Syphilis : Diagnostic et Traitement

Syphilis : Fiche Récapitulative et Points Clés

La syphilis est une infection bactérienne causée par le Treponema pallidum, une maladie hautement contagieuse et strictement humaine. C'est une Infection Sexuellement Transmissible (IST) qui représente un enjeu majeur de santé publique mondiale.

Intérêt et Généralités

• Maladie fréquente, grave et contagieuse.

• Connu sous le nom de « Grande simulatrice » en raison de son polymorphisme clinique.

• Souvent associée à d'autres IST, agissant comme un cofacteur pour le VIH.

• Le dépistage précoce est crucial pour éviter les complications sévères.

• Les formes précoces sont bénignes, les formes tardives sont graves.

• L'expression de la maladie peut être modifiée chez les personnes infectées par le VIH.

Épidémiologie

• En mai 2023, l'OMS a rapporté 7,1 millions d'adultes (15-49 ans) contractant la syphilis.

• Une syphilis non traitée pendant la grossesse entraîne un risque de 50 % à 80 % de complications pour le fœtus.

• Facteurs de risque : relations sexuelles non protégées, multiples partenaires, antécédents d'IST, usage de drogues injectables.

Pathogénie

1. Agent responsable : Treponema pallidum

• Bactérie spirochète fine, mobile, spiralée (6 à 20 μm).

• Non cultivable in vitro (pas d'antibiogramme possible).

• Visible au microscope à fond noir.

2. Transmission

• Le patient est le plus contagieux au cours des 1 à 2 premières années de l'infection.

• Modes de contamination :

  • Sexuelle +++ : la plus fréquente. Lésions génitales très contagieuses.

  • Materno-fœtale : passage transplacentaire à partir du 4^e-5^e mois de grossesse. Dépistage systématique recommandé.

  • Professionnelle (historique, si exposition à main nue).

  • Accidentelle (très rare, le tréponème meurt rapidement à l'air libre).

Histoire Naturelle de la Maladie

La syphilis évolue en plusieurs stades, si elle n'est pas traitée.

1. Incubation : ~3 semaines (après une relation sexuelle infectante).

2. Phase Primaire :

   • Caractérisée par le chancre syphilitique et les adénopathies satellites.

   • Durée : 3-6 semaines (chancre), 1-3 mois (adénopathies).

   • Contamination via les ganglions lymphatiques régionaux.

   • Les tests sérologiques deviennent positifs environ 4 semaines après l'apparition de la lésion.

3. Phase Secondaire :

   • 1.5 - 2 mois après le chancre.

   • Dissémination hématogène du tréponème.

   • Manifestations cutanéo-muqueuses (roséole, syphilides).

   • Les lésions se résorbent spontanément en 1-2 ans.

   • Sérologies très positives.

4. Phase de Latence :

   • Survient après la résolution de la phase secondaire.

   • Absence de signes cliniques, mais l'infection est présente.

   • Peut être précoce (< 1 an) ou tardive (> 1 an).

5. Phase Tertiaire :

   • Apparaît chez 10-20% des patients non traités.

   • Lésions destructrices, dégénératives et non contagieuses.

   • Manifestations cutanéo-muqueuses (gommes, tubercules), osseuses, neurologiques (neurosyphilis), cardiovasculaires.

   • Sérologies tréponémiques détectées, mais non tréponémiques peuvent être négatives (50% des cas).

Classification

• Classification clinique : Syphilis primaire, secondaire, latente (précoce/tardive), tertiaire.

• Classification thérapeutique :

  • Syphilis récente (précoce) : primaire, secondaire, latente < 1 an (CDC) ou < 2 ans (OMS).

  • Syphilis tardive : tertiaire, latente > 1 ou 2 ans.

  • Neurosyphilis.

Clinique

1. Syphilis Primaire

• Chancre syphilitique :

  • Incubation : 3 semaines.

  • Unique, indolore, induré, à bords nets, fond propre.

  • Siège : 90-95 % génital (sillon balano-préputial ++, col utérin souvent inaperçu). Peut être buccal, anal, digital.

  • Très contagieux.

• Adénopathies satellites :

  • Apparaissent 4-7 jours après le chancre.

  • Indolores, non suppuratives, mobiles, souvent unilatérales (« préfet de l'ain »).

• Diagnostic différentiel : chancre mou (douloureux, à fond sale, adénopathies suppuratives), herpès (vésicules douloureuses).

2. Syphilis Secondaire

• Dissémination septique du tréponème, 6 semaines après le chancre.

• Peut coexister avec le chancre (syphilis primo-secondaire).

• Manifestations cutanéo-muqueuses avec un grand polymorphisme.

• Roséole : 1^ère floraison, macules rosées non infiltrées, souvent inaperçues, « fleur du pêcher ». Peut laisser des séquelles « collier de Vénus ».

• Syphilides papuleuses : 2^e floraison, papules cuivrées, indurées, non prurigineuses, avec une fine desquamation péri-lésionnelle (« collerette de Biett »). Siège : paumes et plantes ++, visage, péri-anal (« condylomes lata »).

• Manifestations muqueuses : très contagieuses (ulcérations, plaques fauchées, fausse perlèche).

• Manifestations phanériennes : Alopécie en clairières (« mite »), atteinte des sourcils.

• Polyadénopathies généralisées (« geste amicale de Fournier »).

• Signes généraux et viscéraux possibles (fièvre, arthralgies, hépatosplénomégalie, uvéite).

3. Syphilis Latente

• Définie par la séroréactivité persistante sans signes cliniques.

• Diagnostic opportuniste (don de sang, grossesse).

• Précoce (< 1 an), tardive (> 1 an), ou indéterminée.

4. Syphilis Tertiaire

• Apparaît 2-7 ans après une infection non/mal traitée.

• Lésions moins nombreuses, moins contagieuses, caractérisées par des infiltrats granulomateux.

• Syphilis III bénigne :

  • Cutanées : tubercules syphilitiques (nodules dermiques, atrophie cicatricielle), gommes syphilitiques (nodules hypodermiques profonds, évolution vers cicatrice rétractile), mal perforant plantaire (ulcération profonde indolore).

  • Muqueuses : gommes buccales, perforation nasale (« nez en marmite »).

  • Osseuses : ostéochondrite, ostéite gommeuse (« tibia en lame de sabre »).

• Syphilis Cardiovasculaire : Aortite syphilitique (anévrisme, insuffisance aortique).

• Neurosyphilis :

  • Asymptomatique (anomalie du LCR), méningite syphilitique.

  • Lésions parenchymateuses : Tabès dorsalis (sclérose cordons postérieurs, marche ataxique, pupille d'Argyll Robertson), Paralysie générale (atteinte lobes frontaux, troubles psychiques).

Syphilis et Grossesse / Syphilis Congénitale

• Contamination possible à partir du 4^e mois de grossesse.

• Formes précoces (mort-né, graves) ou tardives (> 2 ans avec des séquelles).

• Séquelles et stigmates : dents de Hutchinson, triade de Hutchinson (dents + surdité + kératite), nez en lorgnette, bosses frontales de Parrot.

Syphilis et VIH

• La syphilis est un cofacteur du VIH.

• Manifestations cliniques plus agressives, avec des chancres multiples, ulcérations profondes, passage plus rapide vers la syphilis tertiaire.

Diagnostic Positif

• Clinique (polymorphisme et difficulté).

• Bactériologie : Examen direct au microscope à fond noir (prélèvements de lésions) pour Treponema pallidum mobile et spiralé.

• Sérologie syphilitique (TRÈS IMPORTANTE) :

  • Tests tréponémiques (TT) : spécifiques, restent positifs à vie (TPHA, ELISA, EIA, FTA abs).

  • Tests non tréponémiques (TNT) : quantitatifs, utiles pour le suivi et l'activité de la maladie (VDRL, RPR). Se négativent après traitement.

  • Cinétique des anticorps : FTA → TPHA → VDRL.

  • Interprétation sérologique :

    • (TPHA 0, VDRL 0) : Absence de syphilis ou très précoce.

    • (TPHA 0, VDRL +++) : Faux positifs (maladie auto-immune).

    • (TPHA +++, VDRL ± ou faible) : Syphilis primaire ancienne, tardive non traitée, ou traitée tardivement.

    • (TPHA +++, VDRL +++) : Syphilis active non traitée.

• Dépistage systématique du VIH et autres IST chez tout patient syphilitique.

Traitement

• Objectifs : Arrêter la chaîne de contamination, éviter les complications tardives.

• Principes : Dépistage/traitement des partenaires, IEC (Information, Éducation, Conseil).

• Médicament de choix : Pénicilline (le tréponème y est très sensible).

• Réaction de Jarisch-Herxheimer : Réaction inflammatoire bénigne après la 1^ère dose de pénicilline (lyse des tréponèmes). Prévention possible avec corticoïdes.

• Alternatifs (en cas d'allergie) : Doxycycline, tétracycline (contre-indiquées chez la femme enceinte), érythromycine, ceftriaxone.

Indications Thérapeutiques

• Syphilis précoce : 1 injection IM de benzathine pénicilline 2,4 MUI. Si échec ou rechute, 2 injections à 1 semaine d'intervalle.

• Syphilis tardive (hors neurosyphilis) : 3 injections IM de benzathine pénicilline 2,4 MUI à 1 semaine d'intervalle.

• Neurosyphilis : Pénicilline G IV 18-24 MUI/jour pendant 10-14 jours. PL systématique.

• Syphilis chez la femme enceinte : Pénicilline (désensibilisation si allergie). Les cyclines sont contre-indiquées.

• Syphilis congénitale : Pénicilline G cristalline aqueuse IV ou Procaïne IM.

• Syphilis et VIH : PL systématique. Même schéma, désensibilisation à la pénicilline souvent nécessaire si allergie.

Surveillance

• VDRL quantitatif ++++ : à 3, 6, 12 mois puis 1 fois/an. Doit diminuer d'un facteur 4 à 3-6 mois et se négativer à 1 an (syphilis primaire), 2 ans (secondaire), 4 ans (latente précoce).

• Les tests tréponémiques (TT) n'ont pas de place dans le suivi, car ils restent positifs.

Conclusion

• La syphilis est un problème de santé publique majeur, nécessitant le dépistage systématique des autres IST.

• Son polymorphisme clinique en fait une « grande simulatrice ».

• Le diagnostic sérologique est très important.

• Le traitement est facile, peu onéreux, disponible et efficace (aucune résistance documentée à la pénicilline).

• L'IEC est primordiale.