Guide Clinique Prothèse Amovible Partielle

Guide Clinique de Prothèse Amovible Partielle

Ce guide est destiné aux étudiants en odontologie pour faciliter la compréhension et l'application pratique de la prothèse amovible partielle (PAP), de la prothèse provisoire à la prothèse d'usage. Il s'appuie sur un cas clinique suivi au centre de soins dentaires de Rennes.

I. Introduction et Connaissances Théoriques

1.1. Bases de la Prothèse Amovible Partielle (PAP)

• Définition : Un dispositif artificiel remplaçant un ou plusieurs organes absents.

• Prothèse Amovible : Peut être retirée par le patient pour l'entretien ou la modification.

  • Base : résine ou métal.

  • Appui : à la fois dentaire et fibro-muqueux.

• Objectifs de la PAP :

  • Rétablir les fonctions (mastication, phonation).

  • Préserver l'appareil manducateur.

  • Rétablir l'esthétique (sourire, DVO).

  • Pérenniser les dents restantes.

1.2. Types de PAP

• PAP en résine :

  • Conception simple, considérées comme des prothèses transitoires/provisoires.

  • Visent à être remplacées par une prothèse à châssis métallique.

  • ⚠️ La prothèse immédiate est une prothèse amovible complète d'usage posée après extractions, ne pas confondre avec une PAP provisoire.

  • PAP souple (Valplast®) : Moins fragiles, crochets souples, bon confort et esthétique.

    • Inconvénients : Manque de rigidité, ne répartit pas correctement les contraintes. Privilégiée en cas d'allergie à la résine acrylique.

• PAP à châssis métallique (stellite) :

  • Prothèses définitives ou d'usage.

  • Offrent finesse, rigidité, confort et pérennité.

  • Composées de résine pour simuler la gencive.

  • Matériaux : alliage chrome-cobalt (le plus commun), titane, PEEK (alternative sans métal).

1.3. Comparaison PAP Provisoire et PAP d'Usage

1.4. Matériaux de Conception

• Châssis métallique :

  • Alliages chrome-cobalt (stellite), titane, PEEK.

  • Avantages : Bonne tolérance biologique, durabilité, rigidité, confort, limite rétention de plaque.

• Résines :

  • Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) : mélange poudre-liquide, rose pour simuler la gencive.

• Dents prothétiques :

  • Résine, céramique (porcelaine) ou composite.

  • Dents en résine :

    • ✓ Esthétique, faciles à modifier, liaison chimique avec base résine, non sonores, moins chères.

    • ✗ Résistance à l'usure faible (diminution DVO), sensibles aux fluides buccaux (colorations), esthétique de jonction moindre.

  • Dents en céramique :

    • ✓ Excellente esthétique (lisses, faible porosité), qualités mécaniques supérieures (maintien DVO, résistance à l'abrasion), stabilité dimensionnelle, montage avec crampons.

    • ✗ Pas de liaison chimique avec base résine (nécessite crampons), difficilement corrigibles, risque d'usure des dents antagonistes, fragiles (risque d'éclat), sonores, plus chères.

1.5. Classification de Kennedy-Applegate (KA)

Classification biologique, prenant en compte la situation, l'étendue de l'édentement et la capacité des dents bordantes.

• Modifications : La classe principale est celle de l'édentement le plus postérieur. Les modifications indiquent le nombre d'édentements encastrés supplémentaires.

II. Composants d'une Prothèse Amovible à Infrastructure Métallique

2.1. Armature (Connexion Principale)

• Relie les composants prothétiques.

• Choix fonction du parodonte, des dents supports, insertions musculaires, structures ostéo-muqueuses.

• Décolletage :

2.2. Armatures Maxillaires

2.3. Armatures Mandibulaires

• Jamais en contact avec les surfaces muqueuses (sauf exceptions).

2.4. Appuis Occlusaux et Cingulaires (Taquets)

2.5. Barre Cingulo-coronaire

• Réunion barre cingulaire et coronaire.

• Indications : Classes I et II mandibulaires/maxillaires, Classe IV.

• Rôles : Rigidité, guidage, sustentation, stabilisation, rétention (s'oppose au décollement), proprioception.

2.6. Potences (Connexions Secondaires)

2.7. Crochets

• Dispositif qui entoure une dent support sur plus de 180°.

• Alliage chrome-cobalt, élastique.

• Parties :

  • Bras rétentif (vestibulaire) : corps rigide + pointe active flexible (tiers du crochet, passe sous la ligne de plus grand contour).

  • Bras de calage/réciprocité (lingual/palatin).

  • Taquet et potence de raccordement.

• Permettent insertion et désinsertion volontaire.

2.8. Selles

• Appui sur les crêtes édentées, transmettent les forces masticatoires à la fibromuqueuse.

• Stimulent le périoste, conservent le capital osseux.

• Pas de rôle de rétention mais permettent l'accrochage de la résine et contribuent à l'équilibre prothétique.

• Espace de 0,5 mm sous les selles pour l'enveloppement par la résine (pas de contact direct métal/tissus).

• Maxillaire : imposantes. Mandibule : fines, sur le sommet des crêtes.

III. Principes d'Équilibre d'une Prothèse Amovible Partielle : Triade de Housset

Trois principes biomécaniques indispensables pour l'acceptation de la PAP.

IV. Observation Clinique et Examen

4.1. Premier Contact

• Interrogatoire pour définir les attentes (douleur, esthétique, inconfort).

• Anamnèse : santé générale, antécédents, addictions, budget, habitudes, parafonctions.

• ⚠️ Si le patient n'est pas prêt psychologiquement à une PAP, il ne la portera pas.

4.2. Examen Clinique (Exobuccal et Endobuccal)

• Examen exobuccal :

  • Dimension Verticale (DV/DVO) : hauteur étage inférieur, affaissement, rides.

  • Forme du visage, symétrie : choix position dents prothétiques.

  • Profil : soutien labial, angle naso-labial (besoin de fausse gencive).

  • Ligne et champ du sourire : impact esthétique des crochets.

  • Ouverture buccale : trajectoire, amplitude.

  • ATM : craquements, douleurs.

• Examen endobuccal :

  • Hygiène bucco-dentaire (pérennité du traitement).

  • Salive (qualité, quantité, rétention).

  • Schéma dentaire, édentement (cause, durée, classe).

  • État dentaire et parodontal (valeur des dents restantes, lésions, mobilités).

  • Structures d'appui (crêtes, tissus mous).

  • Occlusion (statique et dynamique).

4.3. Examens Complémentaires

• Radiographique : Cliché orthopantomographique (panoramique), téléradiographies intra-buccales (TIB).

• Modèles d'étude : Permettent d'expliquer le plan de traitement, analyser sans le patient (articulateur, paralléliseur).

• Analyse au paralléliseur : Détermine l'axe d'insertion et les zones de rétention.

4.4. Proposition Thérapeutique

• Explication des pronostics et limites.

• Objectifs : Amélioration contrôle de plaque, élimination foyers infectieux, confort masticatoire.

• Plan de traitement détaillé : Prévention, assainissement chirurgical, soins conservateurs, temporisation, réévaluation, phases prothétiques définitives.

• ⚠️ On ne remplace pas une dent de sagesse extraite.

• PAP provisoire peut faciliter les étapes pré-prothétiques.

V. Types et Intérêts de la Prothèse Amovible Partielle Transitoire

5.1. Types de Prothèses Transitoires

• PAP résine conventionnelle : Si pas d'urgence. Optimale pour plans de traitement longs (prothèse composite, temporisation implantaire).

• Modification d'une PAP existante : Si modifications simples (adjonction de dents, déplacement crochets, ajout faux palais, rebasage). Plus facile sur résine que sur métal.

• ⇒ Une prothèse temporaire posée immédiatement après extractions guide la cicatrisation et aide à l'hémostase.

5.2. Intérêts de la PAP Transitoire

• Bien-être psycho-social : Reconstruction rapide de l'image corporelle et récupération fonctionnelle.

• Guide pour la prothèse d'usage : Reproduit l'état préalable du patient.

• ⚠️ L'intégration psychique est essentielle pour l'intégration somatique.

• Phonétique : Facilite l'élimination progressive des doléances phonétiques.

• Mise en condition tissulaire : Prépare les tissus (physiques et psychiques) pour la prothèse définitive.

• Soutien pendant la phase pré-prothétique : Rétablit/conserve l'occlusion, protège les sites d'extractions, stabilise les dents mobiles.

• Facilite l'acceptation du plan de traitement lors d'extractions multiples.

VI. Étapes Cliniques de la PAP Provisoire

6.1. Empreintes Primaires (Anatomiques)

• Enregistrement statique des reliefs dentaires, surfaces ostéo-muqueuses et organes périphériques.

• Matériaux : hydrocolloïde irréversible (alginate).

• Porte-empreintes non-perforés avec jonc périphérique (Rim-Lock®) sont préférables pour PAP. Si dents mobiles, utiliser un PE perforé.

• Conseil : Dégager la partie postérieure du PE supérieur pour éviter le réflexe nauséeux.

• Analyse de l'empreinte : Ne doit présenter ni bulles, déchirures, tirages ni interférences. Rincée, désinfectée et envoyée rapidement au laboratoire (dans l'heure).

6.2. Empreintes Secondaires (Anatomo-fonctionnelles)

• Enregistre les limites périphériques fidèlement à leur état fonctionnel, avec un PE Individuel (PEI) fabriqué à partir du modèle primaire.

• ⚠️ PAP provisoire peut être conçue à partir de l'empreinte primaire seule si occlusion stable, ou en urgence.

• PEI : Adapté à la bouche, réglé pour éliminer interférences ou surextensions. Si sous-extension, rebordage avec pâte de Kerr® ou Permadyne®.

• Réalisation : Avec un polysulfure (Permlastic®). Contrôle minutieux des défauts. Rincée, décontaminée et envoyée au laboratoire.

6.3. Enregistrement de l'Occlusion

• Traditionnellement une séance dédiée aux Rapports Inter-Maxillaires (RIM) avec bases et bourrelets d'occlusion.

• Si prothèses temporaires, bases d'occlusion difficiles à réaliser avant extractions.

• Si OIM stable et reproductible, on peut conserver l'occlusion existante.

• Tracer des repères sur les modèles pour guider le prothésiste.

6.4. Enregistrement de la Teinte

• Faite avec un teintier dédié à la prothèse amovible (ex: Vivodent® S PE), à lumière naturelle.

• Confirmation avec le patient.

6.5. Insertion des Prothèses Temporaires

• Inspection du travail du laboratoire (extrados/intrados lisses).

• Temps chirurgical : Extractions multiples en un temps. Régularisation des crêtes indispensable pour cicatrisation, stabilité et réduction douleurs post-opératoires.

• Après extractions, les appareils sont mis en place :

  • Insertion facile, sans forcer.

  • Absence d'espace entre appareil et surfaces ostéo-muqueuses.

  • Bonne stabilité (pas de bascule).

  • Crochets activés correctement, sans contact avec les tissus mous.

  • Contrôle de l'occlusion avec papier 200 µm (statique et dynamique).

  • Esthétique et ressenti du patient.

• En cas de problème (crochets trop serrés, oedème, excès de résine) : Corrections avec fraise résine, rebasage avec résine retard.

• Conseils post-opératoires : ne pas retirer pendant 48h (sauf repas), hypersalivation et troubles d'élocution normaux, manger des aliments faciles.

• Rendez-vous de contrôle à 48h.

VII. Contrôles et Mise en Condition Tissulaire

7.1. Contrôle des Appareils

• Rendez-vous réguliers pour surveiller cicatrisation, blessures, acceptation.

• ⚠️ Première impression du patient est importante pour sa future acceptation.

• Vérifier : État des muqueuses, occlusion, stabilité/rétention, ajustement crochets, hygiène, phonation, adaptation du patient.

• Solutions aux problèmes : Réglages crochets, rebasage, colles adhésives.

• Douleurs : Au niveau des sites d'extraction (antalgiques), tissus mous (ulcérations, meulage), morsure des joues/langue (mauvais positionnement, dents trop larges).

7.2. Mise en Condition Tissulaire

• Aménagement tissulaire préalable pour pérenniser l'équilibre prothétique.

• Objectif : Redonner un comportement anatomique et physiologique idéal (muqueuses, os, muscles).

• La PAP temporaire joue un rôle essentiel : Réadapte la muqueuse, guide la cicatrisation osseuse, rétablit l'équilibre musculaire.

• Rebasage : Régulier, avec résine souple (Visco-gel®, Fitt®) pour améliorer stabilité, guider cicatrisation, apporter confort.

VIII. Étapes Cliniques de la PAP d'Usage

8.1. Phase de Réévaluation

• 3 à 6 mois après extractions.

• Évaluer cicatrisation ostéo-muqueuse, stabilité dento-parodontale, état muqueuses, résorption des crêtes, hygiène bucco-dentaire.

• Cliché panoramique et bilan TIB utiles.

8.2. Empreintes Primaires

• Mêmes exigences que pour PAP provisoire.

• Confection de PEI à partir des modèles primaires.

8.3. Choix du Châssis Métallique

• Dépend du type d'édentement, forme structures d'appui, état dents restantes.

• Cas clinique : Classe I (maxillaire et mandibule) -> appui majoritairement ostéo-muqueux, donc plus complexe.

• Solution idéale : Plaque palatine pleine (maxillaire), barre linguale (mandibule). Crochets Nally-Martinet ou Y de Roach.

• Si patient refuse palais plein -> compromis.

8.4. Améloplasties

• Préparations coronaires sur l'émail des dents supports pour faciliter l'intégration de la prothèse.

• Types : Occlusales (sustentation), Axiales pour le guidage (stabilisation) ou la rétention (création sillon).

8.5. Réalisation des Empreintes Secondaires

• PEI essayés, réglés (rebordage si sous-extension).

• Matériaux : Polyéther (Permadyne®) pour rebordage (précision, bonne compression), polysulfure (Permlastic®) pour surfaçage (flexibilité).

• Trimming : Sollicitation des tissus périphériques pour modeler le matériau.

• Empreinte tertiaire (McCracken) : Si volets linguaux difficiles à enregistrer (édentements postérieurs en extension mandibulaires). Sur châssis avec selles portes-empreintes, sous pression occlusale avec pâte oxyde de zinc-eugénol.

8.6. Essayage du Châssis Métallique

• Valider l'intégration fonctionnelle et enregistrer les rapports inter-arcades.

• Vérifier : Insertion/désinsertion, stabilité (pas de bascule), contact muqueux (plaqué au palais), position crochets, absence de surocclusion aux taquets (papier 200 µm).

• Retouches si nécessaire, mais attention à ne pas fragiliser le métal.

• ⚠️ Les dents peuvent se déplacer entre les rendez-vous.

8.7. Enregistrement des Rapports Inter-maxillaires (RIM)

• Conservation de l'OIM existante si stable et reproductible.

• Bourrelets d'occlusion en cire (maxillaire puis mandibulaire).

• Réglage des bourrelets maxillaires : Parallèles au plan de Camper (règle de Fox + réglet).

• Enregistrement avec cire Aluwax® sur les bourrelets mandibulaires (chevrons au maxillaire).

8.8. Enregistrement de la Teinte

• Identique aux prothèses provisoires, avec teintier Vivodent® S PE.

• Confirmée avec le patient.

8.9. Essayage des Dents sur Cire

• Vérifier intégration esthétique et fonctionnelle avant polymérisation.

• Vérifier : Rendu esthétique (position dents, collets, fausse gencive), occlusion (courbes, statique), phonétique, stabilité (insertion, pas de bascule), ressenti du patient.

• ⚠️ Occlusion dynamique non analysée à ce stade.

8.10. Insertion des Prothèses d'Usage

• Inspection du travail du laboratoire (finitions, polissage, absence d'aspérités).

• Insertion des appareils (chaque appareil séparément, puis ensemble) :

  • Insertion facile, sans forcer.

  • Absence d'espace.

  • Stabilité (pas de bascule).

  • Crochets activés, sans contraintes sur tissus mous.

  • Occlusion équilibrée (statique et dynamique avec papier 200 µm).

  • Esthétique (teinte, gencive, position crochets).

  • Ressenti du patient.

• ⚠️ Ne pas insérer sous contraintes occlusales (ne pas mordre dessus).

• Conseils d'utilisation et rendez-vous de contrôle (1 semaine après).

IX. Contrôle et Entretien (Post-Pose)

9.1. Accoutumance du Patient

• Temps d'adaptation : 1 à 2 semaines (corps étranger).

• Troubles temporaires : Hypersalivation, troubles d'élocution, encombrement, instabilité.

• Conseil pour alimentation : Aliments faciles, manger lentement.

9.2. Entretien

• Rinçage après chaque repas, brossage dents/muqueuses.

• Nettoyage quotidien soigneux avec brosse à prothèse et savon doux (pas de dentifrice abrasif).

• Si tartre : immersion dans vinaigre blanc dilué.

• Retrait la nuit : Pour laisser respirer les muqueuses (si gardé la nuit, retirer 1-2h dans la journée).

• ⚠️ Prévenir le patient de ne pas resserrer les crochets lui-même (risque de fracture).

9.3. Contrôle Annuel/Bi-annuel

• Vérifier les mêmes points que pour les prothèses provisoires.

• Utilisation de Xantopren® pour identifier les zones de gêne.