Anamnèse et Examen Physique Détaillés

Comment Établir un Diagnostic Médical : Le Guide Complet

Le diagnostic médical est un processus complexe visant à identifier l'affection en cause, en excluant progressivement d'autres possibilités. Il nécessite une collaboration étroite entre soignant et patient.

Attention : Un traitement symptomatique sans diagnostic précis risque de ne jamais guérir le patient.

Confidentialité : Le secret professionnel s'applique, les informations ne sont partagées qu'avec le corps médical concerné.

1. La Rencontre Clinicien-Patient : Clé du Diagnostic

L'objectif est de mettre le malade à l'aise pour encourager l'expression complète des symptômes. "Si vous pouvez persuader le malade de parler assez longtemps, il exprimera le diagnostic."

2. L'Anamnèse : Le Recueil d'Informations Essentielles

Cette étape est cruciale pour comprendre l'histoire médicale du patient.

a. Identité

Informations de base du patient.

b. Plainte Principale (Motif de la Consultation)

Décrire la plainte avec précision :

• Début : apparition.
• Évolution : progression, changement.
• Sévérité : intensité de la plainte.
• Caractère : nature (ex: douleur lancinante, pulsatile).
• Facteurs aggravants : ce qui rend la plainte pire.
• Facteurs de soulagement : ce qui améliore la plainte.

Exemple : Céphalée

• Affections extracrâniennes : glaucome, carie dentaire, otalgie, sinusite, artérite, arthrose.
• Affections intracrâniennes : migraine, méningite, hypertension, tumeur, hémorragie, HTA.

c. Questions Simples et Efficaces

• Privilégier : "Qui ?", "Quand ?", "Où ?".
• Éviter : "Comment ?", "Quand ?", "Pourquoi ?", "Parlez-moi de..." (trop suggestives ou complexes).
• Ne jamais suggérer une réponse : Ex: NE PAS dire "Est-ce que vous avez des maux de tête ?".
• Proscrire les termes techniques.

d. Antécédents Médicaux

• Maladies notables antérieures.
• Séjours hospitaliers.
• Prises de médicaments et motifs.
• Allergies.
• Consommation de tabac et d'alcool.

e. Antécédents Familiaux

• Recherche de maladies génétiques.

f. Antécédents Sociaux

• Scolarité, vie familiale, occupation, etc.

g. Complément de l'Anamnèse : Recherche de Symptômes Généraux

• Insomnie, céphalées, appétit, perte de poids.
• Nausées, vomissements, douleur abdominale, selles.
• Dyspnée (difficulté à respirer), toux, crachats.
• Fréquence urinaire, nycturie (uriner la nuit), douleur du dos.
• Gynécologique : règles, etc.

3. L'Examen Physique Global

a. Teint et Conjonctives Palpébrales

• Ictère (jaunisse) : coloration jaune des tissus (mieux visible sur la sclérotique) ← lié au taux de bilirubine sanguine.
• Anémie : manque de sang ← lié au taux d'hémoglobine.

b. Odeurs

• Corporelles : hygiène, urée.
• Haleine : sinusite, stomatite, diabète (haleine fruitée si taux de sucre très élevé).
• Plaies : pseudomonas, tissu nécrotique.
• Tabac, alcool.

c. Taille (Hauteur)

• Mesure avec une toise verticale, patient debout, sans chaussures.

d. Poids

• Indicateur d'amélioration ou détérioration de la santé.
• Important pour le dosage des médicaments.
• Évaluation d'œdème et d'ascite.
• Rq : en sous-vêtements et sans chaussures.

Indice de Masse Corporelle (IMC) = Poids (kg) / Taille² (m)

Insuffisant	< 18
Normale	18 – 24
Surpoids	24 – 29
Obésité	30 – 39
Obésité morbide	> 40

e. Périmètre Abdominal

• Facteur de risque important de maladies cardiovasculaires.
• Mesure au niveau de l'ombilic avec un mètre ruban.
• Valeurs : 88 cm chez la femme, 102 cm chez l'homme.

f. Température

• Buccale normale : 37°C.
• Axillaire : 0,5°C inférieure à la buccale.
• Rectale : 0,5°C supérieure à la buccale.
• Variations circadiennes : 0,5°C (plus bas le matin).

Caractères en fonction de l'âge :

• Nouveau-né : la fièvre peut faire défaut lors d'infections graves (hypothermie possible).
• Nourrisson : hyperthermie risque neurologique et vital (+/- convulsions).
• Personnes âgées, noyés, intoxication à l'alcool, hypothyroïdie, prématurés : hypothermie fréquente.

Caractères de la fièvre :

• Accès brefs ou fièvre prolongée, avec allures variables :
• Simple fébricule.
• Fièvre en plateau, oscillante, ondulante, intermittente.
• Rémittente, palustre ou pseudopalustre, hectique.

g. État d'Hydratation

• Signes clés : sécheresse de la langue, élasticité de la peau, œdème sur le tibia, pouls jugulaire.
• Adulte : 60-65% du corps est constitué d'eau (45 L pour 70 kg) – 30 L intracellulaire, 10 L interstitiels, 5 L sang.

h. Aires Ganglionnaires

Examen des ganglions lymphatiques.

i. Système Cardiovasculaire

a. Pouls

• Technique : pulpe de trois doigts sur l'artère radiale, compter pendant 15 sec et multiplier par 4.
• Informations sur la fréquence, le rythme, la tension.

Fréquence normale au repos :

• Adulte : 60 à 100 bpm.
• Enfant : 80 à 200 bpm.

• Bradycardie : < 60 bpm.
• Tachycardie : > 100 bpm.

Cause de tachycardie (> 100/min)	Cause de bradycardie (< 60/min)
Exercice	Sommeil
Douleur
Excitation / Anxiété	Entraînement sportif
Fièvre
Hyperthyroïdie	Hypothyroïdie
Médicaments	Médicaments

Rythme :

• Rythme sinusal normal : né du nœud sino-atrial, presque régulier (accélération à l'inspiration, ralentissement à l'expiration). Plus décelable chez l'enfant, les jeunes et les athlètes.

Causes de pouls irrégulier (extrasystoles) :

• Caféine, nutriments, maladies cardiaques (fibrillation auriculaire, flutter), médicaments, troubles ioniques.

Amplitude et qualité :

• Amplitude : déplacement ressenti par le doigt sur l'artère.
• Qualité : perception des ondes du pouls.
• S'apprécient sur une grosse artère comme la carotide. Nécessite de l'expérience.

b. Pression Artérielle

Considérations physiologiques :

• Le cœur pompe environ 5 L/min au repos (80 ml par battement).
• Pression artérielle s'élève pendant la systole (contraction), baisse pendant la diastole (relâchement).

Méthodes d'enregistrement :

• Brassard gonflable, manomètre à mercure, stéthoscope.

Séquence de l'examen :

1. Appliquer le brassard, identifier le pouls radial.
2. Gonfler jusqu'à impalpabilité du pouls.
3. Faire monter la pression de 10 mm Hg supplémentaires et placer le stéthoscope sur l'artère brachiale.
4. Dégonfler lentement :
• Bruits audibles = Pression Systolique.
• Disparition des bruits = Pression Diastolique.

Valeurs normales :

• Inférieures à 140/90 mmHg (selon l'OMS).
• Augmentation avec l'âge (jusqu'à 20 ans, puis après 50 ans).
• Influencée par : excitation, stress, hydratation, température, régime alimentaire, effet blouse blanche.

Régulation de la PA (5 niveaux) :

1. Système nerveux végétatif (vasoconstriction).
2. Force de contraction cardiaque.
3. Mécanismes rénaux hormonaux et volume sanguin.
4. Contrôle des mouvements liquidiens capillaires.
5. Mécanismes hormonaux (volume sanguin, vasoconstriction).

La tension peut être réduite par des agents agissant sur ces 5 niveaux.

c. Cœur

• Inspection : Déformations thoraciques, pulsations (normalement non visibles).
• Palpation : Pointe du cœur (normalement 5e espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire).
• Percussion : Aire cardiaque (augmentée si cardiomégalie).
• Auscultation : 4 foyers.

Bruits cardiaques normaux :

• Deux bruits rapprochés :
• B1 : Fermeture de la mitrale, début de systole ventriculaire gauche, éjection du sang.
• B2 : Fermeture de la valve aortique, relaxation ventriculaire gauche, remplissage ventriculaire gauche.

Bruits surajoutés :

• Souffles (valvulopathies, débit...), frottements péricardiques.

d. Explorations Cardiovasculaires Paracliniques

• ECG (électrocardiographie) : activité électrique.
• Échocardiographie : imagerie par ultrasons.
• Cathétérisme cardiaque : diagnostic et/ou thérapeutique (angioplastie).
• IRM cardiaque, Holter (TA, rythme), etc.

j. Système Respiratoire

a. Fréquence Respiratoire

• Normale : 16 à 20 par minute.

b. Examen

• Inspection : Fréquence et qualité de la respiration, cyanose, hippocratisme digital.
• Palpation : Transmission vocale (demander de dire "33"). Augmente en pneumonie, diminue en épanchement pleural.
• Percussion : Comparaison de la sonorité des deux côtés (bruit de tambour). Matité (pneumonie, épanchement), hypersonorité (BPCO).
• Auscultation : Murmure vésiculaire normal.

Anomalies :

Souffle tubaire	Signe de pneumonie (bronche souche sous le stétho)
Sons absents	Épanchement
Râles (bruits de crachats, papier chiffonné)	Bronchite
Râles crépitants	Pneumonie
Sifflements (ronchi - air passant une sténose)	Asthme, bronchiolite des enfants
Frottement pleural (inspiration et expiration)	Pleurésie

c. Explorations Paracliniques Respiratoires

• Radiographie du thorax.
• Culture des expectorations.
• Bronchoscopie, pleuroscopie.
• EFR (Explorations Fonctionnelles Respiratoires).

k. Système Digestif

a. Examen

• Inspection cutanée : couleur (ictère), forme de l'abdomen (excavé, ballonné, ascite), mouvements (péristaltisme visible).
• Palpation :
  • Principes : Mains chaudes, observer la réaction du malade.
  • Palpation légère : Tester le tonus musculaire.
  • Défense : signe de maladie intra-abdominale.
  • Sensibilité au rebond : signe de péritonite.
  • Rigidité en bois : péritonite grave.
  • Palpation profonde : Recherche des contours (foie, vésicule biliaire, rate - palpable si 5x la normale, reins, vessie, utérus). Normalement, rien n'est palpable.
• Percussion :
  • Matité mobile : signe d'ascite (chiquenaude, signe du glaçon).
  • Matité fixe : organomégalie.
  • Auscultation : Bruits du péristaltisme (présents ou absents).

b. Examen des Orifices Herniaires

• Dépister la sortie d'un organe ou partie d'organe : région crurale, inguinale, ombilicale.
• Recherche d'une impulsion à la toux.

Types de hernies :

1. Réductible.
2. Irréductible.
3. Étranglée : Urgence médicale.

c. Toucher Rectal

• Diagnostic de pathologie anale.
• Exploration de la prostate.

d. Examens Paracliniques Digestifs

• Endoscopies (colonoscopie, rectoscopie, sigmoïdoscopie, gastroscopie...).
• Radiographies, échographies, IRM.
• Examen des selles.

l. Système Nerveux

a. Examen de l'État Mental et de la Parole

• Apparence soignée ou non, hygiène personnelle.
• Expression faciale, manières et humeur.
• Façon de parler, état de conscience.

b. Examen du Système Sensitif

Douleurs radiculaires	Territoire de la racine concernée
Névralgie	Trajet nerveux
Hyperpathie	Souffrance localisée dans une zone étendue, parfois déclenchée par des stimuli indolores
Hyperesthésie	Douleur provoquée par un simple effleurement
Paresthésies	Sensations anormales spontanées
Dysesthésies	Sensations anormales déclenchées par un contact/frottement
Hypo- ou anesthésie	Diminution ou absence de sensibilité

Test des grandes voies sensitives :

• Proprioception, thermo-algésie (chaleur/douleur), épicritique (toucher fin).

c. Examen du Système Moteur

• Test de la motricité : Force musculaire, tonus spontané, gestes fins.

Test des grandes voies motrices :

• Voie pyramidale : commande volontaire, hypertonie spastique, troubles des réflexes.
• Voie extrapyramidale : hypertonie extrapyramidale, tremblement, akinésie.

d. Examen des Réflexes

• Réflexes ostéo-tendineux.
• Réflexes cutanés : plantaire, cutanés abdominaux, crémastérien.

e. Examen des Paires Crâniennes

Paire	Nom	Fonction
I	Olfactif	Odorat
II	Optique	Vision
III	Oculomoteur	Oculomotricité, releveur des paupières, constricteur de l'iris, nystagmus
IV	Oculomoteur (pathétique)	Oculomotricité, sécrétion lacrymale
V	Trijumeau	Sensibilité de la face et de la cornée, gustation
VI	Oculomoteur (abducens)	Oculomotricité
VII	Facial	Motricité de la face, gustation
VIII	Auditive et vestibulaire	Audition, équilibre
IX	Glosso-pharyngien	Déglutition
X	Pneumogastrique (vague)	Phonation, fonction végétative, cardiaque et bronchique
XI	Nerf accessoire ou spinal	Musculature du cou
XII	Hypoglosse	Déglutition, motricité de la langue

f. Examen des Signes Méningés

• Signe de la nuque de Brudzinski.
• Signe de Kernig.

g. Examens Paracliniques Neurologiques

• Radiographies (scanner, IRM...).
• Biologiques (ponctions, bactériologie...).
• Potentiels évoqués.
• Électromyographies.

m. Système Locomoteur (Rhumatismales et Orthopédiques)

a. Examen

• Inspection :
  • Déformations : valgus (en X), varus (en O).
  • Gonflement : mono ou poly-articulaire.
  • Symétrie/asymétrie des articulations.
• Palpation : Crépitations, signe du rabot.
• Mouvement : Mensuration en degrés (flexion, extension, abduction, adduction, rotation interne/externe).

b. Examen du Rachis (Colonne Vertébrale)

• Courbures normales : Lordose, cyphose.
• Courbures anormales : Scoliose (inégalité des membres inférieurs, mal de Pott...).

n. Système Urinaire

L'examen urinaire implique l'inspection, la palpation des reins et de la vessie, et l'analyse d'urine.

o. Système Endocrinien

L'évaluation des glandes endocrines et des hormones associées.

p. Système Gynécologique

Examen spécifique aux pathologies féminines.

4. Synthèse et Diagnostic

Après la collecte exhaustive de toutes ces informations, le soignant procède à une synthèse pour établir le diagnostic le plus précis possible, souvent par exclusion.

Ce guide est une feuille de route pour un diagnostic complet, chaque étape contribuant à une meilleure compréhension de l'état de santé du patient.