Anatomie du Plexus Brachial et Innervation Thoracique

Le Plexus Brachial

Le plexus brachial est une structure nerveuse complexe qui assure l'innervation sensitive et motrice de l'intégralité du membre thoracique. Il est formé par l'anastomose des branches ventrales des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique (T1).

Organisation Générale

Le plexus brachial est une structure symétrique, avec un plexus de chaque côté du corps, s'étendant du cou jusqu'à l'aisselle. Il est composé de plusieurs segments successifs qui se regroupent et se divisent :

• Racines : Les branches ventrales des nerfs spinaux C5, C6, C7, C8 et T1. Une participation variable de C4 (dans 40% des cas) et Th2 (dans 7% des cas) peut être observée.

• Troncs : Les racines se regroupent pour former trois troncs principaux :

  • Tronc supérieur : formé par C5 et C6.

  • Tronc moyen : formé par C7.

  • Tronc inférieur : formé par C8 et T1.

• Divisions : Chaque tronc se scinde en deux divisions : une division antérieure et une division postérieure. Seules les branches ventrales des nerfs spinaux participent à la formation du plexus brachial.

• Faisceaux : Les divisions se regroupent pour former trois faisceaux majeurs, nommés en fonction de leur rapport avec l'artère axillaire :

  • Faisceau latéral : Constitué des divisions antérieures des troncs supérieur et moyen.

  • Faisceau médial : Constitué de la division antérieure du tronc inférieur.

  • Faisceau dorsal (ou postérieur) : Constitué des divisions postérieures des trois troncs.

• Branches terminales : Les faisceaux donnent naissance à plusieurs branches collatérales et sept nerfs terminaux principaux qui innervent le membre supérieur.

Trajet et Rapports Topographiques

Le plexus brachial chemine à travers différentes régions anatomiques :

1. Partie supra-claviculaire : Il traverse la région cervicale et chemine dans l'espace interscalénique, situé entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen. Dans cette région, il est en rapport avec l'artère sub-clavière.

2. Partie infra-claviculaire : Après être passé en arrière de la clavicule, il traverse la région axillaire, entre le petit pectoral en avant et le subscapulaire en arrière. Ici, il est en rapport étroit avec l'artère axillaire autour de laquelle les trois faisceaux s'anastomosent.

Les rapports du plexus brachial incluent également :

• Les parois musculaires de la fosse axillaire (petit pectoral, coraco-biceps, subscapulaire, grand dentelé).

• L'artère et la veine axillaires, ainsi que la veine céphalique du bras.

• Les chaînes ganglionnaires du creux axillaire et les groupes ganglionnaires lymphatiques de la région sus-claviculaire.

Branches Collatérales du Plexus Brachial

Le plexus brachial donne des branches collatérales dans les régions cervicale et axillaire :

Dans la région cervicale :

• Nerf des scalènes et long du cou (C5-C8).

• Nerf dorsal de la scapula (C5) : pour les muscles élévateur de la scapula et rhomboïdes.

• Nerf thoracique long (de Charles Bell) (C5-C7) : pour le muscle dentelé antérieur.

• Nerf du subclavier (C5-C6).

• Nerf supra-scapulaire (C5-C6) : innerve les muscles supra-épineux et infra-épineux après avoir traversé l'incisure scapulaire.

Dans la région axillaire :

• Nerf pectoral médial (C8-T1) : pour le petit pectoral.

• Nerf pectoral latéral (C5-C7) : pour le grand pectoral. Les nerfs pectoraux, latéral et médial, forment l'anse des pectoraux sur l'artère axillaire.

• Nerf subscapulaire supérieur (C5-C6).

• Nerf subscapulaire inférieur (C5-C6).

• Nerf thoraco-dorsal (C7-C8) : pour le grand dorsal.

• Nerf du grand rond (Teres major).

Branches Terminales du Plexus Brachial

Les trois faisceaux du plexus brachial génèrent sept nerfs terminaux principaux :

Du Faisceau Latéral :

• Nerf musculo-cutané (C5-C6).

• Racine latérale du nerf médian (C6-C7).

Du Faisceau Médial :

• Racine médiale du nerf médian (C8-T1).

• Nerf ulnaire (C8-T1).

• Nerf cutané médial de l'avant-bras (C8-T1).

• Nerf cutané médial du bras (C8-T1).

Du Faisceau Postérieur :

• Nerf radial (C6-T1).

• Nerf axillaire (C5-C6).

Détail des Nerfs Terminaux Principaux

1. Nerf Médian

Le nerf médian est un nerf mixte, issu de l'anastomose de la racine latérale (faisceau latéral) et de la racine médiale (faisceau médial). Ses fibres proviennent de C6, C7, C8 et T1 (parfois C5).

• Origine apparente : au niveau du creux axillaire, en avant de l'artère axillaire.

• Trajet :

  • Descend dans le canal brachial interne, en contact avec l'artère brachiale, effectuant un trajet en "S" italique autour d'elle.

  • Au niveau du coude, il passe en dedans de l'artère brachiale, sous l'arcade aponévrotique du biceps, puis entre les deux chefs du rond pronateur.

  • Il glisse sous l'arcade fibreuse du fléchisseur superficiel des doigts et descend dans la loge antébrachiale ventrale.

  • Au poignet, il devient superficiel, latéralement au tendon du fléchisseur superficiel des doigts.

  • Il s'engage dans le canal carpien, au-dessus des tendons fléchisseurs des doigts et en arrière du long palmaire.

• Fonctions :

  • Motrice :

    • Muscles du compartiment antérieur de l'avant-bras (rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur superficiel des doigts, long fléchisseur propre du pouce, deux chefs latéraux du fléchisseur profond des doigts, muscle carré pronateur via le nerf interosseux antérieur).

    • Muscles de l'éminence thénar (court abducteur du pouce, opposant du pouce, faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce) et les deux premiers lombricaux (sauf le faisceau profond du court fléchisseur du pouce et l'adducteur du pouce qui sont innervés par le nerf ulnaire).

  • Sensitive :

    • Partie latérale de la paume de la main (sauf partie de l'éminence thénar).

    • Face palmaire des doigts 1 à 3 et la moitié latérale du 4ème doigt.

    • Face dorsale : phalanges 2 et 3 des doigts 2 et 3, et moitié latérale des phalanges 2 et 3 du 4ème doigt.

• Rameaux :

  • Rameaux sensitifs pour l'articulation du coude, du poignet et la capsule.

  • Nerf interosseux antérieur.

  • Rameau palmaire cutané (pour la paume de la main et l'éminence thénar).

  • Rameau communicant avec le nerf ulnaire.

  • Nerfs digitaux palmaires communs et propres.

2. Nerf Musculo-Cutané

Nerf mixte, moteur dans le bras et sensitif dans l'avant-bras. Il est une branche terminale du faisceau latéral (C5-C6).

• Origine : Au bord latéral de l'artère axillaire.

• Trajet :

  • Descend en bas et en dehors.

  • Perfore le muscle coraco-brachial.

  • Chemine sous le biceps brachial jusqu'au sillon bicipital latéral.

  • Perfore le fascia brachial et devient superficiel.

• Collatérales :

  • Nerf du coraco-brachial.

  • Nerf du biceps brachial.

  • Nerf du brachial.

• Terminaison : Il se termine par le nerf cutané latéral de l'avant-bras, se divisant en une branche antérieure et une branche postérieure pour les régions antéro-latérale et postéro-latérale de l'avant-bras.

• Fonctions :

  • Motrice : Flexion et supination de l'avant-bras (muscles coraco-brachial, biceps brachial, brachial).

  • Sensitive : Face latérale de l'avant-bras.

3. Nerf Ulnaire (Cubital)

Nerf mixte (sensitif et moteur) pour l'avant-bras et la main. Branche terminale du faisceau médial (C8-T1).

• Trajet :

  • Nait dans la fosse axillaire, en arrière du muscle petit pectoral.

  • Chemine médialement vers le bas dans la région brachiale postérieure.

  • Perfore le septum intermusculaire médial et passe de la loge antérieure à la loge postérieure du bras dans ses 2/3 inférieurs.

  • Passe dans le sillon du nerf ulnaire (en arrière de l'épicondyle médial).

  • Traverse l'avant-bras sous l'arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

  • Au poignet, il rejoint le canal ulnaire (canal de Guyon) : sa partie profonde est sous le rétinaculum des fléchisseurs et sa partie superficielle est au-dessus. Il ne traverse pas le canal carpien.

• Rapports :

  • Au bras : en dehors du nerf médian, en dedans des nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras, en dedans de l'artère axillaire, puis en arrière de l'artère brachiale.

  • À l'avant-bras : l'artère ulnaire est en dehors du nerf ulnaire.

• Rameaux :

  • Rameaux articulaires pour le coude.

  • Rameaux musculaires pour le fléchisseur ulnaire du carpe et les 4ème et 5ème doigts du fléchisseur profond des doigts.

  • Rameau dorsal : nerfs digitaux dorsaux médial et latéral des 4ème et 5ème doigts et médial du 3ème doigt.

  • Rameau palmaire pour la peau de l'éminence hypothénar.

  • Se divise en branches terminales superficielle (sensitive) et profonde (motrice) au niveau du canal de Guyon.

• Fonctions :

  • Motrice :

    • Muscles hypothénariens (abducteur, court fléchisseur, opposant de l'auriculaire).

    • Tous les muscles interosseux.

    • 3ème et 4ème lombricaux.

    • Muscle adducteur du pouce et chef profond du court fléchisseur du pouce.

  • Sensitive :

    • Partie médiale de la paume et du dos de la main.

    • Doigts 5 et la moitié médiale du doigt 4.

4. Nerf Cutané Médial du Bras (CMB)

Nerf purement sensitif, petite branche terminale du faisceau médial (T1).

• Origine : Dans la fosse axillaire derrière le petit pectoral.

• Trajet :

  • Descend à la partie antéro-médiale de la fosse axillaire, s'éloignant du paquet vasculo-nerveux.

  • Perfore le fascia superficiel à la partie supérieure du bras.

  • Descend (en sus-aponévrotique) sur la face postéro-médiale du bras jusqu'à l'épicondyle médial.

• Terminaison : Au-dessus de l'épicondyle médial.

• Fonctions : Sensitive pour l'aisselle et la face postéro-médiale du bras.

5. Nerf Cutané Médial de l'Avant-Bras (CMAB)

Nerf sensitif destiné à l'avant-bras. Origine du faisceau médial (C8-T1).

• Trajet :

  • Dans la fosse axillaire, descend en dedans de l'artère axillaire, en avant et en dedans du nerf ulnaire.

  • Au bras, descend en dedans de l'artère brachiale et en avant de la veine brachiale.

  • Traverse l'aponévrose brachiale pour devenir superficiel.

  • Chemine verticalement jusqu'au coude où il se divise en deux branches terminales (palmaire et dorsale).

• Fonctions : Sensitive pour la moitié médiale des 2/3 inférieurs du bras et la moitié médiale de l'avant-bras.

6. Nerf Radial

Nerf mixte, nerf de l'extension. Branche de division médiale du faisceau postérieur (C5-T1).

• Origine : Fosse axillaire, branche du faisceau postérieur.

• Trajet :

  • Longe le bord postérieur de la fosse axillaire, en arrière et en dehors de l'artère axillaire.

  • S'engage dans la fosse axillaire inférieure (triangle huméro-tricipital).

  • Chemine dans le sillon du nerf radial (gouttière radiale) avec l'artère brachiale profonde du bras, recouvert par les chefs médial et latéral du triceps.

  • Perfore le septum intermusculaire latéral au 1/3 inférieur du bord latéral de l'humérus.

  • Parcourt le sillon bicipital externe, puis la face antéro-externe du coude, sous le brachio-radial.

  • Se divise en deux branches terminales (superficielle et profonde) à hauteur de la tête radiale.

• Branches collatérales : Rameaux cutanés brachiaux et antébrachiaux postérieurs, rameaux moteurs pour le triceps brachial, brachio-radial, longs et courts extenseurs radiaux du carpe, anconé, supinateur.

• Branches terminales :

  • Rameau superficiel (sensitif) : descend au bord externe de l'avant-bras, rejoint l'artère radiale, puis devient dorsal pour recueillir la sensibilité du dos de la main et des doigts.

  • Rameau profond (moteur) : traverse le muscle supinateur (arcade de Fröshe), contourne le col du radius, innerve tous les muscles dorsaux de l'avant-bras (extenseur des doigts, extenseur du 5ème doigt, extenseur ulnaire du carpe, long abducteur du pouce, court et long extenseur du pouce, extenseur propre de l'index). Se termine par le nerf interosseux postérieur.

• Fonctions :

  • Motrice : Extension de l'avant-bras (triceps), flexion de l'avant-bras (brachio-radial), supination (supinateur), extension et abduction de la main (extenseurs radiaux), extension et adduction de la main (extenseur ulnaire du carpe), extension et abduction du pouce, extension des doigts.

  • Sensitive : Partie postérieure du bras, avant-bras et poignet, face externe du bras et de l'avant-bras, éminence thénar, moitié externe de la face dorsale de la main, face dorsale du pouce, face dorsale des 1ère phalanges des doigts 2 et 3.

• Vulnérabilité : Le nerf radial peut être atteint en cas de fracture diaphysaire de l'humérus (sillon du nerf radial), fracture de la palette humérale ou au niveau du col du radius.

7. Nerf Axillaire

Nerf mixte, sensitivo-moteur, abducteur de l'épaule. Branche terminale latérale du faisceau postérieur (C5-C6).

• Origine : Conjointement avec le nerf radial, mais ses fibres proviennent principalement de C5 et C6.

• Trajet :

  • Situé profondément dans la fosse axillaire, repose sur le muscle subscapulaire.

  • Arrive au bras en franchissant l'espace axillaire latéral (quadrangulaire de Velpeau).

  • Amorce un trajet circulaire, horizontal, postéro-antérieur, accompagné de l'artère circonflexe postérieure.

  • "Cravate" le col chirurgical de l'humérus à la face profonde du muscle deltoïde.

• Terminaison : Se divise en deux branches terminales : motrice pour le deltoïde et sensitive pour la peau de l'épaule.

• Fonctions :

  • Motrice : Abduction et rotation latérale du bras (muscles deltoïde et petit rond).

  • Sensitive : Face latérale de l'épaule (nerf cutané latéral supérieur du bras).

• Vulnérabilité : Peut être atteint lors de luxations de l'épaule (articulation scapulo-humérale) ou de fractures du col chirurgical de l'humérus, entraînant une paralysie du deltoïde et une perte de sensibilité du moignon de l'épaule.

Points Clés à Retenir

• Le plexus brachial assure l'innervation complète du membre supérieur.

• Il est formé des racines C5-T1, organisées en troncs, divisions et faisceaux.

• Les relations anatomiques avec l'artère axillaire et l'artère sub-clavière sont cruciales.

• Chacun des sept nerfs terminaux a des fonctions motrices et/ou sensitives spécifiques.

• Certains nerfs, comme le radial, ulnaire et axillaire, sont vulnérables aux lésions osseuses et articulaires du bras et de l'épaule.