Classes et usages des psychotropes

UE2.11.S3 : Psychotropes - Récapitulatif

Ce document résume les principales classes de psychotropes, leurs indications, leurs surveillances et leurs effets indésirables, conformément à l'UE 2.11.S3 Pharmacologie et thérapeutiques.

I. Anxiolytiques et Sédatifs

1. Benzodiazépines et "Z-drugs"

• Mécanisme d'action : Agoniste allostérique GABA.
• Effets recherchés : Anxiolytique, hypnotique, sédatif, anticonvulsivant, myorelaxant.
• Impact social : 20% d'usage vie entière en France, 15% pour les benzodiazépines en 2017. Augmente avec l'âge.
• Règle d'or : "Facile à débuter. Difficile à arrêter."
• Effets indésirables :
  • Effet paradoxal (désinhibition, agitation, illusions/hallucinations).
  • Sédation, dépression respiratoire.
  • Chutes, ataxie, fausses routes.
  • Amnésie antérograde.
• Règles de prescription :
  • Durée limitée : 12 semaines maximum.
  • Installation rapide d'une tolérance (4 à 6 semaines).
  • Ne pas associer deux molécules.
  • Réévaluation médicale constante.
  • Arrêt progressif pour éviter sevrage (confusion, agitation, crise convulsive).

2. Anti-histaminiques (Hydroxyzine)

• Mécanisme d'action : Antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine.
• Propriétés : Anxiolytiques et sédatives (première génération).
• Idiosyncrasie : Effet variable selon les individus.
• Effets indésirables : Effet cholinergique (confusion, rétention urinaire, constipation), allongement de l'espace QT.

3. Autres sédatifs

• Antidépresseurs sédatifs : Mirtazapine, Miansérine.
• Neuroleptiques sédatifs : Cyamémazine.

II. Antidépresseurs

• Mécanisme d'action : Augmentation de la concentration de sérotonine et/ou noradrénaline dans la fente synaptique.
• Classes principales :
  • ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine).
  • IRSNa (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline).
  • Tricycliques.
  • IMAO (Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase).
• Indications :
  • Épisode dépressif caractérisé.
  • Troubles anxieux généralisés, TOC, stress post-traumatique, phobie sociale.
  • Douleurs neuropathiques (duloxétine, amitriptyline), céphalées de tension, migraines (amitriptyline).
  • Anti-compulsif (fluoxétine dans la boulimie).
• Délais d'action : Minimum 2 semaines pour dépression, 4 semaines pour trouble anxieux.
• Effets indésirables (ISRS/IRSNa) :
  • Digestifs (nausées, diarrhée).
  • Sexuels, neuropsychiques (céphalées, insomnie).
  • Hyponatrémie.
  • Syndrome de discontinuation.
  • Surdosage : Syndrome sérotoninergique (confusion, agitation, hyperthermie, myoclonies).
  • Virage maniaque/hypomaniaque (si trouble bipolaire).
  • Aggravation initiale des idées suicidaires possible.
• Effets indésirables (Tricycliques) : Épilepsie, effets anticholinergiques (confusion, constipation, troubles de l'accommodation), hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque.

III. Thymorégulateurs

• Indications : Trouble bipolaire, trouble schizoaffectif.
• Types de molécules : Lithium, antipsychotiques atypiques, antiépileptiques.

1. Lithium

• Mise en place : Augmentation progressive avec titration.
• Surveillance biologique essentielle :
  • Lithémie (5 à 7j après changement de posologie).
  • Fonction rénale, ionogramme, calcémie, TSH, NFS.
• Effets indésirables : Insuffisance rénale, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, troubles cutanés (psoriasis), bradycardie, allongement espace QT, troubles cognitifs, syndrome extrapyramidal.
• Surdosage : Confusion, syndrome cérébelleux, tremblements, crises convulsives, coma. Attention à la déshydratation.

2. Antipsychotiques atypiques

• Exemples : Quétiapine, Olanzapine, Aripiprazole.

3. Antiépileptiques

• Utilisation : Si contre-indication au lithium.
• Effets indésirables : Atteinte hépatique, tératogénicité de l'acide valproïque (contre-indiqué chez la femme en âge de procréer).

IV. Neuroleptiques (Antipsychotiques)

• Mécanisme d'action : Antagonistes D2 (sauf aripiprazole).
• Indications : Troubles psychotiques (aigus/chroniques), trouble bipolaire (pour certains), état d'agitation aiguë, sédation.
• Attention ECG : Systématique pour l'allongement de l'espace QT.
• Classes :
  • Anti-productifs : Halopéridol, rispéridone, aripiprazole, olanzapine, quétiapine.
  • Sédatifs : Cyamémazine, chlorpromazine, loxapine, tiapride.
• Règles de prescription : Pas d'association de deux neuroleptiques de même classe. Formes injectables à durée prolongée ("retard").
• Neuroleptiques sédatifs particuliers :
  • Loxapine : Inhibiteur moteur, pas d'effet antipsychotique.
  • Cyamémazine : Anxiolytique (schizophrénie, trouble borderline).
  • Chlorpromazine : Effet mixte.
• Gestion en urgence :
  • Ampoules injectables peuvent toutes être bues.
  • Préférer le traitement habituel en augmentant les doses.
  • Attendre 30 min avant de juger efficacité.
  • Ne pas associer neuroleptiques et benzodiazépines ou deux neuroleptiques sédatifs en aigu à but sédatif.
  • ECG systématique.
• Effets indésirables :
  • Syndrome malin des neuroleptiques (altération vigilance, hyperthermie, syndrome extrapyramidal).
  • Sédation, syndrome extrapyramidal, akathisie.
  • Effet anticholinergique.
  • Allongement espace QT, abaissement seuil épileptogène.
  • Syndrome métabolique (prise de poids), hypotension orthostatique, hyperprolactinémie.

V. Traitements de Substitution (Nicotine, Opioïdes)

1. Objectifs généraux

• Soulager la dépendance pharmacologique.
• Délivrance contrôlée, stabilisation puis baisse progressive.
• Reprise du contrôle sur l'usage.
• Intégration bio-psycho-sociale.

2. Nicotine

• Mécanisme d'action : Agoniste des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine.
• Durée du traitement : 6 semaines à 6 mois (parfois plus).
• Modalités :
  • Association de délivrance continue (patch) et rapide (gomme, spray, inhaleur).
  • Objectif : « zone de confort » entre manque et surdosage.
  • Risque de sous-dosage et fausse inefficacité.
• Signes de sous-dosage : Craving, humeur dysphorique, insomnie, irritabilité, anxiété, difficultés de concentration, augmentation appétit.
• Signes de surdosage : Dégoût tabac, maux de tête, vertiges, nausées, tachycardie, diarrhée, bouche pâteuse.
• Compétence IDE : Prescription et adaptation des traitements substitutifs nicotiniques.

3. Opioïdes (Traitements Agonistes de Maintenance)

• Ne pas confondre avec "remplacement d'une drogue par une autre".
• Bénéfices : Diminution de la mortalité, réduction des pratiques à risques, amélioration santé, diminution consommation, réduction activités illicites.
• Danger : Discontinuité du traitement (sous-dosage, manque intense).
• Signes de sous-dosage/manque : Craving, anxiété, douleurs, frissons, rhinorrhée, agitation, sueurs, tachycardie, diarrhée, myalgie.
• Règles de prescription : Ordonnance sécurisée, un seul prescripteur et pharmacie.
• Agoniste opioïde complet : Risque d'overdose (sédation, bradypnée, coma).
• Agoniste opioïde partiel : Effet plafond.

VI. Traitements médicamenteux du trouble de l'usage de l'alcool

• Faible taux de prescription.
• Stratégie d'abstinence :
  • Acamprosate, Naltrexone (1ère intention).
  • Disulfiram (approche punitive).
• Stratégie de consommation contrôlée :
  • Nalméfène (1ère intention, avant situation à risque ou quotidien).
  • Baclofène : Introduction et arrêt progressifs. Risque de crise convulsive et confusion au sevrage.

VII. Psychostimulants

• Mécanisme d'action : Inhibiteur de la recapture de la dopamine.
• Indication : TDAH (Trouble Déficitaire de l'Attention avec Hyperactivité).
• Exemples : Méthylphénidate, Modafinil.

VIII. Généralités et Points Clés à Retenir

• Anxiolytiques et sédatifs : tolérance et dépendance apparaissent rapidement.
• Attention à la discontinuité des psychotropes.
• Toujours vérifier l'observance pour juger de l'efficacité ou de la tolérance.