AINS et Corticoïdes : Inflammation et Thérapeutiques

I. L'inflammation

1. Définition

L'inflammation est une réaction tissulaire localisée en réponse à une agression (traumatique, chimique, infectieuse). Elle constitue un mécanisme de défense utile, mais peut aussi être nocive, comme dans les maladies auto-immunes.

Le suffixe -ITE est spécifique et définit l'état inflammatoire d'un organe (ex: gingivite, tendinite, mucite).

2. Mécanismes de l'inflammation

a. Action tissulaire

• Phase précoce vasculaire: Caractérisée par une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire, due à la libération de médiateurs cellulaires (histamine, prostaglandines) par les mastocytes.

• Phase d'infiltration cellulaire: Afflux de polynucléaires neutrophiles, de macrophages (phagocytose) et de lymphocytes.

• Phase de réparation: Prolifération des fibroblastes pour la synthèse de collagène et la formation d'un nouveau tissu conjonctif.

b. Action cellulaire

Les cellules immunitaires (mastocytes) activées libèrent des médiateurs de l'inflammation :

• Prostaglandines: Agissent principalement sur la composante vasculaire.

• Leucotriènes: Participent à la phase cellulaire et sont impliqués dans les phénomènes allergiques.

3. Signes cliniques

L'inflammation est caractérisée par quatre signes cliniques majeurs :

• Rougeur (Rubor): Liée à la vasodilatation des capillaires.

• Tuméfaction (Tumor): Protège la zone lésée.

• Chaleur (Calor): Liée à l'augmentation du développement cellulaire.

• Douleur (Dolor): Due à la libération de médiateurs chimiques comme l'histamine.

II. Les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens)

1. Définition

Les AINS sont des substances synthétiques, des médicaments symptomatiques à action rapide. Ils possèdent des propriétés :

• Antalgiques: Atténuent ou suppriment la douleur.

• Anti-inflammatoires: Bloquent la formation des prostaglandines.

• Antipyrétiques: S'opposent à l'élévation de la température corporelle.

• Antiagrégantes plaquettaires: Luttent contre l'agrégation des plaquettes.

Il n'y a pas d'efficacité supérieure d'un AINS par rapport à un autre. C'est l'une des classes médicamenteuses les plus prescrites et utilisées en automédication en France.

2. Mode d'action

Les AINS agissent en inhibant les cyclo-oxygénases (COX), des enzymes qui existent sous deux formes :

• COX-1: Constitutive, présente dans tous les tissus. Elle produit des substances nécessaires à la protection gastro-intestinale, la régulation rénale et cardiaque, et l'agrégation plaquettaire.

• COX-2: Activée par des stimuli inflammatoires, elle produit des prostaglandines pro-inflammatoires.

Les AINS classiques inhibent les COX-1 et COX-2. Certains AINS, appelés coxibs, ont une action plus sélective sur la COX-2.

3. Principales classes d'AINS

Les AINS sont classés selon leur structure chimique :

Cas particulier des salicylés (Aspirine)

L'acide acétylsalicylique (aspirine) est le chef de file des AINS. Son activité dépend de la dose :

• Antiagrégant plaquettaire: 75 mg à 300 mg/24h (ex: KARDEGIC®, ASPIRINE PROTECT®, RESITUNE®).

• Antalgique, antipyrétique: 500 mg à 1 g/prise (ex: ASPEGIC® 500 mg, 1000 mg).

• Anti-inflammatoire: > 3 g/24h chez l'adulte.

Les AINS peuvent aussi être classés selon leur demi-vie :

• Demi-vie courte (< 8 heures): Salicylés, diclofénac, kétoprofène. Nécessitent 2 à 3 prises/24h. Les formes à libération prolongée (ex: KETOPROFENE® LP) permettent 1 à 2 prises/24h.

• Demi-vie longue (10 à 48 heures): Piroxicam, acide niflumique, indométacine, coxibs. Nécessitent 1 ou 2 prises/24h.

4. Principales indications

Les AINS traitent les symptômes et non la cause. Ils doivent être prescrits à la posologie efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible.

Indications principales :

• Rhumatologie et traumatologie: Rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, arthroses, tendinites, lombalgies, entorses.

• ORL et stomatologie: Otites, sinusites.

• Diverses douleurs: Coliques néphrétiques ou hépatiques, migraines, dysménorrhées, crises de goutte.

• États fébriles.

Chez l'enfant, ils sont utilisés pour la fièvre et/ou la douleur (ex: ibuprofène, acide niflumique, aspirine).

5. Effets indésirables, contre-indications et interactions médicamenteuses

Effets indésirables

• Troubles digestifs: Fréquents (nausées, vomissements, gastralgies) et parfois graves (ulcère, perforation, hémorragies digestives). La co-prescription d'un gastroprotecteur (ex: oméprazole) est souvent recommandée.

• Risque d'allergie (hypersensibilité):

  • Bénigne (prurit, urticaire) ou grave (œdème de Quincke, asthme).

  • Allergie "vraie" (choc anaphylactique avec l'aspirine, syndrome de Lyell avec le piroxicam).

• Troubles cardiovasculaires: Risque d'HTA, d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde, d'AVC, surtout chez les personnes âgées ou avec antécédents cardiovasculaires.

• Troubles rénaux: Risque d'insuffisance rénale, en particulier chez les personnes âgées.

• Photosensibilisation: Avec certaines formes locales (gels), notamment le kétoprofène.

La sélectivité des coxibs est relative et diminue avec l'augmentation de la dose et/ou de la durée du traitement.

Contre-indications

• Allergie à l'aspirine ou aux AINS.

• Ulcère gastro-duodénal évolutif.

• Insuffisance hépatique ou rénale.

• Grossesse: Formellement contre-indiqués à partir du début du 6ème mois (24ème SA) en raison de risques de toxicité fœtale et/ou néonatale cardiovasculaire et/ou rénale. Avis médical indispensable durant les 5 premiers mois.

• Allaitement.

Interactions médicamenteuses

Les AINS peuvent augmenter la concentration sanguine d'autres médicaments (lithium, digoxine, théophylline) en diminuant leur dégradation ou métabolisme, avec un risque de surdosage. Une surveillance accrue est nécessaire avec les anticoagulants (AVK).

Associations à prendre en compte : méthotrexate, stérilets au cuivre (si traitement AINS au long cours), antihypertenseurs.

Les AINS représentent 5% des prescriptions et 20% des effets indésirables rapportés. La plupart nécessitent une prescription médicale. Attention à l'automédication avec les AINS en vente libre (ibuprofène, kétoprofène, aspirine).

Voie d'administration parentérale

La voie injectable permet une action rapide, limitée aux premiers jours de traitement. En ville, les AINS s'administrent en IM. À l'hôpital, certains sont disponibles en IV (kétoprofène, aspirine).

6. Surveillance infirmière

Surveillance de l'efficacité clinique

Évaluation de l'amélioration des symptômes de l'inflammation, notamment la diminution de la douleur.

Surveillance biologique

Pour une utilisation prolongée :

• NFS, plaquettes.

• VS, CRP.

• Urée, créatinine (fonction rénale).

• INR pour les patients sous AVK.

Surveillance des effets indésirables

Les effets indésirables sont les mêmes quelle que soit la voie d'administration et dépendent de la dose et de la durée du traitement.

• Digestifs: Dépister gastralgies, brûlures d'estomac, selles noires (méléna). Conseiller la prise au milieu du repas.

• Cutanés: Surveiller l'apparition d'éruptions cutanées et arrêter le traitement au moindre signe.

• Allergie à l'aspirine: Contre-indication de l'aspirine et prudence avec les autres AINS chez les asthmatiques.

• Rénale: Surveillance de la fonction rénale (diurèse).

• Cardiovasculaire: Surveillance de la TA.

Une vigilance particulière est requise chez les personnes âgées.

III. Les corticoïdes

1. Les corticoïdes physiologiques

Les corticoïdes physiologiques (cortisol) sont sécrétés par les glandes surrénales et interviennent dans l'axe corticotrope.

2. Les corticoïdes de synthèse

a. Définition

Les corticoïdes de synthèse (cortico-stéroïdes, glucocorticoïdes ou Anti-Inflammatoires Stéroïdiens - AIS) sont des dérivés synthétiques du cortisol. Ils ont un pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et des effets métaboliques et de rétention hydro-sodée réduits. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires, antiallergiques et immunosuppressives.

b. Mode d'action

Les corticoïdes agissent en se liant à des récepteurs intracellulaires, modulant l'expression génique et inhibant la production de médiateurs inflammatoires.

c. Principaux corticoïdes de synthèse

Autres voies d'administration :

• Voie inhalée: Béclométhasone (BEMEDREX®, BECLOJET®, BECOTIDE®, QVAR®), budésonide (MIFLONIL®, NOVOPULMON®, PULMICORT®), fluticasone (FLIXOTIDE®), ciclésonide (ALVESCO®).

• Voie nasale: Béclométhasone (BECONASE®, RHINOMAXIL®, RINOCLENIL®), budésonide (RHINOCORT®), fluticasone (FLIXOTIDE®, AVAMYS®, FLIXONASE®), triamcinolone (NASACORT®), mométasone (NASONEX®).

• Voie ophtalmique: Dexaméthasone (DEXAFREE®, MAXIDROL®, STERDEX®), fluorométholone (FLUCON®).

• Voie rectale: Prednisolone (DELIPROCT®), fluocortolone (ULTRAPROCT®), bétaméthasone (BETNESOL®).

Classification selon le pouvoir anti-inflammatoire (référence cortisol = 1) :

d. Principales indications

Les corticoïdes sont un traitement symptomatique.

• À doses importantes (bolus) et en traitement bref: Poussées aiguës de pathologies inflammatoires chroniques (SEP), pathologies immunitaires aiguës (rejet de greffe), urgences (état de mal asthmatique, choc anaphylactique).

• À doses modérées et en traitement court: Pathologies inflammatoires aiguës (ORL, bronchopneumopathies, sciatique).

• À doses modérées ou minimales et en traitement prolongé: Pathologies chroniques (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde).

Cas particulier des dermocorticoïdes

Utilisés dans de nombreuses affections dermatologiques (psoriasis, eczéma). Classés en 4 classes d'activité (faible à très forte) selon leur effet anti-inflammatoire et vasoconstricteur cutané.

Il est important de lutter contre la "corticophobie" en rappelant que le passage transcutané des corticoïdes locaux est infinitésimal et que le non-respect de la posologie expose à des risques de complications ou d'échec thérapeutique.

e. Effets indésirables, contre-indications et interactions médicamenteuses

En cure courte, les effets secondaires sont rares. Un traitement prolongé (plus de 10 jours) est plus contraignant et nécessite une surveillance accrue. La toxicité dépend de la posologie, de la durée, du terrain et de la susceptibilité individuelle.

Effets indésirables

• Risque infectieux: Diminution de la résistance aux agents infectieux, particulièrement redouté lors des infiltrations intra-articulaires.

• Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques: Hypokaliémie, hypocalcémie, rétention hydro-sodée, hyperglycémie, hypercholestérolémie, augmentation du catabolisme protéique.

• Troubles neuropsychiques: Euphorie, excitabilité, insomnie.

• Troubles digestifs: Mineurs (gastralgies), risque ulcérogène négligeable.

• Risque d'allergie: Rare.

• Syndrome cushingoïde (hypercorticisme iatrogène): Obésité facio-tronculaire, troubles métaboliques, manifestations cutanées (atrophie, vergetures), retard de croissance chez l'enfant.

Contre-indications

Aucune contre-indication si la corticothérapie est brève et vitale.

Principale contre-indication relative :

• Viroses: Herpès, zona ophtalmique, hépatite, varicelle, ou toute infection non contrôlée.

La corticothérapie est compatible avec la grossesse (non tératogène). L'allaitement est déconseillé à fortes doses.

Interactions médicamenteuses

• Diminution de l'effet des corticoïdes: Avec les inducteurs enzymatiques (rifampicine) ou les pansements gastriques.

• Augmentation de leurs effets: Avec les inhibiteurs enzymatiques (macrolides, tétracyclines, sulfamides).

• Risque d'hypokaliémie augmenté: Avec d'autres médicaments hypokaliémiants (diurétiques thiazidiques et de l'anse).

• Risque accru de torsades de pointe: En cas d'hypokaliémie et d'association avec des médicaments prolongeant l'intervalle QT (antiarythmiques, fluoroquinolones, lithium).

f. Surveillance infirmière

Veiller à la bonne utilisation des médicaments, respecter la dose et la durée du traitement.

• Arrêt du traitement: Un traitement court peut être arrêté brutalement. Un traitement prolongé doit être arrêté très progressivement pour éviter la reprise de la maladie et favoriser la reprise de l'activité surrénalienne.

• Dermocorticoïdes: Utilisation sur prescription médicale, éviter les surfaces étendues, peaux lésées, visage ou peaux fines.

• Formes cutanées, inhalées, locales: Utilisation correcte pour éviter les effets systémiques indésirables.

Voie d'administration parentérale

• Infiltration locale.

• IM ou IV: Quand la VO n'est pas possible ou en urgence (choc anaphylactique).

• Perfusion IV à dose élevée: Sur une courte période (3 à 5 jours) pour les poussées aiguës de pathologies chroniques (SEP), rejet de greffe.

Surveillance de l'efficacité clinique du traitement

Évaluation de la diminution ou disparition des symptômes selon la pathologie. Conseiller le respect du schéma de diminution progressive des doses. En cas de réapparition des symptômes lors de la baisse de dose, craindre une corticodépendance.

Surveillance biologique (uniquement pour les traitements prolongés)

• NFS, ionogramme.

• Glycémie.

• Bilan lipidique.

• Bilan phosphocalcique.

Surveillance des effets indésirables

• Prise unique le matin: Pour respecter le rythme circadien du cortisol et éviter les troubles du sommeil.

• Au milieu du repas: Pour limiter les effets digestifs.

• Risque infectieux: Principal risque, surtout en infiltration. Surveiller la température. Ne pas interrompre la corticothérapie en cas d'infection, mais réévaluer le traitement avec le médecin.

• Cures au long cours: Surveillance de la TA, recherche d'œdèmes, surveillance du poids.

Conseils diététiques pour les traitements prolongés

• Régime plus riche en protéines (viande, œuf) et calcium (produits laitiers).

• Régime pauvre en sel et en sucres.