exige une prise en charge sécurisée et coordonnée. Le MERM est un acteur majeur de cette sécurité, grâce à son rôle central dans la préparation, la surveillance et la gestion des situations d'urgence. La rapidité d'identification et d'alerte, la connaissance du matériel, l'anticipation et le travail d'équipe sont indispensables pour améliorer la sécurité du patient face à des urgences rares mais potentiellement graves.