Anémie de l'enfant: diagnostic et prise en charge

L'Anémie chez l'Enfant : Diagnostic et Prise en Charge Approfondis

L'anémie est un symptôme biologique fréquent en pédiatrie, caractérisé par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) dans le sang, inférieur à 2 déviations standards par rapport à la médiane pour l'âge et le sexe. Il est crucial de la considérer comme un signe d'appel et non comme une maladie en soi, nécessitant une investigation étiologique approfondie pour une prise en charge adaptée.

Définition et Seuils de l'Anémie selon l'OMS

La définition de l'anémie varie en fonction de l'âge et du sexe de l'enfant, reflétant les besoins physiologiques spécifiques à chaque étape de développement. Le tableau suivant récapitule les seuils d'hémoglobine retenus par l'OMS :

Paramètres Érythrocytaires Complémentaires

Outre l'hémoglobine, d'autres paramètres érythrocytaires sont essentiels pour caractériser l'anémie :

• Microcytose : Définie par un Volume Globulaire Moyen (VGM) bas.

  • Adulte : VGM < 82 µm³

  • Avant 2 ans : VGM < 70 µm³

  • De 2 à 6 ans : VGM < 73 µm³

  • De 6 à 14 ans : VGM < 80 µm³

• Macrocytose : VGM > 98 µm³

• Hypochromie : Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) < 32 %

Érythropoïèse du Nourrisson et de l'Enfant

L'érythropoïèse, processus de production des globules rouges, connaît des particularités chez l'enfant :

• Anémie physiologique : Durant les premières semaines de vie, l'augmentation soudaine de l'oxygénation des tissus à la naissance inhibe la synthèse d'érythropoïétine, entraînant une chute du taux d'Hb entre le 2ème et le 3ème mois de vie. Cette phase est transitoire et la synthèse d'érythropoïétine reprend ensuite, permettant aux chiffres d'Hb de remonter.

• Hémoglobine fœtale (HbF) : À la naissance, 55 à 65 % de l'hémoglobine est de type fœtale (HbF). Sa synthèse diminue rapidement en 6 mois pour être remplacée par l'hémoglobine adulte (HbA). Cette transition explique l'absence d'expression de certaines hémoglobinopathies durant les premières semaines de vie. Les normes adultes d'hémoglobine ne sont généralement atteintes qu'après la puberté.

Diagnostic Positif de l'Anémie

Le diagnostic d'une anémie repose sur l'identification de symptômes cliniques et la confirmation biologique.

Symptômes Cliniques du Syndrome Anémique

Les symptômes de l'anémie sont la conséquence de l'hypoxémie tissulaire et leur intensité varie selon la rapidité d'installation de l'anémie, son degré, l'âge de l'enfant et son état cardiovasculaire. Le syndrome anémique associe :

• Pâleur cutanéomuqueuse : Visible au niveau des téguments, des lèvres et des conjonctives.

• Asthénie : Fatigue généralisée.

• Dyspnée d'effort : Difficulté à respirer lors d'activités physiques.

• Difficultés d'allaitement : Chez le nourrisson.

• Retard staturo-pondéral : En cas d'anémie chronique.

• Souffle systolique fonctionnel, tachycardie : Signes cardiovasculaires.

• Céphalées : Maux de tête.

Il est impératif de rechercher des signes de gravité :

• Rapidité d'installation de l'anémie pouvant entraîner une mauvaise tolérance.

• Tolérance cardiovasculaire altérée (collapsus en cas d'hémorragie aiguë, insuffisance cardiaque en cas d'anémie aiguë).

• Troubles de la conscience ou du comportement (convulsions, agitation, angoisse, hypotonie chez le nourrisson).

Enquête Étiologique

L'enquête étiologique vise à identifier la cause sous-jacente de l'anémie, qui peut être regroupée en trois grands mécanismes :

1. Défaut de production de globules rouges : Souvent d'origine carentielle.

2. Destruction augmentée : Raccourcissement de la durée de vie des globules rouges par hémolyse.

3. Perte de globules rouges : Par hémorragie aiguë ou chronique.

Anamnèse (Interrogatoire)

L'interrogatoire doit être minutieux et porter sur :

• L'âge, le sexe, l'origine de l'enfant.

• Les antécédents familiaux (anémies héréditaires, maladies génétiques).

• Les antécédents personnels (maladies chroniques, chirurgies).

• La diététique : habitudes alimentaires, régimes restrictifs.

• Troubles du comportement alimentaire : géophagie (ingestion de terre), pagophagie (ingestion de glace), PICA (ingestion de substances non nutritives).

• Existence de troubles digestifs (diarrhée chronique, malabsorption).

• Survenue d'une hémorragie extériorisée (saignements du nez, selles noires).

• Prises médicamenteuses (pouvant induire une hémolyse ou une aplasie).

Examen Physique

L'examen clinique peut orienter vers l'étiologie :

• Troubles trophiques, malnutrition : Évoquant une cause carentielle.

• Triade hémolytique : Pâleur, ictère (jaunisse), et splénomégalie (augmentation du volume de la rate), suggérant une hémolyse. Une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) peut aussi être inconstante.

• Signes cliniques d'anomalies d'autres lignées médullaires : Syndrome hémorragique par thrombopénie (baisse des plaquettes), fièvre avec stomatite en cas de neutropénie (baisse des neutrophiles), orientant vers une origine centrale (médullaire).

• Syndrome tumoral : Adénopathies, hépatosplénomégalie massive, orientant vers une hémopathie maligne.

Examens Biologiques

Les examens biologiques sont cruciaux pour confirmer le diagnostic d'anémie, la caractériser et orienter l'enquête étiologique.

• Hémogramme (Numération Formule Sanguine - NFS) : Confirme l'anémie et renseigne sur ses caractéristiques morphologiques (VGM, TCMH).

• Frottis sanguin : Permet d'observer des anomalies morphologiques des globules rouges (poïkilocytose, sphérocytose, drépanocytes) et la présence éventuelle de cellules anormales.

• Réticulocytose : Nombre de réticulocytes (jeunes globules rouges) dans le sang. Elle est essentielle pour déterminer le caractère régénératif ou non de l'anémie.

Ces données, associées à la clinique, permettent de classer les anémies et d'orienter vers des examens complémentaires plus spécifiques.

Classification des Anémies selon la Réticulocytose et le VGM

Les anémies sont classées en deux grandes catégories selon leur capacité à régénérer les globules rouges :

Anémie Arégénérative ou Peu Régénérative (Réticulocytes < 50-100 G/L)

Ceci évoque un défaut de production de globules rouges par la moelle osseuse.

Si l'anémie est microcytaire et hypochrome, une carence martiale est la cause la plus fréquente. Plus rarement, il peut s'agir d'un trouble du métabolisme ou de l'utilisation du fer.

1. L'Anémie par Carence Martiale (Anémie Ferriprive)

La carence en fer est la carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde. En pédiatrie, son impact sur la croissance et le développement psychomoteur peut être sévère et irréversible, soulignant l'importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces, ainsi que de la prévention.

L'anémie ferriprive est une anémie centrale due à une insuffisance qualitative de l'érythropoïèse, résultant d'une altération de la synthèse de l'hémoglobine par manque de fer.

Stades de la Carence en Fer

La carence en fer progresse en trois stades distincts :

• Stade 1 : Déplétion des réserves : Diminution de la ferritine sérique.

• Stade 2 : Carence martiale sans anémie : Diminution de la ferritine et de la saturation de la transferrine, avec augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire, mais l'hémoglobine reste normale.

• Stade 3 : Anémie ferriprive : Baisse de la ferritine, de la saturation, augmentation de la protoporphyrine, mais aussi diminution de l'hémoglobine et du VGM (microcytose).

Clinique de l'Anémie Ferriprive

L'installation est généralement très lente et progressive, souvent sur plusieurs mois, ce qui explique sa bonne tolérance initiale. En plus du syndrome anémique, on retrouve des manifestations extra-hématologiques :

• Retard psychomoteur ou intellectuel.

• Troubles du comportement alimentaire : géophagie (ingestion de terre), pagophagie (ingestion de glace), PICA (ingestion de substances non nutritives).

• Sensibilité accrue aux infections.

• Troubles des phanères et des muqueuses : Ongles cassants (koïlonychie), glossite (inflammation de la langue), perlèche péribuccale (fissures aux commissures des lèvres).

• Syndrome des jambes sans repos.

Bilan Martial : L'Élément Diagnostic Clé

Le diagnostic de carence martiale est confirmé par un bilan martial :

• Fer sérique : Peu fiable car il ne reflète pas les réserves et varie au cours de la journée.

• Coefficient de saturation de la sidérophiline (transferrine) : Une valeur ≤ 13-14 % est indicative de carence en fer, associée à une Capacité Totale de Fixation de la Sidérophiline (CTFS) élevée.

• Ferritinémie : Protéine de réserve du fer. Sa baisse (< 12 µg/L pour les enfants < 5 ans, < 15 µg/L au-delà de 5 ans) est le marqueur de première intention de l'épuisement des réserves. En contexte inflammatoire, le seuil est relevé à < 30 µg/L.

• Protéine C Réactive (CRP) : Doit être dosée conjointement à la ferritine, car la ferritine est aussi une protéine de l'inflammation et peut être faussement normale ou élevée en cas d'infection ou d'inflammation. Une ferritine normale avec CRP élevée doit faire rechercher une carence en fer masquée.

Les recommandations (par exemple NHANES) préconisent d'associer au moins deux marqueurs anormaux pour confirmer la carence en fer. L'anémie ferriprive est typiquement microcytaire, hypochrome et non régénérative, parfois associée à une thrombocytose (augmentation des plaquettes).

Causes de la Carence Martiale

Les causes sont multiples et doivent être systématiquement recherchées :

1. Causes anténatales : Carence maternelle importante, transfusion fœto-fœtale, hémorragie fœto-maternelle.

2. Insuffisance d'apport : Régime lacté exclusif prolongé au-delà de 4 mois, introduction précoce ou exclusive de lait de vache UHT avant 1 an.

3. Malabsorption : Maladie cœliaque, Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV).

4. Augmentation des besoins : Prématurité, gémellité, hypotrophie (petit poids de naissance).

5. Saignements chroniques : Œsophagite, diverticule de Meckel, Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI), infection à Helicobacter pylori.

Traitement et Prévention

Le traitement repose sur :

• Supplémentation en fer ferreux : 5 à 10 mg/kg/jour, associée à de la foldine (acide folique) pendant un mois.

• Suivi : Une crise réticulocytaire (augmentation des réticulocytes) survient généralement au bout d'une semaine, et l'hémoglobine se normalise en un mois. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 3 mois et jusqu'à normalisation de la ferritine pour reconstituer les réserves.

• Traitement de la cause : Il est impératif de traiter la cause sous-jacente de la carence en fer pour éviter les récidives.

La meilleure stratégie reste la prévention :

• Supplémentation en fer de la mère au 3ème trimestre de grossesse.

• Alimentation diversifiée du nourrisson, introduction progressive du fer héminique et non héminique.

• Prescription systématique de fer dès l'âge de 2 mois chez les nouveau-nés à risque (prématurés, hypotrophes, jumeaux).

2. Anémies des Syndromes Inflammatoires

Également appelées anémies des maladies chroniques, elles sont peu régénératives et microcytaires. Elles se caractérisent par :

• Diminution du fer sérique.

• Diminution de la transferrine.

• Coefficient de saturation normal.

• Ferritine normale ou augmentée (étant une protéine de phase aiguë).

Ces anémies sont dues à un défaut de distribution du fer à l'érythroblaste, malgré des réserves de fer suffisantes, en raison de l'inflammation qui perturbe le métabolisme du fer. Le diagnostic est posé dans un contexte de maladie inflammatoire connue.

3. Autres Causes d'Anémies Microcytaires

• Anémies sidéroblastiques : Défaut congénital ou acquis d'incorporation du fer dans l'hème. Le fer s'accumule en périphérie de l'érythroblaste, lui donnant un aspect caractéristique de sidéroblaste en couronne.

• Thalassémie hétérozygote : Forme mineure de thalassémie, souvent asymptomatique, mais qui se manifeste par une microcytose et une hypochromie sans carence martiale.

4. Anémies Mégaloblastiques par Carence en Vitamine B12 et B9 (Folates)

Ces vitamines, dites anti-mégaloblastiques, sont essentielles à la synthèse de l'ADN. Une carence en l'une d'elles entraîne une hématopoïèse inefficace, conduisant à une anémie mégaloblastique où les cellules précurseurs (mégaloblastes) ne parviennent pas à se diviser normalement.

• Signes cliniques : En plus des signes d'anémie, on retrouve un retard staturo-pondéral et psychomoteur, et des signes neurologiques (spécifiques à la carence en vitamine B12).

• Biologie : Anémie macrocytaire (VGM > 100 µm³), arégénérative ou faiblement régénérative. Le myélogramme révèle une mégaloblastose. L'anémie est souvent associée à une neutropénie et une thrombopénie.

• Confirmation : Dosage de la vitamine B12 sérique (< 100 pg/ml) et des folates sériques.

5. Anémie Normocytaire, Normochrome et Non Régénérative

Ce type d'anémie oriente vers un défaut central de production au niveau de la moelle osseuse. Un myélogramme (examen de la moelle osseuse) est souvent nécessaire pour identifier la cause :

• Envahissement médullaire : Par des cellules anormales (ex: leucoses, métastases).

• Aplasie médullaire : Destruction des cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse (débutante ou complète).

• État prélucémique : Dysplasie médullaire qui peut évoluer vers une leucémie.

Anémie Régénérative (Réticulocytes > 120 G/L) Normocytaire ou Légèrement Macrocytaire

Une réticulocytose élevée indique une production accrue de globules rouges par la moelle osseuse en réponse à une perte ou une destruction. Deux grands mécanismes sont alors évoqués :

• Régénération post-hémorragie aiguë : Le diagnostic est souvent évident (traumatisme, saignement important).

• Hémolyse : Destruction excessive des globules rouges.

1. Les Hémorragies Aiguës

Le diagnostic est généralement clinique, basé sur l'histoire du patient et les signes de choc hypovolémique. Biologiquement, l'anémie est initialement normocytaire normochrome, puis devient régénérative avec l'augmentation des réticulocytes.

2. Les Anémies Hémolytiques

Elles résultent d'une destruction excessive des globules rouges. Elles peuvent être classées selon leur origine :

• Hémolytiques corpusculaires (héréditaires) : Le globule rouge lui-même est anormal, fragile.

• Hémolytiques extra-corpusculaires (acquises) : Le globule rouge est agressé par un facteur extérieur.

Le test de Coombs est un examen clé : il est négatif dans les anémies hémolytiques constitutionnelles et souvent positif dans les anémies hémolytiques auto-immunes.

Tableau Clinique de l'Hémolyse

• Hémolyse aiguë (intra-vasculaire) :

  • Anémie aiguë, parfois état de choc.

  • Urines foncées (hémoglobinurie).

  • Risque d'insuffisance rénale aiguë.

  • Ictère retardé et splénomégalie inconstante.

• Hémolyse chronique :

  • Extra-vasculaire (ou intra-tissulaire) : Triade classique anémie + ictère + splénomégalie. Hépatomégalie inconstante.

  • Intra-vasculaire : Plus rare, mais avec des signes similaires à l'hémolyse aiguë.

Étiologies des Anémies Hémolytiques

1. Anémies Hémolytiques Constitutionnelles (Héréditaires)

Ce sont les étiologies les plus fréquentes d'anémies hémolytiques en pédiatrie. Elles sont liées à une anomalie génétique affectant l'hémoglobine, les enzymes érythrocytaires ou la membrane du globule rouge. Les examens complémentaires incluent :

• Électrophorèse de l'hémoglobine : Pour les hémoglobinopathies.

• Dosage des enzymes érythrocytaires : (G6PD, pyruvate-kinase) pour les enzymopathies.

• Recherche d'anomalies morphologiques des hématies au frottis : (sphérocytose, elliptocytose), parfois aussi chez les parents.

• Étude de la membrane érythrocytaire : Par éktacytométrie, résistance globulaire, autohémolyse in vitro.

Ces examens doivent être réalisés avant toute transfusion, car ils peuvent être faussés après.

a. Les Enzymopathies

Exemples :

• Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) : Le plus fréquent. Transmission récessive liée au sexe. Certains facteurs déclenchants (fèves, sulfamides, certains analgésiques) peuvent provoquer une crise hémolytique aiguë.

• Déficit en pyruvate-kinase : Plus rare.

b. Les Anomalies de Membranes

Exemple :

• Microsphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard) : Transmission autosomique dominante. Due à un déficit en protéines de la membrane du globule rouge (spectrine, ankyrine), rendant les hématies plus fragiles et sphériques.

c. Les Hémoglobinopathies

Ces maladies sont dues à des anomalies de l'hémoglobine et se transmettent sur un mode autosomique récessif.

• Défauts de synthèse d'une chaîne de globine (anomalies quantitatives) : Les thalassémies (alpha ou bêta thalassémies).

• Anomalies de structure d'une des chaînes de globine (anomalies qualitatives) : Les hémoglobinoses (drépanocytose, hémoglobinose C, D, etc.).

Les β-Thalassémies Homozygotes Majeures (Maladie de Cooley)

Maladie grave se manifestant dès les premiers mois de vie :

• Signes cliniques : Triade hémolytique (pâleur, ictère, splénomégalie). Un faciès mongoloïde peut être observé chez les enfants mal transfusés. Retard staturo-pondéral.

• Signes biologiques : Anémie hypochrome microcytaire arégénérative et hypersidérémique (excès de fer). L'électrophorèse de l'hémoglobine révèle une HbF très élevée (90 à 100 %) et l'absence ou un taux très bas d'HbA1.

• Traitement :

  • Transfusions régulières : Pour maintenir un taux d'Hb ≥ 10 g/dl, avec du culot globulaire iso-groupe, iso-rhésus, phénotypé, déleucocyté et déplasmatisé toutes les 3 à 4 semaines.

  • Chélation du fer : Indispensable pour gérer l'hémosidérose (accumulation de fer) post-transfusionnelle, qui peut endommager les organes.

  • Transplantation médullaire allogénique : Le seul traitement curatif.

La Drépanocytose (Hémoglobinose S)

Maladie génétique caractérisée par un changement du 6ème acide aminé de la chaîne β de l'hémoglobine (acide glutamique remplacé par la valine), conduisant à la formation de l'HbS.

Cette hémoglobine S se polymérise en conditions d'hypoxie, entraînant la déformation des hématies en faucille (falciformation). Ces globules rouges rigides perdent leur déformabilité, obstruent les capillaires et provoquent des microthromboses et des infarctus tissulaires.

• Manifestations : Très variables d'un patient à l'autre.

  • Signes d'anémie hémolytique chronique.

  • Crises drépanocytaires ou crises vaso-occlusives : Aiguës, très douloureuses, dues à la falciformation intravasculaire. Les douleurs osseuses sont fréquentes. Déclenchées par infection, déshydratation, acidose, froid, hypoxie (voyage en avion, séjour en altitude, infection respiratoire, anesthésie mal contrôlée).

  • Lésions viscérales et osseuses : Tous les viscères peuvent être touchés par microthromboses au cours de l'évolution. Des atteintes dégénératives (ulcères de jambe, cardiomyopathie, fibrose pulmonaire, rétinite, insuffisance rénale) apparaissent souvent après 15 ans.

  • Infections : Cause fréquente de mortalité. Les germes les plus souvent impliqués sont le pneumocoque, Haemophilus influenzae, les salmonelles et le mycoplasme.

• Signes biologiques :

  • Anémie normocytaire normochrome, hémolytique et régénérative, généralement bien tolérée en dehors des crises.

  • Présence d'hématies falciformes sur le frottis sanguin.

  • Électrophorèse de l'hémoglobine : HbS > 50 %.

• Traitement :

  • Vaccination : Contre le pneumocoque et le méningocoque.

  • Prophylaxie antibiotique : Pénicilline V à 50 000 UI/kg/jour.

  • Traitement des crises douloureuses : Hydratation et analgésiques.

  • Transfusion : Non systématique, réservée aux crises de déglobulisation, séquestration splénique, ou en préparation chirurgicale. Le taux d'Hb doit rester < 10 g/dl.

  • Hydroxurée : Utilisée dans les formes particulièrement sévères pour augmenter la production d'HbF et réduire la fréquence des crises.

Autres Hémoglobinoses

Outre la drépanocytose, d'autres hémoglobinoses existent, comme l'hémoglobinose C et l'hémoglobinose D. Des associations de mutations (double hétérozygotie) sont également possibles, comme la thalasso-drépanocytose, présentant des tableaux cliniques et biologiques variables.

Dans le cas des hémoglobinopathies, un conseil génétique est essentiel. Il faut informer les parents sur les perspectives de prévention, notamment par la limitation des naissances ou le diagnostic préimplantatoire (DPI). Il est également important de réaliser une enquête familiale (électrophorèse de l'Hb chez les parents, la fratrie, oncles et cousins) afin de dépister les porteurs hétérozygotes et de prévenir les unions à risque.

2. Anémies Hémolytiques Extra-Corpusculaires Acquises

a. Anémies Hémolytiques Immunologiques

Elles sont causées par une destruction des globules rouges médiatisée par des anticorps.

• Accidents transfusionnels : Réactions immunologiques suite à une incompatibilité de groupe sanguin.

• Anémie par incompatibilité fœto-maternelle : Souvent due à une incompatibilité Rhésus ou ABO entre la mère et le fœtus.

• Anticorps immunoallergiques / Médicaments : Certains médicaments (antibiotiques comme la pénicilline, sulfamides, antihistaminiques) peuvent induire la formation d'anticorps hémolytiques.

• Anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) : Le système immunitaire produit des auto-anticorps qui attaquent les propres globules rouges de l'individu. Le diagnostic est confirmé par un test de Coombs direct positif (recherche d'anticorps ou de complément fixés à la surface des globules rouges).

b. Anémies Hémolytiques Non Immunologiques

Elles résultent d'une agression des globules rouges par des facteurs non immunitaires.

• Anémies hémolytiques infectieuses : Certaines septicémies bactériennes ou parasitaires (ex: paludisme) peuvent causer une hémolyse directe ou indirecte.

• Anémies hémolytiques toxiques : Causées par des toxines (venins de serpent, champignons) ou des agents physiques (eau distillée en injection intraveineuse).

• Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU) : Caractérisé par une triade : anémie hémolytique, thrombopénie (baisse des plaquettes) et insuffisance rénale aiguë. Il est souvent déclenché par certaines souches d'Escherichia coli (E. coli) productrices de shigatoxines.

• Anémies hémolytiques des prothèses cardiaques : Les prothèses valvulaires peuvent endommager mécaniquement les globules rouges, entraînant une hémolyse.