Anatomie de la région glutéale

Anatomie Régionale : La Région Glutéale et la Cuisse

La région glutéale est une zone anatomique postérolatérale essentielle, située à l'arrière et sur le côté de l'os coxal et de l'extrémité proximale du fémur. Elle entretient des communications clés avec la cavité pelvienne via les grandes et petites incisures ischiatiques, et se prolonge inférieurement par la face postérieure de la cuisse. Cette région est cruciale pour la locomotion, la stabilité et le transfert de poids.

I. Région Glutéale : Définition et Limites

La région glutéale est l'ensemble des structures (muscles, nerfs, vaisseaux) situées à l'arrière de la hanche. Elle est délimitée superficiellement par le pli glutéal et plus profondément par le bord inférieur du muscle grand glutéal et le muscle carré fémoral.

A. Relations et Communications

• Antérieurement et Médialement : Communique avec la cavité pelvienne par les grandes et petites incisures ischiatiques, permettant le passage de structures neurovasculaires.
• Inférieurement : Se continue avec la face postérieure de la cuisse, avec le nerf sciatique comme élément majeur de passage entre ces deux régions.

II. La Gaine Fémorale et le Trigone Fémoral

Le trigone fémoral est une zone située à la partie supérieure et médiale de la cuisse, sous le ligament inguinal. Il est une voie d'accès majeure pour les structures neurovasculaires entre l'abdomen et le membre inférieur.

A. La Gaine Fémorale

La gaine fémorale est une structure fasciale en forme d'entonnoir qui entoure l'artère fémorale, la veine fémorale et les lymphatiques satellites dans le trigone fémoral. Elle est une continuation supérieure des fascias transversalis et iliaca de l'abdomen et se termine distalement par du tissu conjonctif. Chaque vaisseau possède sa propre gaine à l'intérieur de la gaine fémorale.

B. Le Canal Fémoral

Le canal fémoral est le compartiment médial le plus important de la gaine fémorale. De forme conique, il contient principalement les lymphatiques. L'ouverture supérieure de ce canal représente une zone de faiblesse de la paroi abdominale inférieure et est un site potentiel de hernies fémorales. Il est crucial de noter que le nerf fémoral est situé latéralement à la gaine fémorale et n'en fait pas partie.

C. Importance Clinique des Vaisseaux Fémoraux

• Accessibilité : L'artère et la veine fémorales sont situées profondément sous le ligament inguinal mais sont aisément palpables (artère) et localisables par ultrasons.
  • Palpation : Les battements de l'artère fémorale peuvent être perçus à l'aplomb de la tête fémorale.
  • Accès Urgence : Leur localisation superficielle et leur taille en font des points d'accès vasculaires privilégiés en cas d'urgence.
• Procédures Radiologiques : Le cathétérisme de l'artère ou de la veine fémorale est couramment utilisé pour obtenir des informations sur le membre ipsi- ou controlatéral, ainsi que sur les vaisseaux thoraciques, abdominaux et la vascularisation cérébrale.
  • Cardiologie interventionnelle : Les cardiologues utilisent l'artère fémorale pour introduire des cathéters afin d'explorer l'arc aortique, les artères coronaires, réaliser des angiographies et des angioplasties coronaires.
  • Accès veineux central : L'accès à la veine fémorale permet d'introduire des cathéters dans les veines rénales, génitales, l'atrium droit, le côté droit du cœur (y compris l'artère pulmonaire et l'arbre pulmonaire), ainsi que la veine cave supérieure et les grandes veines du cou.

III. Muscles de la Région Glutéale

Les muscles de la région glutéale sont divisés en deux groupes principaux, se distinguant par leur taille, leur profondeur et leurs fonctions.

A. Groupe Profond : Rotateurs Externes (Petits Muscles)

Ces muscles sont principalement responsables de la rotation externe du fémur.

1. Muscle Piriforme
   • Origine : Face antérieure du sacrum, entre les foramens sacraux antérieurs.
   • Trajet : Traverse la grande incisure ischiatique et s'insère sur le bord supérieur du grand trochanter.
   • Innervation : Nerf du piriforme (L5, S1, S2) via le plexus sacral.
   • Fonction : Rotation latérale du fémur en extension de la hanche ; abduction du fémur en flexion de la hanche.
   • Importance Clinique : Repère anatomique majeur, divisant la grande incisure ischiatique en un espace supra-piriforme et un espace infra-piriforme, par où passent nerfs et vaisseaux.
2. Muscle Obturateur Interne
   • Origine : Face interne de la membrane obturatrice et os avoisinant le foramen obturé.
   • Trajet : Ses fibres convergent pour former un tendon qui contourne l'ischium (entre l'épine ischiatique et la tubérosité ischiatique), passe par la petite incisure ischiatique, puis s'insère sur le côté médial du grand trochanter, juste sous le piriforme.
   • Innervation : Nerf de l'obturateur interne (L5, S1).
   • Fonction : Rotation latérale du fémur en extension ; abduction du fémur en flexion.
   • Rôle Pelvien : Forme la paroi antérolatérale de la cavité pelvienne au-dessus du plancher pelvien et la paroi latérale de la fosse ischioanale du périnée en dessous.
3. Muscles Jumeaux (Supérieur et Inférieur)
   • Description : Deux petits muscles triangulaires, l'un au-dessus (jumeau supérieur), l'autre en dessous (jumeau inférieur) de l'obturateur interne.
   • Origine :
     • Jumeau Supérieur : Face externe de l'épine ischiatique.
     • Jumeau Inférieur : Partie supérieure de la tubérosité ischiatique.
   • Terminaison : Leurs fibres s'attachent le long du tendon de l'obturateur interne et s'insèrent avec lui sur le grand trochanter.
   • Innervation :
     • Jumeau Supérieur : Nerf de l'obturateur interne (L5, S1).
     • Jumeau Inférieur : Nerf du carré fémoral (L5, S1).
   • Fonction : Agissent en synergie avec l'obturateur interne pour la rotation latérale et l'abduction de la hanche.
4. Muscle Carré Fémoral
   • Description : Le plus inférieur des muscles du groupe profond, de forme rectangulaire et plat, situé sous l'obturateur interne.
   • Origine : Face latérale de l'ischium, juste en avant de la tubérosité ischiatique.
   • Terminaison : Tubercule quadrate sur la crête intertrochantérique du fémur proximal.
   • Innervation : Nerf du carré fémoral (L5, S1).
   • Fonction : Rotation latérale de la hanche.

B. Groupe Superficiel : Abducteurs et Extenseurs (Grands Muscles)

Ces muscles sont plus volumineux et ont des rôles majeurs dans l'abduction, l'extension et la stabilisation de la hanche et du genou.

1. Muscle Petit Glutéal
   • Description : En forme d'éventail, situé profondément, sous le moyen glutéal.
   • Origine : Face externe de l'ilium entre les lignes glutéales inférieure et antérieure.
   • Terminaison : Large facette sur la face antérolatérale du grand trochanter.
   • Innervation : Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1).
   • Fonction : Abduction et rotation médiale du fémur ; stabilisation du pelvis durant l'appui monopodal (empêche la chute du bassin côté opposé).
2. Muscle Moyen Glutéal
   • Description : Recouvre le petit glutéal, également en forme d'éventail.
   • Origine : Face externe de l'ilium entre les lignes glutéales antérieure et postérieure.
   • Terminaison : Facette allongée sur la face latérale du grand trochanter.
   • Innervation : Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1).
   • Fonction : Abduction du fémur ; stabilisation du bassin lors du maintien de l'équilibre sur une jambe ; rotation médiale par ses fibres antérieures et rotation latérale par ses fibres postérieures.
   • Importance Clinique : Sa faiblesse ou paralysie (due à une lésion du nerf glutéal supérieur) conduit au signe de Trendelenburg.
3. Muscle Grand Glutéal
   • Description : Le plus grand muscle de la région glutéale, recouvrant la plupart des autres muscles glutéaux, de forme quadrangulaire.
   • Origine :
     • Surface rugueuse de l'aile iliaque derrière la ligne glutéale postérieure.
     • Face dorsale de la partie basse du sacrum et face latérale du coccyx.
     • Surface externe du ligament sacrotubéral.
     • Fascias recouvrant le moyen glutéal et le muscle érecteur du rachis.
   • Terminaison :
     • Bord postérieur du tractus iliotibial (partie haute et superficielle).
     • Tubérosité glutéale du fémur (fibres profondes distales).
   • Innervation : Nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2).
   • Fonction : Puissant extenseur du fémur à la hanche (surtout quand hanche fléchie) ; stabilisateur de la hanche et du genou (via le tractus iliotibial) ; abducteur et rotateur latéral de la cuisse.
4. Muscle Tenseur du Fascia Lata (TFL)
   • Description : Le plus antérieur des muscles superficiels, recouvrant le petit et la partie antérieure du moyen glutéal.
   • Origine : Bord latéral de la crête iliaque, entre l'épine iliaque antérosupérieure et le tubercule de la crête.
   • Terminaison : Bord antérieur du tractus iliotibial, qui descend sur la face latérale de la cuisse jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia. Le muscle est inclus dans un dédoublement du fascia lata.
   • Innervation : Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1).
   • Fonction : Stabilise le genou en extension par son action sur le tractus iliotibial ; stabilise la hanche en maintenant la tête fémorale dans l'acétabulum.

C. Tableau Récapitulatif des Muscles Glutéaux

Muscle	Origine	Terminaison	Innervation	Fonction Principale(s)
Piriforme	Face ant. sacrum	Grand trochanter (bord sup.)	Branches de S1 & S2	Rotation latérale hanche (extension), Abduction hanche (flexion)
Obturateur interne	Face int. m. obturatrice & os for. obturé	Grand trochanter (côté médial)	Nerf obturateur interne (L5, S1)	Rotation latérale hanche (extension), Abduction hanche (flexion)
Jumeau supérieur	Face ext. épine ischiatique	Grand trochanter (côté médial, av. obturateur int.)	Nerf obturateur interne (L5, S1)	Rotation latérale hanche (extension), Abduction hanche (flexion)
Jumeau inférieur	Partie sup. tubérosité ischiatique	Grand trochanter (côté médial, av. obturateur int.)	Nerf carré fémoral (L5, S1)	Rotation latérale hanche (extension), Abduction hanche (flexion)
Carré fémoral	Face lat. ischium	Tubercule quadrate fémur	Nerf carré fémoral (L5, S1)	Rotation latérale hanche
Petit glutéal	Face ext. ilium (lignes glutéales inf. et ant.)	Grand trochanter (face antérolatérale)	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Abduction & rotation médiale fémur, stabilise pelvis
Moyen glutéal	Face ext. ilium (lignes glutéales ant. et post.)	Grand trochanter (face latérale)	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Abduction fémur, stabilise pelvis, rotation médiale/latérale
Grand glutéal	Ilium, sacrum, coccyx, l. sacrotubéral, fascia lata	Tractus iliotibial, tubérosité glutéale fémur	Nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2)	Extension puissante fémur, stabilise hanche & genou, abduction, rotation latérale
Tenseur du fascia lata	Crête iliaque (entre épine iliaque antérosup. & tubercule de la crête)	Tractus iliotibial (bord antérieur)	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Stabilisation genou (extension), stabilise hanche

D. Le Signe de Trendelenburg

Ce signe clinique est révélateur d'une faiblesse ou paralysie des muscles abducteurs de la hanche (principalement les muscles moyen et petit glutéaux). Il est testé en demandant au patient de se tenir sur une seule jambe :

• Observation : Si le bassin bascule du côté non en appui, le signe est positif. Cela indique que les abducteurs du côté en appui sont insuffisants pour maintenir l'horizontalité du bassin.
• Causes : Lésion du nerf glutéal supérieur (qui innerve le moyen et petit glutéaux), fracture au niveau de la grande incisure ischiatique, ou traumatisme nerveux suite à une chirurgie de la hanche entraînant une atrophie musculaire.
• Conséquence sur la Marche : La marche est anormale. Pour compenser la chute du bassin du côté opposé, le patient bascule le tronc du côté atteint (côté en appui) afin de maintenir le centre de gravité et l'équilibre.

IV. Nerfs de la Région Glutéale

La région glutéale est traversée par de nombreux nerfs importants, dont la plupart proviennent du pelvis et passent par la grande incisure ischiatique. La localisation du piriforme est un repère clé.

A. Nerfs Traversant la Grande Incisure Ischiatique

Sept nerfs pénètrent dans la région glutéale par la grande incisure ischiatique. Leur position par rapport au muscle piriforme est cruciale.

1. Nerfs passant au-dessus du piriforme :
   • Nerf Glutéal Supérieur : C'est le seul nerf qui passe au-dessus du muscle piriforme. Il contourne le bord inférieur du petit glutéal et chemine entre le petit et le moyen glutéal, qu'il innerve, ainsi que le tenseur du fascia lata. Une lésion de ce nerf (par ex. par injection intramusculaire incorrecte) entraîne le signe de Trendelenburg.
2. Nerfs passant sous le piriforme :
   • Nerf Sciatique : Le plus gros nerf du corps. Il passe sous le piriforme, descend entre les muscles superficiels et profonds de la région glutéale (croisant la face postérieure de l'obturateur interne, jumeaux et carré fémoral), profondément sous le grand glutéal. Il entre ensuite dans la face postérieure de la cuisse au bord inférieur du carré fémoral. Il innerve tous les muscles du compartiment postérieur de la cuisse, ainsi que la cheville et le pied, et une grande partie de la peau du membre inférieur. Potentiel de variation anatomique : Le nerf sciatique peut parfois se diviser en ses deux branches terminales (tibial et fibulaire commun) dès le pelvis. Dans ces cas, le nerf fibulaire commun peut traverser le piriforme ou même passer au-dessus.
   • Nerf Cutano-Postérieur de la Cuisse : Passe sous le piriforme, médialement au nerf sciatique. Il descend en avant du grand glutéal et entre dans la cuisse. Il donne des rameaux glutéaux pour la peau du pli glutéal et un petit rameau périnéal pour le scrotum/grandes lèvres. Son tronc principal innerve la peau de la face postérieure de laisse et de la jambe.
   • Nerf Pudendal : Passe sous le piriforme, médialement au nerf sciatique, sur le ligament sacro-épineux. Son passage dans la région glutéale est très court car il passe immédiatement par la petite incisure ischiatique pour rejoindre la région périnéale. Il ne donne aucun rameau dans la région glutéale. C'est le principal nerf somatique du périnée.
   • Nerf du Carré Fémoral : Passe sous le piriforme et en avant du nerf sciatique. Il est situé en avant du plan des muscles profonds et du nerf sciatique, et descend le long de l'ischium, en avant du tendon de l'obturateur interne et des muscles jumeaux. Il innerve le carré fémoral et donne un rameau au jumeau inférieur.
   • Nerf de l'Obturateur Interne : Traverse la grande incisure ischiatique sous le piriforme. Il donne un petit rameau au jumeau supérieur, puis contourne l'épine ischiatique pour innerver la face médiale du muscle obturateur interne dans le périnée.
   • Nerf Glutéal Inférieur : Entre sous le piriforme et chemine à la face postérieure du nerf sciatique. Il pénètre et innerve le muscle grand glutéal.

B. Nerf Perforant Cutané

C'est le seul nerf de la région glutéale qui n'y pénètre pas par la grande incisure ischiatique. Il naît du plexus sacral, perfore le ligament sacrotubéral, et contourne le bord inférieur du grand glutéal pour assurer l'innervation cutanée de la partie médiale de ce muscle.

C. Précautions lors des Injections Intramusculaires

La région glutéale est un site courant d'injections intramusculaires. Cependant, la présence du volumineux nerf sciatique rend la procédure risquée si elle est mal exécutée.

• Cartographie : Pour minimiser les risques, la région glutéale est divisée en quatre quadrants imaginaires.
  • Une ligne verticale descend du point le plus élevé de la crête iliaque.
  • Une ligne horizontale croise la première, à mi-chemin entre le point le plus élevé de la crête iliaque et le plan de la tubérosité ischiatique.
• Zone de Sécurité : Le quadrant supérieur et latéral est le site d'injection le plus sûr. Plus précisément, le coin antérieur de ce quadrant est privilégié. Une aiguille placée ici atteint le muscle moyen glutéal, en avant et au-dessus du bord du grand glutéal, évitant ainsi le nerf sciatique et les autres structures neurovasculaires importantes.
• Trajet du Nerf Sciatique : Il traverse la partie supérieure du quadrant médial inférieur et descend le long du bord médial du quadrant latéral inférieur, ce qui explique la nécessité d'éviter ces zones pour les injections.

V. Vaisseaux de la Région Glutéale

L'irrigation et le drainage de la région glutéale sont assurés par des vaisseaux qui émergent majoritairement du pelvis.

A. Artères

Deux artères principales entrent dans la région glutéale depuis la cavité pelvienne via la grande incisure ischiatique :

1. Artère Glutéale Inférieure
   • Origine : Tronc antérieur de l'artère iliaque interne.
   • Trajet : Quitte la cavité pelvienne sous le piriforme, accompagnée du nerf glutéal inférieur.
   • Distribution : Irrigations des muscles voisins dans la région glutéale et la cuisse. Elle s'anastomose avec les branches perforantes de l'artère fémorale et donne une branche au nerf sciatique.
2. Artère Glutéale Supérieure
   • Origine : Tronc postérieur de l'artère iliaque interne.
   • Trajet : Passe avec le nerf glutéal supérieur au-dessus du piriforme.
   • Division : Se divise en deux branches dans la région glutéale :
     • Branche Superficielle : Chemine à la face profonde du grand glutéal.
     • Branche Profonde : Passe entre les muscles moyen et petit glutéaux.
   • Distribution : Vascularise les muscles glutéaux et participe à la vascularisation de l'articulation de la hanche.
   • Anastomoses : S'anastomose avec les artères circonflexes médiale et latérale (provenant de l'artère fémorale profonde) et l'artère glutéale inférieure, formant un réseau vasculaire important autour de la hanche.

B. Veines

Les veines suivent généralement le trajet des artères :

• Veines Glutéales Inférieures et Supérieures : Accompagnent les artères correspondantes et se drainent dans le plexus veineux pelvien à l'intérieur de la cavité pelvienne.
• Anastomoses : S'anastomosent en périphérie avec les veines glutéales superficielles, qui elles-mêmes se drainent antérieurement dans la veine fémorale.

C. Lymphatiques

• Lymphatiques Profonds : Accompagnent les vaisseaux et se connectent aux nœuds lymphatiques iliaques internes dans la cavité pelvienne.
• Lymphatiques Superficiels : Se drainent dans les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels, situés à la face antérieure de la cuisse.

VI. La Cuisse : Généralités et Compartiments

La cuisse est la portion du membre inférieur située entre la hanche et le genou. Elle est cruciale pour la mobilité et le soutien du corps.

A. Limites Anatomiques de la Cuisse

• Antérolatéralement : Séparée de la paroi abdominale par le ligament inguinal.
• Postérieurement : Séparée de la région glutéale par le pli glutéal en superficie et par le bord inférieur du grand glutéal et le carré fémoral en profondeur.
• Support Osseux : Le fémur constitue l'os principal de la cuisse, servant d'insertion à de nombreux muscles.

B. Voies de Passage entre la Cuisse et les Régions Voisines

• En Arrière : Continuité avec la région glutéale, notamment via le nerf sciatique.
• En Avant : Communique avec la cavité abdominale par l'espace situé entre le ligament inguinal et l'os coxal. Les éléments clés de passage comprennent le muscle ilio-psoas, le muscle pectiné, le nerf fémoral, l'artère et la veine fémorales, ainsi que les vaisseaux lymphatiques.
• En Dedans : Le nerf obturateur et les vaisseaux obturateurs passent de la cavité pelvienne à la cuisse par le canal obturateur.

C. Compartiments Musculaires de la Cuisse

La cuisse est divisée en trois compartiments principaux par des septums intermusculaires qui se prolongent du fémur vers le fascia lata (fascia profond épais entourant la cuisse).

1. Compartiment Antérieur :
   • Muscles : Principalement extenseurs de la jambe au niveau du genou (ex: quadriceps fémoral).
   • Innervation : Nerf fémoral.
2. Compartiment Postérieur :
   • Muscles : Principalement extenseurs de la cuisse au niveau de la hanche et fléchisseurs de la jambe au niveau du genou.
   • Innervation : Nerf sciatique.
3. Compartiment Médial :
   • Muscles : Principalement adducteurs de la cuisse au niveau de la hanche.
   • Innervation : Majoritairement le nerf obturateur.

D. Vaisseaux et Nerfs Distaux de la Cuisse

Les principaux vaisseaux et nerfs destinés à la jambe traversent la fosse poplitée, située à la face postérieure du genou.

Région Glutéale et Structures Associées

La région glutéale est une zone anatomique postéro-latérale clé du membre inférieur, située par rapport à l'os coxal et à l'extrémité proximale du fémur (Figure 6.43). Elle est cruciale non seulement pour la mobilité de la hanche mais aussi comme point de passage pour de nombreuses structures neurovasculaires vitales destinées à la cuisse, à la jambe et au pied. Cette région est en communication étroite avec la cavité pelvienne via les grandes et petites incisures ischiatiques, et se prolonge inférieurement vers la face postérieure de la cuisse.

Organisation Générale de la Région Glutéale

La région glutéale est anatomiquement complexe et contient plusieurs groupes musculaires, nerfs et vaisseaux sanguins.

Communication avec les Régions Voisines

• Cavité Pelvienne : La communication se fait par les grandes et petites incisures ischiatiques. Le nerf sciatique, le nerf pudendal, les vaisseaux pudendaux internes, le nerf de l'obturateur interne et du jumeau supérieur, ainsi que les artères et veines glutéales supérieure et inférieure, transitent par ces incisures.

• Cuisse : La région glutéale se prolonge naturellement avec la face postérieure de la cuisse. Le nerf sciatique, en particulier, traverse cette continuité pour innerver distalement le membre inférieur.

Muscles de la Région Glutéale

Les muscles de la région glutéale se divisent en deux groupes principaux, ayant des rôles distincts dans le mouvement et la stabilisation du fémur et du pelvis.

Groupe Profond (Rotateurs Externes)

Ces muscles sont principalement des rotateurs externes du fémur. Ils sont souvent innervés par des branches du plexus sacré.

1. Muscle Piriforme

• Description : Le plus supérieur du groupe profond. C'est un muscle de la paroi pelvienne et de la région glutéale. Il est un repère anatomique majeur car il divise la grande incisure ischiatique en deux régions (supérieure et inférieure), à travers lesquelles passent les vaisseaux et nerfs du pelvis vers la région glutéale.

• Origine : Face antérieure du sacrum, entre les foramens sacraux antérieurs.

• Terminaison : Facette sur le bord supérieur du grand trochanter du fémur.

• Innervation : Nerf du piriforme (branches de , , du plexus sacré).

• Fonction : Rotation latérale du fémur en extension de la hanche ; abduction du fémur en flexion de la hanche.

2. Muscle Obturateur Interne

• Description : Muscle en éventail de la paroi pelvienne, destiné à la région glutéale. Il contribue à la paroi antérolatérale de la cavité pelvienne et à la paroi latérale de la fosse ischio-anale du périnée.

• Origine : Face médiale de la membrane obturatrice et de l'os voisin du foramen obturé.

• Terminaison : Face médiale du bord supérieur du grand trochanter, juste sous l'insertion du piriforme, après avoir fait un coude à 90° autour de l'ischium et traversé la petite incisure ischiatique.

• Innervation : Nerf de l'obturateur interne (, ).

• Fonction : Rotation latérale de la hanche en extension ; abduction du fémur la hanche fléchie.

3. Muscles Jumeaux Supérieur et Inférieur

• Description : Paire de muscles triangulaires associés aux bords supérieur et inférieur de l'obturateur interne et agissant de concert avec lui.

• Origine :

  • Jumeau Supérieur : Face externe de l'épine ischiatique.
  • Jumeau Inférieur : Partie supérieure de la tubérosité ischiatique.

• Terminaison : S'attachent au tendon de l'obturateur interne et s'insèrent avec lui sur le grand trochanter.

• Innervation : Jumeau Supérieur par le nerf de l'obturateur interne (, ) ; Jumeau Inférieur par le nerf du carré fémoral (, ).

• Fonction : Agissent comme l'obturateur interne pour la rotation latérale du fémur étendu et l'abduction de la hanche fléchie.

4. Muscle Carré Fémoral

• Description : Le plus inférieur du groupe profond, muscle rectangulaire et plat.

• Origine : Face latérale de l'ischium, juste en avant de la tubérosité ischiatique.

• Terminaison : Tubercule quadrate sur la crête intertrochantérique du fémur proximal.

• Innervation : Nerf du carré fémoral (, ).

• Fonction : Rotation latérale de la hanche.

Groupe Superficiel (Abducteurs, Extenseurs et Tenseurs du Fascia Lata)

Ces muscles, plus volumineux, principalement abductent et étendent le fémur, et stabilisent le genou.

1. Muscle Petit Glutéal

• Description : Muscle en éventail, situé en profondeur par rapport au moyen glutéal.

• Origine : Face externe de l'ilium, entre les lignes glutéales inférieure et antérieure.

• Terminaison : Facette antérolatérale du grand trochanter.

• Innervation : Nerf glutéal supérieur (, , ).

• Fonction : Abduction et rotation médiale de la cuisse ; maintient le bassin pendant l'appui monopodal, prévenant sa chute controlatérale.

2. Muscle Moyen Glutéal

• Description : Recouvre le petit glutéal, également en éventail.

• Origine : Face externe de l'ilium, entre les lignes glutéales antérieure et postérieure.

• Terminaison : Facette allongée sur la face latérale du grand trochanter.

• Innervation : Nerf glutéal supérieur (, , ).

• Fonction : Abduction et rotation médiale (fibres antérieures) ou latérale (fibres postérieures) de la cuisse ; rôle crucial dans la stabilisation du bassin pendant la marche (prévention du signe de Trendelenburg).

3. Muscle Grand Glutéal

• Description : Le plus gros muscle de la région, recouvrant la plupart des autres muscles glutéaux. Quadrangulaire, il est inclus entre deux couches du fascia lata.

• Origine : Surface rugueuse de l'aile iliaque (derrière la ligne glutéale postérieure), face dorsale du sacrum et du coccyx, ligament sacrotubéral, fascias recouvrant le moyen glutéal et l'érecteur du rachis.

• Terminaison : Bord postérieur du tractus iliotibial (parties hautes et superficielles basses) et tubérosité glutéale du fémur (fibres profondes distales).

• Innervation : Nerf glutéal inférieur (, , ).

• Fonction : Puissant extenseur du fémur à la hanche (surtout quand la hanche est fléchie) ; stabilisateur de la hanche et du genou (via le tractus iliotibial) ; abducteur et rotateur latéral de la cuisse.

4. Muscle Tenseur du Fascia Lata

• Description : Le plus antérieur des muscles superficiels, recouvrant le petit glutéal et la partie antérieure du moyen glutéal. Également inclus dans un dédoublement du fascia lata.

• Origine : Bord latéral de la crête iliaque, entre l'épine iliaque antérosupérieure et le tubercule de la crête.

• Terminaison : Bord antérieur du tractus iliotibial.

• Innervation : Nerf glutéal supérieur (, , ).

• Fonction : Stabilise le genou en extension par son action sur le tractus iliotibial ; stabilise la hanche en maintenant la tête fémorale dans l'acétabulum.

Tableau Récapitulatif des Muscles Glutéaux

Muscle	Origine	Terminaison	Innervation (Segments Spinaux Principaux)	Fonction Principale
Piriforme	Face antérieure du sacrum	Grand trochanter (bord sup.)	Branches de et	Rotation latérale et abduction de la hanche
Obturateur Interne	Membrane obturatrice interne	Grand trochanter (côté méd.)	Nerf de l'obturateur interne (, )	Rotation latérale et abduction de la hanche
Jumeau Supérieur	Épine ischiatique	Grand trochanter (côté méd. avec obturateur int.)	Nerf de l'obturateur interne (, )	Rotation latérale et abduction de la hanche avec obturateur interne
Jumeau Inférieur	Tubérosité ischiatique (partie sup.)	Grand trochanter (côté méd. avec obturateur int.)	Nerf du carré fémoral (, )	Rotation latérale et abduction de la hanche avec obturateur interne
Carré Fémoral	Ischium (face lat. ant. tubérosité)	Tubercule quadrate (crête intertrochantérique)	Nerf du carré fémoral (, )	Rotation latérale de la hanche
Petit Glutéal	Ilium (entre lignes glut. inf. et ant.)	Grand trochanter (face antérolat.)	Nerf glutéal supérieur (, , )	Abduction et rotation médiale du fémur, stabilisation du pelvis
Moyen Glutéal	Ilium (entre lignes glut. ant. et post.)	Grand trochanter (face lat.)	Nerf glutéal supérieur (, , )	Abduction et rotation (médiale/latérale) du fémur, stabilisation du pelvis
Grand Glutéal	Ilium, Sacrum, Coccyx, Ligament sacrotubéral	Tractus iliotibial, Tubérosité glutéale	Nerf glutéal inférieur (, , )	Extension, abduction et rotation latérale de la cuisse, stabilisation hanche/genou
Tenseur du Fascia Lata	Crête iliaque (bord lat.)	Tractus iliotibial	Nerf glutéal supérieur (, , )	Stabilisation du genou en extension et de la hanche

Signe de Trendelenburg

Le Signe de Trendelenburg est un test clinique qui révèle une faiblesse ou une paralysie des muscles abducteurs de la hanche, principalement le moyen et le petit glutéal. Il est mis en évidence lorsque le patient est incapable de maintenir l'équilibre du bassin en appui monopodal sur la jambe affectée ; le bassin bascule alors du côté opposé à la jambe d'appui.

Causes : Lésion du nerf glutéal supérieur (par ex., fracture de la grande incisure ischiatique, traumatisme chirurgical de la hanche entraînant une atrophie musculaire).

Conséquences : Marche anormale (marche de Trendelenburg) caractérisée par une inclinaison compensatoire du tronc du côté lésé pour maintenir l'horizontalité du bassin.

Neuroanatomie de la Région Glutéale

La région glutéale est un carrefour nerveux majeur, accueillant des nerfs du plexus sacré destinés à la hanche, la cuisse, la jambe et le pied, ainsi qu'aux organes périnéaux. La plupart de ces nerfs cheminent entre les plans musculaires superficiel et profond.

Nerfs Traversant la Grande Incisure Ischiatique

Sept nerfs principaux pénètrent la région glutéale par la grande incisure ischiatique. Le muscle piriforme est un repère essentiel, divisant le passage.

1. Nerf Glutéal Supérieur

• Description : Le seul nerf à passer au-dessus du muscle piriforme.

• Trajet : Après avoir pénétré la région, il contourne le bord inférieur du petit glutéal et chemine en avant et latéralement entre les muscles petit et moyen glutéaux.

• Innervation : Muscles moyen glutéal, petit glutéal et tenseur du fascia lata.

2. Nerf Sciatique

• Description : Le plus gros nerf du corps. Entre dans la région glutéale sous le muscle piriforme.

• Trajet : Descend profondément sous le grand glutéal, entre les plans musculaires superficiels et profonds. Il croise la face postérieure de l'obturateur interne et des jumeaux, puis du carré fémoral. Il est situé à mi-chemin entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter, puis entre dans la face postérieure de la cuisse au bord inférieur du carré fémoral.

• Innervation : Tous les muscles du compartiment postérieur de la cuisse, tous les muscles de la jambe et du pied. Innervation cutanée de grande partie du membre inférieur.

• Variations anatomiques : Il peut parfois se diviser en ses deux rameaux terminaux (nerf tibial et nerf fibulaire commun) dès le pelvis. Dans ce cas, le nerf fibulaire commun peut traverser le muscle piriforme ou passer au-dessus.

3. Nerf du Carré Fémoral

• Description : Passe sous le piriforme et en avant du nerf sciatique. Il est unique car il est situé en avant du plan des muscles profonds.

• Trajet : Descend le long de l'ischium, en avant du tendon de l'obturateur interne et des muscles jumeaux.

• Innervation : Muscle carré fémoral et donne un rameau au muscle jumeau inférieur.

4. Nerf de l'Obturateur Interne

• Description : Entre sous le piriforme, entre le nerf cutané postérieur de la cuisse et le nerf pudendal.

• Trajet : Donne un rameau au muscle jumeau supérieur, puis contourne l'épine ischiatique pour entrer dans la fosse ischio-anale et innerver l'obturateur interne par sa face médiale dans le périnée.

5. Nerf Cutané Postérieur de la Cuisse

• Description : Pénètre sous le piriforme, immédiatement en dedans du nerf sciatique.

• Trajet : Descend en avant du grand glutéal dans la région glutéale, puis dans la partie postérieure de la cuisse.

• Innervation : Donne des rameaux glutéaux pour la peau du pli glutéal, un petit rameau périnéal (scrotum/grandes lèvres), et des rameaux cutanés à la face postérieure de la cuisse et de la jambe.

6. Nerf Pudendal

• Description : Entre sous le piriforme et en dedans du nerf sciatique. Son passage dans la région glutéale est très court, généralement caché par le ligament sacrotubéral.

• Trajet : Passe sur le ligament sacro-épineux puis immédiatement à travers la petite incisure ischiatique pour rejoindre le périnée.

• Innervation : Nerve somatique principal du périnée ; ne donne pas de rameaux dans la région glutéale.

7. Nerf Glutéal Inférieur

• Description : Entre sous le piriforme et chemine à la face postérieure du nerf sciatique.

• Innervation : Muscle grand glutéal.

Nerf Perforant Cutané

• Description : Unique en ne traversant pas la grande incisure ischiatique. Se détache du plexus sacré dans le pelvis et perfore le ligament sacrotubéral.

• Trajet : Décrit une boucle autour du bord inférieur du muscle grand glutéal.

• Innervation : Innervation cutanée de la partie médiale du grand glutéal.

Représentation Schématique des Nerfs Glutéaux

L'image intitulée "Nerfs de la région glutéale. Vue postérieure" (Figure 6.47) illustre le cheminement complexe de ces nerfs, soulignant le rôle pivot du piriforme dans la division des voies de passage.

Vascularisation de la Région Glutéale

La région glutéale est richement vascularisée par des branches des artères iliaques internes et des artères fémorales, assurant un apport sanguin vital aux muscles et aux structures osseuses. Des anastomoses importantes existent entre ces réseaux.

Artères

Deux artères principales, issues de l'artère iliaque interne dans le pelvis, irriguent la région glutéale et la cuisse.

1. Artère Glutéale Inférieure

• Origine : Tronc antérieur de l'artère iliaque interne dans le pelvis.

• Trajet : Sort de la cavité pelvienne avec le nerf glutéal inférieur, traversant la grande incisure ischiatique sous le muscle piriforme.

• Territoire : Irrigque les muscles voisins de la région glutéale et de la cuisse. Donne une branche au nerf sciatique. S'anastomose avec les branches perforantes de l'artère fémorale.

2. Artère Glutéale Supérieure

• Origine : Tronc postérieur de l'artère iliaque interne dans le pelvis.

• Trajet : Passe avec le nerf glutéal supérieur à travers la grande incisure ischiatique au-dessus du piriforme.

• Branches : Se divise en une branche superficielle (cheminant à la face profonde du grand glutéal) et une branche profonde (passant entre les muscles moyen et petit glutéaux).

• Territoire : Vascularise les muscles voisins et participe à la vascularisation de l'articulation de la hanche. S'anastomose avec les artères circonflexes médiale et latérale (issues de l'artère fémorale profonde) et l'artère glutéale inférieure.

Anastomoses : La figure 6.50 illustre ces anastomoses cruciales entre les artères glutéales et les vaisseaux fémoraux, assurant une circulation collatérale.

Veines

• Les veines glutéales inférieure et supérieure suivent les artères correspondantes et se drainent dans le plexus veineux pelvien.

• En périphérie, elles s'anastomosent avec les veines glutéales superficielles, qui se drainent vers la veine fémorale.

Lymphatiques

• Les lymphatiques profonds accompagnent les vaisseaux glutéaux dans le pelvis et rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques internes.

• Les lymphatiques superficiels se drainent vers les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels situés à la face antérieure de la cuisse.

Aspects Cliniques : Injections Intramusculaires Glutéales

L'administration de médicaments par injection intramusculaire est courante dans la région glutéale, mais nécessite une connaissance précise de l'anatomie pour éviter de léser les nerfs et vaisseaux.

Zone d'Injection Sûre

• La région glutéale est divisée en quatre quadrants imaginaires (Figure 6.48) :

  • Ligne verticale : du point le plus élevé de la crête iliaque vers le bas.
  • Ligne horizontale : à mi-chemin entre le point le plus élevé de la crête iliaque et la tubérosité ischiatique.

• Le nerf sciatique traverse les parties les plus hautes du quadrant médial inférieur et descend le long du bord médial du quadrant latéral inférieur.

• Pour éviter le nerf sciatique et les autres structures neurovasculaires, le site le plus sûr pour l'injection intramusculaire est le quadrant supérieur et latéral, en particulier son coin antérieur. Cette technique permet d'atteindre le moyen glutéal, situé en avant et au-dessus du bord du grand glutéal.

Piège à éviter : Une injection effectuée trop médialement ou trop inférieurement dans la région glutéale risque d'endommager le nerf sciatique, pouvant entraîner des douleurs, une paresthésie ou même une paralysie partielle du membre inférieur.

Relations avec la Cuisse

La cuisse est la partie du membre inférieur entre la hanche et le genou (Figure 6.51). Elle interagit étroitement avec la région glutéale.

Limites de la Cuisse

• Antérieurement : Séparée de la paroi abdominale par le ligament inguinal.

• Postérieurement : Séparée de la région glutéale superficiellement par le pli glutéal, et en profondeur par le bord inférieur du grand glutéal et le carré fémoral.

Voies d'Entrée et de Sortie des Éléments Anatomo-Fonctionnels

1. Postérieurement (avec la région glutéale) : Le nerf sciatique est l'élément majeur.

2. Antérieurement (avec la cavité abdominale) : Par l'espace sous le ligament inguinal. Éléments importants : muscle iliopsoas, muscle pectiné, nerf fémoral, artère et veine fémorales, vaisseaux lymphatiques.

3. Médialement (avec la cavité pelvienne) : Par le canal obturateur. Éléments importants : nerf obturateur et vaisseaux obturateurs.

Compartiments Musculaires de la Cuisse et Innervation

La cuisse est divisée en trois compartiments par des septums intermusculaires, formés à partir du fascia lata qui entoure la cuisse (Figure 6.51C).

• Compartiment Antérieur :

  • Muscles : Essentiellement extenseurs de la jambe au genou.
  • Innervation : Nerf fémoral.

• Compartiment Postérieur :

  • Muscles : Essentiellement extenseurs de la cuisse à la hanche et fléchisseurs de la jambe au genou.
  • Innervation : Nerf sciatique.

• Compartiment Médial :

  • Muscles : Essentiellement adducteurs de la cuisse à la hanche.
  • Innervation : Majorité par le nerf obturateur.

Trigone Fémoral et Fosse Poplitée

• Le trigone fémoral (sous le ligament inguinal) est un point d'entrée clé pour les artères, veines et lymphatiques fémoraux venant du pelvis. Ces vaisseaux et leurs lymphatiques satellites sont entourés par la gaine fémorale, une enveloppe fasciale en entonnoir. Le canal fémoral (compartiment médial de la gaine) contient les lymphatiques et est une zone de faiblesse où peuvent survenir des hernies fémorales. Le nerf fémoral est latéral et externe à cette gaine.

• La fosse poplitée (face postérieure du genou) est un point de passage pour les vaisseaux et nerfs destinés à la jambe.

Support Osseux de la Cuisse

Le fémur est l'unique os de la cuisse. Il sert d'insertion à de nombreux muscles du genou et de la hanche. Son extrémité distale donne insertion aux deux chefs du muscle gastrocnémien, qui agissent sur la flexion plantaire du pied.

Conclusion

La région glutéale est d'une importance capitale dans l'anatomie fonctionnelle du membre inférieur. Ses muscles sont essentiels pour la posture, la marche, la course et l'équilibre. Le passage des nerfs et vaisseaux par cette région la rend vulnérable aux blessures, mais aussi accessible pour diverses procédures médicales comme le cathétérisme fémoral ou les injections. Une compréhension approfondie de cette région est fondamentale pour les cliniciens et les praticiens de la santé afin de diagnostiquer et de gérer efficacement les pathologies affectant la hanche, la cuisse et au-delà.

Anatomie Détaillée de la Région Glutéale et de la Cuisse

La région glutéale est une zone anatomique postéro-latérale clé de l'os coxal et de l'extrémité proximale du fémur. Cette région est essentielle pour la mobilité, la stabilité et la posture du membre inférieur, communiquant avec la cavité pelvienne et la face postérieure de la cuisse.

1. Topographie et Limites de la Région Glutéale

La région glutéale est située postéro-latéralement par rapport à l'os coxal et à l'extrémité proximale du fémur. Elle se caractérise par des muscles qui permettent principalement l'abduction, l'extension et la rotation latérale du fémur par rapport à l'os coxal.

1.1. Communications Anatomiques

La région glutéale entretient des connexions vitales avec les régions avoisinantes :

• En avant et en dedans : Elle communique avec la cavité pelvienne via les grandes et petites incisures ischiatiques. Ces passages sont cruciaux pour le transit de nerfs et de vaisseaux.
• Plus bas : Elle se prolonge avec la face postérieure de la cuisse, avec le pli glutéal superficiellement et les muscles grand glutéal et carré fémoral en profondeur marquant cette limite.

2. Musculature de la Région Glutéale

Les muscles de la région glutéale sont divisés en deux groupes fonctionnels principaux, chacun ayant des rôles spécifiques dans la mobilisation et la stabilisation de la hanche et du genou.

2.1. Groupe Profond : Rotateurs Externes du Fémur

Ce groupe est composé de petits muscles agissant principalement comme rotateurs externes de la hanche. Ils ont également des fonctions d'abduction en flexion.

Muscle	Origine	Terminaison	Innervation	Fonction Principale
Piriforme	Face antérieure du sacrum (entre les foramens sacraux antérieurs)	Bord supérieur du grand trochanter (côté médial)	Nerf du piriforme (L5, S1, S2)	Rotation latérale du fémur (hanche en extension), abduction du fémur (hanche en flexion)
Obturateur interne	Face interne de la membrane obturatrice et os voisin du foramen obturé	Grand trochanter (côté médial)	Nerf de l'obturateur interne (L5, S1)	Rotation latérale du fémur (hanche en extension), abduction du fémur (hanche fléchie)
Jumeau supérieur	Surface externe de l'épine ischiatique	Tendon de l'obturateur interne (grand trochanter)	Nerf de l'obturateur interne (L5, S1)	Rotation latérale du fémur (hanche étendue), abduction (hanche fléchie)
Jumeau inférieur	Partie supérieure de la tubérosité ischiatique	Tendon de l'obturateur interne (grand trochanter)	Nerf du carré fémoral (L5, S1)	Rotation latérale de la hanche (extension), abduction (hanche fléchie)
Carré fémoral	Face latérale de l'ischium (juste en avant de la tubérosité ischiatique)	Tubercule quadrate (crête intertrochantérique du fémur proximal)	Nerf du carré fémoral (L5, S1)	Rotation latérale de la hanche

2.1.1. Détail sur le Piriforme

Le muscle piriforme est le plus supérieur du groupe profond. Il est unique car il est à la fois un muscle de la paroi pelvienne et de la région glutéale.

• Origine : Entre les foramens sacraux antérieurs de la face antérolatérale du sacrum.
• Trajet : Il se dirige latéralement et en bas, traversant la grande incisure ischiatique. Dans la région glutéale, il passe en arrière de l'articulation de la hanche.
• Insertion : Sur une facette du bord supérieur du grand trochanter.
• Fonctions : Rotateur externe et abducteur de la hanche, surtout en flexion.
• Innervation : Par le nerf du piriforme, issu des nerfs spinaux L5, S1 et S2 du plexus sacré.
• Repère Anatomique : Le piriforme est un repère crucial car il divise la grande incisure ischiatique en deux régions, supra-piriforme et infra-piriforme, par où passent nerfs et vaisseaux majeurs entre le pelvis et la région glutéale.

2.1.2. Détail sur l'Obturateur Interne

L'obturateur interne est également un muscle de la paroi pelvienne qui se projette dans la région glutéale.

• Origine : Face médiale de la membrane obturatrice et de l'os avoisinant du foramen obturé. Il participe à la formation de la paroi antérolatérale de la cavité pelvienne et de la paroi latérale de la fosse ischio-anale du périnée.
• Trajet : Ses fibres convergent latéralement pour former un tendon qui contourne l'ischium (entre l'épine ischiatique et la tubérosité ischiatique) à un angle de 90°, traversant la petite incisure ischiatique pour atteindre la région glutéale.
• Insertion : Face médiale du bord supérieur du grand trochanter, juste sous l'insertion du piriforme.
• Fonctions : Rotateur externe et abducteur du fémur (en flexion).
• Innervation : Par le nerf de l'obturateur interne.

2.1.3. Détail sur les Jumeaux Supérieur et Inférieur

Ces deux petits muscles triangulaires sont intimement associés à l'obturateur interne, dont ils suivent les bords.

• Jumeau Supérieur : Naît de la face externe de l'épine ischiatique.
• Jumeau Inférieur : Naît de la partie supérieure de la tubérosité ischiatique.
• Insertion : Leurs fibres s'attachent le long du tendon de l'obturateur interne et s'insèrent avec lui sur le grand trochanter.
• Innervation : Le jumeau supérieur par le nerf de l'obturateur interne ; le jumeau inférieur par le nerf du carré fémoral.
• Fonctions : Agissent en synergie avec l'obturateur interne, tournant le fémur latéralement et l'écartant au niveau de la hanche.

2.1.4. Détail sur le Carré Fémoral

Il est le plus inférieur et le plus plat des muscles du groupe profond.

• Origine : Face latérale de l'ischium, juste en avant de la tubérosité ischiatique.
• Insertion : Tubercule quadrate sur la crête intertrochantérique du fémur proximal.
• Fonctions : Rotateur externe majeur du fémur au niveau de la hanche.
• Innervation : Par le nerf du carré fémoral.

2.2. Groupe Superficiel : Abducteurs et Extenseurs du Fémur

Ce groupe est constitué de muscles plus grands qui contribuent principalement à l'abduction et l'extension de la hanche, ainsi qu'à la stabilisation du genou.

Muscle	Origine	Terminaison	Innervation	Fonction Principale
Petit glutéal	Face externe de l'ilium (entre lignes glutéales inférieure et antérieure)	Facette linéaire sur la face antérolatérale du grand trochanter	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Abduction et rotation médiale du fémur, stabilité du pelvis en appui monopodal
Moyen glutéal	Face externe de l'ilium (entre lignes glutéales antérieure et postérieure)	Facette allongée sur la face latérale du grand trochanter	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Abduction et rotation médiale/latérale du fémur, stabilité du bassin en appui monopodal
Grand glutéal	Fascia recouvrant le moyen glutéal, face externe de l'ilium (derrière ligne glutéale postérieure), fascia du muscle érecteur du rachis, face dorsale du sacrum, bord latéral du coccyx, ligament sacrotubéral	Bord postérieur du tractus iliotibial et tubérosité glutéale du fémur proximal	Nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2)	Extenseur puissant du fémur, stabilisateur de la hanche et du genou, abducteur et rotateur latéral de la cuisse
Tenseur du fascia lata	Bord latéral de la crête iliaque (entre épine iliaque antérosupérieure et tubercule de la crête)	Tractus iliotibial	Nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)	Stabilisation du genou en extension, stabilisation de la hanche

2.2.1. Détail sur le Petit Glutéal et le Moyen Glutéal

Ces deux muscles en forme d'éventail sont les principaux abducteurs de la hanche et jouent un rôle crucial dans la marche.

• Petit Glutéal :
  • Origine : Face externe de l'aile iliaque, entre les lignes glutéales inférieure et antérieure.
  • Insertion : Facette large sur la face antérolatérale du grand trochanter.
• Moyen Glutéal :
  • Origine : Recouvre le petit glutéal, s'insérant largement sur la face externe de l'aile iliaque, entre les lignes glutéales antérieure et postérieure.
  • Insertion : Facette allongée sur la face latérale du grand trochanter.
• Fonctions Communes : Abduction de la hanche, maintien du pelvis pendant l'appui monopodal pour empêcher la chute du bassin du côté opposé (fonction essentielle pour la marche). Les fibres antérieures du moyen glutéal participent à la rotation médiale, tandis que ses fibres postérieures contribuent à la rotation latérale.
• Innervation : Les deux muscles sont innervés par le nerf glutéal supérieur.

2.2.2. Le Signe de Trendelenburg

Le signe de Trendelenburg est un indicateur clinique de faiblesse ou de paralysie des muscles abducteurs de la hanche (petit et moyen glutéaux).

• Mise en évidence : Observé lorsqu'un patient est invité à se tenir sur la jambe affectée. Le bassin bascule alors du côté non soutenu (côté sain) au lieu de rester aligné.
• Causes : Lésion du nerf glutéal supérieur (par exemple, suite à une fracture de la grande incisure ischiatique ou un traumatisme chirurgical de la hanche), entraînant une atrophie des muscles moyen et petit glutéaux.
• Conséquences sur la marche : La marche est anormale. Pendant la phase d'appui sur la jambe blessée, l'affaiblissement des abducteurs entraîne une bascule du bassin. Le patient compense cette chute en basculant le tronc du côté lésé pour tenter de maintenir le niveau du bassin.

2.2.3. Détail sur le Grand Glutéal (Gluteus Maximus)

Le grand glutéal est le muscle le plus volumineux et le plus superficiel de la région.

• Origines multiples :
  • Surface rugueuse de l'aile iliaque derrière la ligne glutéale postérieure.
  • Face dorsale de la partie basse du sacrum et du coccyx.
  • Surface externe du ligament sacrotubéral.
  • Fascia recouvrant le moyen glutéal et le muscle érecteur du rachis.
• Insertion :
  • Les parties supérieures et superficielles inférieures s'insèrent sur le bord postérieur du tractus iliotibial (épaississement du fascia lata).
  • Les fibres profondes distales s'insèrent sur la tubérosité glutéale du fémur.
• Fonctions : Principal extenseur de la cuisse au niveau de la hanche, abducteur et rotateur latéral de la cuisse. Par son insertion sur le tractus iliotibial, il stabilise également le genou et la hanche, notamment en extension.
• Innervation : Nerf glutéal inférieur.

2.2.4. Détail sur le Tenseur du Fascia Lata

Ce muscle, le plus antérieur du groupe superficiel, travaille en synergie avec le grand glutéal pour stabiliser le genou.

• Origine : Bord latéral de la crête iliaque, entre l'épine iliaque antérosupérieure et le tubercule de la crête.
• Insertion : Bord antérieur du tractus iliotibial, qui descend sur la face latérale de la cuisse jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia.
• Particularité : Comme le grand glutéal, il est inclus dans un dédoublement du fascia lata qui entoure la cuisse.
• Fonctions : Stabilise le genou en extension grâce à son action sur le tractus iliotibial. Par sa position latérale au grand trochanter, il contribue également à stabiliser la hanche en maintenant la tête fémorale dans l'acétabulum.
• Innervation : Nerf glutéal supérieur.

3. Nerfs de la Région Glutéale

La région glutéale est traversée par de nombreux nerfs importants, la plupart provenant du pelvis via la grande incisure ischiatique. Le piriforme sert de repère majeur pour leur passage.

3.1. Nerfs traversant la Grande Incisure Ischiatique

Sept nerfs pénètrent dans la région glutéale par la grande incisure ischiatique :

1. Nerf glutéal supérieur : Passe au-dessus du muscle piriforme.
2. Nerf sciatique : Passe sous le muscle piriforme.
3. Nerf du carré fémoral : Passe sous le muscle piriforme.
4. Nerf de l'obturateur interne : Passe sous le muscle piriforme.
5. Nerf cutané postérieur de la cuisse : Passe sous le muscle piriforme.
6. Nerf pudendal : Passe sous le muscle piriforme.
7. Nerf glutéal inférieur : Passe sous le muscle piriforme.

Un nerf supplémentaire, le nerf perforant cutané, pénètre directement en perforant le ligament sacrotubéral.

3.2. Détail des Trajets et Innervations

3.2.1. Nerf Glutéal Supérieur

• Trajet : Le seul nerf à passer *au-dessus* du piriforme à travers la grande incisure ischiatique. Il contourne ensuite le bord inférieur du petit glutéal, se dirigeant en avant et latéralement entre les muscles petit et moyen glutéaux.
• Innervation : Muscles moyen glutéal, petit glutéal et tenseur du fascia lata.

3.2.2. Nerf Sciatique

• Trajet : Le plus gros nerf du corps, il pénètre la région glutéale *sous* le piriforme. Il descend profondément entre les groupes musculaires superficiels et profonds, croisant la face postérieure de l'obturateur interne et des jumeaux, puis du carré fémoral. Il est situé profondément sous le grand glutéal, à mi-chemin entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter, avant d'entrer dans la face postérieure de la cuisse au bord inférieur du carré fémoral.
• Innervation : Tous les muscles du compartiment postérieur de la cuisse (fléchisseurs du genou), tous les muscles de la jambe et du pied, et une grande partie du revêtement cutané du membre inférieur.
• Variante Anatomique : Parfois, le nerf sciatique se divise en ses rameaux terminaux (nerfs tibial et fibulaire commun) dans le pelvis. Le nerf fibulaire commun peut alors passer à travers le muscle piriforme, ou même au-dessus.

3.2.3. Nerf du Carré Fémoral

• Trajet : Pénètre sous le piriforme, *en avant* du nerf sciatique et des muscles profonds. Il descend le long de l'ischium, en avant du tendon de l'obturateur interne et des muscles jumeaux.
• Innervation : Carré fémoral et donne un rameau au jumeau inférieur.

3.2.4. Nerf de l'Obturateur Interne

• Trajet : Entre dans la région glutéale sous le piriforme, situé entre le nerf cutané postérieur de la cuisse et le nerf pudendal. Il donne un petit rameau au jumeau supérieur, puis contourne l'épine ischiatique pour revenir dans la fosse ischio-rectale et innerver l'obturateur interne par sa face médiale (dans le périnée).

3.2.5. Nerf Cutané Postérieur de la Cuisse

• Trajet : Pénètre sous le piriforme, immédiatement en dedans du nerf sciatique. Il descend juste en avant du grand glutéal avant d'entrer dans la cuisse.
• Innervation : Donne des rameaux glutéaux pour la peau du pli glutéal, un petit rameau périnéal (scrotum/grandes lèvres), et des rameaux au tronc principal pour la peau de la face postérieure de la cuisse et de la jambe.

3.2.6. Nerf Pudendal

• Trajet : Pénètre la région glutéale sous le piriforme et en dedans du nerf sciatique. Il traverse le ligament sacro-épineux, puis pénètre immédiatement l'incisure ischiatique pour atteindre la région périnéale. Son passage dans la région glutéale est très court.
• Innervation : Le plus important nerf somatique du périnée ; il ne donne aucun rameau dans la région glutéale.

3.2.7. Nerf Glutéal Inférieur

• Trajet : Pénètre sous le piriforme, cheminant à la face postérieure du nerf sciatique.
• Innervation : Muscle grand glutéal.

3.2.8. Nerf Perforant Cutané

• Trajet : Seul nerf de la région glutéale qui ne passe pas par la grande incisure ischiatique. Il naît du plexus sacré dans le pelvis, perfore le ligament sacrotubéral, puis contourne le bord inférieur du grand glutéal.
• Innervation : Peau en regard de la partie médiale du grand glutéal.

4. Vascularisation Arterielle de la Région Glutéale

La région glutéale est irriguée par des artères provenant du pelvis et de la cuisse, avec d'importantes anastomoses.

4.1. Artères principales de la Région Glutéale

Deux artères principales entrent de la cavité pelvienne via la grande incisure ischiatique :

• Artère glutéale inférieure : Naît du tronc antérieur de l'artère iliaque interne. Elle sort du pelvis avec le nerf glutéal inférieur, sous le piriforme. Elle irrigue les muscles voisins, descend dans la cuisse et s'anastomose avec les branches perforantes de l'artère fémorale, donnant également une branche au nerf sciatique.
• Artère glutéale supérieure : Naît du tronc postérieur de l'artère iliaque interne. Elle passe avec le nerf glutéal supérieur, au-dessus du piriforme. Dans la région glutéale, elle se divise en :
  • Une branche superficielle (face profonde du grand glutéal).
  • Une branche profonde (entre les muscles moyen et petit glutéaux).
  Elle vascularise les muscles voisins et participe à la vascularisation de l'articulation de la hanche. Ses branches s'anastomosent avec les artères circonflexes médiale et latérale (issues de l'artère fémorale profonde) et l'artère glutéale inférieure.

5. Drainage Veineux et Lymphatique de la Région Glutéale

5.1. Drainage Veineux

• Les veines glutéales inférieure et supérieure suivent les artères du même nom et rejoignent le plexus veineux pelvien dans la cavité pelvienne.
• En périphérie, ces veines s'anastomosent avec les veines glutéales superficielles, qui se drainent antérieurement dans la veine fémorale.

5.2. Drainage Lymphatique

• Les lymphatiques profonds de la région glutéale accompagnent les vaisseaux et se connectent aux nœuds lymphatiques iliaques internes dans la cavité pelvienne.
• Les lymphatiques superficiels se drainent dans les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels, situés à la face antérieure de la cuisse.

6. Région Fémorale et Gaine Fémorale

6.1. Le Trigone Fémoral

Le trigone fémoral est une zone cruciale à l'entrée de la cuisse.

• L'artère fémorale, la veine fémorale et les lymphatiques satellites sont entourés par une gaine de fascia en forme d'entonnoir : la gaine fémorale.
• Cette gaine prolonge en haut le fascia transversalis et le fascia iliaque de l'abdomen, et se termine distalement par du tissu conjonctif.
• Chaque vaisseau (artère et veine fémorale) possède sa propre gaine à l'intérieur de la gaine fémorale.
• Le compartiment médial de la gaine est le canal fémoral, de forme conique, qui contient les lymphatiques. Son ouverture supérieure est un point faible de la paroi abdominale inférieure, pouvant être le siège de hernies fémorales.
• Le nerf fémoral est situé latéralement et n'est *pas* inclus dans la gaine fémorale.

6.2. Importance Clinique de l'Artère et de la Veine Fémorales

L'artère et la veine fémorales, situées profondément sous le ligament inguinal, sont facilement accessibles.

• Palpation et Ultrasons : Le pouls de l'artère fémorale est palpable à l'aplomb de la tête fémorale et aisément localisé par échographie.
• Accès en Urgence : En cas d'urgence, l'accès à ces vaisseaux est aisé.
• Cathétérisme : Largement utilisées en radiologie interventionnelle et cardiologie :
  • Artère fémorale : Permet le cathétérisme pour obtenir des informations sur le membre ipsilatéral ou controlatéral, les vaisseaux thoraciques et abdominaux, la vascularisation cérébrale. Les cardiologues l'utilisent pour explorer l'arc aortique et les artères coronaires, réaliser des angiographies et des angioplasties coronaires.
  • Veine fémorale : Permet l'introduction de cathéters dans les veines rénales, génitales, l'atrium droit, le côté droit du cœur (y compris l'artère pulmonaire et l'arbre pulmonaire), et l'accès à la veine cave supérieure et aux grosses veines du cou.

7. Rapports entre la Région Glutéale et la Cuisse

7.1. Définition et Limites de la Cuisse

La cuisse est la partie du membre inférieur située entre la hanche et le genou.

• Antérieurement : Séparée de la paroi abdominale par le ligament inguinal.
• Postérieurement : Séparée de la région glutéale par le pli glutéal (superficiellement) et le bord inférieur du grand glutéal et du carré fémoral (profondément).

7.2. Voies de Communication Cuisse/Autres Régions

La cuisse communique avec d'autres régions par trois voies principales :

• Postérieurement : En continuité avec la région glutéale, le nerf sciatique est l'élément majeur passant entre les deux.
• Antérieurement : Communique avec la cavité abdominale par l'espace situé entre le ligament inguinal et l'os coxal. Les éléments importants sont le muscle iliopsoas, le muscle pectiné, le nerf fémoral, l'artère et la veine fémorale, et les lymphatiques.
• Médialement : Le nerf obturateur et les vaisseaux obturateurs traversent le canal obturateur pour passer de la cavité pelvienne à la cuisse.

7.3. Compartiments Musculaires de la Cuisse et Innervation

La cuisse est divisée en trois compartiments par des septums intermusculaires, ancrés à la partie postérieure du fémur et au fascia lata (fascia profond épais entourant la cuisse) :

• Compartiment antérieur : Contient les muscles qui étendent la jambe au niveau du genou.
  • Innervation : Nerf fémoral.
• Compartiment postérieur : Contient les muscles qui étendent la cuisse au niveau de la hanche et fléchissent la jambe au niveau du genou.
  • Innervation : Nerf sciatique.
• Compartiment médial : Contient les muscles adducteurs de la cuisse au niveau de la hanche.
  • Innervation : Nerf obturateur (majoritairement).

7.4. Support Osseux et Articulations de la Cuisse

• Le support osseux de la cuisse est le fémur.
• La plupart des muscles importants de la cuisse s'insèrent aux extrémités proximales du tibia et de la fibula pour fléchir et étendre la jambe au genou.
• L'extrémité distale du fémur donne insertion aux deux chefs du muscle gastrocnémien, qui sont dans le compartiment postérieur de la jambe et assurent la flexion plantaire du pied.

8. Injections Intramusculaires dans la Région Glutéale : Précautions

Les injections intramusculaires dans la région glutéale nécessitent une attention particulière pour éviter de léser les structures neurovasculaires.

• Risque : Le nerf sciatique traverse cette région et est particulièrement vulnérable.
• Site d'injection sécurisé : Le quadrant supérieur et latéral de la région glutéale est considéré comme le plus sûr. Pour le délimiter :
  • Dessiner une ligne verticale depuis le point le plus élevé de la crête iliaque.
  • Dessiner une ligne horizontale à mi-chemin entre le point le plus élevé de la crête iliaque et la tubérosité ischiatique.
  La région glutéale s'étend aussi en avant jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure.
• Localisation du Nerf Sciatique : Il traverse la partie la plus élevée du quadrant médial inférieur, puis descend le long du bord médial du quadrant latéral inférieur.
• Zone privilégiée pour l'injection : Le coin antérieur du quadrant supérieur latéral est idéal. Une aiguille placée ici atteindra le muscle moyen glutéal, en avant et au-dessus du bord du grand glutéal, minimisant le risque de lésion nerveuse ou vasculaire. Le nerf glutéal supérieur et ses vaisseaux, qui entrent normalement au-dessus du piriforme et se dirigent vers le haut et latéralement, sont également évités dans ce site.

Conclusion

La région glutéale est une zone anatomique d'une grande complexité et importance fonctionnelle. Sa musculature assure des mouvements puissants de la hanche et une stabilité essentielle à la bipédie. Un réseau neurovasculaire dense la traverse, rendant cette région cruciale pour l'innervation et la vascularisation du membre inférieur, tout en nécessitant une connaissance précise pour les actes cliniques et chirurgicaux. La compréhension de l'organisation musculaire, nerveuse et vasculaire de la région glutéale est fondamentale pour le diagnostic et le traitement des pathologies du membre inférieur.