Anatomie et pathologies ORL

Fondamentaux en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) et Chirurgie Cervico-Faciale

L'ORL est une spécialité médicale et chirurgicale qui s'intéresse à la tête et au cou, couvrant des systèmes complexes tels que le carrefour aérodigestif (nez, gorge, larynx) et l'oreille. Elle gère un large éventail de pathologies, incluant des affections tumorales, infectieuses, malformatives et inflammatoires.

Anatomie du Carrefour Aérodigestif Supérieur

Le carrefour aérodigestif est une région anatomique complexe comprenant :

• Les fosses nasales et le rhinopharynx (cavum), délimité en bas par le voile du palais, en arrière par la paroi pharyngée postérieure, en haut par la base du crâne et en avant par les choanes.
• La cavité buccale, limitée par les lèvres, les arcades dentaires, les joues, le palais (dur et mou), la langue et le plancher buccal.
• L'oropharynx et l'hypopharynx. L'hypopharynx est délimité en bas par la bouche de l'œsophage, en avant par le larynx, en arrière par la paroi pharyngée postérieure et latéralement par les sinus piriformes.
• Le larynx, composé d'un os (os hyoïde), de cinq cartilages (épiglottique, thyroïde, aryténoïdes pairs, cricoïde), de membranes et de muscles, et ayant trois fonctions vitales : respiration, déglutition (protection des voies aériennes) et phonation.

Examen Clinique ORL

L'examen clinique ORL débute par un interrogatoire détaillé sur le sexe, l'âge, l'habitus (tabac, alcool), les antécédents, les traitements, les allergies et les signes fonctionnels spécifiques.

Signes Fonctionnels en ORL

• Pharyngo-laryngés : les quatre « D » (Dysphagie, Douleur (odynophagie, otalgie réflexe), Dyspnée, Dysphonie).
• Otologiques : Hypoacousie, Acouphènes, Vertiges, Otalgie, Otorrhée.
• Rhino-sinusiens : Prurit nasal, Anosmie (et autres troubles de l'odorat), Douleurs, Obstruction nasale, Rhinorrhée, Éternuements, Épistaxis (saignement).
• Altération de l'état général : Anorexie, Asthénie, Amaigrissement.

L'examen physique comprend une inspection par miroir ou nasofibroscopie (avec ou sans anesthésie locale) des fosses nasales, du rhinopharynx, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx. Un examen endobuccal par miroir et abaisse-langue, avec palpation, est aussi réalisé. La stroboscopie est utilisée pour évaluer la mobilité des cordes vocales.

Examen Cervical

Il inclut l'inspection, la palpation et l'auscultation des repères cervicaux (angle mandibulaire, os hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, muscle SCM, mastoïde) et la recherche de masses cervicales (adénopathies, kystes, tumeurs) ou de pathologies thyroïdiennes (goître, nodules).

Nerfs Crâniens

Un examen neurologique évalue les nerfs crâniens, essentiels pour l'odorat (I), la vision (II), l'oculomotricité (III, IV, VI), la sensibilité faciale et la gustation (V, VII, IX), la motricité faciale (VII), l'audition et l'équilibre (VIII), la déglutition (IX, XII), la phonation et les fonctions végétatives (X), et la musculature du cou (XI).

Cancérologie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS)

Les cancers des VADS (fosses nasales, sinus, rhinopharynx, oropharynx, cavité buccale, larynx, hypopharynx) sont majoritairement des carcinomes épidermoïdes, plus fréquents chez les hommes de plus de 65 ans. Les principaux facteurs de risque sont l'alcool et le tabac, ainsi que le HPV pour certains sites.

Bilan et Traitement

Le bilan inclut un interrogatoire sur l'altération de l'état général et les signes fonctionnels ORL, un examen physique complet, et un bilan d'extension (local, régional, à distance) par panendoscopie avec biopsies, TDM cervico-facial et thoracique, IRM (particulièrement utile pour le rhinopharynx, la cavité buccale et l'oropharynx), et parfois TEP-Scanner. Le traitement repose sur la chirurgie (exérèse, reconstruction), la radiothérapie, la chimiothérapie et parfois l'immunothérapie.

• Cavité buccale : Les cancers de la langue, du plancher buccal, des mâchoires, des lèvres et des joues sont très lymphophiles.
• Oropharynx : Concerne principalement les amygdales et la base de langue.
• Hypopharynx : Atteint surtout les sinus piriformes et est très lymphophile.
• Larynx : La mobilité des cordes vocales et l'extension cartilagineuse/osseuse sont cruciales pour la décision thérapeutique.
• Rhinopharynx : Souvent des carcinomes indifférenciés (UCNT) ou des lymphomes, liés à l'EBV et à l'origine géographique (Asie du Sud-Est, Afrique du Nord), sans lien avec l'OH/tabac.

Pathologies des Glandes Salivaires

Il existe six glandes salivaires principales (deux parotides, deux sub-mandibulaires, deux sub-linguales) et de nombreuses glandes accessoires. La salive joue un rôle crucial dans la digestion, la protection (antibactérienne, anti-acide), la phonation et la gustation. Sa sécrétion est contrôlée par le système nerveux autonome.

• Parotides : Traversées par le nerf facial (VII), le canal de Stenon s'ouvre en regard de la 2ème molaire supérieure.
• Submandibulaires : Le canal de Wharton s'ouvre au niveau du plancher buccal.

Pathologie Salivaire Tumorale

Les tumeurs salivaires peuvent être bénignes (Adénome pléomorphe, Tumeur de Warthin) ou malignes (Carcinome muco-épidermoïde, Carcinome adénoïde kystique). Le diagnostic repose sur l'échographie, la cytoponction, l'IRM et le TDM. Le traitement est majoritairement chirurgical.

Pathologie Salivaire Non Tumorale

Elle inclut la sialorrhée (hypersalivation), la xérostomie (sécheresse buccale), les coliques salivaires, les fistules, les mucocèles, les sialites (inflammations aiguës d'origine infectieuse, allergique ou toxique), les sialoses (chroniques, hyperplasie ou déficit salivaire) et les sialolithiases (calculs). Le bilan est réalisé par échographie et TDM, et le traitement peut être médical ou chirurgical (sialendoscopie, chirurgie ouverte).

Physiologie de l'Audition et Pathologie de l'Oreille

L'oreille se divise en trois parties : externe, moyenne et interne. L'homme perçoit des fréquences entre 20 Hz et 20 000 Hz.

• Oreille externe : Pavillon, conduit auditif externe (CAE), tympan. L'examen se fait par otoscope, microscope ou endoscopie.
• Oreille moyenne : Caisse du tympan, trois osselets (marteau, enclume, étrier) pour la transmission sonore, mastoïde et trompe d'Eustache.
• Oreille interne : Organe de l'audition (cochlée avec cellules ciliées internes et externes) et de l'équilibre (vestibule et canaux semi-circulaires).

Types de Surdité

• Surdité de transmission : Anomalie du transfert du son (oreille externe ou moyenne).
• Surdité de perception : Anomalie de la transformation ou de la conduction du signal (oreille interne, nerf auditif, voies centrales).
• Surdité mixte : Combinaison des deux.

Pathologies de l'Oreille

• Vertiges : Sensation erronée de mouvement due à un conflit d'informations sensorielles (visuelles, vestibulaires, proprioceptives).
• Exostose : Excroissance osseuse du CAE, fréquente chez les pratiquants d'activités nautiques, pouvant entraîner une surdité de transmission.
• Otite externe nécrosante : Ostéite de la base du crâne chez l'immunodéprimé, nécessitant une imagerie (TDM/IRM, TEP-scanner) et un traitement antibiotique IV prolongé.
• Otite moyenne aiguë (OMA) : Infection de l'oreille moyenne avec otalgie, fièvre, surdité de transmission. Des complications graves (mastoïdite, labyrinthite, paralysie faciale, méningite) nécessitent une imagerie.
• Cholestéatome : Accumulation de peau dans l'oreille moyenne, détruisant les structures ossiculaires et pouvant provoquer surdité, vertiges, paralysie faciale. Nécessite une exérèse chirurgicale.
• Otospongiose : Blocage de l'étrier par ostéodystrophie, entraînant une surdité de transmission. Le scanner est crucial pour le diagnostic et le bilan pré-opératoire.
• Schwannome vestibulaire (anciennement neurinome de l'acoustique) : Tumeur bénigne du nerf vestibulo-cochléaire, provoquant surdité de perception, acouphènes, vertiges et parfois signes neurologiques. L'IRM est l'examen de référence pour le diagnostic et la surveillance.
• Paralysie faciale périphérique idiopathique : D'origine virale probable, le diagnostic d'élimination écarte d'autres causes (tumeurs, infections, fractures). L'IRM est essentielle pour rechercher une inflammation ou une tumeur du nerf facial.

Conclusion

L'ORL est une spécialité aux multiples facettes, traitant un grand nombre d'organes et de fonctions essentielles. La collaboration entre cliniciens et radiologues est primordiale pour le diagnostic, le bilan pré-thérapeutique et la gestion des complications, en particulier pour les territoires profonds difficiles à évaluer cliniquement.