Anatomie et exploration de la vessie urinairè

Introduction à la Vessie

La vessie est un organe musculo-membraneux et extensible dont la fonction principale est de stocker l'urine produite continuellement par les reins, permettant ainsi une excrétion discontinue.

Intérêt de l'étude de la Vessie

• Physiologique : Elle agit comme un réservoir d'urine, transformant la sécrétion rénale continue en une excrétion discontinue.
• Anatomo-chirurgical : Ses rapports anatomiques sont cruciaux pour les interventions chirurgicales telles que la cystectomie (exérèse) ou les reconstructions.
• Pathologies : Elle est le siège de diverses affections (infectieuses, traumatiques, tumorales, neurologiques).
• Exploration : Elle est explorée par échographie, UIV (Urographie IntraVeineuse) et cystographie.

Anatomie Descriptive

Situation

La vessie est située dans la loge antérieure de la cavité pelvienne :

• Juste en arrière de la symphyse pubienne.
• En avant de l'appareil génital chez la femme et du rectum chez l'homme.
• Au-dessous du péritoine.
• Au-dessus de la partie antérieure du plancher périnéal.

Configuration Externe

Morphologie

La forme de la vessie varie selon son état de réplétion :

• Vessie vide : Elle a la forme d'une cupule avec :
  • 3 faces : supérieure, antéro-inférieure et postéro-inférieure (base).
  • 3 bords : 1 postérieur et 2 latéraux.
  • 3 angles : un antérieur (apex, se prolongeant par l'ouraque) et 2 postéro-latéraux (où s'abouchent les uretères).

  Attention Clinique : La vessie vide est exclusivement pelvienne, le cystocathéter est contre-indiqué.

• Vessie pleine : Elle devient globuleuse, sa face supérieure s'élève en dôme, ses bords latéraux se distendent et deviennent des faces, tandis que sa base reste fixe.

  Attention Clinique : La vessie pleine dépasse le détroit supérieur, devenant abdomino-pelvienne. Elle est alors accessible à la ponction abdominale et repérable à la percussion, autorisant le cystocathéter.

Dimensions et Capacité

• Dimensions : Elles varient avec l'âge et l'état de réplétion. Une vessie vide mesure environ 5 cm antéropostérieur et 7 cm transversal. Ces valeurs augmentent et peuvent doubler lorsque la vessie est pleine.
• Capacité : La capacité physiologique est d'environ 300 ml, avec une capacité maximale pouvant atteindre 3 L.

Configuration Interne (à la cystoscopie)

• Surface interne : Rosée chez le vivant et blanc grisâtre chez le cadavre.
• Orifices : La base présente 3 orifices : 1 ostium urétral (col de la vessie) et 2 ostiums latéraux symétriques (abouchement des uretères). Ces orifices délimitent deux parties à la base :
  • Le trigone vésical (ou trigone de Lieutaud), un repère anatomique important.
  • Le bas fond vésical, situé en arrière du pli inter-urétérique.

Structure

La paroi vésicale est composée de plusieurs tuniques :

• Tunique externe : L'adventice (tissu conjonctif).
• Tunique musculaire lisse : Le détrusor, composé de 3 couches :
  • Externe longitudinale.
  • Moyenne circulaire.
  • Interne plexiforme.

  Attention Clinique : Ces 3 couches musculaires constituent un facteur anatomique anti-reflux.

• Tunique muqueuse : Un épithélium pavimenteux stratifié.

Fixité

La vessie est maintenue en place par plusieurs éléments :

• Chez l'homme : La continuité avec l'urètre prostatique.
• Chez la femme : Le vagin, soutenu par les muscles élévateurs de l'anus.
• Dans les deux sexes : Les ligaments pubo-vésicaux, les cordons fibreux (ouraque et vestige de l'artère ombilicale) et surtout la loge vésicale.

Attention Clinique : Une défaillance des moyens de fixité peut entraîner un prolapsus de la paroi vaginale antérieure, formant une cystocèle.

Rapports Anatomiques

Loge Vésicale

La vessie est contenue dans une loge ostéo-fibreuse incomplète, délimitée par :

• En avant : L'aponévrose ombilico-prévésicale.
• En arrière : L'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers (homme) ou le septum vésico-vaginal (femme).
• En haut : Le péritoine.
• En bas et latéralement : Les lames sacro-recto-génito-pubiennes de Delbet.

Rapports dans la Loge Vésicale

• La vessie est séparée de la loge vésicale par la gaine allantoïdienne de Delbet.
• La loge vésicale contient également l'ouraque, les vaisseaux et nerfs vésicaux, le segment terminal des uretères, et la partie pelvienne de l'urètre chez la femme.

Rapports à l'Extérieur de la Loge Vésicale

Ces rapports varient selon l'état de réplétion de la vessie et le sexe.

Rapports de la Vessie Vide (essentiellement pelviens)

• Face supérieure : Répond, via le péritoine, aux anses grêles, au cæcum et à l'appendice (parfois à droite), au côlon sigmoïde (toujours à gauche), et à l'utérus et aux ligaments larges chez la femme.
• Face antéro-inférieure : Répond, d'avant en arrière, à la symphyse pubienne et à l'espace prévésical (ou espace rétro-pubien de Retzius).
• Face postéro-inférieure (base) :
  • Chez l'homme : Urètre, base de la prostate, vésicules séminales, canaux déférents, uretères, ampoule rectale.
  • Chez la femme : Vagin, col utérin.
• Apex de la vessie : Se prolonge par l'ouraque.
• Bords latéraux : L'artère ombilicale, croisée par le canal déférent (homme) ou le ligament rond (femme) ; plus en dehors, l'excavation pelvienne.
• Bord postérieur : La convexité antérieure du rectum (homme) ou l'isthme utérin (femme).

Rapports de la Vessie Pleine (abdomino-pelviens)

• Face supérieure et face antéro-inférieure : La paroi abdominale antérieure.
• Faces latérales : Le tiers supérieur répond au détroit supérieur, et les deux tiers inférieurs répondent au prolongement latéral de l'espace prévésical.

Vascularisation et Innervation

Artères

• Artères principales :
  • Pédicule supérieur : Rameaux nés des artères ombilicale et obturatrice.
  • Pédicule inférieur : Artère iliaque interne → artère génito-vésicale → artère vésiculo-déférentielle & artère vésico-prostatique, qui donnent des branches vésicales.
  • Pédicule antérieur : Artère vésicale antérieure, née de l'artère honteuse interne.
• Artères accessoires : Proviennent des artères rectales moyennes et des artères génitales.

Veines

Les réseaux muqueux et musculaires, largement anastomosés, se drainent vers des plexus qui rejoignent les veines iliaques internes :

• En avant : Dans le plexus vésical de Santorini.
• En arrière : Plexus séminal (homme) et plexus utéro-vaginal (femme).

Lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques externes, iliaques internes et iliaques communs.

Nerfs

• Sources :
  • Plexus hypogastrique inférieur.
  • Branches antérieures des 3^ème et 4^ème nerfs sacrés.
• Systématisation : Les centres de la motricité vésicale sont à la fois :
  • Ganglionnaires.
  • Médullaires, avec :
    • Le centre parasympathique sacré, commandant l'évacuation vésicale.
    • Le centre orthosympathique, commandant la fermeture du sphincter lisse.
  • Corticaux et sous-corticaux : Responsables du caractère volontaire de la miction.

Exploration

Exploration Clinique

• Recherche d'un globe vésical.

Exploration Paraclinique

• Échographie vésicale.
• Cystographie rétrograde/antérograde.
• TDM (Tomodensitométrie).
• UIV (Urographie IntraVeineuse).
• ASP (Abdomen Sans Préparation).

Voies d'Abord Chirurgicales de la Vessie

• Voie endoscopique : Résection trans-urétrale de la vessie, montée de sonde JJ.
• Abord chirurgical à ciel ouvert :
  • Voie haute sus-pubienne.
  • Voie basse : Trans-périnéale (homme), transvaginale (femme).