Prise en charge globale du VIH/Sida

Objectifs et Informations Importantes sur le VIH/SIDA

Ce document, présenté par la Pr Sylvie Audrey Diop Nyafouna de l'UFR Santé, Université Iba der Thiam (Thiès-Sénégal) pour l'année M1 2025-26, fournit un aperçu détaillé de l'infection à VIH.

Définitions Clés

• VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH1 et VIH2), maladie virale chronique.
• PvVIH : Personne vivant avec le VIH.
• SIDA : Syndrome d'Immunodéficience Acquise.
• L'éradication du virus est impossible une fois qu'il est intégré au génome de la cellule hôte.

Objectifs Pédagogiques

1. Décrire les 3 phases évolutives de l'histoire naturelle de l'infection par le VIH.
2. Citer trois infections opportunistes au cours du Sida en fonction de l'organe atteint.
3. Citer les 6 étapes de la Prise en Charge Intégrée (PCI) d'un PvVIH.
4. Citer 3 familles d'ARV (Antirétroviraux).
5. Énumérer 3 indications de la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole.
6. Proposer un schéma thérapeutique ARV en fonction du contexte.
7. Énumérer 3 vaccins contre-indiqués chez les PvVIH au stade de sida.

Plan du Cours

1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Étiopathogénie
4. Histoire naturelle
5. Diagnostic
6. Prise en charge
7. Prévention
8. Conclusion

Épidémiologie et Situation Actuelle

• Pandémie toujours d'actualité, transmission continue.
• Objectif d'ONUSIDA : élimination d'ici 2030.
• Chiffres clés 2023 (Monde) :
  • 39,9 millions de PvVIH.
  • 1,3 million de nouvelles infections.
  • 630 000 décès liés au sida.
  • 30,7 millions de personnes sous TARV (Thérapie Antirétrovirale).
• Prévalence au Sénégal (2022) : 0,31% dans la population générale.
  • Épidémie concentrée et population très jeune (50% < 20 ans).
• Cascades des cibles 95-95-95 (ONUSIDA) : 95% dépistées, 95% sous ARV, 95% suppression virale.

Étiopathogénie

• Le VIH appartient à la famille des Rétroviridae, genre lentivirus.
• C'est un virus à ARN monocaténaire, enveloppé.
• Les lymphocytes CD4 sont les principales cibles du virus car la molécule CD4 est son récepteur, avec les co-récepteurs CCR5 et CXCR4.

Comparaison VIH-1 et VIH-2

Modes de Transmission

1. Transmission sexuelle : la plus fréquente (>90% mondialement). Risque accru par rapports anaux, lésions génitales, IST.
2. Transmission par le sang et ses dérivés : partage de matériel contaminé, transfusions (moins fréquent avec sécurité transfusionnelle).
3. Transmission Mère-Enfant (TME) ou verticale : fin de grossesse, accouchement, allaitement. Risque de 15% (Europe) à 30-40% (Afrique) sans prophylaxie.

Histoire Naturelle (sans traitement)

L'évolution se fait en 3 phases cliniques principales :

1. Phase de primo-infection :
   • Durée moyenne : 15 jours (2-75 jours).
   • Asymptomatique dans 80% des cas.
   • Symptômes (si présents) : syndrome grippal, éruption cutanée, adénopathies, méningite.
   • Biologie : thrombopénie, leuconeutropénie, lymphopénie ou hyperlymphocytose.
2. Phase chronique ou asymptomatique :
   • Durée moyenne : 8 à 15 ans.
   • Peut se manifester par une Lymphadénopathie Généralisée Persistante (LGP).
3. Phase symptomatique (immunodépression ou SIDA) :
   • Stade de pré-sida : manifestations mineures comme un syndrome constitutionnel (perte de poids >10%, fièvre >1 mois, diarrhée >1 mois), manifestations cutanéo-muqueuses (prurigo, zona, candidose buccale/génitale).
   • Stade SIDA : apparition d'infections opportunistes graves (candidose oropharyngée, toxoplasmose cérébrale, tuberculose, cryptococcose) et de cancers associés (maladie de Kaposi, lymphomes).

Classifications Cliniques (OMS)

Maladie à VIH Avancée (MVA)

• Adulte/Adolescent/Femme enceinte : Stade clinique 3 ou 4 de l'OMS, ou CD4+ < 200/mm³, ou échec thérapeutique.
• Enfant de moins de 5 ans : Classé MVA quel que soit le stade clinique (sauf si sous TARV >1 an avec CV indétectable).

Stades Cliniques OMS (simplifié)

• Stade 1 : Asymptomatique, adénopathies persistantes.
• Stade 2 : Perte de poids <10%, dermatite séborrhéique, zona, infections respiratoires supérieures récidivantes.
• Stade 3 : Perte de poids ≥10%, diarrhée chronique, fièvre prolongée, candidose buccale, tuberculose pulmonaire.
• Stade 4 : Syndrome cachectique, pneumopathie à Pneumocystis jiroveci, candidose œsophagienne, toxoplasmose cérébrale, maladie de Kaposi, cryptococcose, mycobactériose atypique, etc.

Diagnostic

• Dépistage :
  • Volontaire ou Obligatoire (transfusion, transplantation).
  • Stratégies : dépistage volontaire, Conseil Dépistage à l'Initiative du Prestataire (CDIP), stratégies avancées (ex: index-testing, auto-dépistage).
  • CDIP : systématique pour femmes enceintes, enfants malnutris, comportements à risque, signes d'immunodéficience. Soumis au consentement (âge min. 15 ans).
• Tests sérologiques :
  • Tests de dépistage : ELISA (4^ème génération), TROD (Tests Rapides d'Orientation Diagnostique), autotests.
  • Tests de confirmation : Western blot.
  • Quantification du virus : charge virale (ARN VIH).

Prise en Charge (PEC)

La PEC repose sur une approche multisectorielle, décentralisée et centrée sur le patient.

6 Étapes de la PCI

1. Accompagnement psychosocial : Lors de l'annonce, suivi, à la demande. But : renforcer connaissances, capacités psychologiques, gérer le traitement.
2. PEC clinique : Anamnèse, examen physique, recherche d'antécédents importants.
3. PEC paraclinique :
   • Immunovirologique : Taux de CD4 (gravité de l'immunodépression), charge virale plasmatique.
   • Recherche d'IO et coinfections : hépatites B/C, syphilis, etc.
   • Prépthérapeutique (bilan minimum) : Hémogramme, transaminases, créatininémie, AgHBs.
4. PEC thérapeutique :
   • Curative : Traitement des Infections Opportunistes (IO) et coinfections (ex: cryptococcose, toxoplasmose), Traitement Antirétroviral (TARV), Éducation Thérapeutique du Patient (ETP).
   • Préventive : Chimioprophylaxie, vaccinations.
5. PEC nutritionnelle : Gestion de la dénutrition ou surpoids.
6. PEC familiale : Partenaire, enfants (PTME).

Infections Opportunistes Fréquentes et Exemples

Traitement Antirétroviral (TARV)

• Objectif : Rendre la charge virale indétectable (U=U: Undetectable = Untransmittable).
• Mécanisme : Les ARV agissent à diverses étapes du cycle de réplication virale.
• Familles d'ARV :
  • Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) : Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC).
  • Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) : Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP).
  • Anti-Intégrase (AI) : Dolutegravir (DTG).
  • Inhibiteurs de Protéase (IP) : Lopinavir (LPV), Ritonavir (r).
  • Inhibiteurs de Fusion/d'Entrée (IF) : Maraviroc (MVC).
• Indications : "Test and Treat" (dès le diagnostic).
• Première ligne préférentielle (Adulte/Adolescent) : TDF + 3TC + DTG.

Chimioprophylaxie (Prévention des IO)

• Cotrimoxazole (1cp fort/j) :
  • Primaire : si CD4 < 350/mm³, ou stade 3/4.
  • Secondaire : après un épisode de Pneumocystose, Toxoplasmose, Isosporose.
• Traitement préventif de la tuberculose (TPT) : Isoniazide (6H, 3HP, 3RH, 1HP, 4R, 36H).
• Mycobacterioses atypiques (si CD4 < 50/mm³) : Azithromycine ou Rifabutine.

Vaccination

• Recommandée : Vaccination anti-pneumococcique, anti-grippale (si TLCD4 > 200/mm³), anti-COVID.
• Contre-indiqués chez PvVIH symptomatiques (SIDA) : BCG, Fièvre jaune, Polio oral (vaccins vivants atténués).

Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)

• Indispensable pour l'observance, la compréhension de la maladie et l'amélioration de la qualité de vie.

Suivi des patients sous ARV

• Clinique : Observance, tolérance (effets secondaires), efficacité (recherche active de TB, prise de poids).
• Biologique : NFS, créatininémie, transaminases.
  • CD4+ : tous les 6 mois.
  • Charge virale plasmatique : à M6, M12 puis tous les 12 mois si supprimée.

Échec Thérapeutique

• Définition : Après au moins 6 mois de traitement.
• Clinique : Survenue d'un évènement clinique de stade OMS 4.
• Immunologique (CD4) : Retour des CD4 à leur niveau de départ, chute de 50%, ou persistance de CD4 < 100.
• Virologique : Charge virale > 1 000 copies/ml (confirmée par 2 mesures à 6 mois d'intervalle, avec ETP renforcée entre les 2).

Prévention

• Méthodes classiques : préservatif, abstinence, fidélité, sécurité transfusionnelle, dépistage et traitement des IST.
• Nouvelles méthodes (Prévention combinée) :
  • Traitement comme prévention (TasP) : Les ARV réduisent le risque de transmission (U=U).
  • Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : Prise d'ARV par personnes séronégatives à haut risque (HSH, PS, couples sérodifférents).
  • Prophylaxie post-exposition (PPE) : Après accidents d'exposition.

Défis et Conclusion

• Importance de l'éducation thérapeutique et du continuum des soins.
• Défis : Observance, toxicité à long terme, maladies non transmissibles.
• Nécessité d'adapter le traitement au patient.
• Le concept U=U (Undetectable = Untransmittable) : charge virale non détectable = non transmissible est une norme.

« Dakkal Walanté » - L'importance de la solidarité et de l'effort collectif.

Ce document résume les points clés du cours sur le VIH/SIDA, abordant son épidémiologie, son étiopathogénie, son histoire naturelle, son diagnostic, sa prise en charge et sa prévention. L'objectif est de fournir une compréhension structurée de l'infection par le VIH, une maladie virale chronique causée par les virus VIH-1 et VIH-2, pouvant évoluer vers le Syndrome d'Immunodéficience Acquise (SIDA).

Épidémiologie

• Le VIH est une pandémie mondiale, avec une transmission continue.

• En 2023 :

  • 39,9 millions de personnes vivaient avec le VIH.

  • 1,3 million de nouvelles infections.

  • 630 000 décès liés au sida.

  • 30,7 millions de personnes sous thérapie antirétrovirale (TARV).

• Objectif d'élimination d'ici 2030.

• Cibles 95-95-95 de l'ONUSIDA en 2024 (pourcentage de PvVIH connaissant leur statut, sous ARV, et avec charge virale supprimée, respectivement).

• Au Sénégal :

  • Prévalence de 0,31% en 2022.

  • Épidémie concentrée sur les populations clés (HSH, PS, UDI) et une population très jeune.

Étiopathogénie

• Le VIH appartient à la famille des Rétroviridae, genre Lentivirus. C'est un virus à ARN monocaténaire enveloppé.

• Les cibles principales sont les lymphocytes CD4, le virus utilisant la molécule CD4 et les corécepteurs CCR5 et CXCR4.

• Comparaison VIH-1 et VIH-2 :

  	VIH-1	VIH-2
  Géographie	Cosmopolite, prédominant	Localisé en Afrique de l'Ouest
  Virulence	Plus virulent	Se transmet moins facilement
  Incubation	Durée d'incubation plus courte	Période de latence plus longue
  Réplication	Plus forte capacité de réplication	Mutations moins fréquentes
  ARV	Sensible à tous les antirétroviraux	Résistant à certains antirétroviraux

• La réplication virale active entraîne une intégration dans le génome de la cellule hôte, rendant l'éradication du virus impossible.

Modes de Transmission

• Transmission sexuelle : la plus fréquente (>90% mondialement). Risque augmenté par les rapports anaux, lésions génitales, IST.

• Transmission par le sang et ses dérivés : partage de matériel d'injection, matériel non stérilisé, transfusions (avec mesures de sécurité transfusionnelle).

• Transmission mère-enfant (TME) : période périnatale (fin de grossesse, accouchement, allaitement). Risque de 15% en Europe, 30-40% en Afrique sans prophylaxie.

Histoire Naturelle de l'Infection par le VIH (3 phases)

Primo-infection

• Durée moyenne : 15 jours (2-75 jours).

• Asymptomatique dans 80% des cas.

• Symptômes non spécifiques : fièvre, asthénie, éruption cutanée, angine, etc.

Phase chronique ou asymptomatique

• Durée moyenne : 8 à 15 ans.

• Peut évoluer vers une Lymphadénopathie Généralisée Persistante (LGP).

Phase symptomatique (Immunodépression ou SIDA)

• Stade de pré-sida : syndrome constitutionnel (perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes), manifestations cutanéo-muqueuses (zona, candidose, leucoplasie chevelue).

• SIDA : apparition d'infections et affections opportunistes graves.

• Maladie à VIH avancée (MVA) : Stade OMS 3 ou 4, ou CD4 < 200/mm³. Pour les enfants de moins de 5 ans, quel que soit le stade clinique (sauf CV indétectable sous TARV > 1 an).

Infections Opportunistes (IO) et Complications

Généralités

• Les IO sont la 1ère cause de mortalité par maladies infectieuses chez les PvVIH.

• La présentation clinique diffère selon le stade immunologique (CD4).

Exemples d'IO selon l'organe

• Appareil pulmonaire:

  • Tuberculose (TB) : la plus fréquente. Présentation atypique si CD4 < 200/mm³.

  • Pneumocystose (Pneumocystis jiroveci) : tableau d'insuffisance respiratoire, radio atypique. Diagnostic par LBA.

  • Mycobacterioses atypiques (MAC, M. kansasii) : si CD4 < 50/mm³, atteintes polyviscérales.

  • Infections bactériennes (pneumocoque, H. influenzae) : pneumonies, bactériémies.

• Système Nerveux Central:

  • Toxoplasmose cérébrale.

  • Cryptococcose neuroméningée.

  • Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) : due au virus JC (CD4 < 100/mm³).

  • Encéphalites à CMV, Herpes virus.

• Appareil digestif:

  • Candidose oropharyngée et œsophagienne.

  • Atteintes hépato-biliaires : hépatites virales (B, C) plus fréquentes et plus agressives.

  • Atteintes intestinales (diarrhées chroniques) : cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose.

• Peau/muqueuses:

  • Herpès cutanéo-muqueux extensif, Zona.

  • Candidose buccale.

  • Maladie de Kaposi.

Diagnostic

• Dépistage :

  • Volontaire ou obligatoire (transfusion, transplantation).

  • CDIP (Conseil Dépistage à l'Initiative du Prestataire) : systématique chez la femme enceinte, en cas d'AES, partenaire contaminé, signes évocateurs d'immunodépression.

  • Index-testing : recherche des partenaires d'un cas index positif.

  • Auto-dépistage.

  • Le consentement est requis (opt-in ou opt-out), avec un âge minimum de 15 ans.

• Tests sérologiques :

  • Tests de dépistage : ELISA 4ème génération, TROD (Tests Rapides d'Orientation Diagnostique), autotests.

  • Tests de confirmation : Western Blot.

  • Quantification du virus : charge virale plasmatique (copies/ml).

Prise en Charge (PEC)

La PEC est multisectorielle, décentralisée et centrée sur le patient.

Accompagnement psychosocial

• Lors de l'annonce, du suivi, à la demande.

• Renforce les connaissances et les capacités psychologiques, l'observance.

PEC clinique

• Anamnèse complète (antécédents, mode de vie, plaintes).

• Recherche active d'IO, notamment la TB.

PEC paraclinique

• Bilan immunovirologique :

  • Taux de CD4 (gravité de l'immunodépression).

  • Charge virale plasmatique (quantité d'ARN viral).

• Bilan IO et coinfections : Hépatites B/C, Syphilis.

• Bilan pré-thérapeutique minimal : hémogramme, transaminases, créatininémie, AgHBs. Autres : glycémie, bilan lipidique, dépistage cancers.

PEC thérapeutique

• Traitement curatif des IO et coinfections (ex: cryptococcose, toxoplasmose, hépatite B).

• Traitement Antirétroviral (TARV) :

  • Objectif : Rendre la charge virale indétectable (U=U : Undetectable = Untransmittable).

  • Familles d'ARV :

    • INTI (Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse) : TDF, ABC, AZT, 3TC, FTC, TAF.

    • INNTI (Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse) : EFV, NVP, RPV, ETV.

    • IP (Inhibiteurs de Protéase) : LPV, R, ATV, DRV.

    • AI (Anti-intégrase) : DTG, RAL, EVG, BTV.

    • IF (Inhibiteurs de Fusion/d'Entrée) : MVC.

  • Nouvelles molécules : meilleure tolérance, moins de toxicité, allègement, nouvelles stratégies (bithérapie, traitement intermittent, long acting).

  • Indications : Test and Treat (tous les PvVIH doivent être traités).

  • Schéma de première ligne préférentielle (adulte/ado) : TDF + 3TC + DTG*. (*VIH1 et VIH2)

Chimioprophylaxie (Prévention des IO)

• Cotrimoxazole (1cp fort/j) :

  • Primaire : si CD4 < 350/mm³ ou stade 3/4.

  • Secondaire : après traitement d'une pneumocystose, toxoplasmose, isosporose.

• Traitement préventif de la tuberculose (TPT).

• Prophylaxie des mycobactérioses atypiques (azithromycine ou rifabutine si CD4 < 50/mm³).

Prise en charge vaccinale

• Vaccination antipneumococcique et anticovid recommandée.

• Vaccins vivants contre-indiqués chez les patients symptomatiques au stade SIDA : BCG, fièvre jaune, polio oral.

Conseils d'hygiène

• Prévention des maladies du péril fécal, infections cutanées.

PEC nutritionnelle

• Gestion de la dénutrition (repas équilibrés, supplémentation) et de la surcharge pondérale.

PEC familiale

• Concerne le partenaire et les enfants (PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant).

Suivi des Patients sous ARV

• Comporte un suivi clinique et biologique pour évaluer l'observance, la tolérance et l'efficacité.

• Rythme du suivi biologique :

  • CD4 : tous les 6 mois.

  • Charge virale plasmatique : à M6, M12, puis tous les 12 mois si supprimée.

  • Hémogramme, créatininémie, transaminases : régulier.

Échec Thérapeutique

Après au moins 6 mois de traitement :

• Échec clinique : Survenue d'un événement clinique de stade OMS 4.

• Échec immunologique : Retour des CD4 à leur niveau initial, chute de 50%, ou persistance des CD4 < 100.

• Échec virologique : Charge virale > 1 000 copies/ml (confirmé par 2 mesures à 6 mois d'intervalle).

Prévention (Nouvelles méthodes)

• TasP (Treatment as Prevention) : Traiter une personne séropositive pour réduire le risque de transmission. U=U (Undetectable = Untransmittable).

• PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis) : Prise d'ARV par une personne séronégative à risque pour prévenir l'infection. S'adresse aux HSH, PS, couples sérodifférents.

• PPE (Prophylaxie Post-Exposition) : Après exposition (AES, rapports à risque).

• Prévention combinée : Utilisation de diverses stratégies préventives (préservatif, abstinence, dépistage, traitement IST).

Conclusion et Défis

• La prise en charge initiale est cruciale pour la qualité du suivi.

• L'éducation thérapeutique est essentielle pour l'observance et l'autonomie du patient.

• Défis : Observance, toxicité à long terme, maladies non transmissibles, adaptation du traitement au patient, délégation de tâches.