Anatomie régionale: Abdomen, Pelvis, Membre Inférieur

Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur : Anatomie et Traumatologie

I. Anatomie Osseuse : Fémur et Bassin

A. Le Fémur : L'Os de la Cuisse

1. Extrémité Proximale du Fémur

a. Tête Fémorale

b. Col Fémoral

c. Les Trochanters

• Grand Trochanter :
  • Situé dans l'axe de la diaphyse fémorale, juste en dehors de la jonction entre le col et la diaphyse.
  • Il s'étend postérieurement où sa face médiale délimite une large cavité appelée fosse trochantérique.
  • La paroi latérale de cette fosse présente une dépression ovale pour l'insertion du muscle obturateur externe.
  • Sur sa face antérolatérale, une crête allongée sert d'insertion au muscle petit fessier (petit gluteal).
  • Une crête similaire sur sa face latérale est le point d'insertion du muscle moyen fessier (moyen gluteal).
  • Il est palpable entre ces deux points.
  • Sur la face médiale de sa partie haute, au-dessus de la fosse trochantérique, s'insèrent les muscles obturateur interne et jumeaux. Immédiatement au-dessus et en arrière, sur le bord du trochanter, se trouve une petite zone pour l'insertion du muscle piriforme.
• Petit Trochanter :
  • De taille plus réduite, il a une forme conique à l'extrémité émoussée.
  • Il se projette en arrière et en dedans par rapport à la diaphyse fémorale.
  • Il est situé à la jonction avec le col du fémur (Figure 6.26).
  • C'est le point d'insertion des muscles grand psoas et iliaque, qui sont des fléchisseurs majeurs de la hanche.

d. Structures Intertrochantériques

• En avant : la ligne intertrochantérique. C'est une crête osseuse partant d'un tubercule sur la face antérieure de la base du grand trochanter et descendant en dedans jusqu'à la base du petit trochanter (Figure 6.26). Elle se prolonge par la ligne pectinéale (ou ligne spirale) qui contourne le fémur sous le petit trochanter et rejoint le bord médial de la ligne âpre à la partie postérieure du fémur. Cette ligne sert de repère et d'insertion musculaire.
• En arrière : la crête intertrochantérique.

B. Traumatismes du Bassin

1. Classification et Exemples

• Type 3 : Double Rupture de l'Anneau Pelvien

  Ce type de traumatisme implique une rupture simultanée en deux points ou plus de l'anneau pelvien, entraînant une instabilité majeure. Un exemple classique est la fracture bilatérale des branches pubiennes. Ces fractures, bien que potentiellement stables individuellement, peuvent s'associer à d'autres lésions de l'anneau pelvien (par exemple, au niveau sacro-iliaque) pour créer une instabilité complète. Une complication fréquente et grave des fractures du pubis est l'atteinte des structures urogénitales, notamment les lésions urétrales, qui nécessitent une prise en charge rapide pour éviter des séquelles à long terme.

• Type 4 : Traumatismes de l'Acétabulum

  Ces traumatismes surviennent directement au niveau ou à proximité de l'acétabulum, la cavité de l'os coxal qui reçoit la tête fémorale. Les fractures acétabulaires sont particulièrement complexes car elles affectent directement l'articulation de la hanche, pouvant entraîner une incongruence articulaire, de l'arthrose post-traumatique, ou des luxations de la hanche. Elles sont souvent le résultat de forces importantes transmises par le fémur (par exemple, lors d'un choc direct sur le genou en position assise).

2. Autres Traumatismes Pelviens Majeurs

• Fractures du pubis avec lésion de l'articulation sacro-iliaque (avec ou sans luxation) : Ces blessures combinent une fracture antérieure (pubis) avec une atteinte postérieure (articulation sacro-iliaque). Elles indiquent souvent une force traumatisante élevée et sont très instables.

  Ces traumatismes sont fréquemment associés à des complications sérieuses :

  • Lésions viscérales pelviennes : Les fractures peuvent perforer ou endommager les organes contenus dans le bassin, tels que la vessie, l'intestin, l'urètre ou les organes reproducteurs.
  • Déperditions sanguines importantes : Le bassin est très vascularisé, et les fractures peuvent entraîner des hémorragies massives et potentiellement mortelles, souvent masquées par la rétropéritoine. L'hématome peut refouler et déformer la vessie, comme illustré par la Figure 6.25, signalant une hémorragie interne conséquente.

3. Traumatismes Spécifiques

• Fractures de fatigue : Fréquemment observées chez les athlètes (par exemple, coureurs de fond, gymnastes) en raison de contraintes répétitives sur des os sains. Elles affectent souvent le sacrum, le pubis ou la crête iliaque. La douleur est généralement progressive et s'aggrave avec l'activité.
• Fractures ostéoporotiques : Caractéristiques des sujets âgés atteints d'ostéoporose. Une fragilité osseuse généralisée rend le bassin vulnérable à des traumatismes de faible énergie (chutes de sa propre hauteur). Ces fractures peuvent être complexes et difficiles à consolider.

II. Articulation de la Hanche et Ligaments

A. Ligaments Stabilisateurs

• Ligament Iliofémoral (Ligament de Bigelow ou de Bertin) :
  • Situé à la face antérieure de l'articulation, il a une forme triangulaire (Figure 6.32B).
  • Son extrémité proximale est attachée à l'ilium, entre l'épine iliaque antéro-inférieure et le bord de l'acétabulum.
  • Sa base est fixée le long de la ligne intertrochantérique du fémur.
  • Il présente un aspect en Y : les portions attachées au-dessus et au-dessous de la ligne intertrochantérique sont plus épaisses que la partie centrale, lui donnant une résistance considérable.
  • C'est le ligament le plus puissant du corps, limitant l'extension et la rotation externe de la hanche.
• Ligament Pubofémoral :
  • Situé à la partie antéro-inférieure de la hanche (Figure 6.32B).
  • De forme triangulaire, sa base est attachée médialement à l'éminence iliopubienne, à l'os voisin et à la membrane obturatrice.
  • Latéralement, ses fibres se mêlent à celles de la capsule et de la face profonde du ligament iliofémoral.
  • Il limite l'abduction et l'extension.
• Ligament Ischiofémoral :
  • Renforce la partie postérieure de la capsule (Figure 6.32C).
  • Attaché médialement à l'ischium, à la partie postéro-inférieure de l'acétabulum.
  • Latéralement, il se termine au grand trochanter, en dessous de l'insertion du ligament iliofémoral.
  • Il limite la rotation interne et l'extension de la hanche.

III. Vascularisation et Innervation de la Hanche

A. Vascularisation (Figure 6.33)

• Branches de l'artère obturatrice : Ces branches contribuent à l'apport sanguin de la tête fémorale via le ligament de la tête fémorale, bien que leur rôle soit plus important chez l'enfant.
• Artères circonflexes fémorales médiale et latérale : Issues de l'artère fémorale profonde, ce sont les principales contributrices à la vascularisation de la tête et du col fémoral, notamment les artères rétinaculaire. La circonflexe médiale est particulièrement importante.
• Artères glutéales supérieure et inférieure : Issues de l'artère iliaque interne, elles vascularisent les muscles fessiers mais contribuent également aux anastomoses autour de la hanche.
• Première artère perforante de l'artère fémorale profonde : Participe également au réseau anastomotique.

B. Innervation

• Nerf fémoral : Innervation antérieure.
• Nerf obturateur : Innervation médiale.
• Nerf glutéal supérieur : Innervation supérieure.
• Nerf du carré fémoral : Innervation postérieure et inférieure.

IV. Voies de Passage Abdomino-Pelviennes vers le Membre Inférieur

A. Canal Obturateur

• Limites Supérieures : Le sillon obturateur, situé à la face inférieure de la branche supérieure du pubis.
• Limites Inférieures : Le bord supérieur de la membrane obturatrice (qui comble presque entièrement le foramen obturé) ainsi que les muscles obturateurs interne et externe, insérés sur les faces de la membrane et de l'os adjacent.
• Contenu : Le nerf obturateur et les vaisseaux obturateurs (artère et veine).

B. Grande Incisure Ischiatique (Grand Foramen Ischiatique)

• Limites :
  • La grande incisure ischiatique elle-même (partie de l'os ilium).
  • Les bords supérieurs des ligaments sacroépineux et sacrotubéral.
  • Le bord latéral du sacrum.
• Division par le Muscle Piriforme : Le muscle piriforme sort du pelvis à travers ce foramen, le divisant en deux parties :
  • Au-dessus du Piriforme : Passage du nerf glutéal supérieur et des vaisseaux glutéaux supérieurs.
  • Au-dessous du Piriforme : Passage d'un ensemble crucial de structures : le nerf sciatique, le nerf glutéal inférieur et les vaisseaux glutéaux inférieurs, le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux internes, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf de l'obturateur interne et du jumeau supérieur, et le nerf du carré fémoral et du jumeau inférieur. La compression du nerf sciatique à ce niveau (syndrome du piriforme) est une cause fréquente de sciatalgie.

C. Petite Incisure Ischiatique

D. Espace sous le Ligament Inguinal

V. Nerfs du Membre Inférieur Issus du Plexus Lombosacral

A. Constitution des Plexus

• Plexus Lombal : Formé par les rameaux ventraux des nerfs spinaux de à et une partie de .
• Tronc Lombosacral : Le reste du rameau antérieur de et le rameau antérieur de s'unissent pour former ce tronc.
• Plexus Sacral : Le tronc lombosacral pénètre dans la cavité pelvienne et s'unit aux rameaux antérieurs de à et une partie de pour constituer le plexus sacral.

B. Nerfs Importants du Membre Inférieur

1. Nerfs Majeurs

• Nerf Fémoral (-) :
  • Formé par la réunion des rameaux antérieurs de à .
  • Quitte l'abdomen en passant dans l'espace entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l'os coxal.
  • Pénètre dans le trigone fémoral, situé à la partie antéromédiale de la cuisse (Figure 6.34).
  • Dans le trigone fémoral, il est latinéral par rapport à l'artère fémorale.
  • Fonctions :
    • Innerve tous les muscles du compartiment antérieur de la cuisse (muscles quadriceps fémoral, sartorius, pectiné et iliaque).
    • Dans l'abdomen, il donne des rameaux aux muscles iliaque et pectiné.
    • Innerve la peau de la face antérieure de la cuisse, de la face antéromédiale du genou, de la face médiale de la jambe et du bord médial du pied (via le nerf saphène, branche terminale sensitive).
• Nerf Obturateur (-) :
  • Entre dans le membre inférieur via le canal obturateur.
  • Majoritairement moteur, il innerve les muscles adducteurs de la cuisse (long, court, grand adducteur, gracile, obturateur externe).
  • Assure également une innervation sensitive d'une petite zone de la face médiale de la cuisse.
• Nerf Sciatique (-) :
  • Le plus grand nerf du corps.
  • Entre dans le membre inférieur en passant à travers la grande incisure ischiatique (sous le muscle piriforme).
  • Descend à travers la région glutéale et la face postérieure de la cuisse, puis se divise généralement en nerf tibial et nerf fibulaire commun pour innerver la jambe et le pied.
  • Moteur pour les muscles ischio-jambiers et tous les muscles de la jambe et du pied.
  • Sensitif pour la majeure partie de la jambe et du pied.
• Nerf Glutéal Supérieur (-) :
  • Passe au-dessus du piriforme via la grande incisure ischiatique.
  • Innerve les muscles moyen fessier, petit fessier et tenseur du fascia lata (muscles abducteurs et rotateurs internes de la hanche).
• Nerf Glutéal Inférieur (-) :
  • Passe au-dessous du piriforme via la grande incisure ischiatique.
  • Innerve le muscle grand fessier (principal extenseur de la hanche).

2. Autres Nerfs du Membre Inférieur

• Nerf Cutané Latéral de la Cuisse (-) :
  • Quitte l'abdomen en passant soit à travers l'espace entre le ligament inguinal et l'os coxal (médialement à l'épine iliaque antérosupérieure), soit directement à travers le ligament inguinal (Figure 6.35).
  • Innerve la peau de la face latérale de la cuisse. Une compression de ce nerf (méralgie paresthésique) est une pathologie courante.
• Nerf de l'Obturateur Interne (-) :
  • Petit nerf du plexus sacral.
  • Passe à travers la grande incisure ischiatique au-dessous du piriforme pour la région glutéale (Figure 6.35).
  • Innerve le muscle jumeau supérieur dans la région glutéale.
  • Il fait un coude autour de l'épine ischiatique pour pénétrer dans le périnée via la petite incisure ischiatique et rejoindre la surface périnéale de l'obturateur interne.
• Nerf du Carré Fémoral (-) :
  • Petit nerf du plexus sacral.
  • Passe à travers la grande incisure ischiatique au-dessous du piriforme pour la région glutéale (Figure 6.35).
  • Innerve le muscle jumeau inférieur et le muscle carré fémoral (deux rotateurs externes de la hanche).
• Nerf Cutané Postérieur de la Cuisse (-) :
  • Réunit des fibres nerveuses de à .
  • Quitte la cavité pelvienne via la grande incisure ischiatique, sous le muscle piriforme (Figure 6.35).
  • Descend verticalement dans la région glutéale, recouvert par le muscle grand fessier, puis pénètre dans la cuisse.
  • Fonctions sensitives :
    • Innervation d'une bande cutanée longitudinale sur la face postérieure de la cuisse, se prolongeant à la partie haute de la jambe.
    • Innervation de la peau au niveau du pli fessier, de la partie haute médiale de la cuisse et du périnée adjacent.
• Nerf Perforant Cutané (-) :
  • Petit nerf sensitif.
  • Quitte la cavité pelvienne en perforant directement le ligament sacrotubéral (Figure 6.35).
  • Passe ensuite autour du bord inférieur du muscle grand fessier, où son territoire cutané chevauche celui du nerf cutané postérieur de la cuisse, innervant la peau au voisinage du pli fessier.
• Rameaux Terminaux Sensitifs du Nerf Ilio-inguinal () :
  • Vient de la partie haute du plexus lombal.
  • Descend en contournant la paroi abdominale entre les muscles transverse et oblique interne, puis passe dans le canal inguinal.
  • Quitte la paroi abdominale en traversant l'anneau inguinal superficiel (Figure 6.35).
  • Innerve la peau de la face médiale de la partie haute de la cuisse et du périnée voisin.
• Nerf Génitofémoral (, ) :
  • Se dirige en bas et en avant, croisant le muscle grand psoas sur la paroi postérieure de l'abdomen (Figure 6.35).
  • Son rameau fémoral pénètre dans la cuisse en passant sous le ligament inguinal, en dehors de l'artère fémorale.
  • Devient superficiel pour innerver la peau au niveau de la partie centrale haute de la face antérieure de la cuisse.

VI. Vascularisation Veineuse du Membre Inférieur (Figure 6.37)

A. Veines Profondes

• La veine fémorale est la veine profonde principale du membre inférieur.
• Après son passage sous le ligament inguinal à son entrée dans l'abdomen, elle devient la veine iliaque externe.
• D'autres veines profondes comprennent les veines glutéales supérieure, glutéale inférieure et obturatrice, qui suivent leurs artères correspondantes.

B. Veines Superficielle

• Grande Veine Saphène (ou Saphène Interne) :
  • Son origine est à l'extrémité médiale de l'arc veineux dorsal du pied.
  • Elle monte sur le bord médial de la jambe et de la cuisse.
  • Elle traverse le fascia profond (via le hiatus saphène) pour se jeter dans la veine fémorale juste en dessous du ligament inguinal.
• Petite Veine Saphène (ou Saphène Externe) :
  • Son origine est à l'extrémité latérale de l'arc veineux dorsal du pied.
  • Elle monte sur la face postérieure de la jambe.
  • Elle traverse le fascia profond pour se jeter dans la veine poplitée au niveau de la fosse poplitée.
  • Au-dessus du genou, la veine poplitée devient la veine fémorale.

VII. Drainage Lymphatique du Membre Inférieur (Figure 6.38)

A. Nœuds Lymphatiques Inguinaux

1. Nœuds Lymphatiques Inguinaux Superficiels

• Environ une dizaine de nœuds, situés sur le fascia superficiel.
• Disposés parallèlement au ligament inguinal à la partie haute de la cuisse et s'étendent en dedans le long de la partie terminale de la grande veine saphène.
• Ils reçoivent la lymphe de :
  • La région glutéale.
  • La partie basse de la paroi abdominale.
  • Le périnée.
  • Les régions superficielles du membre inférieur.
• Ils se drainent dans les lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux fémoraux vers les nœuds lymphatiques iliaques externes, adjacents à l'artère iliaque externe dans l'abdomen.

2. Nœuds Lymphatiques Inguinaux Profonds

• Environ trois nœuds, situés en dedans de la veine fémorale (Figure 6.38).
• Ils reçoivent la lymphe du gland du pénis ou du clitoris dans le périnée.
• Ils sont connectés avec les nœuds lymphatiques superficiels et rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques externes via des vaisseaux passant le long du bord médial de la veine fémorale sous le ligament inguinal.
• L'espace par lequel ces vaisseaux lymphatiques passent sous le ligament inguinal est le canal fémoral.

B. Nœuds Lymphatiques Poplités

• Ils reçoivent la lymphe des vaisseaux superficiels accompagnant la petite saphène.
• Ils drainent les zones profondes de la jambe et du pied.
• Ils se jettent finalement dans les nœuds lymphatiques superficiels et profonds inguinaux.

VIII. Fascia Crural et Régions Clés du Membre Inférieur

A. Fascia Lata (Figure 6.39)

1. Tractus Ilio-Tibial

• Latéralement, le fascia lata est considérablement épaissi pour former une bande longitudinale robuste : le tractus iliotibial (ou bandelette de Maissiat).
• Il descend le long du bord latéral du membre, depuis le tubercule de la crête iliaque jusqu'à son insertion osseuse en dessous de l'interligne articulaire du genou (sur le tubercule de Gerdy du tibia).
• Dans sa partie haute, au niveau de la région glutéale, le fascia lata se divise pour envelopper :
  • En avant : le muscle tenseur du fascia lata, partiellement inclus dans le fascia, s'insérant sur la partie supérieure et antérieure du tractus.
  • En arrière : la plus grande partie du muscle grand fessier (grand gluteal), s'insérant sur la partie postérieure du tractus.
• Rôle Fonctionnel : Le tenseur du fascia lata et le grand fessier, travaillant de concert via le tractus iliotibial, sont essentiels pour :
  • Maintenir la jambe en extension une fois que les autres muscles ont initié l'extension du genou.
  • Stabiliser l'articulation de la hanche en empêchant le déplacement latéral du fémur proximal.
  • Assurer la coaptation de la tête fémorale dans l'acétabulum, renforçant la stabilité de la hanche, notamment en appui monopodal.

2. Hiatus Saphène (Figure 6.40)

• Le fascia lata présente une ouverture à la partie haute de la cuisse, juste en dessous de la moitié médiale du ligament inguinal, appelée hiatus saphène (ou fosse ovale).
• Cette ouverture permet à la grande veine saphène de traverser le fascia profond pour se jeter dans la veine fémorale.
• Le bord de cette ouverture est formé par le bord falciforme (en forme de croissant) du fascia, qui descend du ligament inguinal et entoure le bord externe de la grande veine saphène pour s'attacher à la ligne pectinéale (pecten du pubis) de l'os coxal.
• La grande veine saphène se termine en formant une crosse qui traverse le fascia criblé du hiatus (une portion perforée du fascia lata).

B. Trigone Fémoral (ou Triangle de Scarpa)

1. Limites et Plancher

• Base : Le ligament inguinal.
• Limite Médiale : Le bord latéral du muscle long adducteur (appartenant au compartiment médial de la cuisse).
• Limite Latérale : Le bord médial du muscle sartorius (du compartiment antérieur de la cuisse).
• Plancher :
  • Médialement : les muscles pectiné et long adducteur.
  • Latéralement : le muscle iliopsoas, provenant de l'abdomen.
• Sommet : Pointe vers le bas et est prolongé par le canal des adducteurs (ou canal de Hunter). Ce canal descend médialement à la cuisse pour rejoindre un hiatus à la partie la plus basse du muscle grand adducteur, s'ouvrant dans la fosse poplitée à la face postérieure du genou.

2. Contenu du Trigone Fémoral (Figure 6.42)

1. Le nerf fémoral (situé le plus latéralement, en dehors de la gaine fémorale).
2. L'artère fémorale.
3. La veine fémorale.
4. Les vaisseaux lymphatiques (situés dans le canal fémoral, le compartiment le plus médial de la gaine fémorale).

3. Gaine Fémorale et Canal Fémoral

• La gaine fémorale est une extension du fascia transversalis et du fascia iliaca de l'abdomen. Elle enveloppe l'artère fémorale, la veine fémorale et les lymphatiques.
• Chaque vaisseau au sein de la gaine fémorale possède sa propre gaine.
• Le compartiment le plus médial de la gaine fémorale, de forme conique, est appelé le canal fémoral. Il contient les vaisseaux lymphatiques inguinaux profonds et parfois un ganglion lymphatique (nœud de Cloquet).
• L'ouverture supérieure du canal fémoral constitue un point faible de la paroi abdominale inférieure et est un site potentiel de hernies fémorales.
• Il est important de noter que le nerf fémoral est situé latéralement et n'est pas inclus dans la gaine fémorale.

4. Continuité Vasculaire

5. Palpation Clinique

C. Région Glutéale

1. Fonctions Musculaires

• L'abduction du fémur (éloignement de la ligne médiane).
• L'extension du fémur (mouvement vers l'arrière).
• La rotation externe du fémur par rapport à l'os coxal.

2. Continuité et Communications

• La région glutéale communique en avant et en dedans avec la cavité pelvienne à travers les grandes et petites incisures ischiatiques, comme déjà décrit.
• Plus bas, elle se prolonge avec la face postérieure de la cuisse.

3. Passage du Nerf Sciatique

4. Passage du Nerf Pudendal et Vaisseaux Pudendaux Internes

5. Passage du Nerf de l'Obturateur Interne et du Jumeau Supérieur

6. Autres Nerfs et Vaisseaux

IX. Résumé et Points Clés

• Le fémur, avec sa tête, son col et ses trochanters, est l'os pivot de l'articulation de la hanche, dont la biomécanique est dictée par les angles d'inclinaison et de déclinaison.
• Les traumatismes du bassin sont classés selon leur gravité et impact sur l'anneau pelvien, avec un risque élevé de lésions viscérales et d'hémorragies. Des fractures spécifiques sont observées chez les athlètes (fatigue) et les personnes âgées (ostéoporose).
• L'articulation de la hanche est stabilisée par trois ligaments puissants (iliofémoral, pubofémoral, ischiofémoral) dont l'orientation spiralée optimise la stabilité en extension.
• La vascularisation de la hanche est assurée par un réseau anastomotique crucial pour la viabilité de la tête fémorale. L'innervation provient de plusieurs nerfs du plexus lombosacral.
• Quatre voies de passage principales (canal obturateur, grandes et petites incisures ischiatiques, espace sous le ligament inguinal) permettent le transit des éléments essentiels entre le tronc et le membre inférieur.
• De nombreux nerfs issus du plexus lombosacral (fémoral, obturateur, sciatique, glutéaux, cutanés) innervent la peau et les muscles du membre inférieur, chaque nerf ayant un territoire fonctionnel et sensitif précis.
• Le drainage veineux du membre inférieur s'effectue via un réseau profond (veine fémorale) et superficiel (grandes et petites veines saphènes), interconnectés.
• Le drainage lymphatique (nœuds inguinaux superficiels et profonds, nœuds poplités) est vital pour la détoxification et l'immunité de la région.
• Le fascia lata, avec son tractus iliotibial, joue un rôle majeur dans la stabilisation de la hanche et du genou. Le hiatus saphène est un point de passage important pour la grande veine saphène.
• Le trigone fémoral est une région anatomique clé contenant l'artère, la veine et les lymphatiques fémoraux (dans la gaine fémorale et le canal fémoral), ainsi que le nerf fémoral, offrant des repères cliniques essentiels.

Anatomie et Traumatismes du Bassin et du Membre Inférieur

Cette note explore en détail l'anatomie complexe du bassin et du fémur proximal, les voies de passage neurovasculaires et tendineuses de l'abdomen vers le membre inférieur, ainsi que le drainage lymphatique et les traumatismes associés.

I. Traumatismes du Bassin

Les traumatismes du bassin sont des lésions graves qui peuvent être catégorisées selon leur mécanisme et leur présentation clinique. Ils impliquent souvent des structures osseuses et peuvent s'accompagner de complications viscérales ou hémorragiques importantes.

A. Fractures de l'Anneau Pelvien

Les fractures de l'anneau pelvien sont classifiées pour aider au diagnostic et à la prise en charge.

• Type 3 : Rupture double de l'anneau pelvien

  • Le type 3 de fracture de l'anneau pelvien est caractérisé par une double rupture de la continuité de l'anneau. Cela signifie que l'intégrité structurelle du bassin est compromise en au moins deux points critiques.

  • Un exemple typique est la fracture bilatérale des branches pubiennes. Ces fractures peuvent survenir des deux côtés du pubis (ischio-pubien et ilio-pubien), entraînant une instabilité significative.

  • Lésions associées : Ces fractures sont fréquemment accompagnées de lésions urétrales, particulièrement chez l'homme, en raison de la proximité de l'urètre avec les branches pubiennes. La rupture de l'urètre peut entraîner une extravasation d'urine et des complications graves telles que des infections ou des sténoses.

  • La Figure 6.25, bien que représentative d'hématome vésical, illustre des fractures multiples du bassin pouvant correspondre à ce type de traumatisme. Un hématome important refoule et déforme la vessie, signifiant une hémorragie pelvienne majeure et des lésions des organes adjacents.

• Type 4 : Traumatismes de l'acétabulum

  • Le type 4 concerne les traumatismes qui affectent spécifiquement l'acétabulum à l'intérieur ou à proximité. L'acétabulum est la cavité de l'os coxal qui s'articule avec la tête fémorale pour former l'articulation de la hanche.

  • Ces fractures peuvent être complexes en raison de la nature articulaire de l'acétabulum, et peuvent compromettre la congruence articulaire de la hanche, entraînant à terme de l'arthrose post-traumatique.

  • Les fractures acétabulaires sont souvent causées par des forces de haute énergie transmises via le fémur (par exemple, lors d'un accident de voiture où le genou heurte le tableau de bord).

B. Autres Types de Traumatismes du Bassin

Au-delà des classifications par type, d'autres présentations de traumatismes pelviens sont courantes.

• Fractures du pubis avec lésion de l'articulation sacro-iliaque

  • Ces traumatismes impliquent des fractures au niveau du pubis, mais, plus important encore, affectent l'articulation sacro-iliaque. Cette articulation est vitale pour la stabilité postérieure de l'anneau pelvien.

  • Ces lésions peuvent être associées ou non à une luxation de l'articulation sacro-iliaque, ce qui augmente considérablement l'instabilité du bassin.

  • Conséquences : Ce type de traumatisme est l'un des plus graves en raison de sa forte association avec des lésions viscérales pelviennes (vessie, intestins, uretères) et d'importantes déperditions sanguines. Le bassin est très vascularisé, et sa rupture peut entraîner une hémorragie massive et potentiellement mortelle.

• Fractures de fatigue

  • Ces fractures, contrairement aux précédentes, ne résultent pas d'un traumatisme aigu unique, mais d'une sollicitation répétée de l'os.

  • Elles sont fréquemment observées chez les athlètes (par exemple, coureurs de fond, gymnastes) dont les activités soumettent les os du bassin à des contraintes mécaniques cycliques excessives, dépassant la capacité de remodelage osseux. Le pubis et le sacrum sont des localisations courantes.

• Fractures ostéoporotiques

  • Ces fractures touchent les sujets âgés atteints d'ostéoporose, une maladie qui réduit la densité et la qualité de l'os, le rendant plus fragile.

  • Ces fractures peuvent survenir à la suite de traumatismes mineurs (comme une chute de sa propre hauteur) ou même spontanément. Elles affectent souvent le sacrum et les branches pubiennes.

  • La gestion de ces fractures est complexe en raison de la fragilité osseuse sous-jacente et des comorbidités fréquentes chez les patients âgés.

II. Anatomie du Fémur Proximal

Le fémur, os de la cuisse, est l'os le plus long et le plus robuste du corps, jouant un rôle central dans la locomotion et le support du poids. Son extrémité proximale est cruciale pour l'articulation de la hanche.

A. Tête Fémorale

• La tête du fémur est une structure sphérique qui s'articule parfaitement avec l'acétabulum de l'os coxal pour former l'articulation coxo-fémorale, une articulation de type énarthrose (sphéroïde).

• Elle présente une petite dépression non articulaire appelée fovea capitis. C'est à cet endroit que s'insère le ligament de la tête fémorale (ou ligament rond), qui contient un petit vaisseau sanguin (l'artère du ligament rond) important pour la vascularisation de la tête fémorale chez l'enfant et parfois chez l'adulte. Bien que son rôle mécanique soit limité, il aide à stabiliser l'articulation.

B. Col Fémoral

• Le col du fémur est une structure osseuse cylindrique qui relie la tête fémorale à la diaphyse (corps) du fémur. Sa morphologie et son orientation sont essentielles pour la biomécanique de la hanche.

• Orientation : Il est orienté en "haut et en dedans".

• Angle d'inclinaison (ou d'antéversion) : L'axe du col fémoral forme avec celui de la diaphyse fémorale un angle d'environ . Cet angle est appelé angle d'inclinaison (ou cervico-diaphysaire). Il influence la longueur du membre inférieur et l'efficacité des muscles abducteurs.

  • Un angle supérieur à (coxa valga) peut entraîner une diminution de la stabilité de la hanche et un risque accru de luxation.

  • Un angle inférieur à (coxa vara) peut augmenter les contraintes sur le col fémoral et prédisposer à des fractures.

• Angle de déclinaison (ou d'antétorsion) : Dans un plan horizontal, le col se projette en avant selon un angle d'environ , ouvert médialement et en avant. Cet angle est appelé angle de déclinaison (ou d'antétorsion fémorale). Il permet une rotation interne et externe optimale de la hanche.

  • Une antétorsion excessive (plus de ) peut entraîner une démarche en "pointe de pied" (orteils tournés vers l'intérieur) et une limitation de la rotation externe.

  • Une rétrotorsion (angle négatif) peut limiter la rotation interne et favoriser la rotation externe.

• L'orientation combinée du col par rapport à la diaphyse fémorale est un facteur clé: elle accroît considérablement la mobilité de la hanche, permettant une grande amplitude de mouvements dans tous les plans, et optimise la distribution des forces.

C. Les Trochanters

L'extrémité supérieure de la diaphyse fémorale comporte deux protubérances osseuses majeures, les trochanters, qui servent de points d'insertion essentiels pour de nombreux muscles de la hanche.

• Grand Trochanter

  • Localisation : Situé dans l'axe de la diaphyse fémorale, juste en dehors de la région de jonction du col et de la diaphyse (Figure 6.26). Il est la saillie osseuse la plus latérale de la hanche.

  • Morphologie et insertions musculaires :

    • Il s'étend vers l'arrière où sa face médiale délimite une large cavité appelée fosse trochantérique (ou fosse piriforme).

    • La paroi latérale de la fosse présente une dépression ovale où s'insère le muscle obturateur externe.

    • Sur sa face antérolatérale, une crête allongée sert d'insertion au muscle petit glutéal (ou petit fessier).

    • Sur sa face latérale, une crête similaire accueille l'insertion du muscle moyen glutéal (ou moyen fessier).

    • Entre ces deux points d'insertion glutéale, le grand trochanter est aisément palpable sous la peau, servant de repère anatomique crucial.

    • Sur la face médiale de la partie haute du grand trochanter, juste au-dessus de la fosse trochantérique, on trouve une zone d'insertion pour les muscles obturateur interne et les jumeaux supérieur et inférieur (qui sont des muscles courts rotateurs externes).

    • Immédiatement dessus et en arrière, une petite zone sur le bord du trochanter est le point d'insertion du muscle piriforme (ou pyramidal).

  • Fonction : Le grand trochanter est un levier important pour les muscles abducteurs et rotateurs externes de la hanche, permettant des mouvements puissants.

• Petit Trochanter

  • Localisation : De taille plus réduite, il a une forme de cône émoussé. Il se projette en arrière et en dedans par rapport à la diaphyse fémorale, situé juste à la jonction avec le col du fémur (Figure 6.26).

  • Insertions musculaires : C'est le point d'insertion principal des muscles grand psoas et iliaque, qui forment ensemble le muscle ilio-psoas, le principal fléchisseur de la hanche.

  • Fonction : Son rôle est crucial pour la flexion de la hanche.

D. Régions Inter-Trochantériques

Entre les deux trochanters, et séparant ainsi le col de la diaphyse du fémur, se trouvent des crêtes osseuses importantes (Figure 6.26, Figure 6.27):

• Ligne Intertrochantérique

  • Située à la face antérieure du bord supérieur de la diaphyse fémorale.

  • Elle descend en dedans à partir d'un tubercule (le tubercule prétrochantérien) situé sur la face antérieure de la base du grand trochanter jusqu'à la base du petit trochanter.

  • Elle se prolonge avec la ligne pectinéale (ou ligne spirale), qui contourne le fémur sous le petit trochanter et rejoint le bord médial de la ligne âpre à la partie postérieure du fémur.

  • Elle est le point d'insertion pour le ligament iliofémoral.

• Crête Intertrochantérique

  • Située à la face postérieure du fémur, elle est plus proéminente que la ligne intertrochantérique antérieure.

  • Elle relie le grand et le petit trochanters postérieurement.

  • Il y a un petit tubercule sur cette crête appelé le tubercule du carré fémoral, où le muscle carré fémoral s'insère.

III. Articulation de la Hanche : Capsule et Ligaments

L'articulation de la hanche est une articulation stable, renforcée par une capsule fibreuse et de puissants ligaments qui contribuent à sa solidité et à la réduction de l'énergie musculaire nécessaire à la posture verticale.

A. Ligaments Extra-Capsulaires

Trois ligaments majeurs renforcent la surface externe de la membrane fibreuse de la capsule articulaire et stabilisent l'articulation coxo-fémorale (Figure 6.32B et C).

1. Ligament Iliofémoral (de Bigelow ou de Bertin)

   • Localisation : Situé à la face antérieure de l'articulation de la hanche.

   • Forme : Il a une forme triangulaire, souvent décrit comme un "Y" inversé.

   • Insertions :

     • Son extrémité proximale est attachée à l'ilium, spécifiquement entre l'épine iliaque antéro-inférieure et le bord de l'acétabulum.

     • Sa base est fixée le long de la ligne intertrochantérique du fémur.

   • Structure : Les parties du ligament attachées au-dessus et au-dessous de la ligne intertrochantérique sont plus épaisses que sa partie centrale, ce qui lui confère son aspect en Y caractéristique.

   • Rôle : C'est le plus puissant des ligaments de la hanche. Il est tendu en extension, limitant ainsi l'hyperextension de la hanche et contribuant grandement à la station érigée en réduisant le travail musculaire.

2. Ligament Pubofémoral

   • Localisation : Situé à la partie antéro-inférieure de l'articulation de la hanche (Figure 6.32B).

   • Forme : Il a également une forme triangulaire.

   • Insertions :

     • Sa base est attachée médialement à l'éminence iliopubienne (entre l'ilium et le pubis), à l'os voisin, et à la membrane obturatrice.

     • Latéralement, ses fibres se mêlent à celles de la capsule articulaire et de la face profonde du ligament iliofémoral.

   • Rôle : Il limite l'abduction et la rotation externe de la hanche, et est tendu en extension.

3. Ligament Ischiofémoral

   • Localisation : Renforce la partie postérieure de la capsule (Figure 6.32C).

   • Insertions :

     • Il est attaché médialement à l'ischium, plus précisément à la partie postéro-inférieure de l'acétabulum.

     • Latéralement, il se termine au grand trochanter, en dessous de l'insertion du ligament iliofémoral.

   • Rôle : Il limite la rotation interne et l'extension de la hanche.

B. Orientation Spiralée des Ligaments et Fonction

• Les fibres de ces trois ligaments sont orientées de manière spiralée autour de l'articulation de la hanche.

• Cette disposition anatomique est fonctionnellement très importante : elle fait que les ligaments sont mis en tension maximale lorsque l'articulation est en extension.

• Stabilisation : En se tendant, ces ligaments stabilisent l'articulation de la hanche de manière passive.

• Économie d'énergie : Cette stabilisation ligamentaire réduit de manière significative la quantité d'énergie musculaire nécessaire pour maintenir la station verticale. Le corps peut ainsi rester debout avec une dépense énergétique minimale, grâce à un verrouillage passif de la hanche.

IV. Vascularisation et Innervation de la Hanche

Une bonne compréhension de la vascularisation et de l'innervation de la hanche est essentielle pour évaluer les pathologies et les traumatismes, notamment en ce qui concerne le risque d'ostéonécrose de la tête fémorale.

A. Vascularisation Artérielle

La vascularisation de la hanche est un réseau complexe de branches issues de plusieurs artères principales (Figure 6.33).

• Artères principales contributives :

  • Branches de l'artère obturatrice : Elles sont cruciales, notamment l'artère du ligament rond qui vascularise la tête fémorale, surtout chez l'enfant.

  • Artères circonflexes médiale et latérale (branches de l'artère fémorale profonde) : Ces artères sont les principales sources de vascularisation de la tête et du col fémoral chez l'adulte. L'artère circonflexe médiale est particulièrement importante. Une lésion de ces artères (fréquente lors d'une fracture du col fémoral) peut entraîner une ischémie et une nécrose avasculaire de la tête fémorale.

  • Artères glutéales supérieure et inférieure (branches de l'artère iliaque interne) : Elles contribuent à la vascularisation de la région glutéale et de la capsule articulaire.

  • La première artère perforante de l'artère fémorale profonde : elle participe également à l'irrigation du fémur proximal.

• Réseau anastomotique : Les branches articulaires de tous ces vaisseaux forment un riche réseau anastomotique autour de l'articulation, assurant une irrigation adéquate, bien que la vascularisation de la tête fémorale reste à risque en cas de lésion du col.

B. Innervation

L'innervation de la hanche suit la "loi d'Hilton", selon laquelle les nerfs qui traversent ou sont proches d'une articulation contribuent à son innervation.

• L'articulation de la hanche est innervée par des rameaux articulaires provenant de quatre nerfs principaux :

  • Nerf fémoral (via sa branche pour le droit fémoral et le pectiné)

  • Nerf obturateur (via sa branche antérieure)

  • Nerf glutéal supérieur

  • Nerf du carré fémoral (qui innerve le muscle carré fémoral et donne des rameaux articulaires).

• Cette innervation multiple explique pourquoi la douleur de la hanche peut être référée à d'autres régions comme le genou ou l'aine, en fonction du nerf affecté.

V. Passages Neurovasculaires et Tendineux entre l'Abdomen/Pelvis et le Membre Inférieur

Le passage de l'abdomen et du pelvis vers le membre inférieur se fait par quatre voies principales, permettant aux pédicules neurovasculaires et aux tendons de desservir la cuisse et au-delà (Figure 6.34).

A. Canal Obturateur

• Trajet : Presque vertical, situé au bord antéro-supérieur du foramen obturé.

• Limites :

  • Supérieurement : Le sillon obturateur à la face inférieure de la branche supérieure du pubis.

  • Inférieurement : Le bord supérieur de la membrane obturatrice (qui obstrue presque entièrement le foramen obturé) et les muscles obturateurs interne et externe (insérés sur les faces de la membrane et de l'os adjacent).

• Contenu : Le nerf obturateur et les vaisseaux obturateurs (artère et veine) passent à travers ce canal.

• Connexion : Il relie la région abdominopelvienne au compartiment interne (médial) de la cuisse.

B. Grande Incisure Ischiatique (Grand Foramen Ischiatique)

• Localisation : Située à la partie postéro-latérale de l'os coxal. C'est la voie majeure pour les éléments anatomiques (nerfs, vaisseaux, tendons) reliant la région pelvienne à la région glutéale (fessière).

• Limites :

  • La grande incisure ischiatique elle-même (du bord postéro-inférieur de l'ilium).

  • Les bords supérieurs des ligaments sacroépineux et sacrotubéral.

  • Le bord latéral du sacrum.

• Contenu : Le muscle piriforme sort du pelvis à travers ce foramen et le divise en deux parties, une au-dessus et une au-dessous, ayant chacune un contenu spécifique.

  • Au-dessus du piriforme : Le nerf glutéal supérieur et les vaisseaux glutéaux supérieurs.

  • Au-dessous du piriforme : La majorité des éléments neurvasculaires et tendineux cruciaux pour le membre inférieur:

    • Le nerf sciatique (le plus grand nerf du corps).

    • Le nerf glutéal inférieur et les vaisseaux glutéaux inférieurs.

    • Le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux internes (qui transiteront ensuite par la petite incisure ischiatique).

    • Le nerf cutané postérieur de la cuisse.

    • Le nerf de l'obturateur interne et du jumeau supérieur.

    • Le nerf du carré fémoral et du jumeau inférieur.

• Conséquence Clinique : La compression du nerf sciatique par un piriforme hypertonique ou hypertrophié est une affection connue sous le nom de "syndrome du piriforme", entraînant une sciatalgie.

C. Petite Incisure Ischiatique (Petit Foramen Ischiatique)

• Située en dessous de l'épine ischiatique, elle est convertie en foramen par les ligaments sacroépineux et sacrotubéral.

• Elle est principalement le point de passage pour des éléments qui ont déjà traversé la grande incisure ischiatique mais qui doivent ensuite accéder au périnée ou à d'autres régions.

• Contenu : Le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux internes, ainsi que le nerf de l'obturateur interne et du jumeau supérieur, passent par la grande incisure pour rejoindre la région glutéale, puis contournent l'épine ischiatique pour rentrer dans le périnée via la petite incisure ischiatique. Le tendon du muscle obturateur interne s'y engage également.

D. Espace sous le Ligament Inguinal

• Cet espace est crucial et est délimité par le ligament inguinal (en haut) et le bord antérosupérieur de l'os coxal (en bas).

• Il sert de porte d'entrée majeure pour plusieurs structures vers la cuisse antérieure.

• Ce passage est étroitement lié au trigone fémoral, une région décrite plus loin.

• Contenu (de latéral à médial) :

  • Nerf fémoral (le plus latéral, non inclus dans la gaine fémorale).

  • Artère fémorale.

  • Veine fémorale.

  • Vaisseaux lymphatiques (dans le canal fémoral, le plus médial).

  • Le rameau fémoral du nerf génitofémoral.

  • Le muscle iliopsoas (passant sous le ligament inguinal).

VI. Plexus Lombosacral et Nerfs du Membre Inférieur

Les nerfs du membre inférieur proviennent du plexus lombosacral, un réseau nerveux complexe situé sur la paroi postérieure de l'abdomen et les parois postérolatérales du pelvis (Figure 6.35).

A. Constitution des Plexus

• Plexus Lombal : Formé par les rameaux ventraux des nerfs spinaux de L1 à L3 et une partie de L4.

• Plexus Sacral : Le reste du rameau antérieur de L4 et le rameau antérieur de L5 s'unissent pour former le tronc lombosacral. Ce tronc pénètre dans la cavité pelvienne et s'unit aux rameaux antérieurs de S1, S2, S3 et une partie de S4 pour former le plexus sacral.

B. Principaux Nerfs Issus du Plexus Lombosacral se Dirigeant vers le Membre Inférieur

Plusieurs nerfs majeurs quittent l'abdomen et le pelvis pour pénétrer dans le membre inférieur, chacun ayant des rôles moteurs et/ou sensitifs spécifiques.

1. Nerf Fémoral (L2 à L4)

   • Origine : Réunion des rameaux antérieurs de L2 à L4.

   • Trajet : Quitte l'abdomen en passant dans l'espace entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l'os coxal. Pénètre dans le trigone fémoral au niveau de la partie antéromédiale de la cuisse, positionné latéralement par rapport à l'artère fémorale.

   • Innervation motrice : Innerve tous les muscles du compartiment antérieur de la cuisse (quadriceps fémoral, sartorius). Dans l'abdomen, il donne des rameaux aux muscles iliaque et pectiné.

   • Innervation sensitive : Innerve la peau de la face antérieure de la cuisse, la face antéromédiale du genou, la face médiale de la jambe et le bord médial du pied (via le nerf saphène, sa branche terminale sensitive).

2. Nerf Obturateur (L2 à L4)

   • Issu du plexus lombal, il passe par le canal obturateur pour innerver les muscles du compartiment médial (adducteur) de la cuisse et la peau de la face médiale de la cuisse.

3. Nerf Sciatique (L4 à S3)

   • C'est le plus grand nerf du corps. Il passe par la grande incisure ischiatique sous le piriforme, descend la région glutéale, puis la face postérieure de la cuisse avant de se diviser en nerfs tibial et fibulaire commun, innervant la majorité des muscles et de la peau de la jambe et du pied.

4. Nerf Glutéal Supérieur (L4 à S1)

   • Passe par la grande incisure ischiatique au-dessus du muscle piriforme.

   • Innerve les muscles moyen et petit glutéaux et le muscle tenseur du fascia lata (abducteurs et rotateurs internes de la hanche).

5. Nerf Glutéal Inférieur (L5 à S2)

   • Passe par la grande incisure ischiatique au-dessous du muscle piriforme.

   • Innerve le muscle grand glutéal (extenseur et rotateur externe majeur de la hanche).

C. Autres Nerfs du Membre Inférieur Issus du Plexus Lombosacral

Ces nerfs jouent des rôles sensitifs ou moteurs plus spécifiques :

1. Nerf Cutané Latéral de la Cuisse (L2, L3)

   • Trajet : Quitte l'abdomen en passant soit à travers l'espace entre le ligament inguinal et l'os coxal médialement à l'épine iliaque antérosupérieure, soit directement à travers le ligament inguinal (variable anatomique).

   • Innervation sensitive : Innerve la peau de la face latérale de la cuisse. Une compression de ce nerf (par exemple, par le ligament inguinal) peut entraîner une méralgie paresthésique (douleur et engourdissement de la cuisse latérale).

2. Nerf de l'Obturateur Interne (L5 à S2) et Nerf du Carré Fémoral (L4 à S1)

   • Ce sont des nerfs de petite taille provenant du plexus sacral.

   • Trajet : Les deux nerfs passent à travers la grande incisure ischiatique au-dessous du muscle piriforme pour pénétrer dans la région glutéale.

   • Nerf de l'Obturateur Interne : Innerve le muscle jumeau supérieur dans la région glutéale, puis contourne l'épine ischiatique pour pénétrer dans le périnée à travers la petite incisure ischiatique, rejoignant ainsi la surface périnéale de l'obturateur interne.

   • Nerf du Carré Fémoral : Innerve le jumeau inférieur et le muscle carré fémoral. Ces muscles sont tous des rotateurs externes de la hanche.

3. Nerf Ilio-Inguinal (L1) et Nerf Génitofémoral (L1, L2)

   • Ces nerfs sont des branches terminales sensitives du plexus lombal.

   • Nerf Ilio-Inguinal :

     • Trajet : Descend en contournant la paroi abdominale entre les muscles transverse et oblique interne, puis passe dans le canal inguinal et quitte la paroi abdominale par l'anneau inguinal superficiel.

     • Innervation sensitive : Innerve la peau de la face médiale de la partie haute de la cuisse et du périnée voisin (racine du pénis/clitoris, scrotum/grandes lèvres).

   • Nerf Génitofémoral :

     • Trajet : Se dirige en bas et en avant, croise le muscle grand psoas sur la paroi postérieure de l'abdomen. Son rameau fémoral pénètre dans la cuisse sous le ligament inguinal, en dehors de l'artère fémorale.

     • Innervation sensitive : Devient superficiel pour innerver la peau au niveau de la partie centrale haute de la face antérieure de la cuisse.

     • Son rameau génital innerve le muscle crémaster (chez l'homme) et la peau du scrotum/grandes lèvres.

4. Nerf Cutané Postérieur de la Cuisse (S1 à S3)

   • Origine : Réunit des fibres nerveuses venues de S1 à S3.

   • Trajet : Quitte la cavité pelvienne par la grande incisure sous le muscle piriforme et descend verticalement dans la région glutéale, recouvert par le grand glutéal, puis pénètre dans la cuisse.

   • Innervation sensitive : Innerve une bande cutanée longitudinale à la face postérieure de la cuisse qui se poursuit à la partie haute de la jambe, la peau au niveau du pli glutéal, à la partie haute médiale de la cuisse et le périnée adjacent.

5. Nerf Perforant Cutané (S2, S3)

   • Un petit nerf sensitif.

   • Trajet : Quitte la cavité pelvienne en perforant directement le ligament sacrotubéral.

   • Innervation sensitive : Passe autour du bord inférieur du grand glutéal et innerve la peau au voisinage du pli glutéal, son territoire chevauchant celui du nerf cutané postérieur de la cuisse.

VII. Drainage Veineux du Membre Inférieur

Le système veineux du membre inférieur est organisé en deux groupes principaux : les veines profondes et les veines superficielles, qui sont interconnectées.

A. Veines Profondes

• Les veines profondes suivent généralement les artères du même nom.

• Veine Fémorale : La veine profonde principale (Figure 6.37). Elle est formée par la convergence de veines plus petites dans la cuisse.

• Continuité : Après son passage sous le ligament inguinal à son entrée dans l'abdomen, la veine fémorale devient la veine iliaque externe.

• Autres veines profondes : Veines glutéales supérieure, glutéale inférieure et obturatrice, qui drainent leurs régions respectives.

B. Veines Superficielles

• Les veines superficielles siègent dans le tissu conjonctif sous-cutané et sont interconnectées avec les veines profondes par des veines perforantes.

• Elles prennent naissance à partir de l'arc veineux dorsal du pied.

1. Grande Veine Saphène

   • Origine : Naît à l'extrémité médiale de l'arc veineux dorsal du pied.

   • Trajet : Monte sur le bord médial de la jambe et de la cuisse.

   • Terminaison : Pénètre le fascia profond au niveau du hiatus saphène pour se jeter dans la veine fémorale, juste au-dessous du ligament inguinal (Figure 6.40).

   • C'est la plus longue veine du corps et elle est souvent utilisée pour les greffes veineuses (pontages coronariens, par exemple).

2. Petite Veine Saphène

   • Origine : Naît à l'extrémité latérale de l'arc veineux dorsal du pied.

   • Trajet : Monte sur la face postérieure de la jambe.

   • Terminaison : Traverse le fascia profond pour se jeter dans la veine poplitée au niveau de la fosse poplitée (derrière le genou).

   • Au-dessus du genou, la veine poplitée devient la veine fémorale.

VIII. Drainage Lymphatique du Membre Inférieur

Le drainage lymphatique du membre inférieur joue un rôle crucial dans le système immunitaire et le maintien de l'équilibre des fluides (Figure 6.38). La plupart des vaisseaux lymphatiques du membre inférieur sont drainés vers des nœuds lymphatiques situés sous le ligament inguinal.

A. Nœuds Lymphatiques Inguinaux Superfiels

• Localisation : Environ une dizaine de nœuds, situés sur le fascia superficiel. Ils sont disposés parallèlement au ligament inguinal à la partie haute de la cuisse et s'étendent médialement le long de la partie terminale de la grande veine saphène.

• Zones de drainage :

  • La région glutéale.

  • La partie basse de la paroi abdominale.

  • Le périnée.

  • Toutes les régions superficielles du membre inférieur (ceux qui accompagnent la grande veine saphène).

• Drainage secondaire : Ils se drainent finalement dans les lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux fémoraux vers les nœuds lymphatiques iliaques externes, adjacents à l'artère iliaque externe dans l'abdomen.

B. Nœuds Lymphatiques Inguinaux Profonds

• Localisation : Au nombre de trois environ, ils sont situés en dedans de la veine fémorale (Figure 6.38).

• Zones de drainage :

  • Ils reçoivent la lymphe venant du gland du pénis ou du clitoris dans le périnée.

  • Ils sont interconnectés avec les nœuds lymphatiques superficiels, recevant ainsi une partie de leur drainage.

  • Ils reçoivent également la lymphe des vaisseaux profonds du membre inférieur.

• Drainage secondaire : Ils rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques externes par l'intermédiaire des vaisseaux qui passent le long du bord médial de la veine fémorale sous le ligament inguinal.

• Canal fémoral : L'espace à travers lequel ces vaisseaux lymphatiques passent sous le ligament inguinal est le canal fémoral, qui est le compartiment le plus médial de la gaine fémorale.

C. Nœuds Lymphatiques Poplités

• Localisation : Un petit groupe de nœuds lymphatiques profonds situés à la face postérieure du genou, le long des vaisseaux poplités (Figure 6.38).

• Zones de drainage :

  • Ils reçoivent la lymphe des vaisseaux superficiels accompagnant la petite veine saphène.

  • Ils drainent les zones profondes de la jambe et du pied.

• Drainage secondaire : Ils se jettent finalement dans les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels et profonds.

IX. Fascia Lata et ses Structures Associées

Le fascia lata est une gaine aponévrotique épaisse qui entoure la cuisse, jouant un rôle crucial dans le maintien de la forme musculaire et la stabilité articulaire.

A. Tractus Iliotibial (Bandelette de Maissiat)

• Une partie épaissie latéralement du fascia lata.

• Forme : Une bande longitudinale qui descend le long du bord latéral du membre.

• Insertions :

  • Son origine est au tubercule de la crête iliaque.

  • Son insertion osseuse distale se trouve au-dessous de l'interligne articulaire du genou, sur le tubercule de Gerdy du tibia.

• Muscles associés :

  • Le muscle tenseur du fascia lata est partiellement inclus dans le fascia et s'insère à la partie supérieure et antérieure du tractus iliotibial.

  • La plus grande partie du muscle grand glutéal s'insère à la partie postérieure du tractus iliotibial.

• Rôle fonctionnel :

  • Les muscles tenseur du fascia lata et grand glutéal, grâce à leur insertion sur le tractus iliotibial, travaillent ensemble pour maintenir la jambe en extension une fois que d'autres muscles ont initié l'extension du genou.

  • Le tractus iliotibial et ses deux muscles associés stabilisent l'articulation de la hanche en empêchant le déplacement latéral du fémur proximal.

  • Il assure la coaptation de la tête fémorale dans l'acétabulum, augmentant ainsi la stabilité de la hanche. (Figure 6.39 B)

B. Hiatus Saphène (Ouverture Saphène)

• Une ouverture dans le fascia lata, située à la partie haute de la cuisse, juste au-dessous de la moitié médiale du ligament inguinal (Figure 6.40).

• Fonction : Elle permet à la grande veine saphène de traverser le fascia profond pour se jeter dans la veine fémorale.

• Limites : Le bord du hiatus saphène est formé par le bord falciforme (en forme de croissant) du fascia, qui descend du ligament inguinal et entoure le bord externe de la grande veine saphène pour s'attacher à la ligne pectinéale (pecten du pubis) de l'os coxal.

• La grande veine saphène se termine en formant une crosse qui traverse le fascia criblé du hiatus saphène avant de rejoindre la veine fémorale.

X. Trigone Fémoral (Triangle de Scarpa)

Le trigone fémoral est une zone anatomique clé située à la partie proximale de la cuisse, à la jonction avec la paroi antérieure de l'abdomen. C'est un espace de passage majeur pour les structures neurovasculaires (Figure 6.41, Figure 6.42).

A. Limites du Trigone Fémoral

• Base (supérieure) : Le ligament inguinal.

• Limite médiale : Le relief du muscle long adducteur (appartenant au compartiment médial de la cuisse).

• Limite latérale : Le bord médial du muscle sartorius (appartenant au compartiment antérieur de la cuisse).

• Plancher : Formé médialement par les muscles pectiné et long adducteur (compartiment médial) et latéralement par le muscle iliopsoas (venu de l'abdomen).

• Sommet (inférieur) : Le trigone fémoral, en forme de triangle inversé, pointe vers le bas et est prolongé par le canal des adducteurs (ou canal de Hunter). Ce canal descend médialement le long de la cuisse et rejoint un hiatus à la partie la plus basse du muscle grand adducteur, s'ouvrant dans la fosse poplitée à la face postérieure du genou.

B. Contenu du Trigone Fémoral

Le trigone fémoral est un corridor dense pour les structures quittant l'abdomen pour le membre inférieur. De latéral en médial, on trouve les éléments suivants (Figure 6.42):

1. Nerf Fémoral : Le plus latéral. Il est important de noter qu'il est latéral et n'est pas à l'intérieur de la gaine fémorale.

2. Artère Fémorale : C'est l'artère principale de la cuisse. Elle peut être palpée dans le trigone fémoral, juste au-dessous du ligament inguinal, à mi-chemin entre l'épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne (point de repère clinique).

3. Veine Fémorale : Médiale à l'artère fémorale.

4. Vaisseaux Lymphatiques (et nœuds lymphatiques inguinaux profonds) : Le plus médial, contenu dans le canal fémoral.

• L'artère, la veine fémorale et les lymphatiques satellites sont entourés par une gaine de fascia en forme d'entonnoir : la gaine fémorale. Cette gaine se poursuit en haut avec les fascias transversalis et iliaca de l'abdomen et se termine distalement par du tissu conjonctif.

• Chacun des vaisseaux dans la gaine fémorale possède sa propre gaine.

• Le compartiment médial de la gaine fémorale, appelé canal fémoral, est de forme conique et contient les lymphatiques. L'ouverture supérieure de ce canal est un point de faiblesse de la paroi abdominale inférieure et est un site fréquent de hernies fémorales.

C. Continuité du Contenu Neurovasculaire

• L'artère fémorale et la veine fémorale descendent dans le canal des adducteurs.

• Ils traversent l'anneau du grand adducteur (hiatus adducteur) et sont en continuité avec les vaisseaux poplités derrière le genou.

• Ces vaisseaux fémoraux rejoignent les rameaux terminaux du nerf sciatique qui descendent le long de la face postérieure de la cuisse venant de la région glutéale.

XI. Région Glutéale

La région glutéale (fessière) est une zone postérolatérale par rapport à l'os coxal et à l'extrémité proximale du fémur (Figure 6.43).

• Anatomie : C'est une région riche en masses musculaires (les muscles glutéaux et les muscles courts rotateurs externes) et des nerfs et vaisseaux majeurs (notamment le nerf sciatique).

• Fonction des muscles glutéaux : Les muscles de cette région sont de puissants :

  • Abducteurs du fémur (moyen et petit glutéaux).

  • Extenseurs du fémur (grand glutéal).

  • Rotateurs externes du fémur (grand glutéal, piriforme, obturateurs, jumeaux, carré fémoral).

• Mobilité : Ces muscles permettent des mouvements complexes de la hanche par rapport à l'os coxal, essentiels à la marche, la course et l'équilibre.

• Connexions : La région glutéale communique en avant et en dedans avec la cavité pelvienne à travers les grandes et petites incisures ischiatiques, et se poursuit plus bas avec la face postérieure de la cuisse.

Le nerf sciatique, en particulier, traverse cette région après avoir quitté le pelvis par la grande incisure ischiatique sous le piriforme, avant de descendre vers la cuisse, la jambe et le pied. D'autres nerfs et vaisseaux comme le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux internes, après être passés par la grande incisure, passent par la petite incisure pour rejoindre le périnée.

XII. Synthèse et Relations Cliniques

Cette exploration détaillée du passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur met en évidence l'interconnexion fonctionnelle et anatomique de ces régions.

• Les traumatismes du bassin sont des blessures importantes non seulement de l'os mais aussi des structures neurovasculaires (hémorragie de la figure 6.25) et viscérales adjacentes. L'intégrité de l'anneau pelvien et de l'acétabulum est essentielle à la fonction locomotrice.

• L'anatomie complexe du fémur proximal, avec ses angles d'inclinaison et de déclinaison, est optimisée pour la mobilité de la hanche mais rend le col fémoral vulnérable aux fractures. Les trochanters sont des pivots essentiels pour l'action musculaire.

• La stabilité de la hanche est assurée par la congruence des surfaces articulaires, mais surtout par la capsule et les ligaments iliofémoral, pubofémoral et ischiofémoral. Leur disposition spiralée permet une stabilisation passive en extension, réduisant la fatigue musculaire.

• Les voies de passage (canal obturateur, grandes et petites incisures ischiatiques, espace sous le ligament inguinal) sont des goulots d'étranglement anatomiques où les nerfs et vaisseaux peuvent être comprimés ou lésés, entraînant des déficits fonctionnels. Le trigone fémoral et le canal fémoral sont particulièrement pertinents pour la palpation vasculaire, l'accès chirurgical et les hernies.

• La vascularisation est cruciale, notamment pour la tête fémorale (artères circonflexes), une atteinte pouvant provoquer une nécrose avasculaire.

• L'innervation par le plexus lombosacral est vaste, avec des nerfs comme le fémoral, l'obturateur et le sciatique, dont les lésions peuvent entraîner des paralysies ou des atteintes sensitives importantes du membre inférieur.

• Le drainage veineux (saphènes, fémorale) et lymphatique (nœuds inguinaux superficiels et profonds, poplités) est un réseau essentiel pour le retour circulatoire et la défense immunitaire.

• Le fascia lata et le tractus iliotibial sont des structures aponevrotiques puissantes qui stabilisent la cuisse et la hanche, agissant comme des renforts passifs et permettant l'efficacité des muscles glutéaux et du tenseur du fascia lata.