Besoins nutritionnels et alimentation pédiatrique

L'Alimentation du Nourrisson, de l'Enfant et de l'Adolescent

Ce cours aborde l'importance d'une nutrition optimale pour la croissance, le développement et la santé des enfants, des nourrissons aux adolescents. Il vise à comprendre les besoins nutritionnels spécifiques de ces groupes d'âge, à connaître les repères pour les apports en macronutriments et micronutriments essentiels, et à savoir adapter l'alimentation d'un nourrisson.

Objectifs du Cours

• Comprendre les besoins nutritionnels du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent.
• Connaître les principaux repères pour les apports en macronutriments et certains nutriments importants.
• Adapter le régime alimentaire d'un nourrisson.

Buts d'une Nutrition Optimale

Une alimentation adaptée est cruciale pour la croissance, le développement et la santé de l'enfant. Les objectifs d'une nutrition optimale sont :

• Maintien d'une santé normale (besoins basaux, activité physique, développement).
• Croissance optimale.
• Prévention des carences.
• Prévention des excès d'apport.
• Prévention des maladies.

Il existe une grande variabilité interindividuelle (génétique, âge, vitesse de croissance, activité physique, alimentation, environnement), ce qui rend difficile l'établissement de recommandations individuelles précises. Les besoins sont déterminés par groupes d'individus.

Définitions des Besoins Nutritionnels

Un besoin est la quantité minimale de nutriment nécessaire pour :

• Le maintien (entretien).
• Le fonctionnement métabolique et physiologique.
• Un individu en bonne santé (homéostasie).

Les besoins incluent :

• Besoins de base.
• Besoins d'activité physique.
• Besoins de thermorégulation.
• Besoins spécifiques à l'âge (croissance, gestation, lactation).

Les besoins nutritionnels de l'enfant varient considérablement en fonction de l'âge.

Besoins minimaux	Quantité de nutriment minimum pour maintenir certaines fonctions prioritaires. Si non couverts, risque important de signes cliniques de carence.
Besoins optimaux ou moyens	Moyenne des besoins individuels, il s'agit de l'apport journalier recommandé.
Besoins recommandés (ANC)	Quantité de nutriments pour couvrir les besoins de la quasi-totalité de la population = besoins nutritionnels moyens + 2 écarts-types. Il n'y a pas d'intérêt à dépasser les ANC.

Les Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) ne sont pas des normes strictes, mais des recommandations établies pour une population entière afin de servir de repères en santé publique. Ils ne s'appliquent pas toujours parfaitement à un individu.

Évaluation de l'Adéquation des Apports

En pratique courante, l'adéquation des apports est évaluée par le suivi de la croissance et de son évolution (poids, taille, périmètre crânien, indice de corpulence).

Particularités de l'Enfant

Les besoins nutritionnels de l'enfant sont très différents de ceux de l'adulte et varient en fonction du stade de développement, de la vitesse de croissance et de l'activité physique.

• Phase de croissance rapide et besoins accrus: L'enfant est en constante évolution physique.
• Composition corporelle spécifique: Le pourcentage d'eau, de graisses et de muscles varie significativement avec l'âge.
• Fragilité et Dépendance:
  • Fragilité physiologique: Immaturité de certains organes (ex: reins, risque de déshydratation hypernatrémique).
  • Fragilité psychologique: Liée à leur développement.
  • Dépendance: Incapacité d'accéder à la nourriture ou d'exprimer ses besoins de manière autonome.

Évolution du poids et de la taille de la naissance à 4 ans

	Nné	1 an	4 ans
Poids	3,5 kg	10 kg (Poids de Naissance x3)	15 kg
Taille	50 cm	75 cm	100 cm (Taille de Naissance x2)

Composition corporelle moyenne de la naissance à l'âge adulte

	Prématuré (2 kg)	Nouveau-né (3,5 kg)	1 an (10 kg)	10 ans	15 ans (60 kg)	Adulte (70 kg)	Personne âgée (65 kg)
Minéraux & Protéines	2.0%	3.2%	3.0%	4.2%	4.3%	5.5%	4.0%
Eau	80.0%	70.0%	61.2%	64.8%	64.6%	64.8%	54.0%
Graisse	6.0%	13.4%	22.4%	13.7%	13.0%	18.0%	30.0%

Macronutriments et Micronutriments

Eau

Le risque de déshydratation est élevé chez le nourrisson en raison de :

• Une proportion d'eau corporelle élevée (75% du poids corporel chez le nouveau-né, 60% à 1 an).
• Une faible capacité de concentration rénale (immaturité).
• Un accès potentiellement limité à l'eau.
• Des pertes extra-rénales importantes.

Les facteurs influençant les besoins en eau sont l'âge, les maladies, les apports caloriques, l'osmolalité de la diète, la température corporelle et l'environnement.

Besoins Hydriques Quotidiens

Besoins de maintenance	85-95 mL/kg/j
Besoins de croissance	40 mL/kg/j
Pertes urinaires	50 mL/kg/j
Pertes cutanées	20-30 mL/kg/j
Pertes respiratoires	10 mL/kg/j
Pertes fécales	5 mL/kg/j

Les besoins sont d'autant plus importants par kg de poids que l'enfant est jeune :

• 0-3 mois : 150 mL/kg/j
• 3-6 mois : 125 mL/kg/j
• 6-12 mois : 100 mL/kg/j

La seule boisson conseillée est l'EAU.

Formule d'Appert pour les besoins hydriques quotidiens chez le nourrisson :

Besoins hydriques (mL) = $$\frac{\text{(poids en grammes / 10) + (250 \pm 100)}}{\text{(poids en grammes / 10)}}$$

Apports hydriques adéquats (Eau totale) selon l'EFSA

Âge	Apports adéquats
0-6 mois	100-190 mL/kg/jour
6-12 mois	800 à 1000 mL/jour
1-2 ans	1100 à 1200 mL/jour
2-3 ans	1300 mL/jour
4-8 ans	1600 mL/jour
9-13 ans	2100 mL/jour (garçons) / 1900 mL/jour (filles)
À partir de 14 ans	2600 mL/jour (garçons) / 2000 mL/jour (filles)

Macronutriments

Répartition des apports énergétiques :

• Sous allaitement :
  • Glucides : 45-50%
  • Lipides : 45-50%
  • Protides : Le reste
• Après diversification : (identique à l'adulte)
  • Glucides : 50-55%
  • Lipides : 30-35%
  • Protéines : 10-15%

Protéines

• Pertes obligatoires : 0.7-0.9 g/kg/j.
• Rôles : Rôle plastique (bâtisseur) et de défense de l'organisme. Elles sont éliminées par les reins.
• Acides aminés essentiels : Isoleucine, leucine, valine, thréonine, phénylalanine, lysine, tryptophane. Chez le prématuré, la cystine et l'histidine s'ajoutent à cette liste.
• Apports quantitatifs : 10-15% de l'apport énergétique total.
• Apports qualitatifs :
  • 50% des protéines d'origine animale (lait et dérivés inclus).
  • 50% des protéines d'origine végétale.
  • Apport suffisant en acides aminés essentiels (Leucine, Valine, Méthionine, etc.).

Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) en Protéines (g/kg/j et Apport de sécurité g/j)

Âge	ANC (g/kg/j)	Apport de sécurité (g/j)
1-3 m	2	10
3-6 m	1.8	10
6-9 m	1.5	10
9-24 m	1.4	10
2-3 a	1.2	12
4-6 a	1.1	15 à 18
7-10 a	1	20 à 27
Garçons 11-14 a	0.9	29 à 41
15-18 a	0.9	47 à 50
Filles 11-14 a	0.8	29 à 42
15-18 a	0.8	43

Les apports de sécurité représentent la quantité minimale. Dans les pays industrialisés, la consommation de protéines dépasse largement ces recommandations.

Lipides

• Rôles :
  • Structurel : membranes plasmiques, Système Nerveux Central (SNC).
  • Métabolique : précurseurs d'acides biliaires, stéroïdes, leucotriènes, prostaglandines.
  • Énergétique : à la naissance, 35% du gain pondéral et 90% des réserves énergétiques.
• Acides Gras Essentiels (AGE) : Non synthétisés par l'organisme humain, ils sont donc indispensables.
• Le lait de femme est le modèle pour l'apport lipidique, soulignant l'importance des lipides pour la croissance cérébrale (myélinisation) et cellulaire rapide.
• Recommandations :
  • Nourrisson : ne pas limiter. 45-50% de l'apport énergétique.
  • > 3 ans : comme les adultes, 35-40% de l'AEJ. Une limitation à 30% de l'AEJ chez l'enfant de moins de 3 ans risque d'induire des carences en vitamines (B1, B2, B6...) et un excès de sucres rapides pour compenser.
• Le lait maternel contient du cholestérol. Les préparations pour nourrissons n'en contiennent pas. Pas de limitation de cholestérol (<300mg) avant 3 ans.

Glucides

• Quantitatif : 50-55% de l'apport énergétique.
• Qualitatif :
  • Amidon (polymères de glucose) : 50-60%.
  • Disaccharides (saccharose : Glucose + Fructose, lactose : Glucose + Galactose) : 30-40%.
  • Monosaccharides (glucose, fructose) : ≤ 10%.

Sels Minéraux

L'équilibre alimentaire est évalué sur plusieurs jours. La répartition des repas joue un rôle essentiel :

• Petit déjeuner : 25% des apports énergétiques
• Déjeuner : 30% des apports énergétiques
• Goûter : 15% des apports énergétiques
• Dîner : 30% des apports énergétiques

Sodium (Na)

• Consommation importante dans la population adulte des pays industrialisés.
• Risque théorique en cas d'excès : Augmentation de l'appétence pour le goût salé, hypertension artérielle (HTA) en cas de surcharge sodée prolongée.
• Cependant, cela reste discuté en raison de la capacité d'élimination rénale importante, et les preuves à long terme ne sont pas établies.
• Apport en Na par le lait maternel jusqu'à 6 mois : 1,2 mmol/kg/j.
• Seuil de sécurité : 900 mg/j (40 mmol/j).
• Conseil pratique : ne pas resaler les aliments pour les enfants.

Chlore (Cl) & Potassium (K)

• Les apports, besoins et pertes en Chlore sont parallèles à ceux du Sodium.
• Potassium :
  • Réserve principalement musculaire et viscérale, il est donc lié à la croissance de la masse maigre.
  • Besoins : 2 mmol/100 kCal.

Vitamine D et Calcium

Les besoins en calcium sont importants la première année de vie. La vitamine D est essentielle pour l'absorption intestinale du calcium et sa fixation osseuse.

Besoins en Calcium (mg/j)

	0-6 mois	6 mois-3 ans	Adolescent
Besoins Calcium	400 mg/j	500 mg/j	1200 mg/j

Sources de Vitamine D :

• Deux tiers proviennent de la photosynthèse cutanée (exposition aux UV-B). Une exposition du visage et des bras de 15 à 30 minutes suffit si le rayonnement est optimal.
• Un tiers est d'origine alimentaire.

Supplémentation systématique en vitamine D : Ampoule buvable de 100 000 UI à 1 mois et à 6 mois.

Vitamine K

• Nouveau-né : Supplémentation systématique de 2 mg par voie orale pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né.
• Allaitement exclusif : 2 mg par voie orale par semaine.
• Rarement des problèmes de carence au-delà de ces périodes.

Fer

• Besoins :
  • Nourrisson et enfant : 1 mg/j. L'hémolyse physiologique fournit le fer nécessaire les 3 premiers mois.
  • Adolescente : 1,5 mg/j en raison des menstruations.
• Réserves :
  • Nouveau-né : 250 mg, suffisantes pour 6 mois.
  • Attention aux mères carencées et aux prématurés car le stockage principal a lieu pendant le 3^ème trimestre.
• Absorption : 10% en général, mais 50% pour le fer du lait maternel. Variable selon le statut martial et le type de fer (végétal vs héminique).
• ANC : 10 mg/j, et 15 mg/j pour les adolescentes.

Apports en Fer (mg/j)

	0-1 an	1-6 ans	7-9 ans	10-13 ans	14-18 ans
					♂	♀
Fer mg/j	6-10	7	8	10	13	16

Les ANC en fer sont cruciaux pour prévenir l'anémie ferriprive, fréquente chez les jeunes enfants et les adolescentes.

Alimentation du Nourrisson

L'alimentation infantile se décline en plusieurs étapes :

• Allaitement lacté exclusif (de la naissance jusqu'à 4-6 mois).
• Allaitement de transition (début de la diversification, autour de 4-6 mois).
• Diversification alimentaire mixte.

Allaitement Maternel (De la Naissance jusqu'à 4-6 mois)

L'allaitement maternel est le modèle et la référence pour les besoins nutritionnels du nouveau-né et du jeune nourrisson.

• L'OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois.
• La composition du lait maternel évolue pendant la tétée (graisses et caséine augmentent, favorisant la satiété). Elle varie aussi selon le moment de la journée, l'alimentation maternelle et la prématurité du bébé.
• Le lait maternel couvre les besoins nutritionnels du nourrisson jusqu'à 6 mois, sauf en vitamines D et K qui nécessitent une supplémentation.
• L'allaitement doit être à la demande et exclusif jusqu'à 6 mois, puis peut être partiel.

Processus et Régulation :

• Préparation anténatale: commence généralement au 2^ème semestre de grossesse.
• Régulation neuroendocrine: la prolactine stimule la production de lait, l'ocytocine déclenche l'éjection.
• Initiation: est facilitée par la précocité et la fréquence des tétées.
• Régulation autocrine: le FIL (Feedback Inhibitor of Lactation) ajuste la synthèse du lait (6-90 ml/h) en fonction du remplissage du sein.
• Période de calibrage: Environ 4 semaines après la naissance, la production de lait s'adapte aux besoins du bébé, ce qui implique de ne pas limiter la durée ni la fréquence des tétées.

Évolution de la Composition du Lait Maternel :

• Colostrum: 0-3 jours.
• Lait de transition: 4-15 jours.
• Lait mature: À partir du 15^ème jour.

Bénéfices de l'Allaitement Maternel :

• Pour l'enfant :
  • Protection contre les infections (ORL, digestives, respiratoires).
  • Apport nutritionnel optimal (acides gras essentiels, oligo-éléments, vitamines).
  • Substances immunomodulatrices (ACTH, cortisol, TRH, oligosaccharides, AGPI).
  • Facteurs de défense spécifiques (Ig, cellules immunitaires) et non spécifiques (lactoferrine, lysozyme).
  • Prévention des maladies atopiques (si allaitement exclusif 6 mois), des complications néonatales et des infections secondaires chez les prématurés.
  • Développement cognitif amélioré.
  • Relation mère-enfant renforcée.
  • Santé à long terme : réduit le risque d'obésité, d'HTA, d'hypercholestérolémie, de diabète.
• Pour la mère :
  • Effet protecteur contre le cancer du sein et de l'ovaire.
  • Prévention de l'ostéoporose.
  • Facilitation de la perte de poids post-partum.
  • Associé à un risque moindre de pathologies métaboliques (diabète de type 2) et cardiovasculaires.

Difficultés et Problèmes Possibles :

• Côté maternel : Douleur, irritations locales, crevasses, engorgement, mastite, abcès du sein, cloques de lait, mamelons ombiliqués ou plats, réflexe d'éjection trop fort, insuffisance/excès de lait, écoulement sanglant.
• Côté bébé : Insuffisance de prise de poids, refus de téter, coliques, ictère au lait de mère, modification du transit.

Contre-indications :

• Côté maternel : Tabagisme et toxicomanie sévères, certaines infections (VIH, tuberculose maternelle évolutive), certains cancers (chimiothérapie), psychose puerpérale, pathologies maternelles graves (cardiopathies, néphropathies sévères), pathologie mammaire locale (herpès du sein, gale, varicelle), prise de certains médicaments.
• Côté bébé : Galactosémie congénitale.

Conservation du Lait Maternel :

Durées de Conservation du Lait Maternel

Lait	Température	Durée
Lait fraîchement extrait	Température ambiante	4 heures
	Réfrigérateur (0-4°C)	48 heures
	Congélateur non pasteurisé	4 mois
	Congélateur pasteurisé	6 mois
Lait congelé et décongelé (non réchauffé)	Réfrigérateur	24 heures
	Température ambiante	1 heure
Lait réchauffé		½ heure

Préparations pour Nourrissons (Laits Artificiels)

Il s'agit de l'alternative à l'allaitement maternel lorsque celui-ci est impossible ou non désiré.

• Les préparations pour nourrissons (1^er âge) sont destinées de la naissance à 6 mois et couvrent l'intégralité des besoins nutritionnels. Leur composition est strictement réglementée.
• Elles sont principalement à base de protéines de lait de vache.

Types de préparations :

• Préparations pour nourrissons (1^er âge) : De la naissance à 6 mois.
• Préparations de suite (2^ème âge) : À partir de 6 mois.
• Laits de croissance : À partir de 12 mois.

Modalités de Préparation et d'Administration :

• Préparation : 1 cuillère-mesure pour 30 mL d'eau faiblement minéralisée.
• Rythme : Idéalement à la demande. Initialement 6 à 8 biberons/jour, puis 5 à la fin du premier mois.
• Quantité : Fonction de l'appétit. Règle pratique : Quantité en mL = [Poids de l'enfant (g)] / 10 + 250 +/- 100.
• Consignes de sécurité :
  • Température ambiante, pas de chauffage au micro-ondes (risque de brûlure).
  • Ne pas donner le lait après 30 minutes suite à la préparation.
  • Ne pas utiliser d'eau embouteillée ouverte depuis plus d'un jour.
  • Si eau du robinet : laisser couler 5 min, utiliser de l'eau froide, nettoyer et détartrer le robinet.
  • Lavage du biberon (lave-vaisselle ou à la main), stérilisation non indispensable.

Préparations lactées spécifiques :

• Lait Hypoallergénique (HA) : Hydrolysat partiel des protéines de lait de vache. Rôle préventif controversé pour les allergies.
• Lait Antirégurgitation (AR) : Préparation épaissie avec de l'amidon ou de la farine de caroube. Indiqué pour les régurgitations isolées non compliquées.
• Lait sans lactose : Remplacement du lactose par dextrine-maltose ou polymères de glucose. Utilisé en cas de déficit en lactase après un épisode diarrhéique infectieux (5% des cas), ou pour diarrhée aiguë sévère avec >10% de perte de poids (<4 mois). Aucune indication systématique dans la diarrhée aiguë.
• Formules à Hydrolyse Extensive des Protéines (EP) : Hydrolyse complète des protéines de lait de vache ou de riz. Indiquées en cas d'allergie aux protéines de lait de vache ou pour diarrhée aiguë chez nourrisson < 4 mois (pendant 3 semaines). En cas d'inefficacité, utilisation de préparations d'acides aminés libres.
• Lait pour prématurés : Adapté aux besoins spécifiques (plus de protéines, énergie, minéraux, AGE, vitamines). Utilisé chez le prématuré hospitalisé jusqu'à un poids de 3 kg.

Diversification Alimentaire

Période de transition de 4-6 mois à 12 mois, lorsque l'enfant est apte à tolérer les protéines étrangères.

• C'est l'introduction progressive d'aliments autres que le lait (maternel ou de préparation) pour faire découvrir de nouveaux goûts, textures, couleurs et odeurs, permise par la maturation neurosensorielle.
• Ne doit pas débuter avant 4 mois (risque allergique) ni après 6 mois (le lait seul ne couvrant plus les besoins nutritionnels).
• Aucune indication de retarder ou modifier la diversification chez l'enfant à risque allergique.
• Modalités :
  • Progressive, par petites cuillères (1-2 cc) isolées ou dans le biberon.
  • Maintien d'une alimentation lactée suffisante jusqu'à 1 an (au moins 3 biberons/tétées par jour, soit 700 ml/j de préparation de suite pour les apports en fer et AGE).
  • Alimentation mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis petits morceaux à partir de 10 mois.
  • Ajout systématique de graisses (beurre ou huiles végétales).
  • Œuf, viande, poisson : à partir de 6 mois (possible dès 4 mois).
  • Gluten : entre 4 et 7 mois, en petites quantités, idéalement si l'enfant est encore allaité. Pas d'influence sur le risque de maladie cœliaque, mais le début doit se faire par de faibles quantités.
  • Arachide (beurre de cacahuète) : entre 4 et 11 mois chez les enfants à terrain allergique.

Conseils importants pour la diversification :

• Éviter l'excès de protides, de sel et de sucre.
• Assurer un apport suffisant en lipides (quantité et qualité).
• Donner le goût à l'eau.
• Assurer les apports en fer et calcium.
• Faire évoluer les textures des aliments.

Difficultés courantes :

• Refus de biberons, de la cuillère, des morceaux, des légumes.
• Préférences pour les plats industriels.

Alimentation de l'Enfant de 1 à 3 ans et au-delà

À partir de 1 an, l'alimentation est totalement diversifiée, similaire à celle de l'adulte, mais avec des spécificités.

• Maintenir au moins 250 mL/j de préparation pour enfants en bas âge (lait de croissance) jusqu'à 3 ans pour les apports en fer et AGE.
• Les apports protéiques sont limités à 30-50 g/j de viande/poisson/œuf.
• Proposer des sucres complexes (céréales, féculents) à chaque repas.
• Éviter le grignotage.
• L'eau pure est la seule boisson à proposer usuellement.

Cette période est caractérisée par une croissance encore rapide et l'acquisition de l'autonomie. Se nourrir devient un acte d'échange, de communication et de plaisir, idéal pour inculquer de bonnes habitudes alimentaires.

Alimentation de l'Adolescent

• L'alimentation doit être variée.
• Éviter l'excès de protides et de graisses (animales).
• Poursuivre les apports de lait et produits laitiers.
• Favoriser la consommation de fibres (fruits, légumes, céréales).
• Éviter le grignotage.
• L'objectif est de prévenir les carences (fer, calcium) et de dépister les déviations (anorexie, boulimie).

Conclusion et Recommandations Générales

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) servent de support pour les collectivités et la fabrication des aliments pour enfants.

À l'échelle individuelle :

• Pas de difficultés durant l'alimentation lactée exclusive (jusqu'à 4-6 mois).
• Grande variabilité individuelle par la suite.

En pratique :

• Importance de la diversité et de l'équilibre alimentaire. L'alimentation doit rester source de plaisir.
• Surveillance régulière de la croissance (staturale et pondérale) et de la corpulence des enfants.
• Inculquer dès le plus jeune âge les bases d'un bon équilibre alimentaire pour garantir la santé future.