Anatomy and Physiology of the Liver

Le Foie : Anatomie, Fonctions et Clinique

Le foie est la plus volumineuse glande de l'organisme, pesant en moyenne 1,5 kg (plus 800 à 900 g de sang), et mesurant environ 28 cm de long, 15 cm de large et 8 cm d'épaisseur. Sa coloration est rouge-brun et sa consistance est ferme mais friable. Il est situé dans l'étage sus-mésocolique de l'abdomen, occupant principalement l'hypochondre droit et débordant souvent vers l'épigastre et l'hypochondre gauche. C'est un organe vital, jouant un rôle central dans le métabolisme et la digestion.

Objectifs d'Apprentissage

Cette étude approfondie du foie vise à :

• Définir précisément le rôle et la nature du foie.

• Situer anatomiquement le foie dans l'abdomen.

• Décrire sa morphologie externe détaillée.

• Distinguer les types de segmentation hépatique.

• Illustrer sa face viscérale et ses empreintes.

• Identifier les principaux moyens de fixité.

• Énumérer les composants du pédicule hépatique.

• Expliquer le drainage veineux spécifique du foie.

• Localiser ses repères de projection thoraco-abdominale.

Intérêts de l'Étude du Foie

L'étude du foie présente de multiples intérêts :

• Anatomique : Sa grande taille et sa situation stratégique en font un repère essentiel de l'abdomen.

• Physiologique : Il assume des fonctions métaboliques vitales (synthèse de glucose, protéines comme l'albumine, facteurs de coagulation) et produit la bile, essentielle à la digestion.

• Clinique : Son volume peut être apprécié par la percussion (matité de l'hypochondre droit) et la palpation (hépatomégalie en cas d'augmentation). Il est le siège de nombreuses pathologies (hépatites, tumeurs, cirrhose) et peut être le site de traumatismes.

• Thérapeutique : La transplantation hépatique est une option pour les maladies hépatiques avancées.

Description Anatomique Externe du Foie

Le foie présente une forme ovoïde horizontale avec une grosse extrémité droite arrondie et volumineuse, et une extrémité gauche plus aplatie et effilée.

Faces et Bords

Le foie possède 3 faces et 3 bords distincts :

1. Face supérieure (ou partie horizontale de la face diaphragmatique) :

   • Lisse et fortement convexe antéro-postérieurement.

   • Presque entièrement recouverte de péritoine viscéral.

   • Présente l'insertion du ligament falciforme (ou suspenseur du foie), un repli péritonéal sagittal à double feuillet, à l'union de ses deux tiers droits et de son tiers gauche. Ce ligament se prolonge en avant par le ligament rond du foie.

2. Face postérieure (ou partie verticale de la face diaphragmatique) :

   • La plus étroite, avec une base droite et un sommet gauche.

   • Caractérisée par deux sillons :

     • Un sillon vertical droit profond ou gouttière de la veine cave inférieure (VCI), adhérant fortement au parenchyme hépatique.

     • Un sillon vertical gauche, situé 3-4 cm plus à gauche, prolongeant la fissure du ligament veineux.

3. Face inférieure (ou viscérale) :

   • Caractérisée par la présence du hile hépatique (ou porte du foie) en sa partie moyenne, par où pénètrent et se divisent les éléments du pédicule hépatique.

   • Marquée par cinq sillons disposés en forme de "H" :

     • Le sillon transversal (hile) au centre.

     • Deux sillons antéro-postérieurs (un droit et un gauche).

       • Le sillon antéro-postérieur droit forme la gouttière de la vésicule biliaire (fossette cystique), qui se rétrécit en arrière et est en regard de la gouttière de la VCI.

       • Le sillon antéro-postérieur gauche, étroit et profond, forme en avant une échancrure se prolongeant par le ligament rond et en arrière par le vestige du canal veineux d'Arantius (fissure du ligament veineux).

   • Elle porte diverses empreintes viscérales :

     • Vésicule biliaire (fossette cystique).

     • Empreinte de l'angle colique droit.

     • Empreinte du rein droit.

     • Empreinte de l'estomac (lobe gauche).

     • Empreinte de l'œsophage abdominal (lobe gauche).

Les trois bords sont :

1. Un bord antérieur : Mince et tranchant, à l'union des faces diaphragmatique horizontale et viscérale. Il n'est palpable que lors d'une hépatomégalie.

2. Deux bords dorsaux : Un supéro-postérieur très arrondi et un antéro-inférieur plus marqué.

Moyens de Fixité du Foie

Le foie est un organe relativement mobile, mais il est maintenu en place par plusieurs structures :

• Les adhérences à la VCI par l'abouchement des 3 veines hépatiques (sus-hépatiques), qui ancrent fortement le foie à la VCI.

• Les ligaments péritonéaux :

  • Le ligament falciforme (ou suspenseur) du foie.

  • Les ligaments coronaires (antérieurs et postérieurs) qui relient le foie au diaphragme.

  • Les ligaments triangulaires (droit et gauche) qui prolongent les ligaments coronaires latéralement.

• Le ligament rond, vestige de la veine ombilicale oblitérée, qui relie le foie à l'ombilic.

• Le pédicule hépatique qui, par sa tension et son insertion, contribue aussi à la stabilité du foie.

Pédicule Hépatique

Le pédicule hépatique est un ensemble de structures qui pénètrent et sortent du foie par le hile. Il est composé de 5 éléments :

1. L'artère hépatique propre : assure la vascularisation nutritive du foie, naissant de l'artère hépatique commune.

2. La veine porte : assure la vascularisation fonctionnelle (recevant le sang des organes digestifs) et est un élément majeur du système porte.

3. La voie biliaire principale (VBP) : conduit la bile sécrétée par le foie vers le duodénum.

4. Les vaisseaux lymphatiques.

5. Les plexus nerveux hépatiques (antérieur et postérieur).

Le pédicule hépatique est également appelé pédicule sous-hépatique pour le distinguer du pédicule sus-hépatique.

Segmentation du Foie

Il existe deux types de segmentation du foie : anatomique et portale.

1. Segmentation Anatomique (Classification Classique)

Cette segmentation est basée sur les repères externes et les ligaments. Elle divise le foie en 4 lobes :

• Le lobe droit : situé à droite du ligament falciforme.

• Le lobe gauche : situé à gauche du ligament falciforme sur la face diaphragmatique, et à gauche des sillons des ligaments rond et veineux sur la face viscérale.

• Le lobe carré : situé sur la face viscérale, entre le hile en arrière, le sillon du ligament rond à gauche, la fosse de la vésicule biliaire à droite, et le bord inférieur du foie en avant.

• Le lobe caudé (ou lobe de Spiegel) : situé en arrière sur la face viscérale, entre le hile en avant, la VCI en arrière, le sillon du ligament veineux à gauche, et le sillon de la VCI à droite.

Cette segmentation, bien que classique, est moins pertinente pour la chirurgie hépatique moderne qui préfère la segmentation portale.

2. Segmentation Portale (Classification de Couinaud)

La segmentation portale, ou fonctionnelle, divise le foie en 8 segments chirurgicaux autonomes en fonction de la distribution des branches de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires intra-hépatiques. Chaque segment est indépendant en termes de vascularisation et de drainage biliaire, permettant des résections chirurgicales plus précises.

Vascularisation et Innervation du Foie

Le foie possède une double vascularisation :

• Vascularisation nutritive : principalement assurée par l'artère hépatique propre, issue du tronc cœliaque. Elle apporte du sang riche en oxygène et nutriments pour la survie des cellules hépatiques.

• Vascularisation fonctionnelle : assurée par la veine porte. Celle-ci draine le sang veineux riche en nutriments des organes digestifs (estomac, intestins, pancréas, rate) vers le foie pour un traitement métabolique avant de rejoindre la circulation générale. Les ramifications portales constituent un réseau capillaire étroitement connecté aux cellules hépatiques.

Le drainage veineux du foie est complété par les veines hépatiques (sus-hépatiques), généralement au nombre de trois (droite, moyenne, gauche), qui collectent le sang désoxygéné et traité du foie pour l'acheminer directement dans la veine cave inférieure (VCI). Les veines sus-hépatiques constituent le pédicule sus-hépatique.

Anastomoses Porto-Caves

En cas d'hypertension portale (augmentation de la pression dans la veine porte), des anastomoses (connexions) s'ouvrent entre le système porte et le système cave, contournant le foie :

1. Œsophagiennes : donnent des varices œsophagiennes, risque d'hémorragie.

2. Para-ombilicales : autour de l'ombilic, formant une "tête de méduse" superficielle.

3. Rectales : entraînant des hémorroïdes.

4. Rétro-péritonéales : moins visibles cliniquement.

Repères de Projection Thoraco-Abdominale

Le foie est un organe de projection thoraco-abdominale, ce qui signifie qu'une partie de sa masse se projette sous la cage thoracique. Sa projection squelettique supérieure peut atteindre le 5ème espace intercostal (EIC) droit sur la ligne médio-claviculaire, voire le 4ème EIC en expiration profonde. Inférieurement, son bord antérieur suit généralement l'arcade costale droite.

Exploration Clinique et Paraclinique du Foie

Exploration Clinique

• Palpation : Le foie n'est normalement pas palpable sous le rebord costal. Une palpation du bord inférieur peut indiquer une hépatomégalie.

• Percussion : La matité hépatique à la percussion dans l'hypochondre droit permet de délimiter sa taille et sa position.

Exploration Paraclinique

L'imagerie médicale est essentielle pour évaluer la morphologie, la taille, la structure et la vascularisation du foie.

• Échographie abdominale : Examen de première intention, non invasif, permettant de visualiser le parenchyme hépatique, les voies biliaires, les vaisseaux et de détecter des anomalies (calculs, kystes, tumeurs).

• Scanner (TDM abdominale) : Fournit des images détaillées en coupes transversales, utile pour la caractérisation des lésions, l'évaluation vasculaire et la planification chirurgicale.

• IRM abdominale : Offre une excellente résolution tissulaire pour caractériser les lésions hépatiques, notamment les petits nodules, et évaluer la fibrose ou la surcharge en fer ou graisse.

Pathologies et Conséquences Cliniques

Le foie est sujet à de nombreuses pathologies, souvent graves en raison de ses fonctions vitales :

• Hépatites : Inflammations du foie d'origines diverses (virales, auto-immunes, toxiques, médicamenteuses). Elles peuvent évoluer vers des lésions chroniques.

• Abcès hépatiques : Collections de pus dans le foie, souvent d'origine bactérienne ou parasitaire.

• Cirrhose : Maladie hépatique chronique caractérisée par la destruction progressive des cellules hépatiques et leur remplacement par du tissu fibreux, entraînant une insuffisance hépatique et une hypertension portale.

• Cancers du foie : Peuvent être primitifs (carcinome hépato-cellulaire) ou secondaires (métastases).

• Traumatismes hépatiques : Fréquents lors de traumatismes abdominaux, allant de la contusion à la plaie perforante, avec risque d'hémorragie importante.

• Hépatomégalie : Augmentation du volume du foie, signe clinique de nombreuses affections sous-jacentes (insuffisance cardiaque, infections, infiltrations tumorales, maladies métaboliques).