Traumatismes ortopédiques : anatomie et complications

Anatomie Appliquée aux Traumatismes

Ce document détaille les principes de prise en charge des traumatismes, en distinguant les polytraumatismes des monotraumatismes, et met en lumière l'importance de l'anatomie dans l'évaluation et le traitement des complications.

1. Introduction aux Traumatismes

Les traumatismes sont classés en deux catégories principales : les polytraumatismes et les monotraumatismes.

Polytraumatisme

Un polytraumatisme implique plusieurs lésions graves qui mettent en jeu la vie du patient. La prise en charge initiale est une urgence vitale.

• Priorité : Aller au plus urgent.

• Stabilité : Vérifier les constantes vitales du patient (pouls, tension artérielle, fréquence cardiaque).

• Zones critiques : Évaluer les traumatismes thoraciques, abdominaux et cérébraux en priorité.

• Orthopédie : Le rachis est une préoccupation majeure en orthopédie dans ce contexte, en raison du risque neurologique élevé.

Monotraumatisme

Un monotraumatisme se réfère à une seule lésion ou à des lésions multiples mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital.

La recherche de complications est essentielle et porte sur trois domaines principaux :

• Peau : Complications cutanées.

• Pouls : Complications vasculaires.

• Nerfs : Complications neurologiques.

2. Prise en Charge des Complications Locales

L'évaluation des complications doit se faire rapidement pour adapter la prise en charge, surtout dans les six heures suivant le traumatisme.

Complications Cutanées

Les ouvertures cutanées ou effractions cutanées peuvent entraîner des complications graves.

• Risque majeur : Ostéite (infection osseuse).

• Stratégie thérapeutique : Une fracture ouverte impose une stratégie chirurgicale différente, souvent avec fixation externe.

• Difficultés : Traitement chirurgical lourd et antibiothérapie prolongée.

Classification de Cauchoix (pour les fractures ouvertes)

• Stade I : Lésion ponctiforme (petite plaie sans perte de substance importante).

• Stade III : Perte de substance cutanée significative.

Actions immédiates pour une fracture ouverte

1. Appliquer de la bétadine et couvrir avec des compresses stériles.

2. Vérifier le statut antitétanique du patient.

3. Débuter l'antibiothérapie le plus rapidement possible.

Exemples et Évolution

• Fracture ouverte de l'avant-bras : Peut mener à des complications comme la pseudarthrose ou l'ostéite. Des techniques comme la membrane induite peuvent être utilisées.

• Fracture bimalléolaire : Présente un risque cutané différé où la réduction et l'immobilisation sont cruciales, même avant le bilan radiologique (ex: manœuvre de l'arrache-botte).

Une ischémie ou paralysie est une urgence chirurgicale probable, nécessitant de laisser le patient à jeun et d'accélérer la prise en charge.

Complications Vasculaires

L'évaluation de la vascularisation artérielle est primordiale.

• Signes d'ischémie : Pâleur, froideur du membre, absence de pouls (radial, ulnaire, pédieux, tibial postérieur).

• Tests : Temps de recoloration cutanée (blanc/bleu), saturation en oxygène, température du membre.

• Urgence : L'absence de vascularisation (ischémie) est une urgence chirurgicale absolue.

Complications Neurologiques

Un examen neurologique précis est essentiel, incluant la sensibilité et la motricité en aval de la fracture.

• Connaître l'anatomie : Indispensable pour rechercher l'atteinte nerveuse correspondante.

• Aspect médico-légal : Toute atteinte neurologique doit être consignée dans le dossier pour déterminer si elle est liée au traumatisme ou au traitement.

3. Membre Supérieur : Nerfs Clés

Les nerfs les plus fréquemment atteints au niveau du membre supérieur sont le nerf radial, le nerf ulnaire et le nerf médian.

Nerf Radial

• Test : C'est le nerf de l'extension (poignet, doigts).

• Sensibilité : Exploration de la "tabatière anatomique".

• Exemple clinique : En cas de fracture diaphysaire humérale, si un patient sous traitement orthopédique devient hyperalgique et déficitaire (atteinte du nerf radial), une exploration chirurgicale du nerf et une ostéosynthèse sont indiquées.

Nerf Médian

• Fonction motrice : Contrôle la pince pouce-index.

• Sensibilité : Innerve les trois premiers doigts.

• Exemple clinique : En cas de fracture du poignet déplacée, une hypoesthésie des trois premiers doigts en post-opératoire peut indiquer un syndrome du canal carpien dû à un plâtre trop serré. Une exploration du canal carpien est alors nécessaire.

Nerf Ulnaire

• Motricité : Contrôle l'adduction du pouce, l'abduction des doigts et la flexion des 4e et 5e doigts.

• Sensibilité : Innerve la face antérieure et postérieure du 5e doigt et la moitié du 4e doigt.

• Zone vulnérable : Le coude, particulièrement en arrière de l'épitrochlée.

• Exemple clinique : Lors d'une luxation du coude avec épitrochlée incarcérée, l'apparition d'un déficit sensitif et moteur ulnaire peut conduire à une main en griffe ulnaire. La chirurgie vise à désincarcérer l'épitrochlée, synthétiser si nécessaire, et libérer/transposer le nerf ulnaire.

4. Membre Inférieur

Le polytraumatisé peut présenter une attitude en "chien de fusil" en cas de luxation de hanche, rendant difficile la mobilisation et masquant d'autres douleurs. Le nerf tibial est responsable de la flexion dorsale du pied et de la sensibilité du pied.

5. Principes des Traitements en Orthopédie

Approches Thérapeutiques

• Adaptation : Les traitements doivent s'adapter aux traumatismes et à l'anatomie spécifique du patient.

• Voies d'abord : Les voies chirurgicales doivent respecter l'anatomie.

• Choix de la synthèse : Dépend de la fracture, des complications et de l'âge du patient. Les options incluent :

  • Plaque + vis

  • Broches

  • Clou centromédullaire

  • Fixateur externe

Immobilisations

Différents types d'immobilisations sont utilisés en fonction de la localisation du traumatisme :

Matériaux d'Immobilisation

• Plâtre : Plus lourd, mais malléable.

• Résine : Plus léger, mais moins malléable. Une résine est plus légère qu'un plâtre.

En cas de traitement orthopédique avec réduction, un plâtre bien moulé est crucial pour éviter les déplacements secondaires.

Précautions et Complications Locaux

• Lors d'une fracture, la douleur est normale mais il faut rester vigilant aux complications.

• Risques de compression :

  • Cutanée (escarre)

  • Vasculaire

  • Nerveuse

• Bons réflexes : Retirer bagues/bracelets du membre supérieur traumatisé pour prévenir les compressions et l'œdème.

• Rechercher systématiquement les complications (cutanées, vasculaires, nerveuses).

Points Clés à Retenir

• La distinction entre polytraumatisme et monotraumatisme guide la prise en charge initiale.

• Le rachis est toujours une priorité dans les polytraumatismes en raison du risque neurologique.

• Pour les monotraumatismes, les complications (cutanées, vasculaires, neurologiques) doivent être activement recherchées et prises en charge rapidement.

• Connaître l'anatomie des nerfs (radial, médian, ulnaire) permet une évaluation précise des déficits.

• Le choix de l'immobilisation et du matériel (plâtre vs résine) dépend de la situation clinique.

• Une attention particulière doit être portée aux signes d'ischémie ou de compression nerveuse, qui représentent des urgences chirurgicales.