Traumatismes de la hanche : fractures et luxations

I/ Généralités

Un traumatisme est un dommage physique causé à une personne lorsque son corps a été soumis, de façon soudaine ou brève, à un niveau d’énergie intolérable.

La hanche est l'articulation proximale du membre inférieur, une énarthrose qui réunit le fémur et l'os coxal (cavité acétabulaire et tête fémorale).

Intérêt

• Épidémiologique : Fréquence élevée chez le sujet âgé.
• Diagnostique : Facile, TDM parfois nécessaire.
• Thérapeutique : Chirurgie fréquente, prévention (sujet âgé).
• Pronostique : Mortalité élevée, séquelles fonctionnelles importantes.

Rappels Anatomiques

• Surfaces articulaires : Tête fémorale, acétabulum et bourrelet acétabulaire.
• Moyens d'union :
  • Capsule.
  • Ligaments :
    • Ilio-fémoral (de Bertin).
    • Pubo-fémoral.
    • Ischio-fémoral.
    • Ligament rond.
• Vascularisation : Artères circonflexes, artère du ligament rond.
• Orientation de l'Extrémité Proximale du Fémur (EPF) :
  • Plan frontal : Angle cervico-diaphysaire.
  • Plan sagittal : Antéversion du col (environ 15°).
• Architecture de l'EPF :
  • Orientation des travées osseuses déterminée par les contraintes (éléments squelettiques, poids du corps, tensions musculaires).
  • Zone de faiblesse : Triangle de Ward (visible radiologiquement).
• Anatomie fonctionnelle : Flexion-extension, abduction-adduction, rotation interne-rotation externe.

II/ Les Fractures

Fractures de l'Extrémité Proximale du Fémur (EPF)

Ces fractures siègent entre le sommet de la tête fémorale et 2,5 cm en dessous du petit trochanter. Elles incluent les fractures du col fémoral, du massif trochantérien et de la tête fémorale. Elles surviennent principalement chez le sujet âgé (ostéoporose).

A/ Signes

Exemple : Fracture déplacée du col fémoral (type 3 ou 4 de Garden) chez le sujet âgé non compliquée.

1.1. Interrogatoire

• Traumatisme : Date, lieu, mécanisme (chute de plain-pied avec réception sur la hanche ou le genou), circonstances (Accident Domestique ++, Accident de la Voie Publique, Accident de la Circulation Routière).
• État civil.
• Facteurs de comorbidité : HTA, Diabète, cardiopathie, BAV, ostéoporose ++.
• Autonomie antérieure.
• Signes fonctionnels : Douleur vive de l'aine avec impotence fonctionnelle absolue.

1.2. Examen Physique

• Inspection : Déformation caractéristique associant rotation externe, adduction, raccourcissement.
• Palpation :
  • Douleur en regard de l'aine.
  • Tuméfaction douloureuse (« tumeur de l'aine » de Laugier).
  • Région trochantérienne indolore.
  • Ascension du grand trochanter.
• Mobilisation :
  • Impossibilité de décoller le talon du plan du lit.
  • Douleur de la hanche déclenchée par toute tentative de mobilisation du membre.
• Examen loco-régional : Lésion cutanée (ecchymose), fracture étagée du membre.
• Examen général : Décompensation de tares préexistantes, autres lésions associées.

1.3. Radiographie

• Technique :
  • Radiographie du bassin de face (membres inférieurs en rotation interne).
  • Radiographie de la hanche traumatisée de face et de profil.
• Résultats :
  • Confirme le diagnostic : Siège de la fracture.
  • Précise le type de trait : Horizontal, vertical.
  • Déplacement : Type de Garden.
• Classifications :
  • Classification de Garden :
    1. Type I : Engrenée en valgus (coxa valga).
    2. Type II : Non déplacée.
    3. Type III : Déplacée en varus (coxa vara).
    4. Type IV : Complètement déplacée.
  • Classification de Pauwels : 3 types basés sur l'angle du trait de fracture.

1.4. Évolution

• Éléments de surveillance :
  • Cliniques : Constantes, examen local (membre) et général.
  • Paracliniques : Biologie, Rx successives.
• Modalités évolutives :
  • Favorable : Restitution de la mobilité de la hanche.
  • Défavorable : Complications et séquelles.

1.2. Formes Cliniques

Formes anatomo-cliniques : Fracture en coxa valga

• Mécanisme : Abduction forcée ou chute sur la hanche.
• Déformation : Rotation externe, abduction (remplace l'adduction), absence de raccourcissement.
• Le blessé peut se relever et marcher.
• Radiographie :
  • Face : Verticalisation des travées osseuses céphaliques.
  • 3 signes caractéristiques :
    1. Image de densification osseuse jonction tête-col : interpénétration osseuse (impaction).
    2. Image de raccordement cervico-céphalique dite en « marche d'escalier ».
    3. Image en « coup d'ongle » : Petit décroché de la tête du col avec une petite solution de continuité au niveau du bord inférieur du col.
• Traitement : Conservateur le plus souvent.
• Pronostic : Meilleur.

Formes selon le terrain

• Fracture du col du fémur de l'adulte jeune :
  • Traumatisme violent.
  • Souvent associée à une fracture du fémur homolatérale.
  • Traitement conservateur.
• Fracture du col du fémur de l'enfant :
  • Rare, traumatisme violent.
  • Membre inférieur généralement en rotation externe, flexion et abduction.
  • Radiographie confirme le diagnostic (classification de Delbet).
  • Traitement orthopédique ou chirurgical.
  • Classification de Delbet :
    1. Type I : Fx sous-capitale.
    2. Type II : Fx transcervicale.
    3. Type III : Fx basicervicale.
    4. Type IV : Fx pertrochantérienne.

Formes topographiques

• Fractures du massif trochantérien :
  • Siègent dans la région entre la ligne intertrochantérique et l'horizontale passant 2,5 cm en dessous du petit trochanter.
  • Fractures extra-capsulaires.
  • 3^e place après celles de l'EDR et du col.
  • Mécanisme : Direct le plus souvent (chute avec réception sur le grand trochanter), indirect rare (contraction musculaire violente).
  • Mêmes signes cliniques que les fractures du col déplacées, sauf que la douleur siège en regard du grand trochanter.
  • Radiographie : Confirme le diagnostic et précise la variété :
    • Fx cervico-trochantérienne : à l'union du col et du massif trochantérien.
    • Fx pertrochantérienne : passant à travers les 2 trochanters.
    • Fx intertrochantérienne : séparant les 2 trochanters.
    • Fx-arrachement (grand trochanter, petit trochanter).
  • Classification de Ender : Stabilité de la fracture.
    • Fx pertrochantérienne en RE (1, 2, 3).
    • Fx pertrochantérienne en RI (4, 5).
    • Fx intertrochantérienne (6).
    • Fx trochantérodiaphysaire (7, 8).
  • Traitement : Chirurgical.
  • Évolution : Favorable, consolidation en 3 mois.
  • Complications : Dominées par les cals vicieux.
• Fractures de la tête fémorale :
  • Rares.
  • Contexte de traumatisme violent (ACR, chute de lieu élevé).
  • Survient au décours d'une luxation de la hanche (fx-lx).
  • Lésions associées fréquentes : Fx cotyle, fx col.
  • Clinique : Cf. luxation traumatique de la hanche.
  • Diagnostic : Rx et TDM (classification de Pipkin et Chiron).

Formes compliquées

• Complications précoces : Compressions vasculaires (artère ou veine fémorale) et nerveuses sont très rares.
• Complications générales (secondaires) :
  • Liées à l'état général, aux antécédents, à la décompensation de tares et au décubitus.
  • Mettent en jeu le pronostic vital.
  • Complications cardio-vasculaires, infections respiratoires, urinaires, déchéance psychique, troubles trophiques (escarres).
  • Déplacements secondaires.
• Complications tardives :
  • Pseudarthrose du col.
  • Cal vicieux : Inégalité de Longueur des Membres Inférieurs (ILMI), Rotation Externe (RE).
  • Raideur.
  • Arthrose.
  • Nécrose de la tête fémorale.

B/ Diagnostic

1. Diagnostic Positif

• Clinique : Douleur de la hanche + Impotence Fonctionnelle (IF) variable.
  • Au décours d'une chute de plain-pied (sujet âgé).
  • Ou traumatisme violent (enfant et adulte jeune).
• Radiographie du bassin et de la hanche (TDM parfois) confirme le diagnostic.

2. Diagnostic Différentiel

• Fractures du cotyle.
• Luxation de la hanche.
• Rupture de l'anneau pelvien.
• Épiphysiolyse fémorale supérieure.

C/ Traitement

1. But

• Calmer la douleur.
• Réduire et restituer l'anatomie normale.
• Consolider la fracture.
• Restituer la fonction de la hanche.
• Éviter et traiter les complications.

2. Moyens et Méthodes

• Médicaux : Antalgiques, Biphosphonates, Anticoagulants, Antibiothérapie prophylactique.
• Orthopédiques : Plâtre pelvi-pédieux, traction continue.
• Fonctionnels : Rééducation, verticalisation du patient, soins de nursing.
• Chirurgicaux :
  • Ostéosynthèse (traitement conservateur) : Vissage, embrochage, vis-plaque DHS/DCS, enclouage centromédullaire (gamma, PFN…), haubanage.
  • Arthroplastie (traitement non conservateur) : Arthroplastie cervico-céphalique (Moore, Thompson), arthroplastie intermédiaire, arthroplastie totale de la hanche.
• Préventifs : Lutter contre les facteurs de chute (carreaux lisses ou mouillés, boubous trop longs, mauvais éclairage, toilettes et lits très élevés, troubles visuels, activité physique…), lutter contre l'ostéoporose.

3. Indications

• Fonction de l'âge, autonomie antérieure, type de fracture…
• Types I et II de Garden : Fonctionnel ou ostéosynthèse (traitement conservateur).
• Types III et IV de Garden :
  • Sujet jeune < 60 ans : Ostéosynthèse.
  • Sujet âgé > 60 ans : Arthroplastie.
• Enfant : Traitement orthopédique ou ostéosynthèse (vissage, embrochage).
• Fractures du massif trochantérien : Ostéosynthèse (DHS, clou gamma ou PFN), haubanage ou vissage (fx-arrachement grand trochanter).
• Fractures de la tête fémorale : Vissage, traction, ablation de fragment.
• Prévention : Sujet âgé, ostéoporose.

Fractures de l'Acétabulum

1. Définition

La cavité acétabulaire est une région anatomique appartenant au bassin, mais sa fonction articulaire fait que les fractures de l'acétabulum sont considérées comme une entité séparée des autres fractures du bassin. C'est une solution de continuité osseuse de la cavité acétabulaire.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Lésions de plus en plus fréquentes.
• Diagnostique : TDM +++.
• Pronostic : Arthrose.

3. Anatomie Pathologique

• Mécanisme : C'est la tête fémorale qui fracture le cotyle. La force vulnérante s'applique soit dans l'axe du col (choc face externe grand trochanter), soit dans l'axe de la diaphyse (choc genou fléchi), soit par la plante du pied (genou en extension).
• Circonstances : Choc violent (ACR, AT, tentative d'autolyse : chute de lieu élevé).
• Lésions :
  • Le cotyle chirurgical est différent du cotyle anatomique.
  • Colonne antérieure ou ilio-pubienne : Paroi antérieure du cotyle, branche horizontale du pubis, moitié antérieure de la branche ischio-pubienne.
  • Colonne postérieure ou ischio-pubienne : Partie postérieure du cotyle, ischion, moitié postérieure de la branche ischio-pubienne.
• Classification de Judet et Letournel : Décrit les différents types de fractures de l'acétabulum.

3. Diagnostic

3.1. Diagnostic Positif

• Clinique :
  • Signes fonctionnels : Douleur et impotence fonctionnelle absolue.
  • Signes physiques : Déformation liée à la luxation (ascension du grand trochanter, attitude variable du membre inférieur, aplatissement de la région trochantérienne en cas de luxation intra-pelvienne).
  • Toucher rectal : Reconnaître le trait de fracture pelvien, percevoir la saillie intra-pelvienne de la tête fémorale ou d'un fragment osseux.
• Paraclinique :
  • Technique : Rx bassin, Rx hanche de profil, ¾ alaire et ¾ obturateur.
  • Résultats : Pose le diagnostic, variété de la fracture du cotyle.
  • TDM +++.
• Évolution : Même correctement traitées, évolution vers l'arthrose et la nécrose de la tête fémorale.

3.2. Diagnostic Différentiel

• Luxations pures de la hanche.
• Ruptures de l'anneau pelvien.
• Fractures du fémur proximal.

3.3. Traitement

• But : Calmer la douleur, réduire et consolider la fracture, contention solide, éviter et traiter les complications.
• Moyens et méthodes :
  • Médicaux : Antalgiques, anticoagulants.
  • Orthopédiques : Traction continue.
  • Chirurgicaux : Ostéosynthèse par plaque ou vis, ablation des fragments intra-articulaires.
  • Physiques : Rééducation.
• Indications :
  • Fractures non déplacées : Traction continue.
  • Fracture-luxation : Réduction de la luxation, si fracture réduite et stable : traction.
  • Fractures déplacées : Ostéosynthèse.
  • Fragments intra-articulaires : Ablation des fragments.
  • Traitement des lésions associées : Fracture de la tête fémorale.

IV/ Les Luxations de la Hanche

1. Définition

Perte permanente post-traumatique des rapports anatomiques normaux entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Sujet jeune ++.
• Gravité : Urgences diagnostique et thérapeutique.
• Pronostique : Nécrose de la tête fémorale, coxarthrose.

3. Anatomie Pathologique

• Mécanisme : Choc dans l'axe de la diaphyse fémorale (tableau de bord), mouvement de grand écart forcé.
• Circonstances : Traumatisme violent (ACR, AT, AS).
• Lésions : Capsulaires et ligamentaires, osseuses (fractures du cotyle, fractures de la tête fémorale, fractures du col), vasculaires (fémoraux), nerveuses (nerf sciatique).
• Classifications :
  • Classification de Bigelow :
    • 2 types selon l'état du ligament de Bertin.
    • Luxations régulières : Intégrité du ligament de Bertin qui limite et dirige la tête fémorale (4 variétés).
    • Luxations irrégulières : Rupture du ligament de Bertin, déplacement de la tête ni limité ni dirigé (2 variétés : sus-cotyloïdienne et sous-cotyloïdienne).

4. Diagnostic Positif

• Clinique :
  • Signes fonctionnels : Douleur vive, impotence fonctionnelle absolue.
  • Signes physiques : Attitude vicieuse (4 variétés de luxations régulières).
    • Luxation postérieure haute (iliaque) (50 %) : Cuisse en extension, adduction très marquée (pied côté luxé repose sur son bord interne sur la cheville opposée), rotation interne, raccourcissement de 6 à 8 cm.
    • Luxation postérieure basse (ischiatique) (25 %) : Cuisse en flexion, adduction, rotation interne. Tête fémorale perçue dans la fesse. Risque de lésion du sciatique.
    • Luxation antérieure haute (pubienne) (10 %) : Cuisse en extension, abduction, rotation externe. Tête fémorale perçue dans l'aine, soulève vaisseaux et nerf fémoraux. Complication : rétention d'urine.
    • Luxation antérieure basse (obturatrice) (plus rare, 15 %) : Cuisse en flexion, abduction, rotation externe. Tête fémorale soulève les adducteurs. Complication : lésion du nerf obturateur.
• Paracliniques :
  • Radiographie du bassin de face et parfois hanche de profil.
  • Confirme le diagnostic : Contours tête fémorale et cotyle non concentriques, rupture de la ligne de Shenton (cintre cervico-obturateur).
  • Précise la variété.
  • Recherche les fractures associées : Cotyle, tête fémorale.
• Évolution : Même après réduction en urgence, nécrose ischémique de la tête fémorale peut survenir. Complications : irréductibilité, incoercibilité…

5. Diagnostic Différentiel

• Fractures isolées du cotyle.
• Ruptures de l'anneau pelvien.
• Fractures du fémur proximal.

6. Traitement

• But : Calmer la douleur, réduire la luxation dans les plus brefs délais, contention solide, mobilisation précoce.
• Moyens et méthodes :
  • Médicaux : Antalgiques, anticoagulants, antibiotiques.
  • Orthopédiques : Réduction par manœuvres externes sous anesthésie générale. Contention par traction pendant 3 semaines. Technique de Böhler dans les luxations postérieures.
  • Chirurgicaux : Réduction sanglante, ostéosynthèse.
• Indication :
  • Luxation non compliquée : Traitement orthopédique.
  • Formes compliquées (irréductibilité, incoercibilité).
  • Lésions associées (fractures du cotyle ou de la tête fémorale).
  • Traitement chirurgical.

Conclusion

Les traumatismes de la hanche sont fréquents. Les lésions sont diverses, dominées par les fractures de l'EPF. Ces dernières surviennent chez les sujets âgés au décours d'une chute banale. Elles engagent le pronostic fonctionnel et parfois vital de ces sujets le plus souvent multitarés.